Expediente Clinico Estomatologico. Manual Operativo

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Gobierno del Estado de Mxico

Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO
FEBRERO 2007
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO
FEBRERO 2007
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Expediente Clnico Estomatolgico
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

Derechos reservados
Primera edicin, agosto de 2004
Segunda edicin, enero de 2007
Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Independencia Oriente No. 1009
Colonia Reforma
C.P. 50070
Impreso y hecho en Toluca, Mxico
Printed and made in Toluca, Mxico
La reproduccin parcial o total de este documento

solo podr efectuarse mediante la autorizacin exprofeso
de la fuente y otorgando el crdito correspondiente.
Enrique Pea Nieto

El crecimiento de la Seguridad Integral ser la organizacin

innovadora de la Administracin Pblica. Los tiempos
exigen renovar a las instituciones, para hacerlas ms
eficientes, coordinando adecuadamente las actividades
para resolver los problemas reales de la poblacin
INDICE
PRESENTACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.
INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III.
OBJETIVO GENERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.
OBJETIVOS ESPECFICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V.
BASE LEGAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
VI.
NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
VII.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . .
12
VIII.
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
8.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
IX.
ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
X.
VALIDACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
XI.
REGISTRO DE EDICIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24

Hoja No.
PRESENTACIN
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad a las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda
con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las acciones
integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta,
mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin,
estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del
modelo de salud en el Estado de Mxico.
El Expediente Clnico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los
diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias
encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y
propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.
El Instituto de Salud establece esta Gua, como un instrumento para aplicarse en las unidades de atencin
mdica, tanto pblicas como privadas, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
poblacin usuaria.
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la
integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia
Secretaria de Salud y Directora General del ISEM

El Instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente
Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario.
I.
INTRODUCCIN
La Gua Tcnica con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Estomatolgico basado en la Norma Oficial
Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de once apartados, el primero de ellos es la propia
introduccin, el segundo apartado enmarca la aprobacin del consejo interno del ISEM. En el apartado tres se
describe el objetivo general que pretende alcanzar la Gua, en el cuatro se detallan los objetivos particulares del
expediente clnico estomatolgico.
La base o fundamento legal del expediente clnico estomatolgico se menciona en el apartado nmero cinco,
solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, en el sexto
apartado, se incluyen las normas bsicas para el uso y operacin del expediente.
El octavo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada
uno de ellos.
Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario.
Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la Institucin, son validados por las
diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el
documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.

El sptimo apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que
integran el expediente clnico estomatolgico.
APROBACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el
________________________, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en
Sesin Ordinaria Nmero _________, mediante el acuerdo _______________, aprob el
documento denominado Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente
Clnico Estomatolgico basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clnico, el cual
establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades
Mdicas que integran el Instituto de Salud del Estado de Mxico.
FECHA DE ACUERDO
NMERO DE ACUERDO
__________________________________________________
M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUN
DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y
SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM

II.
III.
OBJETIVO GENERAL
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico estomatolgico que es utilizado en las diferentes
unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico y el cual deber contener los registros de los elementos tcnicos
esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de la salud bucal del usuario, involucrando acciones preventivas,
curativas y rehabilitatorias.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al
paciente para proporcionarle una atencin estomatolgica
de calidad;
Contar con el registro adecuado que permita establecer el
tratamiento estomatolgico del paciente;
Disponer
de
informacin
para
epidemiolgicos sobre salud bucal;
realizar

IV.
estudios
Integrar la historia clnica del paciente con fines de

diagnstico y control;
Informar a los padres de familia sobre el Servicio de
Estomatologa y la atencin que se le puede brindar a sus
hijos;
Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y
establecer controles programados de fechas para la
atencin de escolares;
Servir de base para la investigacin en la enseanza
mdica.
BASE LEGAL
Ley General de Salud
Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico
Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994,para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de la Mama en la
Atencin Primaria
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin
Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria
Mdico-Psiquitrica.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines Teraputicos.
Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente.
10

V.
NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico Estomatolgico deber elaborarse
para todos los pacientes desde la primera vez;
El formato de Consentimiento Informado deber realizarse

en pacientes con procedimientos diagnsticos y
teraputicos considerados por el odontlogo como alto
riesgo o en cualquier procedimiento que entrae mutilacin;
El Expediente Clnico Estomatolgico debe ser llenado

por el Estomatlogo Operador;
El formato de Consentimiento Informado deber redactarse

sin abreviaturas, enmendaduras y tachaduras; y deber
elaborarse utilizndose tinta negra;
El Expediente Clnico Estomatolgico deber actualizarse

en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado
de alta y se presenta por cualquier nueva causa al
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el
tratamiento y regrese despus de un mes;
Los formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

debern ser llenados con letra de molde legible y, en su
caso, utilizar nmeros arbigos;
El Expediente Clnico Estomatolgico es propiedad del

Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del
paciente, por lo tanto deber de conservarse por un
perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la
ltima fecha del acto mdico registrado.
El Consentimiento Informado deber estar firmado por la

persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso
de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el
responsable del servicio registrar el nombre de la persona
que autoriza el tratamiento o responsable legal;
Los formatos que integran el Expediente Clnico

Estomatolgico debern colocarse en el orden como se
indican en este instructivo, con el propsito de
estandarizar los archivos clnicos de las unidades
mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y
permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la
normatividad;
La informacin contenida en el Expediente Clnico

Estomatolgico deber ser manejada de acuerdo a los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica
mdica.
Para la atencin y tratamiento de escolares,
invariablemente, deber obtenerse la autorizacin del padre
o tutor del escolar en el formato ex profeso, mediante su
firma autgrafa o, en su caso, colocando la huella digital.
El formato de Autorizacin de Tratamiento, (217B21303001-04) mismo que contiene el Cuestionario y las

Indicaciones y Recomendaciones slo deber ser
utilizado para escolares del Programa de Atencin
Incremental;
Los formatos de Historia Clnica y Estudio Estomatolgico
y Plan de Desarrollo y Tratamiento Estomatolgico
debern complementarse para todo tipo de paciente,
11

VI.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO

ESTOMATOLGICO
AUTORIZACIN
DE
TRATAMIENTO
HISTORIA CLNICA
Y
ESTUDIO
ESTOMATOLGICO
PLAN
Y
DESARROLLO
DE
TRATAMIENTO
ESTOMATOLGICO
EXPEDIENTE
CLNICO
ESTOMATOLGICO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
12

VII.
VIII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

ESTOMATOLGICO
8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)- Llnese con letra de molde legible
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE(S)
MARQUE CON UNAX

EMBARAZADA
ESCUELA:
URGENCIA
GRUPO:
MARCAR CON UNA X EL

CUADRO QUE
CORRESPONDA DE
ACUERDO AL TIPO DE
PACIENTE QUE SE VA A
ATENDER: SI SE TRATA DE
EMBARAZADA O
URGENCIA.
EN CASO DE ATENDER A
UN GRUPO ESCOLAR, SE
INDICAR EN EL ESPACIO.
EN CASO DE
QUE EL
PACIENTE SEA
ESCOLAR,
DEBER
ANOTARSE EN
ESTE ESPACIO
EL NOMBRE
DE LA
ESCUELA
217B20000-058-07
13

EN ESTOS
ESPACIOS SE
DEBER
ANOTAR EL
NOMBRE
COMPLETO
DEL PACIENTE
COMENZANDO
POR EL
APELLIDO
PATERNO,
MATERNO Y
NOMBRES
8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(REVERSO.- contiene el sello de clasificacin de la informacin
que integra el expediente).- Llnese con letra de molde legible.
FECHA DE CLASIFICACIN:
ISEM/ 00023
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/

SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/
UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05
RESERVADO:
PERIODO DE RESERVA:
FUNDAMENTO LEGAL:
APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA

CONFIDENCIAL:
ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./

FUNDAMENTO LEGAL:
CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./
NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLNICO
RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
ADMINISTRATIVA:
REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA

UNIDAD ADMINISTRATIVA.
RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO
14

FECHA DE DESCLASIFICACIN:

NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deber requisitarse como lo indica el captulo IV, criterio trigsimo
octavo, de los Criterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la
Administracin Pblica del Estado de Mxico. (Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005)
15
8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(ANVERSO)
ANOTAR LA
EDAD EN AOS
CUMPLIDOS
INDICAR CON
UNA X EL
GNERO DEL
ESCOLAR
Autorizacin de Tratamiento
REGISTRAR EL
GRUPO
ESCOLAR AL
QUE
PERTENECE
ATENCIN A ESCOLARES
NOMBRE DEL ESCOLAR
GRUPO
ANOTAR LA
CALLE,
NMERO
EXTERIOR,
INTERIOR,
COLONIA,
CDIGO
POSTAL Y
MUNICIPIO
SUBPROGRAMA SALUD BUCAL
INFORMACIN
EDAD
GNERO
MASCULINO
FEMENINO
DOMICILIO
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA ESCUELA
A LA QUE ASISTE EL
PACIENTE
SEOR PADRE DE FAMILIA:

Su hijo(a) necesita de la valoracin y atencin mdica
que le permita tener una buena salud bucal. Hacemos
su conocimiento, que su hijo(a), al igual que todos sus
compaeros de grupo escolar sern atendidos en el
REGISTRAR EL DA,
CENTRO DE SALUD ubicado en:
MES Y AO EN QUE
SE INICIA EL
TRATAMIENTO
ESCUELA
Autorizo a los mdicos del Centro de Salud, para que

efecten la atencin y tratamiento necesario a mi hijo(a)
y pueda tener l(ella), una buena salud bucal.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DEL
PADRE O TUTOR DEL
MENOR Y SOLICITAR
LA FIRMA. EN SU
CASO, LA HUELLA
DIGITAL.
ANOTAR EL NOMBRE
DEL CENTRO DE
SALUD EN DONDE SE
ATENDER AL
PACIENTE
AUTORIZA
Dicha atencin durar pocos minutos, durante cinco

das hbiles.
Inicia el da
Hasta el da
NOMBRE Y FIRMA DEL

PADRE, MADRE O TUTOR DEL ESCOLAR
ANOTAR EL DA, MES
Y AO EN QUE SE
AUTORIZA EL
TRATAMIENTO.
FECHA
REGISTRAR EL DA,
MES Y AO EN QUE
TERMINA EL
TRATAMIENTO
En caso de estar de acuerdo de que su hijo sea

atendido, srvase firmar la Autorizacin de Tratamiento
que aparece en la parte posterior de este formato,
llenando adems el Cuestionario que nos servir para
conocer los antecedentes de salud de su hijo(a).
El tratamiento deber ser pagado en el Centro de
Salud, donde se le otorgar su recibo de pago.
Gracias
217B20000-043-06
16

NOMBRE
COMPLETO
DEL ESCOLAR,
INICIANDO
CON EL
APELLIDO
PATERNO,
MATERNO Y
NOMBRE(S)
8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(REVERSO)
ANOTAR LAS
ENFERMEDADES
DEL MENOR
Cuestionario
Indicaciones y Recomendaciones
Seor Padre de Familia:

Para que su hijo(a) sea atendido en el Centro de Salud:
Es requisito indispensable traer firmada su Autorizacin de
Tratamiento
Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a)

ha padecido durante los ltimos 12 meses:
Adems es recomendable que el Nio(a):
Se presente
cepillados
con
INDICAR CON UNA

X LA RESPUESTA
QUE CORRESPONDA
A CADA PREGUNTA
Cundo ha llevado a su hijo(a) a consulta, el mdico le ha dicho

que tiene alguna de las siguientes enfermedades?
(MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA)
Asista desayunado
los
SI
dientes
NO
Enfermedades del corazn

Diabetes (azcar en la sangre)
Bronquitis
Traiga cepillo dental
Tuberculosis
Epilepsia (ataques, convulsiones)

Anemia
No darle alimentos para que los

coma durante las maanas en que
se realice el tratamiento
Hemorragias
Hepatitis
Ha detectado en el nio(a)?:
Le duelen las piernas por la noche?
TODO LO ANTERIOR ES NECESARIO PARA

TRATAMIENTO QUE VA A RECIBIR SU HIJO(A)
EL
XITO
DEL
Le dan calenturas con frecuencia?

Le falta aire despus de un ejercicio?
Es alrgico a algn medicamento?
CUALQUIER DUDA O ACLARACIN QUE

USTED TENGA, FAVOR DE ACUDIR AL
SERVICIO DE ESTOMATOLOGA DEL
CENTRO DE SALUD.
Diga a cules:
Presenta hemorragias (sangrado) frecuentes?
en qu sitio?
Tiene algn familiar diabtico?
Qu parentesco tiene?. (PADRE, MADRE, TIO, HERMANO,
OTRO)
17

Fiebre reumtica
Amigdalitis (anginas)
Traiga pauelo
ANOTAR EL NMERO REGISTRADO POR EL MDULO DE MEDICINA GENERAL, EN CASO DE QUE NO

TENGA, ANOTAR CON LPIZ SIN NMERO DE EXPEDIENTE.
EN CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES DONDE EL ODONTLOGO LLEVA EL CONTROL DE EXPEDIENTE,
SE ANOTAR EL NMERO CONSECUTIVO CORRESPONDIENTE.
EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA ESCOLAR, ANOTAR EL

NOMBRE DE LA ESCUELA A LA QUE ASISTE
8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)

ANOTAR EL
NOMBRE
COMPLETO DEL
PACIENTE
INICIANDO CON SU
APELLIDO
PATERNO,
MATERNO Y
NOMBRE(S)
REGISTRAR LA CLAVE QUE LE CORRESPONDE A LA

UNIDAD MDICA, EN EL CASO QUE SE DESCONOZCA,
ANOTAR EL NOMBRE DE STA.
ANOTAR LA EDAD DEL

PACIENTE EN AOS
CUMPLIDOS
ANOTAR LA FECHA EN QUE EL PACIENTE SE PRESENTA
POR PRIMERA VEZ AL SERVICIO, ESCRIBIENDO CON
NMEROS ARBIGOS EL DA Y EL AO; Y, CON NMEROS
ROMANOS EL MES
H isto ria Clnica y E stu d io E stom ato l g ico

N o. D E E X P ED IE N TE: ______________________
C LA V E D E LA U N ID AD M D IC A : ______________________________________
N O M B R E D E L P A C IE N T E : __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
G NERO :
M A S C U L IN O
F E M E N IN O
E D A D : _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __
D O M IC ILIO : _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
E S C U E L A : __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
OBSERVAR AL PACIENTE DESDE QUE ENTRA AL CONSULTORIO DENTAL,

ANOTANDO SI PRESENTA ALGN SIGNO DE DEBILIDAD, NERVIOSISMO,
DOLOR, PALIDEZ FACIAL, ETCTERA. Y DEBER PREGUNTAR SOBRE
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES, PERSONALES PATOLGICOS Y NO
PATOLGICOS Y EL PADECIMIENTO ACTUAL.
FE C H A : _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
IN T E R R O G AT O R IO
Q U E N FE R M E D A D (E S ) H A P A D E C ID O D U R A N T E E L LT IM O A O ? _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ _
_______________________ _________________________________________________________________________ _______________________________
INDICAR CON UNA

X EL GNERO
DEL PACIENTE
UNA M PARA
MASCULINO Y LA
F PARA
FEMENINO
C U A N D O H A A C U D ID O A C O N S U LT A S U M D IC O LE H A D IA G N O S T IC A D O A LG U N A E N F E R M E D A D C O M O :
SI
SI
SI
NO
NO
NO
D IABETES M .
AM IG D ALITIS
VIH
E S U S T E D A L R G IC O A LA P E N IC ILIN A ?
SI
LO H A N A N E S T E S IA D O A N T E R IO R M E N T E ?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
BR O N Q U ITIS
EPIL EP SIA
H IPER TEN SI N
O T R O S M E D IC A M E N T O S
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
TU BER C UL O SIS
AN EM IA
H IPO TEN SI N
SI
SI
SI
NO
NO
NO
C U L E S : _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _
NO
NO
H A T E N ID O P R O B LE M A S C U A N D O S E LA A P LIC A R O N ?
SI
NO
Q U L E S U C E D I ? _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _
A LG U N F A M ILIA R S U YO P A D E C E D IA B E T E S M .
FU M A ?
SI
SI
P A R E N T E S C O : _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _
NO
NO
IN G IE R E B E B ID A S A LC O H LIC A S ?
SI
NO
IN G IE R E A LG N O T R O T IP O D E S U B S T A N C IA S ?
EX PL O R AC I N
N O M BR E Y FIR M A DE L P AC IE NT E O T UT OR
E X AM E N F AC IAL Y T E JID O S B L AN D O S
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P A LA D A R B LA N D O
G L N D U L A S S A LIV A L E S
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T IP O DE O C L US I N : _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __
O D O NT O G R AM A
MARCAR CON UNA

X, SEGN
CORRESPONDA.
A SI EST
AFECTADA; Y, N SI
EST NORMAL.
ANOTAR EL TIPO DE OCLUSIN SEGN EL CASO:

NORMOCLUSIN.- SE CONSIDERA A LA MXIMA INTERCUSPIDACIN DE LOS
RGANOS DENTARIOS PRESENTES EN LA CAVIDAD BUCAL.
CLASE I.- ES LA RELACIN EXISTENTE ENTRE LOS MOLARES SI LA CSPIDE
VESTIBULAR MESIAL DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR OCLUYE EN LA FOSA
MESIAL DEL PRIMER MOLAR INFERIOR.
CLASE II.- ES LA RELACIN QUE EXISTE ENTRE LA CSPIDE VESTIBULOMESIAL
(MS HACIA MESIAL) DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR, SI OCLUYE POR
DELANTE LA FOSA VESTIBULOMESIAL DEL PRIMER MOLAR INFERIOR.
CLASE III.- SE CONSIDERA A LA RELACIN EXISTENTE ENTRE LA CSPIDE
VESTIBULOMESIAL DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR, SI OCLUYE POR DETRS
DE LA FOSA VESTIBULOMESIAL (MS HACIA DISTAL) DEL PRIMER MOLAR
INFERIOR.
18
17
16
DERECHO
15
55
54
85
48
47
46
14
53
84
45
13
52
83
44
12
82
43
11
51
81
42
41
21
61
22
23
62
71
31
63
72
32
24
64
73
33
25
27
28
IZQ U IER DO
65
74
34
26
75
35
36
37
38
217B 2 0000-04 2-06
18
ODONTOGRAMA: ANOTAR LA NOMENCLATURA CORRESPONDIENTE SEGN

SEA EL CASO:
AUSENCIA POR CARIES: MARCAR CON UNA X EN ROJO CUANDO EL DIENTE
ESTE AUSENTE.
CARIADO: MARCAR CON ROJO LA(S) SUPERFICIE(S) DEL DIENTE DONDE SE
ENCUENTRE LA LESIN CARIOSA.
EXTRACCIN INDICADA: MARCAR CON UNA DIAGONAL EN ROJO CUANDO
ESTE INDICADA UNA EXTRACCIN.
NO ERUPCIONADO.- MARCAR CON UN CIRCULO A LPIZ EN EL ESPACIO
CORRESPONDIENTE AL DIENTE QUE NO HAYA ERUPCIONADO.
REINCIDENCIA DE CARIES.- MARCAR CON COLOR ROJO SOBRE EL DIAGRAMA
DEL DIENTE CUANDO EXISTA REINCIDENCIA DE CARIES LOCALIZADAS EN EL
MISMO SITIO DONDE SE REALIZ LA OBTURACIN.
RESTAURADO.- MARCAR CON AZUL LA(S) SUPERFICIE(S) DE UN DIENTE QUE
SE ENCUENTRE OBTURADO.
SELLADOR DE FOSETAS Y FISURAS.- MARCAR CON UNA S EN ROJO
CUANDO EN EL DIENTE EST INDICADO COLOCARSE UN SELLADOR; Y, CON
UNA S EN AZUL, CUANDO EL DIENTE PRESENTA UN SELLADOR.
SI SE ENCUENTRA OTRA PATOLOGA DEBER MARCARSE CON LA NOMENCLATURA
APRENDIDA EN LA UNIVERSIDAD.

EN FER M ED AD ES D EL C O R AZ N
FIEBR E R EU M TIC A
H EPATITIS
P R E S E N T A S A N G R A D O E X C E S IV O ? SI N O H E M O R R A G IA S FR E C U E N T E S S I N O S IT IO : _ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ _
U S O D E M E D IC A M E N T O S :
A N T IC O A G U L A N T E S SI N O
T R A N Q U ILIZA N T E S
SI
NO
O T R O S SI N O
C U L E S ? _ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __
ANOTAR EL
LUGAR DE
RESIDENCIA DEL
PACIENTE: CALLE,
NMERO
EXTERIOR,
INTERIOR,
COLONIA, ZONA Y
CDIGO POSTAL,
POBLACIN Y
MUNICIPIO.
EL PACIENTE O TUTOR DEBER REGISTRAR SU NOMBRE Y AVALAR

CON SU FIRMA LOS DATOS PROPORCIONADOS EN EL
INTERROGATORIO COMO VERDADEROS, EN CASO DE QUE NO SEPA
ESCRIBIR COLOCARA SU HUELLA DIGITAL.
8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO(REVERSO)

ODONTOGRAMA DE EVOLUCIN DE TRATAMIENTO
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
47
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
27
28
ODONTOGRAMA DE EVOLUCIN DE TRATAMIENTO.
IZQUIERDO
DERECHO
48
26
46
ANOTARN LA NOMENCLATURA CORRESPONDIENTE AL

ODONTOGRAMA SEGN EL TRATAMIENTO REALIZADO EN
CADA CITA.
36
37
38
EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO REALIZADO
FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL PACIENTE.- EL PACIENTE O TUTOR DEBER
REGISTRAR SU NOMBRE Y AVALAR CON SU FIRMA LAS
ACTIVIDADES REALIZADAS EN CADA CITA, EN CASO DE QUE
NO SEPA ESCRIBIR, COLOCAR SU HUELLA DIGITAL.
TRATAMIENTO REALIZADO.- SE ANOTARN LAS

ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN EN CADA CITA
FECHA.- ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE

SE LE REALIZARON ACTIVIDADES ESTOMATOLGICAS.
19

FECHA
UNIDAD MDICA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD

MDICA DONDE SE ATIENDE AL PACIENTE.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE
REGISTRADO EN LA HISTORIA CLNICA.
NOMBRE DEL PACIENTE: REGISTRAR EL NOMBRE
COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO CON EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S).
PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO
EDAD: ANOTAR CON NMERO ARBIGO LA EDAD DEL
UNIDAD MDICA:
PACIENTE EN AOS CUMPLIDOS.
GNERO: INDICAR CON UNA X EL GNERO DEL PACIENTENOMBRE DEL PACIENTE:
SEGN CORRESPONDA; MASCULINO O FEMENINO.
DIRECCIN: ANOTAR EL LUGAR DE LA RESIDENCIA DEL DIRECCIN:
PACIENTE: CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA
ESCUELA:
Y CDIGO POSTAL.
DIAGNSTICO(CLAVES):
TELFONO: ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL
PACIENTE.
INTRAMUROS
ATENCIN PREVENTIVA
ATENCIN CURATIVA
ESCUELA: EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA ESCOLAR
I
ESQUEMA BSICO DE PREVENCIN
OBTURACIONES
EXTRACCIONES
N
DEL PROGRAMA EDUCATIVO PREVENTIVO, ANOTAR EL
I
S
I
N
T
NOMBRE DE LA ESCUELA A LA QUE ASISTE.
N
S
R
S
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S
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GRADO ESCOLAR: EN CASO DE SER ESCOLAR, ANOTAR EL
E
T
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GRADO QUE CURSA ACTUALMENTE.
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GRUPO: ANOTAR EL GRUPO AL QUE PERTENECE EL
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PACIENTE.
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DIAGNSTICO(CLAVES): ANOTAR LAS CLAVES
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CORRESPONDIENTES AL DIAGNSTICO, LOCALIZANDO LAS
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MS FRECUENTES EN LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL F/
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L
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DE ENFERMEDADES(C.I.E.). LOS DIAGNSTICOS QUE NO CE
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TENGAN CLAVE, SE DESCRIBIRN COMPLETOS.
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Y
REALIZAR IDENTIFICACIN DE FLUOROSIS Y REGISTRAR FO DA B
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SI EL PACIENTE ES SANO O F1 F2 F3 F4 F5 DE ACUERDO A LA
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CLASIFICACIN DE DEAN.
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EDAD:
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M
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C
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P
I
A
R
A
S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
CITA/FECHA: REGISTRAR CON LAPIZ EL DA MES Y AO DE
1. CITA
LA SIGUIENTE CITA Y CON BOLIGRAFO CUANDO SE ATIENDE
AL PACIENTE.
CUADRANTES DAADOS: ANOTAR EL NMERO DE
CUADRANTE DAADO QUE SE LE REALIZA EL TRATAMIENTO
ESQUEMA BSICO DE PREVENCIN.- SE REFIERE A LAS
ACCIONES PREVENTIVAS INDIVIDUALES QUE SE REALIZAN
2. CITA
|
INTRAMUROS EN UNA SESIN.
DETECCIN DE PLACA BACTERIANA: MARCAR CON UNA X
CUANDO SE REALICE LA DETECCIN DE PLACA
BACTERIANA POR MEDIO DE PASTILLA REVELADORA U 3. CITA
OTRA MEDIDA.
INSTRUCCIN DE TCNICA DE CEPILLADO: MARCAR CON
UNA X AL REALIZAR PRCTICA DE CEPILLADO O AL DAR
INSTRUCCIN DE LA TCNICA.
4. CITA
INSTRUCCIN DE USO DE HILO DENTAL: MARCAR CON UNA
X SI SE REALIZA LA PRCTICA DE UTILIZACIN CORRECTA
DE HILO DENTAL DURANTE LA INSTRUCCIN DE LA
TCNICA.
5. CITA
PROFILAXIS: MARCAR CON UNA X LA ACCIN DE ELIMINAR
LA PLACA BACTERIANA Y REALIZAR EL PULIDO DE LAS
SUPERFICIES DENTALES.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL
REVISIN HIGIENE DE PRTESIS: MARCAR CON UNA X LA
HIGIENE DE PRTESIS REFIRINDOSE A LA EXPLORACIN Y
BRINDAR INFORMACIN SOBRE LOS CUIDADOS DE LA
LIMPIEZA DE LAS MISMAS.
REVISIN DE TEJIDOS BUCALES: MARCAR CON UNA X LA PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO: __________________________________
FECHA
REVISIN DE TEJIDOS BUCALES, REFIRINDOSE A LA
REALIZACIN DE EXAMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y
DUROS, INTRA Y EXTRA BUCALES.
SESIN SOBRE SALUD BUCAL: MARCAR CON UNA X LA
INFORMACIN, ORIENTACIN Y ASESORA QUE SE BRINDA
AL PACIENTE SOBRE LA CONSERVACIN Y CUIDADO DE SU
SALUD.
14
15
16
17
18
19
20
21
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)
INSTRUCCIN AUTOEXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL: MARCAR CON UNA X LA

ENSEANZA DE LA EXPLORACIN DE LA CAVIDAD BUCAL PARA LA DETECCIN
OPORTUNA DE LESIONES.
APLICACIN TOPICA DE FLUOR: MARCAR CON UNA X LA ACCIN DE APLICAR
FLUOR EN LAS SUPERFICIES DENTARIAS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA
TCNICA UTILIZADA.
ODONTOXESIS: MARCAR CON UNA X LA REMOCIN DE SARRO Y TRTARO,
AS COMO EL PULIDO DE LAS SUPERFICIES DENTARIAS, ESTA ACTIVIDAD SE
PODR REALIZAR EN UNA, DOS, TRES O CUATRO SESIONES, DEPENDIENDO
DEL CRITERIO DEL ESTOMATLOGO Y NICAMENTE SE MARCAR CON UNA X
CUANDO LA ACTIVIDAD SE HAYA CONCLUIDO.
SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS: ACTIVIDAD EN LA QUE SE REPORTA EL
NMERO O PIEZAS DENTALES TRATADAS CON SELLANTE EN LAS FOSETAS Y
FISURAS.
NMERO DE DIENTE: REGISTRAR LA NOMENCLATURA DEL ODONTOGRAMA,
EL NMERO CORRESPONDIENTE AL DIENTE AL CUAL SE LE REALIZ ALGN
EXPEDIENTE:
TRATAMIENTO.
GNERO:
OBTURACIONES: ES LA APLICACIN DE CUALQUIER MATERIAL CURATIVO DE
MASCULINO F FEMENINO F
LARGA
DURACIN.
TELFONO:
MARCAR CON UNA X EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA EL TRATAMIENTO
GRADO ESCOLAR:
GRUPO:
QUE SE REALICE, UNA VEZ TERMINADA LA ACTIVIDAD, SE ENCIERRA EN UN
CIRCULO EL NMERO CORRESPONDIENTE AL DIENTE TRATADO, INDICANDO
AS QUE SE CONCLUY, POR EJEMPLO SI EL DIENTE NMERO 48 SE OBTURO
SE ENCIERRA EN UN CIRCULO.
REFERENCIA MATERIAL
DERECHOHABIENCIATEMPORAL: MARCAR CON UNA X CUANDO SE APLIQUE MATERIAL
CURATIVO
DE CORTA DURACIN.
T
R
EXTRACCIONES: MARCAR CON UNA X CUANDO SE REALICE LA REMOCIN DE
A
T
PIEZAS DENTALES, ESPECIFICANDO SI SE TRATA DE PIEZAS TEMPORALES O
A
P
M
PERMANENTES.
A
I
C
E
TERAPIA
PULPAR: MARCAR CON UNA X SI SE EFECTA EL RECUBRIMENTO DE
I
O
P
N
E
T
A
R
T
LA CAMARA
PULPAR CON HIDROXIDO DE CALCIO, LA PULPOTOMA Y
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E
A
I
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PULPECTOMA.
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S
S
E
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CIRUGA
BUCAL:
MARCAR
CON UNA X SI DURANTE LA SESIN SE REALIZ
C
I
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G
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T
T
E
R
E
ACTIVIDAD
QUIRRGICA
MENOR.
N
M
S
S
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R
A
G
T
S
S
A
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A
R
F
R
MARCAR CON UNA X LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS
R
SFARMACOTERAPIA:
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B
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I
F
A
L
DURANTE
LA
ATENCIN.
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N
R
T
E OTRAS ATENCIONES: MARCAR CON UNA X SI SE REALIZ ALGUNA ACTIVIDAD
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I
E
F
S
D
R
EN EL PACIENTE Y QUE NO PUEDE UBICARSE EN NINGN OTRO RUBRO.
E
O
M
R
I
IANOTAR EL NMERO DE ACTIVIDADES. SE PODRN INCLUIR LAS SIGUIENTES
N
D
A
O ACTIVIDADES: RASPADO Y ALISADO RADICULAR, TRATAMIENTO DE LESIONES
D
O
EN TEJIDOS BLANDOS, AS COMO OTRAS ACTIVIDADES NO REGISTRADAS EN
EL FORMATO.
NO
DEBEN
INCLUIRSE
LAS ACTIVIDADES QUE FORMAN PARTE INTEGRAL DE
22
23
24
25
26
27
28
29
30
UN TRATAMIENTO (PULIDO DE OBTURACIONES, RESINAS SUBSECUENTES,
ETC.), AN CUANDO STE REQUIERA MS TIEMPO DEL GENERALMENTE
DESTINADO.
RADIOGRAFAS: ANOTAR EL NMERO DE RADIOGRAFAS TOMADAS AL
PACIENTE (PERIAPICALES, OCLUSALES O INFANTILES).
TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO: ANOTAR CON UNA X CUYO
TRATAMIENTO HAYA CONCLUIDO DURANTE LA SESIN.
REFERENCIA: MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE ES REFERIDO O
CONTRARREFERIDO.
DERECHOHABIENCIA: INDICAR CON UNA X SI EL PACIENTE CUENTA CON
ALGN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL(IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, ETC.),
EXCLUYENDO LOS CASOS DONDE EL PACIENTE SEA DERECHOHABIENTE DEL
SEGURO POPULAR.
RESPONSABLES: COLUMNA UTILIZADA PARA REGISTRO Y FIRMA DEL
ESTOMATLOGO OPERADOR QUE REALIZA EL TRATAMIENTO.
TOTAL: AL TRMINO DEL TRATAMIENTO DEBERN SUMAR LAS ACTIVIDADES
REALIZADAS ANOTANDO EN CADA CUADRO LAS CANTIDADES QUE
CORRESPONDAN.
PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN

QUE EL PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO.
PACIENTE
DADO DE ALTA: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE CONCLUYE EL
PACIENTE DADO DE ALTA: __________________________________
TRATAMIENTO Y EL PACIENTE ES DADO DE ALTA.
FECHA
217B20000-041-06
20
8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO(REVERSO)
NOTAS MDICAS
ANOTAR LAS CAUSAS Y MOTIVOS POR

LAS QUE NO SE HAYA REALIZADO
ALGUNA ACTIVIDAD REGISTRADA EN EL
ODONTOGRAMA, TAMBIN SE ANOTAR
EL NOMBRE DEL ESTOMATLOGO QUE
ATENDI AL PACIENTE.
OBSERVACIONES
21

REGISTRAR CON LETRA LEGIBLE LOS

DATOS DEL PACIENTE: FECHA, HORA,
ACTIVIDADES
REALIZADAS
Y
EVOLUCIN DEL PACIENTE; AS COMO,
LA FARMACOTERAPIA REQUERIDA EN
CADA CONSULTA, CON NOMBRE Y
FIRMA DE QUIEN LO ELABORA.
8.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA POBLACIN

EN DONDE SE ENCUENTRA UBIDADA LA
UNIDAD MDICA
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA

UNIDAD MDICA EN DONDE SE ATIENDE
AL PACIENTE.
REGISTRAR LA HORA EN QUE SE

REALICE LA AUTORIZACIN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
REGISTRAR LA FECHA,
ANOTANDO CON NMEROS
ARBIGOS EL DA Y EL AO Y,
CON NMERO ROMANO EL MES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
UNIDAD MDICA:
LUGAR:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
ANOTAR LA EDAD DEL PACIENTE EN

AOS CUMPLIDOS.
EDAD:
GNERO
OCUPACIN:
FECHA:
HORA:
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE REGISTRADO

EN EL EXPEDIENTE CLNICO
No. EXPEDIENTE:
ESTADO CIVIL:
MASCULINO FEMENINO
ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE.
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO:

A)
ATENCIN PRIMER NIVEL
B)
CIRUGA MAXILOFACIAL
C)
PATOLOGA BUCAL
REGISTRAR LOS ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS QUE SE REQUIEREN
PARA EL DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA
DEL PACIENTE.
DESCRIBA LA ACTIVIDAD LABORAL A LA QUE SE

DEDICA EL PACIENTE ACTUALMENTE.
Los mdicos del servicio de____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s),
por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatolgicos y de procedimientos anestsicos, as como
de tratamiento(s) mdico(s) y/o quirrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud.
Los mdicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnstico y tratamientos mdico
y/o quirrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presin alguna acepto someterme a:
MARCAR CON UNA X EL RECUADRO QUE

CORRESPONDA. MASCULINO SI ES HOMBRE O
FEMENINO SI ES MUJER.
Diagnstico(s) clnico(s)
REGISTRAR EL PADECIMIENTO O PATOLOGA POR
LA CUAL INGRESA EL PACIENTE PARA SU
ATENCIN.
Estudios de laboratorio, gabinete e histopatolgicos
Actos anestsicos

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,

NMERO,, COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA,
DONDE RADICA ACTUALMENTE EL
PACIENTE.
ANOTAR EL PROCEDIMIENTO ANESTSICO POR

MEDIO DEL CUAL PERMITIR REALIZARSE EL ACTO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
PROCEDIMIENTO CONSIDERADO POR EL
ESTOMATLOGO COMO EL ALTO RIESGO
QUE SE LE TRATAR AL PACIENTE.
Tratamiento(s) odontolgico(s)
Tratamiento(s) quirrgico(s)
DESCRIBIR EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

QUIRRGICO CONSIDERADO POR EL
RESPONSABLE DEL SERVICIO.
Riesgos y complicaciones
REGISTRAR LAS PROBABLES
COMPLICACIONES DEPENDIENDO DE LA
PATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE
Y EL REA QUE SE VAYA A
OPERAR(HEMORRAGIA, INFECCIN,
SECUELAS, ETC.)
He sido informado de los riesgos que entraa el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento.
Autorizo a los odontlogo(s) de esta unidad para que realicen los estudios y tratamientos convenientes.
En igual sentido, autorizo ante cualquier complicacin o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una
urgencia mdica, que se practiquen las tcnicas y procedimientos necesarios.
Tengo la plena libertad de revocar la autorizacin de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se inform y autoriza el responsable del paciente.
ANOTAR CON LETRA LEGIBLE EL NOMBRE

Y FIRMA DE DOS TESTIGOS
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
NOMBRE COMPLETO DEL

RESPONSABLE QUE
AUTORIZA EL TRATAMIENTO.
EN SU CASO, HUELLA DIGITAL
22
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
217B20000-038-06
GLOSARIO DE TRMINOS
C.I.E.- Clasificacin Internacional de Enfermedades
Normoclusin Clase II.- Es la relacin que existe entre la

cspide vestibulomesial (ms hacia mesial) del primer molar
superior, si ocluye por delante la fosa vestibulomesial del
primer molar inferior.
Consentimiento Informado.- Documento escrito signado por

el paciente o su representante legal, mediante los cuales se
acepte, bajo debida informacin, los riesgos y beneficios
esperados un procedimiento mdico o quirrgico con fines
de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o
rehabilitatorios. Este consentimiento se sujetar a los
requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, ser
revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u omitir
un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado
hacia el paciente.
Normoclusin Clase III.- Se considera a la relacin existente

entre la cspide vestibulomesial del primer molar superior, si
ocluye por detrs de la fosa vestibulomesial (ms hacia
distal) del primer molar inferior.
Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica.
Unidad Mdica.- A todo aquel establecimiento fijo o mvil,
pblico, social o privado, que preste servicios de atencin
mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera
que sea su denominacin; incluidos los consultorios.
Expediente Clnico Estomatolgico.- Al conjunto de

documentos escritos, grficos e imagenolgicos de
cualquier ndole, en los cuales el personal de los servicios
de estomatologa deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que

ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una
funcin y requiera la atencin inmediata.
Historia Clnica y Estudio Estomatolgico.- Parte del

expediente clnico donde el estomatlogo o pasante en
servicio social registra los datos generales del paciente, los
antecedentes personales patolgicos que pudieran interferir
en el tratamiento estomatolgico, as como los signos y
sntomas observados, el diagnstico que se obtiene y el
desarrollo del tratamiento.
Normoclusin.- Se considera a la mxima intercuspidacin
de los rganos dentarios presentes en la cavidad bucal.
Normoclusin Clase I.- Es la relacin existente entre los
molares si la cspide vestibular mesial del primer molar
superior ocluye en la fosa mesial del primer molar inferior.
23

IX.
VALIDACIN
DRA. MARA ELENA BARRERA TAPIA

SECRETARIA DE SALUD
Y DIRECTORA GENERAL DEL ISEM
DR. JESS LUIS RUBI SALAZAR

COORDINADOR DE SALUD
(RUBRICA)
LIC. FEDERICO RUIZ SNCHEZ

COORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS
(RUBRICA)
DR. ROBERTO MARTNEZ POBLETE

DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD
(RUBRICA)
DR. JOS A. MRQUEZ WARNKE

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA
(RUBRICA)
L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ

JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA
(RUBRICA)
24

X.
REGISTRO DE EDICIONES
Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Estomatolgico Basado en la NOM 168 SSA 1 1998, del
Expediente Clnico.(Gua Tcnica) agosto de 2004
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico -Basado en la NOM
168 SSA 1-1998, del Expediente Clnico- febrero 2007

XI
25
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

Secretara de Salud
Responsables de su elaboracin:
Dra. Irma Graciela Quirz Velzquez
Responsable de su integracin:
Martha Meja Mrquez
Aldo Bastida Zamora
Toluca, Mxico
Febrero, 2007
26


Expediente Clinico Estomatologico. Manual Operativo

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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

La reproduccin parcial o total de este documento

Enrique Pea Nieto

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

El crecimiento de la Seguridad Integral ser la organizacin

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . .

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Integrar la historia clnica del paciente con fines de

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

El formato de Consentimiento Informado deber realizarse

El Expediente Clnico Estomatolgico debe ser llenado

El formato de Consentimiento Informado deber redactarse

El Expediente Clnico Estomatolgico deber actualizarse

Los formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

El Expediente Clnico Estomatolgico es propiedad del

El Consentimiento Informado deber estar firmado por la

Los formatos que integran el Expediente Clnico

La informacin contenida en el Expediente Clnico

El formato de Autorizacin de Tratamiento, (217B21303001-04) mismo que contiene el Cuestionario y las

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

VIII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

MARQUE CON UNAX

MARCAR CON UNA X EL

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/

FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05

APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./

REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA

RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(ANVERSO)

NOMBRE DEL ESCOLAR

SUBPROGRAMA SALUD BUCAL

SEOR PADRE DE FAMILIA:

Autorizo a los mdicos del Centro de Salud, para que

Dicha atencin durar pocos minutos, durante cinco

NOMBRE Y FIRMA DEL

En caso de estar de acuerdo de que su hijo sea

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(REVERSO)

Seor Padre de Familia:

Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a)

Adems es recomendable que el Nio(a):