JORNADA

CIENTFICA

Apoyo a la toma de decisiones basadas en

la evidencia. El desarrollo de Guas de
Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud
Madrid 27 de noviembre

Gua de Prctica Clnica sobre

Tratamiento de Cncer de Prstata
Ponente: D. Luis ngel Rioja Sanz

Alcance y Objetivo de la GPC

Objetivo: servir como instrumento para mejorar
el manejo clnico de los varones con cncer de
prstata, disminuyendo la variabilidad en la
toma de decisiones teraputicas.

Poblacin diana: varones adultos con

comprobacin histolgica o con diagnstico
clnico acordado de adenocarcinoma primario
de prstata.

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

mbito y Usuarios de la gua

El mbito sanitario de actuacin es la atencin
especializada.

Los usuarios potenciales son:

-Responsables del manejo clnico del cncer de
prstata, en atencin especializada: urologa,
oncologa radioterpica y oncologa mdica.
-Otros profesionales sanitarios que atienden personas
con esta enfermedad, los pacientes y sus familiares.

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Cncer de prstata
Razones de incidencia estandarizadas
En verde las reas
sanitarias con ms
procedimientos quirrgicos
de lo esperado, siendo la
diferencia estadsticamente
significativa.

Datos preliminares pendientes validacin CCAA

1.5

Variabilidad de las tasas procedimientos

Cnceres dependientes del sexo

-2

-1.5

-1

-.5

.5

Cada punto representa

un rea sanitaria.
El estadstico representa
la razn de tasas entre
el rea que ms
intervenciones recibe
y la que menos.

tero

Mama

Prstata

Datos preliminares pendientes validacin CCAA

Formacin del grupo elaborador

Multidisciplinario
Escenario

Local
Autonmico

Equipo Local
+
Colaboradores Expertos
Revisin Externa
Sociedades Cientficas

Soporte metodolgico

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Cmo organizar y coordinar un

equipo humano y cientfico
(multidisciplinar), en una situacin

de creciente complejidad social?

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

1991-1992
Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Hospital Universitario
Miguel Servet

Sistema Aragons Salud

Orden Civil Sanidad. Sentido Social
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Grupo Elaborador
CLNICOS

I+CS
METODLOGOS
MBE
Documentalistas
SOCIEDADES CIENTFICAS
Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Clnicos

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Metodlogos
TALLERES:

Elaboracin preguntas clnicas

Lectura crtica
Sntesis evidencia
AGREE. Evaluacin GPC
Elaboracin recomendaciones

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Dilema
Grupo humano diferenciado
Coordinacin

Sociologa organizaciones
Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Final siglo XIX

CIVILIZACIN
E. Durkheim 1853
Divisin trabajo
Especializacin

ACTO MDICO
Cientfico-Tcnica
Interacciones
Estado bienestar
Prctica mdica
redefinida

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Modernidad

Medicalizacin de la vida
Ecologa Sanitaria
Salud Pblica (Alma-Ata)

Coordinador
Clnico

Rol
Profesional

Management

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Teora Stakeholders
D. Wheeler. 1997. The Stakeholders Corporation

Grupo distintos participantes

Congregados por inters comn

Distintos intereses

Panorama extrema complejidad

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Sociologa organizaciones

Dirigir
es
Construir

Fortalezas
y conocimientos
personas

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Liderazgo
PETER DRUCKER. OXFORD 1999
- Trabajadores del Conocimiento
Confianza
- Organizaciones
Fuerza
- Valor confianza
- Valor aadido

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Organizaciones Inteligentes
Talcott Parsons Univ. Harvard

Variedad
Conocimiento

Sociedades
Aprendizaje

Organizacin
crece

Aprendizaje
Corporativo
y Personal
Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Situaciones clnicas
(n de preguntas):

-Cncer de prstata localizado (8).

-Cncer de prstata localmente avanzado (4).

-Cncer de prstata en progresin bioqumica (5).

-Cncer de prstata diseminado (9).

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Recomendaciones de la GPC sobre

Tratamiento del Cncer de Prstata
A

14
12
10
8
6
4
2
0
Ca. Prstata
Localizado

Ca. Prstata
localmente
avanzado

Ca. P. en
Progresin BQ

Ca. Prstata
Diseminado

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Recomendaciones (I)
RECOMENDACIONES
de manejo clnico

Total

Grado Grado Grado Grado

A
B
C
D

CaP localizado

32

13

CaP localmente
avanzado

15

CaP en progresin
bioqumica

10

CaP diseminado

11

TOTAL

68

11

14

24

16

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Recomendaciones (II)
CaP
LOCALIZADO

Total

Grado
A

Grado
B

Grado
C

Grado
D

Eleccin del
tratamiento
inicial

Ciruga

Radioterapia

Hormonoterapia

Seguimiento

TOTAL

32

13

Gua de Prctica Clnica sobre Tratamiento de Cncer de Prstata

Recomendaciones (III)
CaP
LOCALMENTE
AVANZADO

Total

Grado
A

Grado
B

Grado
C

Grado
D

Eleccin del
tratamiento
inicial

11

Radioterapia
adyuvante

Linfadenectoma

Hormonoterapia
neo o adyuvante

TOTAL

15

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Recomendaciones (IV)
CaP PROGRESIN
BIOQUMICA

Total

Grado
A

Grado
B

Grado
C

Grado
D

Definicin de
progresin
bioqumica

Tratamiento de
rescate tras ciruga

Tratamiento de
rescate tras
radioterapia

Momento de inicio de
la hormonoterapia

Hormonoterapia
intermitente vs.
continua

TOTAL

10

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Recomendaciones (V)
CaP
DISEMINADO

Total

Grado
A

Grado
B

Grado
C

Grado
D

Hormonoterapia

Quimioterapia

Bifosfonatos y
radiofrmacos

TOTAL

12

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Recomendaciones (VI)
CaP LOCALIZADO

Eleccin
del
tratamiento
inicial

En pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado de

bajo riesgo, Gleason <3 + 3, <50% cilindros afectados en la
biopsia y densidad del PSA <15 ng/ml se puede ofrecer
vigilancia activa como alternativa al tratamiento radical
inmediato.

El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se har de

la siguiente manera:
- Determinaciones de PSA y tacto rectal cada tres meses
durante los 2 primeros aos; despus, semestralmente.
- Biopsia prosttica al ao, a los 4 aos y a los 7 aos (debe
haber al menos 10 cilindros por biopsia).

En pacientes con vigilancia activa se considerar tratamiento

radical cuando aparezca cualquiera de los siguientes datos:
velocidad del PSA >1 ng/ml/ao, mayor grado o mayor extensin
del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enfermedad
localmente avanzada en el tacto rectal.

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Recomendaciones (VII)
CaP LOCALMENTE AVANZADO

Eleccin del
tratamiento
inicial

En los pacientes con cncer de prstata en estadio clnico

localmente avanzado y con expectativa de vida superior a 10
aos, se recomienda el tratamiento con radioterapia externa
conformada
tridimensional
o
radioterapia
externa
conformada + braquiterapia.

Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos

pacientes con cncer de prstata en estadio clnico
localmente avanzado a los que se les indique tratamiento

radioterpico.

Radioterapia
adyuvante

Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en

pacientes con cncer de prstata en estadio clnico
localmente avanzado.

En pacientes con cncer de prstata localmente avanzado

y/o con mrgenes quirrgicos microscpicos positivos
tras prostatectoma radical, no se recomienda la
radioterapia adyuvante de manera sistemtica.

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Recomendaciones (VIII)
CaP LOCALIZADO
Ciruga

En pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado

de riesgo intermedio o alto tratados mediante
prostatectoma radical debe realizarse linfadenectoma.

Radioterapia

En pacientes con cncer de prstata localizado de bajo riesgo

no se recomienda irradiacin de pelvis.

Hormonoterapia

En el paciente con cncer de prstata clnicamente localizado

de riesgo intermedio, se recomienda utilizar hormonoterapia
neoadyuvante y concomitante a la radioterapia.

Para el resto de pacientes con cncer de prstata clnicamente

localizado (T2), tras tratamiento con prostatectoma radical, el
perodo de seguimiento debera ser 15 aos.

El periodo mnimo de seguimiento para pacientes con cncer

de prstata clnicamente localizado tras radioterapia con
intencin curativa debera ser 8 aos.

Seguimiento

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Recomendaciones (IX)
CaP PROGRESIN BIOQUMICA
Definicin
de
progresin
bioqumica

En pacientes prostatectomizados, se considerar recurrencia

bioqumica de la enfermedad cuando los niveles sricos de PSA D
superen los 0,4 ng/ml

A los pacientes con recurrencia bioqumica de la enfermedad

tras prostatectoma radical, sin metstasis a distancia ni otros
factores de riesgo, se les debe ofrecer radioterapia de rescate

temprana, antes de que el PSA supere 2,5 ng/ml.

Tratamiento
de rescate
tras ciruga

La terapia hormonal de rescate puede indicarse a aquellos

varones con recurrencia
bioqumica tras prostatectoma radical y que adems presenten
progresin
local sintomtica o existencia de metstasis a distancia o
duplicacin de los niveles
de PSA en menos de 10 meses.

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Recomendaciones (X)
CaP PROGRESIN BIOQUMICA
Se puede ofrecer prostatectoma radical de rescate tras
tratamiento radioterpico asociadas, una esperanza de vida de al
Tratamiento menos 10 aos, con cT1T2, Gleason <7 y un PSA pre-quirrgico
<10 ng/ml.
de rescate
tras
La terapia hormonal debe considerarse una opcin teraputica de
radioterapia rescate en aquellos pacientes tratados mediante radioterapia y
con recurrencia local de la enfermedad a quienes no se les puede
ofrecer prostatectoma radical de rescate.

En pacientes con progresin bioqumica tras prostatectoma

radical en los que se decide tratamiento hormonal, si tienen
Gleason >7, PSA 5 ng/ml y un tiempo de duplicacin del PSA
inferior a 1 ao, se recomienda que el tratamiento hormonal
se aplique de forma temprana

Hormonote- En los pacientes en progresin bioqumica tras tratamiento radical

rapia
en los que se decide hormonoterapia no se puede determinar si
intermitente
vs. continua es mejor aplicarla de forma continua o intermitente.

Momento
de inicio de
la
hormonoterapia

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Recomendaciones (XI)
CaP DISEMINADO
En pacientes con cncer de prstata diseminado en los que se
indica hormonoterapia, se recomienda utilizar castracin
(quirrgica o qumica) como tratamiento de primera lnea.
Hormonoterapia

Quimioterapia

En pacientes con cncer de prstata diseminado asintomtico,

la hormonoterapia puede ofrecerse de forma inmediata o

diferida (a la aparicin de sntomas).

En pacientes con cncer de prstata diseminado y carga
tumoral baja se puede valorar la supresin andrognica
intermitente como una alternativa a supresin andrognica
continua si hay buena respuesta al tratamiento hormonal
inicial.

En pacientes con cncer de prstata andrgeno-independiente

(CPAI) y metastsico, cuando se plantea utilizar tratamiento
quimioterpico se recomienda utilizar docetaxel (dosis 75
mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.

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Recomendaciones (XII)
CaP DISEMINADO
No se recomienda el uso sistemtico de bifosfonatos (cido
zoledrnico) como tratamiento preventivo de complicaciones
seas. Puede ofrecerse cido zoledrnico (4 mg cada 3
semanas)
en
pacientes
seleccionados,
independientes y con metstasis demostradas.

hormono-

Bifosfonatos En hombres con cncer de prstata andrgeno-independiente

y radiofr(CPAI), puede proponerse tratamiento con Sr-89 o con Sm-153
macos
cuando exista un dolor seo que requiera analgsicos de tercer
escaln sin que se consiga un control adecuado del mismo.
Para administrarlos es necesario que exista una frmula
hematolgica correcta (>3.500 leucocitos y >150.000
plaquetas) y una gammagrafa sea que demuestre metstasis
seas.

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Otras aportaciones clnicas y datos de

inters
Informacin:
-Diferentes formas de clasificar los pacientes con cncer
de prstata.
-Factores pronsticos en el cncer de prstata
localizado.
-Documento para pacientes con cncer de prstata
(tratamiento y seguimiento)

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Eplogo
-I + CS
Continuar, actualizar. Nuevos retos?
-Grupo clnico

-Valor confianza (Patlogos, urlogos, radioterapeutas, onclogos)

Prctica Clnica
-Hiptesis investigacin

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