Dra. M.Sc.

Gabriela Parallada
Gastroenterlogo - Magister en Nutricin Clnica
gaparallada@adinet.com.uy

PREBITICOS
PROBITICOS
SIMBITICOS
SUNUT
27 de julio 2012

Objetivos:
Bases tericas fisiolgicas
Inmunidad

Barrera intestinal
Microflora

Prebiticos
Probiticos

Definicin
Evidencia cientfica

Simbiticos
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

INMUNIDAD
Sistema inmune: complejo sistema fisiolgico

que nos defiende de invasores y de agentes

agresores internos
Tipos de inmunidad:
Innata o inespecfica
Adquirida o especfica

Fases de la respuesta inmune:

1. Reconocimiento
2. Activacin y regulacin
3. Efectora (inflamacin)
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Factores protectores del tracto gastrointestinal

I. No especficos
a) Acidez gstrica
b) Peristaltismo
c) Acidos biliares conjugados
d) Enzimas hidrolticas
e) Secrecin de jugo intestinal
f) Mucus intestinal
g) Lisozima
h) Lactoferrina
i) Complemento (opsoninas)
j) Flora bacteriana residente
k) Fagocitosis por las clulas de Paneth
l) Pptidos producidos por las clulas de Paneth: ej.: defensinas
m) Pptidos ricos en prolina y arginina
II. Especficos.
a) Humorales IgAs; IgMs; IgG1 y 3.
b) Celular: linfocitos intraepiteliales y clulas del corion.
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Sistema Inmune Gastrointestinal

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Tejido Linfoide Asociado al Intestino

rgano linfoide ms grande del
organismo = 70% del total de
clulas inmunocompetentes

GALT = gut associated lymphoid tissue

Linfocitos del TD
TD:: 20% del pool total
Organizados en 3 compartimientos:

Lugares
inductores

Folculos que forman las placas de Peyer

Peyer,,
ganglios mesentricos y folculos linfoides
Linfocitos intraepiteliales
Lugares
efectores
Linfocitos de la lmina propia
Valds Ramos R.; Inmunonutricin; Ed. Panamericana, 2011

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

BARRERA INTESTINAL

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

La barrera, es un muro o una

puerta?

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Consecuencias de la Falla de
Barrera = > Absorcin de Noxas
HCl,, enzimas, s. Biliares
HCl
Antgenos
Proinflamatorios
Endotoxinas

Exotoxinas
Microorganismos
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Dao epitelial
Intolerancias
Inflamacin
Endotoxemia
Ej:: botulismo
Ej
Traslocacin de
grmenes

BARRERA INTESTINAL

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

FLORA INTESTINAL

POBLACIN:
>100000 Billones
> 400 especies

Am J Clin Nutr 2003;78:67583

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

PROLIFERACIN DE BACTERIAS

Alimentos no digeridos y
absorbidos
Mucus, clulas muertas
Activ idad enzimtica de
bacterias

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Pero, cmo se coloniza el

tracto digestivo del RN?
Eschericchia Coli
Enterococo sp

Bifidobacterium sp
Bacteroides sp
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Colonizacin de recin nacidos a trmino

a los 10 das de edada
Tipo de
parto

Coliformes

Lactobacilos

Bifidobacterias

% recuentob

% recuento

Vaginal

89

8.85

59

8.56

30

10.00

Cesrea

89

8.80

28c

8.19

12

10.39

% recuento

Tomado de:Hall MA, Cole CB, Smith SL, Fuller R, Rolles CJ. Arch Dis Child 1990; 65:185-8
b Mediana de Log del recuento/g de heces frescas.
10
c Significativamente diferente de los nacidos por va vaginal (p < 0.03).
Dr. Brunser; Univ de Chile
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Con mtodos clsicos de

cultivo se pueden detectar
bifidobacterias en la leche
materna.
Bifidobacterium longum es la
ms abundante con recuentos
de 104/ml.

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

En la leche materna se ha
detectado por PCR y por RT-PCR
la presencia de
bifidobacterias. La especie
detectada con mayor frecuencia
es B. longum seguida de B.
animalis, B. lactis y B.
catenulatum

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Y cmo se establece la poblacin

bacteriana?

Galactosa
Fucosa
N-acetilglucosamina
N-acetilgalactosamina
cido silico

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Am J Clin Nutr 2003;78:67583

Factores que influyen sobre la

colonizacin
Edad
Genes,
receptores

Composicin
de la dieta

Va de parto

Prebiticos

Microflora
intestinal

Flora
materna

Probiticos

Medio
ambiente
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

ATB
Am J Clin Nutr 2003;78:67583

FUNCIONES DE LA FLORA
INTESTINAL
(-) crecimiento de patgenos/no patgenos
Agotamiento o Competencia por el sustrato
Produccin de un medioambiente restrictivo
Produccin de sustancias inhibitorias con prop ATB
(bacteriocinas
bacteriocinas))
(-) adherencia de patgenos, competencia por la mucina
Produccin de molculas que actan sobre los genes de
supervivencia
Am J Clin Nutr 2003;78:67583

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

PREBITICOS
Ingrediente de la alimentacin no digerible
que afecta beneficiosamente al husped a
travs de la estimulacin selectiva del
crecimiento y/o actividad de una o de un
nmero limitado de bacterias del colon.
Cabrera R.; Tratado de Nutricin, A. Gil, Ed. 2010

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

REQUISITOS PARA QUE UN ALIMENTO

SEA CONSIDERADO PREBITICO:
No debe sufrir hidrlisis en la parte superior

del tracto GI
Debe ser fermentada en grado variable por
las bacterias colnicas
Debe ser sustrato selectivo para una o varias
bacterias alterando la composicin de la flora
hacia una composicin ms saludable

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Prebiticos:
Inulina
Oligofructosa

Fructooligosacridos (FOS)
Galactooligosacridos (GOS)
Leche humana (10-12 g/l)
Bifidobacterias

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Dosis de prebiticos
No adecuado

NDICE PREBITICO: Aumento en

el nmero absoluto de
bifidobacterias sobre cantidad de
prebitico ingerido

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Posibles acciones de los

prebiticos:
Estabilizacin de la flora intestinal

Desarrollo de la tolerancia
Regulacin del trnsito intestinal

Modulacin de las hormonas GI

Mejora de la barrera y de las defensas locales
Influencia en la ingesta
Roberfroid M.Br. J. Nutr. 2010; 104:S1-S63

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

EVIDENCIA CIENTFICA
CNCER:
El cncer que ha mostrado una vinculacin ms

fuerte con el consumo de prebiticos es el CCR,

tanto en la prevencin como en el tratamiento
In vitro/son necesarios ms estudios en humanos

Femia AP, Salvadori M, Broekaert WF,; Eur J Nutr. 2009

Davis CD, Milner JA. J ; Nutr Biochem. 2009

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

EVIDENCIA CIENTFICA
SISTEMA INMUNE:
Los fructanos han demostrado mejorar la

respuesta a las infecciones y modificar la

respuesta inflamatoria
En nios los GOS tendran efecto disminuyendo la
incidencia de atopas al favorecer el desarrollo de
bifidobacterias que fortalecen la funcin de
barrera intestinal, inmadura an en el lactante
Se requieren ms estudios
Acta Pediatr Esp. 65(3): 129-133. 2007

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

EVIDENCIA CIENTFICA
EII:
Los prebiticos han demostrado tanto en modelos

animales como en ensayos clnicos tener eficacia

en algunos casos de manera similar a las terapias
convencionales

Damaskos D. & Kolios1 G.; British Journal of Clinical Pharmacology. Set. 2007

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

PROBITICOS

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

ELIE METCHNIKOFF
grandes cantidades de Lactobacillus

pertenecientes a la flora intestinal normal eran importantes

en la salud y longevidad del ser humano.LILLY Y STILWELL

1965
cualquier sustancia y organismo
que contribuya al balance microbiano intestinal

Guarner

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

F; Int J Food Microbiol

1998

PROBITICOS
MICROORGANISMOS VIVOS
QUE CUANDO SE ADMINISTRAN
EN CANTIDADES ADECUADAS
CONFIEREN UN BENEFICIO A LA
SALUD DEL HUSPED

FAO/OMS
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Origen Humano
Resistente al cido y Bilis
Adherir a la Mucosa Intestinal
Colonizar el T. Intestinal

Producir Sust Antimicrobianas

Prop Probiticas Demostrables
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Efectos saludables
Una cepa
determinada o
combinacin de cepas
conocida
Composicin
estable
Efectos conocidos y
documentados
Deben permanecer
vivos
Nutr Hosp. 2010;25(5):700-704

DRA. GABRIELA PARALLADA

Dosis y Calidad
Productos lcteos
Comprimidos,

cpsulas, ampollas
bebibles y sachets

Bifidobacterium
infantis en SII = 100
millones de ufc
VSL3 = 300-450 mil
millones 3/d

No hay normas en la mayora de los pases, no requieren aprobacin de FDA

La industria debe mantener la integridad de la formulacin
Debe estar rotulado claramente, aclarando gnero, especie, recuento y
condiciones de almacenamiento

Guas OMGE

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Digestin de
la lactosa

Disminucin
de
carcingenos

Respuesta
inmunitaria

Beneficios

Regulacin
de la
motilidad
intestinal

Influencia
flora
intestinal

DRA. GABRIELA PARALLADA

Escasa evidencia o evidencia de bajo peso

En general trabajamos en base a la experiencia personal y
a la observacin de los sntomas
El componente psicolgico juega un rol importante
Dificultad en la disponibilidad y/o conocimiento de las
cepas disponibles
Costo

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Disponibilidad en el pas
yogures

farmacutica

Vital+ LGG

Bacilor

Activia Actiregularis

Bioflora

Yakult

Enterogermina

Actimel

Glutapack R

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Evidencia cientfica

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Se sobre - expresan casi 80 genes involucrados en

inflamacin, en inmunidad, en seales celulares, en
proliferacin celular, en citocromo P450, en perfusin, anti
apoptosis, comunicaciones inter celulares y en estabilidad
de matriz celular.
Por otra parte, se inhibe la expresin de otros 22 genes
involucrados en apoptosis, en inflamacin, en respuesta
anti fngica, en receptores TNF y de respuesta al dao de
DNA

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

AUMENTO EN EL CONTENIDO DE AGUA DE MATERIAS

POTENCIACIN DE EFECTO LAXANTE DE LA FIBRA

REDUCCIN DE SNTOMAS INTESTINALESCAUSADOS POR LA FIBRA

DRA. GABRIELA PARALLADA

Benno Y; Nutrition Today,1996;31:9s-11s

Haskard CA. Appl e M2001;67:3086-91
Niemi SM. AJCN 2001;73:490-1s
Friedman G.Gstroenterology2000;118:4953;5179

EVIDENCIA CIENTFICA
Declaraciones consensuadas del
Workshop: Probiticos y Salud, Evidencia
Cientfica

Lactobacillus rhamnosus GG: gastroenteritis

y diarrea asociada a ATB

No hay recomendaciones para IU
Resultados contradictorios: prevencin de

eczema y sensibilizacin atpica

Nutr Hosp. 2010;25(5):700-704

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

EVIDENCIA CIENTFICA
Probiticos, Simbiticos y Enfermedad
Inflamatoria Intestinal (EII)

VSL3:
4 lactobacilos acidophilus, casei, bulgaricus, plantarum
3 bifidobacterias longum, infantis, brevis
streptococus salivarius
Pouchitis

Induccin y mantenimiento de remisin

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Olveira Fuster; Nutr Hosp, 2007

EVIDENCIA CIENTFICA
ESTEATOHEPATITIS
Influyen en el eje intestino-heptico a travs de la

modulacin de la flora intestinal

Mejora de parmetros analticos
Estudios de diseo pobre

CIRROSIS CON ENCEFALOPATA LEVE

Simbiticos: mejora del amonio y encefalopata

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Olveira Fuster; Nutr Hosp, 2007

Probiticos en SIRS: una gran duda

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Criterios para evaluar el riesgo de

sepsis en la prctica clnica
CRITERIOS MAYORES
Inmunodeficiencia severa
RN prematuros

CRITERIOS MENORES
Catteres venosos centrales
Barrera epitelial intestinal incompetente (diarrea severa,

inflamacin intestinal)
Adm por yeyunostoma
Adm concomitante de ATB de amplio espectro a los que
los probiticos son resistentes
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Olveira Fuster; Nutr Hosp, 2007

Conclusin
Los pre y probiticos son una gran promesa, con evidencia clnica
en desarrollo
Seran eficaces en:
Pouchitis
Diarrea aguda infecciosa de adultos y nios
Prevencin de diarrea asociada a antibiticos en nios
Diarrea persistente en nios
Enterocolitis Necrotizante en prematuros
El futuro de los pre y probiticos puede ser brillante. Al presente
faltan certezas:
Falta definir situaciones clnicas adecuadas para su uso
Cual es su rol Slo prevencin y/o terapia? en inflamacin?
Cual es su formulacin ms apropiada
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Quien me resume qu medidas en pro del desarrollo normal de la

flora podemos recomendar?

1. PROMOVER EL PARTO VAGINAL

2. PROMOVER LA LACTANCIA EXCLUSIVA 6 MESES
3. ASEGURAR UNA ADECUADA INGESTA DE
FIBRAS A TRAVS DE FRUTAS Y VERDURAS
4. EVITAR EL USO INJUSTIFICADO DE ATB E IBP

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

EXISTE REGLAMENTACIN?
QU PROBITICOS EXISTEN
EN NUESTRO MEDIO?

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

ALIMENTO PROBITICO:
Es aquel que contiene probiticos con una
carga de clulas viables entre 107 y 109
UFC/g durante su perodo de validez y en
el cual se haya demostrado la
funcionalidad que se le atribuya a la(s)
cepa(s) que contiene, mediante ensayos
in vivo en el alimento tal cual se va a
consumir
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

REQUISITOS MNIMOS:
Identificacin de la cepa
Seguridad: no presenta o promueve la
translocacin bacteriana
Depsito de la cepa en una coleccin
Caracterizacin in vitro
Resistencia gstrica
Resistencia a la bilis
Resistencia a la lisozima
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

ALIMENTO PREBITICO
Es aquel que contiene prebiticos en el cual
se haya demostrado la funcionalidad que
se le atribuye al o los compuesto (s)
prebitico (s) que contiene, mediante
ensayos in vivo en el alimento tal cual se
va a consumir o en matrices alimentarias
similares
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

 EVALUACIN DE UN PREBITICO COMO

INGREDIENTE PARA ALIMENTOS:

Identificacin del compuesto:
Nombres qumicos
Caracterizacin fsico-qumica
Descripcin
Fuente

Pureza
Contaminantes
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

 Caracterizacin del Prebitico:

Resistencia gstrica
Resistencia a enzimas
Resistencia a la absorcin intestinal

Fermentacin por la microflora intestinal

Estimulacin selectiva del crecimiento de la flora

benfica del intestino

Funcionalidad
Seguridad:
Ensayos de toxicidad aguda

Subaguda
Crnica
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

Resoluo RDC n. 2, de 7 de janeiro de 2002(*)

Republicada no D.O.U de 17/07/2002
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria no uso da atribuio que lhe confere o art. 11 inciso
IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto n. 3.029, de
16 de abril de 1999, c/c o 1 do art. 111 do Regimento Interno
aprovado pela Portaria n. 593, de 25 de agosto de 2000,
republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunio
realizada em 26 de dezembro de 2001

2.1.3. Probitico: microrganismos vivos

capazes de melhorar o equilbrio microbiano

intestinal produzindo efeitos benficos
sade do indivduo.

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

 3.1.1. a substncia bioativa deve estar presente

em fontes alimentares. Pode ser de origem
natural ou sinttica, desde que comprovada a

segurana para o consumo humano.

3.1.2. pode ser direcionado a grupos populacionais
especficos.
3.1.3 no pode ter finalidade medicamentosa ou
teraputica, qualquer que seja a forma de
apresentao ou o modo como ministrado.
3.1.4. deve ser seguro para o consumo humano,
sem necessidade de orientao e ou
acompanhamento mdico, a no ser que seja
dirigido a grupos populacionais especficos.
Dra. M.Sc. Gabriela Parallada

MUCHAS GRACIAS

Dra. M.Sc. Gabriela Parallada