Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
2-Diagnostico y Tratamineto
2-Diagnostico y Tratamineto
Diagnstico
tratamiento
de la trombosis
venosa
profunda
REV MED yUNIV
NAVARRA/VOL
51, N 1,
2007,
13-17
Correspondencia:
Jos A. Pramo
Servicio de Hematologa
Clnica Universitaria de Navarra. 31080 Pamplona
(japaramo@unav.es)
Resumen
Summary
Palabras clave:
Introduccin
La incidencia anual estimada de trombosis venosa profunda
(TVP) en la poblacin general es 1-2/1000 habitantes. Incluso
cuando se trata correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan
un embolismo pulmonar (EP) , frecuentemente mortal, mientras
que hasta 40% de los pacientes desarrollarn un sndrome
postflebtico (o postrombtico) y 4% hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica1-3. Si bien el tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencias, tambin incrementa el de
hemorragias. Clsicamente la flebografa con contraste ha sido
el procedimiento diagnstico de eleccin, pero es una prueba
invasiva y compleja desde el punto de vista tcnico, que conllevaba una no despreciable morbilidad. Hasta hace una dcada
la aproximacin diagnstica consista en realizar una prueba de
imagen en los pacientes con sospecha clnica y repetir la prueba
una semana ms tarde si los resultados eran negativos, pero se ha
comprobado que esta estrategia no es coste-efectiva, ya que slo
10-25% de los pacientes con sospecha clnica de TVP presentan
la enfermedad y los resultados de los estudios seriados suelen
ser negativos, por lo que se han introducido nuevos algoritmos
diagnsticos y teraputicos en la prctica clnica.
Key words:
13
Tabla 1. Modelo clnico para predecir la probabilidad de una TVP en pacientes ambulatorios (Wells 1997).
Caractersticas clnicas
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
TVP improbable
Dimero D
Eco-doppler
+
Tratamiento
anticogulante
Dimero D
No TVP
Eco-doppler
No TVP
Tratamiento
anticogulante
Repetir doppler
en 1 semana
Eco-doppler
No TVP
No TVP
como en otras situaciones clnicas, como ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer6-8. El dmero D es un marcador sensible,
pero no especfico de TVP y su valor real reside en un resultado
negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo
negativo >90%), por lo que se considera una prueba idnea para
descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico.
La incorporacin del dmero D al algoritmo diagnstico simplifica
el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP6,7.
c) Ecografa-doppler
La ultrasonografa con compresin venosa constituye en
la actualidad la prueba de imagen de eleccin para el diag-
10
Pm medio (Da)
Enoxaparina
Dalteparina
Tinzaparina
Bemiparina
Nadroparina
Fondaparinux
4.500
5.700
6.500
3.600
4.300
1.728
Tratamiento
1mg/kg/12h
100UI antiXa/kg/12 h 200 UI/kg/da
175 UI anti-Xa/kg/da
115UI anti Xa/kg/da
172UI antiXa/kg/da
7.5mg/da
Tratamiento de la TVP
La finalidad del tratamiento de la TVP en las extremidades
inferiores es, a corto plazo, prevenir la extensin del trombo y
a largo plazo prevenir los episodios recurrentes que pueden
condicionar el sndrome postrombtico o la hipertensin pulmonar tromboemblica. Las HBPM por va SC representan en la
actualidad la estrategia inicial de eleccin de la TVP11,12 (Tabla
2), habiendo cambiado el panorama teraputico, anteriormente representado por la heparina no fraccionada (HNF) por va
intravenosa (IV). Adems de ventajas farmacocinticas, las
HBPM son coste-efectivas para el tratamiento ambulatorio13,
11
15
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107 (Suppl 1) 2003:I4-I8.
Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous
thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med
2004;164:17-26.
Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F,
et al for the Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group.
Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after
pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-2264.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al.
Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis
in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.
Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this
patient have deep vein thrombosis?. JAMA 2006;295:199-207.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J,
et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deepvein-thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1127-1235.
Anderson DR, Kovacs MJ, Kovacs G, Stiell I, Mitchell M, Khoury
V, et al. Combined use of clinical assessment and D-dimer to
improve the management of patients presenting to the emergency
department with suspected deep-vein thrombosis (the EDITED
Study). J Thromb Haemost 2003;1:645-651.
Eichinger S. D-dimer testing in pregnancy. Pathophysiol Haemost
Thromb 2003;33:327-329.
Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:663677.
Perone N, Bounameaux H, Perrier A. comparison of four strategies
for diagnosing deep vein thrombosis. Am J Med 2000;110:3340.
The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the
treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med
1997;337:657-662.
Bller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126:401S-428S.
Rodger MA, Gagn-Rodger C, Howley HECarrier M, Coyle D, Wells
PS. The outpatient treatment of deep vein thrombosis delivers cost
savings to patients and their families compared to inpatient therapy.
Thromb Res 2003;112:13-18.
Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Longterm low-molecular weight heparin versus usual care in proximalvein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:10621072.
Van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose
12
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
000
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
17