Isapre

VidaTres

Documento

LiquidacindeReembolso

Fecha

03032016

Vencimiento

02042016

Correlativo

246245125032

CorrelativoP.A.M.

Beneficiario

DAIKERUCKERJEZIERSKI

R.U.T

190791262

Cotizante

CLAUDIOALEJANDRORUCKER.

R.U.T

144571681

Plan

TMO14AC5

Vigencia

01122014

Entidad
Profesional

HOSP.CLINICOUNIVERSIDADCATOLICA

R.U.T

816989000

Nmerode
Boleta
6005558

Fechade
Atencin
02032016

Cdigo
Prestacin
902001

Efectivo

$8.334

Pagara

CLAUDIOALEJANDRORUCKER.

Lacantidadde

$19.446

Valor
Prestacin

Cobertura
Isapre

ValoraPagar

$27.780

$19.446

$8.334

$27.780

$19.446

$8.334

Cantidad

Intransferible,cualquiermalusoqueseledeaestedocumentosersancionadoporlaleyNro.
18.933

Lacopiadeestedocumentofueimpresael1003201609:54:44.

Importante:
Losprestadorespuedenverificarlavalidezdeestereembolsoingresandoa
www.vidatres.cl/prestadores ydigitandoelcdigoverificadorqueindicaeldocumento.

Vida Tres S.A

CdigodeVerificacin
2857038317

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