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Gingivitis.
Estomatitis.
Alveolitis.
Causas traumticas.
Traumatismos dentoalveolar.
Contusiones.
Luxaciones.
FISIOPATOLOGA
La infeccin parte de los tejidos dentarios o peridentarios, atraviesa la barrera sea y
alcanza por extensin los tejidos blandos e invaden el tejido celular subcutneo,
regiones anatmicas y espacios aponeurticos que puede diseminarse a otras partes
del organismo.
Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda, duroelstica o dura, la
infeccin no se localiza, sus limites anatmicos no estn bien definidos, no hay
destruccin o necrosis de los tejidos y no existe supuracin.
El origen es debido a las toxinas liberadas por la interaccin del agente infeccioso y los
mecanismos de defensas del husped que producen una reaccin sistmica suficiente
para enfermar al paciente. El mecanismo bioqumico comienza con la produccin de
un polipptido (leucotaxina) que produce un perodo corto de vasoconstriccin,
seguido de una vasodilatacin e hiperemia, debido a la vasoconstriccin se produce
un aumento del flujo sanguneo con lo que el organismo responde localmente a la
infeccin, y posteriormente una disminucin del flujo sanguneo por la vasodilatacin
establecindose el rubor y el calor. La leucocitosis es un aumento del nmero de
leucocitos con predominio absoluto de los polimorfonucleares neutrfilos, a una mayor
gravedad corresponde no solo mayor leucocitosis sino aumento de polimorfonucleares
jvenes tales como stabkerniger o intermediarios y an ms la aparicin de
polimorfonucleares juveniles y otras formas ms inmaduras (mielocitos), cuando esto
sucede decimos que estamos frente a una leucocitosis con desviacin a la izquierda
que se acompaa adems con la presencia de grnulos txicos en el torrente
sanguneo. La exudacin es el paso del plasma al que lo acompaan elementos
figurados de la sangre desde el interior de los vasos sanguneos al espacio intersticial
resultando macroscpicamente el tumor, los elementos constitutivos del plasma al
pasar al espacio intersticial distienden las mallas de tejido conectivo, separando sus
elementos celulares y fibras, al irritar mecnicamente o qumicamente las
terminaciones nerviosas se produce el dolor, la incapacidad funcional es debido al
Exmenes
complementarios
(laboratorio
clnico,
imagenologa,
estudios
microbiolgicos)
Halitosis.
Pulso aumentado.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO CLNICO
La
exploracin
radiolgica
aportade
lospartes
siguientes
datos:
extensin),
Ultrasonido
diagnstico
blandas,
Tomografa axial computarizada
(T.A.C) y Resonancia
Presencia
de caries, resto radicular, periodontitis, ensanchamiento de los tejidos
MICROBIOLOGA
Se han realizados estudios microbiolgicos recientes con tcnicas estrictas para la
obtencin de muestras y mtodos depurados de cultivos a grmenes anaerobios,
demostrando:
1.
2.
anaerobios
grampositivos
gramnegativos:
Estreptococos,
recogida de muestra incorrecta, ya que los estudios resientes indican que la proporcin
de estafilococos aislados es baja.
Descripcin de los factores
Tienen
caractersticas
anaerobias-aerobias
con
predominio
de
grmenes
Presencia de oxgeno.
Humedad.
Temperatura.
PH.
1.
No hay supuracin y cuando aparece lo hace tardamente, con drenaje hacia los
tejidos blandos.
2.
Dolor intenso.
Puede haber dificultad respiratoria por extensin de la celulitis a las vas areas
superiores( VAS), espacio paravertebral o mediastino ocasionando la muerte.
Es una infeccin grave que puede conducir a un shock sptico, edema de la glotis
y mediastinitis.
2.2) Actinomicosis cervicofacial.
3.
4.
Con respecto a los grmenes aislados, Finch y Thomas coinciden en afirmar que el
estreptococo es el microorganismo que ms comnmente origina este tipo de lesin,
aunque habitualmente se aislan otros como el estreptococo viridans, el estreptococo
no hemoltico, los estafilococos albus y aureus y las espiroquetas.
Linfadenopatia cervical.
La Fusin del proceso sptico es mucho ms rpido que en el adulto, debido a que
los espacios medulares de los huesos jvenes son ms amplios que en los adultos.
Sialadenitis
Pericoronaritis,
aguda,
Osteomielitis,
Absceso
Piodermitis
periamigdalino,
aguda,
Linfadenitis
Sinusitis
aguda,
aguda,
Edema
2.
3.
4.
a)
10
b)
c)
d)
e)
11
12
Endocarditis bacteriana.
Angina de Ludwig.
Mediastinitis.
Tromboflebitis del seno cavernoso:
Se produce por la extensin de la infeccin que provoca una tromboflebitis de las venas
vecinas (vena facial, plexo venoso pterigoideo, vena yugular interna, etc). Esta
tromboflebitis de propagacin retrgrada, el trombo infectado asciende en contra del
flujo sanguneo habitual debido a la ausencia de vlvulas en las venas faciales y
orbitarias. La infeccin puede diseminarse al seno cavernoso por dos vas:
Va anterior:
Las infecciones que se diseminan por esta va se originan en la cara, el labio y fosa
canina, siguen el curso de la vena facial anterior, vena angular, fisura orbitaria superior
hasta alcanzar el seno cavernoso.
Manifestaciones clnicas.
Celulitis orbitaria y retrobulbar, caracterizndose por exoftalmia, panoftalmoplejia
(parlisis de toda la musculatura ocular y fijacin del globo ocular) por parlisis 3ro, 4to y
6to pares craneales, con edema, ptosis palpebral y midriasis, signos precoces de
obstruccin venosa en la retina, conjuntiva o el prpado. Se presenta adems dolor,
cefalea, vmitos, escalofros y fiebre elevada.
Va posterior:
Las infecciones que se diseminan por esta va corresponden a las originadas en los
dientes. Siguen el curso de la vena facial posterior, plexopterigoideo venoso, fisura
orbitaria inferior, vena orbitaria inferior, fisura orbitaria superior, hasta alcanzar el seno
cavernoso. El plexo venoso pterigoideo es infectado principalmente por las
inflamaciones
del
espacio
retromaxilar,
parafarngeo,
pterigomandibular,
fosa
pterigopalatina e infratemporal.
Manifestaciones clnicas.
13
1.
2.
3.
4.
14
Humedad.
Temperatura.
PH.
Interferencia entre diferentes especies.
Presencia de oxigeno.
Disminucin del potencial xido reduccin (Redox).
Accin de sustancia inhibidoras sobre:
Iga secretora.
Bacteriocina.
Lisozima.
Flujo Salival.
Dieta.
Mtodos de higiene bucal.
Cuando esta microflora no desarrolla acciones nocivas, se integra en zonas
formando parte de un ecosistema inocuo y estable.
Microbiologa:
Estudios microbiolgicos recientes realizados con tcnicas estrictas de obtencin
de muestras y mtodos depurados de cultivos a grmenes anaerobios, han demostrado
la composicin microbiana de esta infeccin; los resultados obtenidos en los mismos
coinciden en la observacin de algunos factores importantes:
1.
15
laboratorio en una misma infeccin siete y hasta ocho especies diferentes en mltiples
cultivos realizados.
2.
3.
Tienen
caractersticas anaerobias-aerobias con predominio de grmenes
anaerobios. El porcentaje real de oxgeno presente en el saco gingival es inferior al 1%,
ya que en dicha localizaciones los anaerobios se aslan de la placa bacteriana debido a
que los estreptococos facultativos a ese nivel disminuyen el potencial oxido reduccin.
Segn esta cualidad, la proporcin entre bacterias anaerobias y aerobias es favorable
para las primeras en razn de 8 a1 aproximadamente.
4.
Las bacterias que causan infeccin odontgena incluyen una variedad grande de
especies, perteneciendo la mayora de los organismos aislados en los estudios recientes
a los siguientes grupos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
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ASPECTOS INMUNOLOGICOS
Es necesario conocer los aspectos inmunolgicos relacionados con la infeccin
odontgena. El hombre no es un receptor pasivo de la agresin sino un cmplice activo
de la misma. Es importante ante un proceso infeccioso agudo considerar el estado
inmunolgico del paciente, teniendo en cuenta que las caractersticas clnicas que se
presentan expresan la interaccin entre la actividad bioqumica de los microorganismos
y las defensas del husped.
Los sistemas que defienden al organismo son tres: local, celular y humoral.
I.
17
III.
1.
2.
3.
4.
18
A.
B.
C.
A.
B.
19
Son muy similares a las del adulto, sin embargo hay aspectos que caracterizan
muy particularmente a estas en el paciente infantil:
La difusin del proceso sptico es mucho ms rpido por la amplitud de los espacios
medulares.
La fiebre elevada en los nios puede desencadenar convulsiones con peligro de
dao cerebral.
Puede producirse una marcada deshidratacin por las caractersticas propias del
metabolismo en el nio.
Pueden afectarse centros de crecimiento del esqueleto facial, originando
alteraciones del crecimiento y desarrollo con secuelas deformantes.
La infeccin puede efectuar la odontognesis por la presencia de folculos dentarios
en proceso de desarrollo.
CLASIFICACION CLINICA DE LA CELULITIS ODONTOGENA.
Podemos clasificar a la Celulitis Odontgena de acuerdo a los signos y sntomas
clnicos que presenta el paciente en:
Leve.
Moderada.
Grave.
20
Puede presentar alteracin funcional dada por trismus de hasta 15mm. de apertura
bucal, con dificultad para la masticacin.
El paciente con una celulitis odontgena moderada tiene criterio de ingreso en el 2do
nivel de atencin.
C.
21
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Valores normales:
Hb- H- 12-16 gr/l.
M- 11.5-14.5 gr/l.
Leucocitos- 5-10 por 10/l.
2.
Hto- H-0.40-0.50
M-0.37-0.47
Neutrfilos- 0.50-0.65
Staf- 0.01-0.03
Eritosedimentacin:
Sus alteraciones son inespecficas y pueden verse en mltiples procesos, aunque no
exista infeccin y sepsis. Puede observarse elevadas en infecciones odontgenas y
pueden orientar el grado de compromiso general.
H- 2-10 mm.
M- 2-20 mm.
22
3.
Cituria:
El sedimento urinario nos puede indicar un aumento de leucocitos e incluso de
hematies en las sepsis urinarias que puede presentarse en los procesos spticos
avanzados. En estos casos es necesario corroborar el diagnstico con el estudio
microbiolgico de la orina (urocultivo).
Valores normales:
Leucocitos- 10 x 10 x 10/l.
Eritrocitos-20 x 10/l.
Cilindros- < 1 cont/l.
4.
Serologa:
Es de gran utilidad en el diagnstico de infecciones micticas y virosis. Los ttulos de la
fijacin del complemento (FC) sealan si la enfermedad est localizada o generalizada.
Esta prueba puede ser positiva durante el resto de la vida del paciente.
Valor normal: No reactiva.
5.
Glicemia:
De valor en diabticos que se descompensan con frecuencia debidos a los procesos
spticos. No es infrecuente la hiperglicemia en la sepsis grave.
Valores normales: 3.8 - 5.5 mmol/l.
6.
HIV:
Una de las investigaciones ms utilizadas es el test de Elisa el cul constituye una
prueba serolgica.
Valor normal- Negativo
Examen Imagenolgico:
El diagnstico tambin requiere estudio imagenolgico, ya que nos permite la
localizacin del foco sptico.
En primer lugar se indicarn los estudios radiogrficos simples que permita el estado
del paciente. La radiografa periapical se hace necesaria ya que nos puede aportar
acerca del rea periapical del diente afectado; cuando el proceso es de inicio agudo, se
observa al nivel del diente afectado un engrosamiento del ligamento periodontal apical,
sin embargo, cuando se trata de un proceso crnico agudizado podemos observar
adems prdida de la cortical alveolar as como imgenes osteolticas de aspecto
radiolcido compatible con granuloma o proceso qustico.
Cuando los procesos periapicales detectados sobrepasan los lmites de la
radiografa periapical o el paciente presenta un trismus severo que impide realizar la
tcnica intraoral periapical, entonces podemos utilizar la tcnica oclusal o las tcnicas
extraorales (panormica, Water, lateral oblicua, etc.), con fines diagnsticos, aunque
posteriormente se realicen las periapicales para definir conducta.
Otro aspecto de la imagenologa es el uso del ultrasonido diagnstico, de gran
utilidad en pacientes que tienen focos spticos en regiones de muy difcil acceso. Se
considera en la actualidad un examen imprescindible en todo paciente con sospecha de
infeccin quirrgica, sobre todo si esta en estado crtico.
23
Sialoadenitis Aguda:
Las infecciones de las glndulas salivales se conocen con el nombre de
sialoadenitis. La caracterstica principal de estos procesos es el aumento de volumen de
la glndula afectada con alteracin de la secrecin salival.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la sialoadenitis bacteriana aguda,
infeccin a grmenes inespecficos que afecta las glndulas salivales mayores, siendo
ms frecuente en la partida que en la submandibular. El diagnstico diferencial con la
Celulitis Odontgena no debe ofrecer dificultades ya que en el examen fsico, una vez
eliminadas las causas odontgenas, se observa las glndula aumentada de volumen,
dolorosa o con sensacin de plenitud y la carncula salival (del conducto de Wharton
de Stenon segn la glndula afectada) rojiza, edematizada con la alteracin de la
secrecin salival, dejando salir una gota de saliva purulenta seropurulenta ya sea
espontneamente o por simple presin de la glndula.
La Celulitis Odontgena se diferenciar tambin de la parotiditis viral (paperas),
infeccin vrica aguda y contagiosa producida por el Paramixovirus, que se caracteriza
por un aumento de volumen de las glndulas salivales en particular de la partida,
dolorosa en especial a la masticacin y al habla. La carncula del conducto excretor se
observa eritematosa, no segrega pus y la secrecin salival est disminuida. El cuadro
clnico y la existencia de un estado epidemiolgico ayudarn al diagnstico.
II.
Absceso Periamigdalino:
Es la infeccin aguda que ocasiona la supuracin del tejido celular que rodea la
amgdala. Se describen dos grupos: el absceso anterosuperior (entre la cpsula de la
amgdala y la pared faringea) y el absceso posterior (entre la amgdala y el pilar
anterior).
En la localizacin anterosuperior se observan las amgdalas cubierta de una
seudomenbrana y en el lado enfermo un aumento de volumen de la amgdala y en el
especial de la regin velo- palatina con edema de la vula, dolor irradiado al odo del
mismo lado, trismus que aumenta en intensidad y lengua saburral. La voz se presenta
nasal y apagada.
En la localizacin posterior hay ausencia de trismus por lo que el examen de la
orofaringe es ms fcil, llamando la atencin el edema intenso localizacin en la regin
del pilar anterior que rechaza la amgdala adelante, encontrndose la vula tambin
edematizada. Ambos casos pueden ser unilaterales o bilaterales.
III.
Sinusitis Aguda:
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza los senos. Entre los varios senos, el
afectado con mayor frecuencia es el maxilar, le siguen las celdas etmoidales, el seno
24
Piodermitis:
Las piodermitis son enfermedades cutneas producidas por estreptococos o
estafilococos o una asociacin de ambos. Entre las piodermitis agudas tiene inters en
el diagnstico diferencial con la celulitis odontgena, el fornculo, pudiendo presentarse
en cualquier rea de la piel que tenga folculos pilosos.
Fornculo:
Se trata de la extensin de la infeccin desde el folculo piloso a la profundidad. El
cuadro reviste una especial gravedad en el labio superior, por su cercana al sistema
vascular facial, aunque puede presentarse en cualquier rea de piel que tenga folculos
pilosos. La infeccin comienza con sensacin de picazn en el labio superior provocada
por el o los folculos en estados de formacin, generalmente juntos a las ventanas de la
nariz. El labio se muestra engrosado por un edema duro exagerado, sobre el cul se
observa una o ms ppulas rojizas, acuminadas, centradas por un pelo, pudiendo
extenderse el edema a la hemicara correspondiente, con oclusin palpebral, piel rojiza y
caliente, muy sensible en la vecindad del fornculo. Este cuadro puede agravarse,
pudiendo presentarse el globo ocular doloroso con exoftalmo y panoftalmoplejia
(parlisis total del globo ocular). Estas caractersticas clnica que ponen de manifiesto la
trombosis sptico del seno cavernoso, expresa un estado de gravedad extrema.
V.
Linfadenitis Aguda:
El sistema linftico que esta constituido por la red capilar, los vasos y troncos
linfticos y los ganglios, puede ser asiento de una infeccin aguda, dando lugar a la
expresin clnica de una linfadenitis aguda. Los ganglios comprometidos en este
proceso son los que reciben la linfa de la regin de los cuales ellos son colectores, de
manera que para las lecciones de la cara y de la boca le corresponden los ganglios
preauriculares, submandibulares y submentales. La puerta de entrada puede ser a
travs de piel, mucosa o dentaria.
Clnicamente se puede constatar el los ganglios aumentados de volumen, la regin
aparece dolorosa, tumefacta, con la piel elevada y en ocasiones sensibles. Si el ganglio
va a la supuracin se observar la piel que lo cubre rojiza y edematosa, presentando en
un punto de su superficie una zona depresible que indica la presencia de pus
coleccionado. Es importante el antecedente de adenopata crnica pre-existente, ser
un indicio de alto valor diagnstico no solo para el diagnstico diferencial con la celulitis
odontgena, sino tambin con otras afecciones de los ganglios ya sea infecciones
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Edema Angioneurtico:
Shafer plantea que el edema angioneurtico puede ser hereditario y no hereditario y
que este ltimo se debe a una alergia alimentaria aunque rara vez se ha podido
determinar la misma. La etiologa neurtica fue planteada por Quinke desde la
descripcin original de la enfermedad por este autor.
Se diferencia de la Celulitis Odontgena en que clnicamente se manifiesta por un
aumento de volumen difuso y liso, que puede localizarse en diferente regiones
anatmicas (labio, mentn, prpados, lengua, etc.), no doloroso, sin otra manifestacin
local, no existiendo adems causa dentaria que lo origine. Los sntomas aparecen muy
rpidos, a veces el paciente los descubre al despertarse. En ocasiones una sensacin
de tensin y un escozor precede al edema. La piel est de color normal o ligeramente
rosada. Este estado puede perdurar solo 24 a 36 horas, si bien algunos casos persisten
por varios das. La frecuencia de aparicin es variable, a veces es diaria y otras pasan
meses y hasta aos para volverse a presentar el proceso.
VII.
Neoplasias malignas:
El crecimiento tumoral es irreversible y autnomo con infiltracin de tejidos
vecinos, pudiendo mantenerse en fase latente en una forma preclnica durante largos
aos, hasta que en algn momento comienza a crecer infiltrando los tejidos vecinos.
En general sus principales caractersticas clnicas estn dada por: aumento de
volumen de consistencia indurada que puede ser discreto o producir deformidad de la
26
regin donde asienta (intra o extraoral), pudiendo presentar en piel o mucosa lesiones
ulceradas, rea de coleccin purulenta o cambios de pigmentacin. El dolor puede ser
sordo, ms o menos difuso hasta la forma lacinante.
Puede presentarse desplazamientos, movilidad exagerada o expulsin espontnea
de grupos dentarios. El alveolo post extraccin dentaria puede presentar cicatrizacin
retardada con proliferacin exagerada de tejidos. Puede haber adems trismus severo,
sangramiento por destruccin vascular, disfona, disnea, etc. Los sntomas generales
aparecen a partir de una fase biolgica de agresividad tumoral y se manifiestan por
astenia, palidez de los tegumentos, caquexia y en menor grado fiebre y edema de poca
intensidad.
Tanto los quistes como las neoplasias de los maxilares pueden infectarse
secundariamente por su relacin con procesos infecciosos de origen dentario o cuando
se comunican con el medio externo, asocindose a su cuadro clnico los signos clsicos
de la inflamacin aguda que caracteriza a la Celulitis Odontgena. Estos pacientes
deben ser estudiados desde el punto de vista imagenolgico para localizar el proceso,
debiendo ser remitidos al 2do nivel de atencin para su estudio y tratamiento.
VIAS DE DISEMINACION DE LA CELULITIS ODONTOGENA.
Espacios Anatmicos Aponeurticos:
Conocer los espacios anatmicos o aponeurticos, sus lmites, contenidos, as
como la relacin de estos con otras estructuras tiene gran importancia para el
estomatlogo por cuanto estos constituyen las vas naturales de diseminacin ms
frecuente de las infecciones odontgenas, favoreciendo el desarrollo de la Celulitis
Odontgena y sus complicaciones.
La infeccin localizada en la regin periapical puede diseminarse a travs del
hueso en todas direcciones, pero generalmente lo hace siguiendo las lneas de menor
resistencia, las cuales estn determinadas por el grosor del hueso alveolar y la relacin
existente entre las inserciones musculares y el punto de perforacin del hueso por la
infeccin. La invasividad de este proceso permite que el exudado junto con el producto
de degradacin metablica que ocurre, penetre por la superficie lisa y tensa de las
aponeurosis musculares ocupando los espacios aponeurticos (mal llamados espacios
virtuales) que contienen tejidos conectivo laxo, el cul se destruye fcilmente cuando es
invadido por una infeccin. Esta infeccin puede estar limitada anatmicamente en
cualquier zona por la resistentes capas aponeurticas (aunque tambin puede
diseminarse por va hemtica y linftica), y se mantiene en esta zona a menos que la
defensa fisiolgica no logre detener su diseminacin y entonces a travs de la barrera
aponeurtica puede diseminarse de un espacio vecino a otro difundindose en forma
masiva.
Clasificacin de los espacios aponeurticos:
Los espacios aponeurticos se pueden clasificar en primarios y secundarios de
acuerdo al orden en que son ocupados por el proceso infeccioso.
I-Primarios:
-Canino.
-Bucal.
-Submandibulares:
(Submandibular, Submental, Sublingual)
-Infratemporal.
II-Secundario:
-Masetrico.
-Masticatorio.
-Parotdeo.
-Pterigomandibular.
-Faringolateral.
-Retrofaringeo.
-Prevertebral.
27
I.
Espacios Primarios:
Espacio Canino:
El espacio canino es un fino espacio potencial situado entre los msculos
elevados de la comisura labial y elevador del labio superior. El espacio puede estar
comprometido como resultado de una infeccin de los dientes anterosuperiores, en
particular los caninos por su larga raz que permita que ocurra la erosin a travs del
hueso alveolar superior hacia la musculatura de la mmica. Cuando este espacio est
infectado hay edema de los prpados, dorso de la nariz y parte superior de la mejilla con
borramiento del surco nasolabial. Con la infeccin de este espacio existe el peligro de
una flebitis de la vena angular, que por intermedio de la vena oftlmica puede traer como
consecuencia una trombosis sptica del seno cavernoso.
Espacio Bucal:
Se encuentra entre el msculo buccinador y la piel y fascia superficial que lo
recubre. Este espacio potencial puede ser invadido por infecciones que proceden de
dientes maxilares y mandibulares. Clnicamente se observa una inflamacin del carrillo
que no rebasa el borde inferior de la mandbula.
Espacio Submandibular:
En esta regin tenemos los espacios submandibular, submental y sublingual.
Cada uno de ellos est en continuidad con los otros. Las infecciones que los invaden
pueden difundirse hacia el lado opuesto de su origen por delante del msculo hiogloso.
Espacio submandibular:
Se encuentra entre el msculo milohioideo y la piel y fascia superficial que lo
recubre. Este espacio es invadido primariamente por infecciones que proceden de
molares y en ocasiones de premolares, cuando estos erosionan la cara interna de la
mandbula por debajo de la insercin del msculo milohioideo. Este espacio contiene la
glndula submandibular, la arteria facial, el nervio milohioideo y vasos del mismo
nombre, el nervio hipogloso y ganglios linfticos mandibulares. Las infecciones de este
espacio se pueden propagar a los espacios sublingual, submentoniano y parafarngeo.
Puede presentarse disfagia y trismus que pueden ser de moderado a severo.
Espacio Submental:
Se encuentra en al lnea media por debajo de la barbilla y el msculo
milohioideo. Est limitado por la pared ventral por la fascia del cuello y en la parte lateral
por el vientre anterior del msculo digstrico. Contiene grasa y tejido conjuntivo y los
ganglios submentonianos. Las infecciones que invaden este espacio proceden de
preferencia de los dientes anteroinferiores y ms raramente de los premolares inferiores.
La infeccin puede extenderse al espacio sublingual o submandibular, pudiendo estar
afectado uni bilateralmente.
Espacio Sublingual:
Se localiza entre la mucosa del suelo de la boca y el msculo milohioideo.
Contiene el nervio, arteria y vena lingual, conducto Wharton y glndula sublingual. Este
espacio es invadido por infecciones que proceden de premolares y primer molar
mandibular. En los casos severos puede haber aumento de volumen del suelo de la
boca con elevacin de la lengua hacia el paladar, dolor intenso a la deglucin, dislalia y
28
II.
Espacio Infratemporal:
Est limitado por delante por la tuberosidad maxilar, por detrs por el msculo
pterigoideo externo, cndilo y msculo temporal y por dentro por la lmina pterigoidea
externa y el fascculo inferior del msculo pterigoideo externo. La regin inferior de este
espacio se conoce con el nombre de espacio pterigomandibular.
El contenido del espacio infratemporal es el plexo pterigoideo, arteria maxilar interna,
nervio alveolar inferior, milohioideo, buccionador y cuerda del tmpano, adems del
msculo pterigoideo externo. La infeccin que invade a este espacio puede ser debida
generalmente a pericoronaritis del tercer molar tanto inferior como superior o a la
inyeccin con aguja infectadas en la tcnica anestsica troncular alveolar inferior o de la
tuberosidad. Se caracteriza clnicamente por presentar trismus, disfagia, dolor,
odinafogia y tumefaccin del paladar.
Espacio Secundario:
Espacio Masetrico:
Est espacio llamado tambin sub-masetrico, est situado entre el masetero y
la superficie externa de la rama ascendente de la mandbula. Hacia delante est
cubierto por fibras del msculo buccinador muy delgadas y fcilmente perforada por
infecciones procedentes de los molares inferiores. Clnicamente puede presentarse
dolor y trismus intenso, con gran edema de la regin maseterina.
Espacio Masticatorio:
Incluye el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal, los cuales se
relacionan entre s libremente. Entre las infecciones que invaden este espacio se
encuentran particularmente las que proceden del tercer molar, tcnicas anestsicas no
aspticas del nervio alveolar inferior y traumatismos mandibulares.
Espacio Parotdeo:
Contiene la glndula partida, nervio facial, nervio aurculo temporal, vena facial
posterior, cartida externa e interna y arteria temporal superficial. Es extremadamente
rara la infeccin de este espacio procedente de los dientes mandibulares, casi siempre
se trata de infecciones propagadas desde el espacio maseterino, faringolateral u
originadas en la partida o su conducto excretor. Clnicamente puede presentar una
tumefaccin por detrs de la rama ascendente con dolores intensos irradiados al
msculo esternocleidomastoideo y limitacin de la apertura bucal.
Espacio Pterigomandibular:
Est espacio esta limitado medialmente por el msculo pterigoideo medial y
lateralmente por la mandbula. Del lado craneal est cerrado parcialmente por el
msculo pterigoideo lateral y por completo caudalmente por el msculo pterigoideo
medial y el ligamento estilomaxilar. El lmite ventral de este espacio lo forma el rafe
bucofarngeo en que se inserta el msculo constrictor de la faringe y el buccinador.
Contiene el nervio, arteria y vena alveolar inferior y el nervio y arteria lingual. La
infeccin de este espacio puede producirse por diseminacin de infecciones primarias
de los espacios sublingual y submandibular por inoculacin de grmenes durante la
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inyeccin realizada para bloquear el nervio alveolar inferior, plantendose esta la causa
de infeccin ms frecuente. Cuando est tomado solamente el espacio
pterigomandubular, puede no presentarse inflamacin facial ser esta muy pequea,
pero el paciente casi siempre tiene un trismus significativo; de manera que cuando
exista trismus sin inflamacin el diagnstico debe de guiarse hacia a una inflamacin del
espacio pterigomandibular.
Espacio Temporal:
Es posterior y superior a los espacios masetrico y pterigomandibular. Se divide
en dos porciones por el msculo temporal, una superficial que comprende la fascia
temporal y una profunda que se contina con el espacio infratemporal. Las infecciones
odontgenas pueden invadir este espacio a travs de los espacios faringolateral,
pterigomandibular, masetrico e infratemporal, provocando un aumento de volumen
doloroso y evidente en la zona temporal superior al arco cigomtico y posterior al orbital
lateral (sien). En estos procesos temporales existe el peligro de la posible diseminacin
de la infeccin al interior del crneo, pudindose presentar una trombosis sptica del
seno cavernoso, meningitis, etc.
Espacio Faringolateral:
Se localiza entre el msculo pterigoideo medial y el constrictor faringeo superior. Se
relaciona con la faringe, glndula partida, msculos pterigoideos y la arteria cartida;
tambin a travs de la fascia prevertebral se relaciona con el mediastino. Los hallazgos
clnicos indican la presencia de disfagia, odinosfagia, trismus severo como resultado de
estar involucrado el msculo pterigoideo lateral, aumento de volumen del cuello
especialmente inferior al ngulo de la mandbula, adems puede aparecer tromboflebitis
de la vena yugular interna, erosin de la arteria cartida y sus ramas e interferencia con
los pares craneales IX y XII. Puede producirse parlisis respiratoria por edema larngeo.
Las infecciones que invaden este espacio proceden generalmente de los 2do y 3eros
molares mandibulares. La infeccin de este espacio puede extenderse al espacio
retrofarngeo constituyendo esta una seria complicacin.
Espacio Retrofarngeo:
Descansa detrs del tejido blando de la faringe posterior. Se rodean por delante
por el msculo constrictor farngeo superior y su fascia y posteriormente por el estrato
alar de la fascia prevertebral. El espacio comienza en la base del crneo y se extiende a
nivel de la vertebra C7 y T1. El espacio retrofarngeo tiene poco contenido, de manera
que su infeccin no ocasiona algunos de los graves problemas que presenta la infeccin
del espacio faringolateral, sin embargo, cuando est involucrado la infeccin puede
extenderse con relativa rapidez al mediastino postero-superior provocando una
mediastinitis que compromete la vida del paciente.
Espacio Preventebral:
Un riesgo importante de la infeccin del espacio retrofarngeo es el compromiso
progresivo del espacio prevertebral. El espacio prevertebral est separado del
retrofarngeo por el estrato alar de la fascia prevertebral. Si esta fascia es perforada por
una infeccin procedente del espacio retrofarngeo, el espacio prevertebral se ver
comprometido. El espacio prevertebral se extiende desde el tubrculo farngeo en la
base del crneo hasta el diafragma. Si la infeccin invade este espacio, esta descender
rpidamente a nivel del diafragma diseminndose a travs del trax y mediastino.
Cuando el espacio retrofarngeo y/o prevertebral est comprometidos, existen
tres grandes complicaciones potenciales:
30
1.
Endocarditis bacteriana:
Es una enfermedad prolongada, febril, a menudo fatal, ocasionada frecuentemente
por infeccin estreptocccica de una vlvula del corazn. Las bacterias pueden pasar al
31
Angina de Ludwig:
Se conoce por Angina de Ludwig, la infeccin diseminada bilateralmente a los
espacios aponeurticos submandibular, submental y sublingual. La causa ms
frecuente de esta infeccin es odontgena (infecciones periapicales y periodontales y
extracciones dentarias, etc.) siendo los dientes ms frecuentemente afectados los
molares inferiores. Tambin se citan como factores
causales la sialoadenitis
submandibular, amigdalitis, fracturas compuestas de la mandbula, neoplasias
infectadas y heridas profundas del suelo de la boca.
Por extensin posterior la infeccin puede diseminarse al espacio parafaringeo y por
va al mediastino. Clnicamente hay edema masivo rojo, duro y doloroso en la regin
submandibular y submentoniana, pudiendo extenderse a la regin cervical. El suelo de
la boca est inflamado, indurado, cubierto de exudado sucio, con elevacin de la lengua
forzndola a chocar contra el paladar y la pared faringea posterior, combinndose esto
con el edema simultneo de la gltis para obstruir las vas areas superiores. El habla
puede resultar imposible, habiendo disfagia y disnea intensa. Es evidente que el objetivo
inmediato ante esta situacin es asegurar la va area mediante la descompresin
quirrgica (traqueostoma o cricotiroidectoma) o entubacin traqueal ayudada por
laringoscopio fibro-ptico, esta ltima est limitada por la posibilidad de que exista un
absceso retrofaringeo, pudindose provocar su ruptura con la aspiracin del pus al
pulmn y la subsecuente asfixia. La severidad de esta infeccin requiere de una
terapetica antimicrobiana y quirrgica agresiva con especial atencin en el
mantenimiento de la va area.
32
Mediastinitis:
Se denomina mediastino, al complejo de rganos (corazn con el pericardio y los
vasos de gran calibre, as como otros rganos) que rellenan el vaco comprendido entre
las pleuras mediastnicas. Los rganos del mediastino se hallan rodeados de tejido
celular en cuyo espesor se encuentran formaciones neurovasculares complejas.
En el mediastino se distingue la parte anterior y la posterior. El mediastino anterior
contiene en su porcin inferior al corazn y pericardio; en la superior se localiza la
glndula del timo el tejido adiposo que la sustituye, la vena cava superior y su raz, la
aorta ascendente, el cayado de la aorta con sus ramas, las venas pulmonares, la
trquea y los bronquios, los nn. frnicos, las arterias y venas bronquiales y los ganglios
linfticos. Al mediastino posterior pertenece el esfago, la aorta torxica, el conducto
torxico linftico, troncos venosos y nervios (v. Cava inferior, vv. cigos mayor y menor,
nn. esplcnicos y los nn. vagos) extendidos por las paredes del esfago.
Se conoce con el nombre de mediastinitis a la infeccin del mediastino como
consecuencia entre otras, de infecciones odontgenas severas. Cuando la infeccin
odontgena se disemina al espacio retrofaringeo, esta puede tomar un curso caudal e
invadir directamente el mediastino postero-superior; pero cuando esta infeccin
retrofaringea perfora la fascia alar e invade el espacio prevertebral cuyo lmite inferior es
el diafragma, el mediastino completo est comprometido.
Septicemia:
Es una infeccin generalizada grave sin signos aparentes de localizacin, que
puede llevar al paciente rpidamente a la muerte. Se produce una invasin
grave y potencialmente fatal de la circulacin sangunea por parte de los
microorganismos y sus productos txicos, presentndose generalmente al
disminuir la resistencia del husped o aumentar la virulencia de los
grmenes. El cuadro clnico es el caracterstico de
una toxemia
generalizada, aunque sus sntomas en particular casi nunca son especficos,
dependiendo estos de la forma evolutiva de la enfermedad.
CELULITIS ODONTOGENA CON CRITERIOS DE INGRESO
33
geritricos).
Alergia a los antimicrobianos de eleccin cuando no hay disponibilidad de los
mismos en el primer nivel de atencin para el tratamiento de pacientes con celulitis
odontgena leve.
Todas las celulitis clasificadas como moderadas o graves que requieren tratamiento
antimicrobiano por va parenteral, fundamentalmente endovenosa.
Infecciones post-quirrgicas.
La celulitis odontgenas en nios siempre tiene pronstico grave con criterios de
ingreso.
TRATAMIENTO
1.
Criterios bacteriolgicos:
Los microorganismos asociados a la celulitis odontgena reflejan la flora oral
autctona. Habitualmente se trata de una etiologa polimicrobiana aerobia/anaerobia a
predominio de sta ltima. Por lo tanto, la etiologa de esta infeccin es por lo general
predecible y la sensibilidad de estos grmenes a los antibiticos es bien conocida y
consistente, lo cual justifica el tratamiento emprico con antimicrobianos.
La mayora de estos grmenes, tanto aerobios como anaerobios continan siendo
sensibles a las penicilinas, por lo que la monoterapia con penicilinas de espectro
reducido como la bencilpenicilina y la fenoximetilpenicilina siguen siendo el tratamiento
de eleccin. Estas penicilinas tienen buena actividad contra anaerobios causantes de
infecciones por encima del diafragma.
Tambin penicilinas de amplio espectro como la ampicilina y la amoxicilina muestran
una idnea actividad a concentraciones teraputicas (5OO mg c/ 6-8 horas
34
3.
Seguridad:
Los antibiticos efectivos en las infecciones odontgenas tienen una baja incidencia
de efectos indeseables. El principal efecto adverso de las penicilinas y cefalosporinas es
la hipersensibilidad. En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad grave a las
penicilinas no se administrar cefalosporinas.
Con la ampicilina y cefalosporinas puede producirse disbacteriosis intestinal al eliminar
la flora anaerobia normal del colon, facilitando la colonizacin por Clostridium dificile,
que produce diarreas acuosas severas, fiebre y dolor abdominal. Este cuadro se conoce
como colitis pseudo membranosa ya que la mucosa del colon se cubre con pequeas
placas elevadas de pseudomembranas de l-5 mm. que pueden confluir. Su tratamiento
consiste en la supresin del frmaco causante, mantener una hidratacin adecuada y
antibioticoterapia (Vancomicina, Metronidazol).
La eritromicina produce con frecuencia efectos adversos gastrointestinales como
nuseas, diarreas, vmitos y dolores abdominales. Estos efectos pueden reducirse
usando dosis menores y administrndolas con pequeas cantidades de alimentos. La
claritromicina es un macrlido de nueva generacin que produce significativamente
menos efectos indeseables que la eritromicina.
35
Mecanismo de accin:
Siempre que sea posible debern usarse antibiticos bactericidas, ya que estos
afectan la sntesis de la pared bacteriana y las bacterias se lisarn al no resistir las
diferencias de presin osmtica; en cambio con los antibiticos bacteriostticos se
interfiere el crecimiento y reproduccin de las bacterias pero se requiere que exista
integridad de los mecanismos de defensa, los cuales migran al rea de infeccin y
fagocitan las bacterias. Estos antibiticos no debern administrarse en pacientes con
mecanismos de defensa comprometidos, en enfermedades metablicas (uremia,
alcoholismo, malnutricin, diabetes severas); en enfermedades supresivas (leucemia,
linfomas, cncer) y en pacientes que usan medicamentos supresores (citostticos e
inmunosupresores).
5.
6.
A.
B.
1ra. Eleccin:
Penicilinas de espectro reducido:
Va oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas.
Va parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/da.
2da. Eleccin:
36
Cefalosporinas
D.
Entre los medicamentos que ejercen esta doble accin (analgsica y antipirtica)
tenemos: Aspirina, Dipirona, Ibupofrn y Acetaminofn (Paracetamol).
Aspirina: (Acido Acetil Saliclico)
Tiene accin analgsica, antipirtica, anti-inflamatoria y antireumtica, sin embargo no
debe indicarse para el alivio del dolor en la celulitis odontgena considerando que sta
es una infeccin quirrgica, pudiendo presentarse sangramiento trans y post
operatorio, consecuentemente a la accin antiagregante plaquetaria de ste frmaco.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo 7.2
Dipirona: (Duralgina)
Tiene accin analgsica y antipirtica, produciendo ambos efectos por accin directa
sobre los centros nerviosos. Es un medicamento con una duracin de
37
Acetaminofn: (Paracetamol)
Tiene accin analgsica y antipirtica. Se plantea que ste metabolito activo de la
Fenacetina es igual de potente que la aspirina, pero con menos efectos secundarios.
Solo es un dbil inhibidor de la sntesis perifrica de las protasglandinas y es activo en el
SNC a nivel hipotalmico, de ah su accin efectiva en los estados febriles.
No inhibe la agregacin plaquetaria.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo l.5
38
Es importante tener presente que el tratamiento del dolor y la fiebre secundarios a una
infeccin odontgena, requieren antibitico y eliminacin del agente causal como
formas terapeticas primarias y tratamiento adicional con analgsicos.
Termoterapia:
39
terapia fsica que se est empleando en pacientes con complicaciones graves por
infecciones fundamentalmente a grmenes anaerobios, la cul consiste en la
administracin de oxigeno a altas presiones en los tejidos con fines teraputicos.
Mecanoterapia:
Es un mtodo de terapia fsica de gran importancia en el tratamiento de la
celulitis odontgena, sobre todo en pacientes con procesos infecciosos localizados en la
mandbula, los cuales pueden potencialmente presentar o presentan trismus,
manifestndose clnicamente desde una ligera limitacin de la apertura bucal hasta la
imposibilidad de abrir la boca. Mediante este mtodo se trata de recuperar la apertura
bucal normal utilizando abrebocas o depresores de madera, con el objetivo de mejorar la
nutricin del mismo y adems lograr acceso a la cavidad bucal para poder eliminar el
agente causal. Teniendo en cuenta que el trismus es una contraccin espasmdica de
los msculos masticadores por reaccin antlgica, favorecido adems por el edema que
caracteriza a estos procesos, debemos antes de comenzar la mecanoterapia aliviar al
paciente con la administracin de analgsicos y aplicar el calor en el rea inflamada con
el fin de lograr relajacin muscular y disminucin del edema, todo lo cul facilitara que el
paciente pudiera realizar los ejercicios de apertura y cierre con ms efectividad.
En ocasiones es necesario en pacientes con trismus severo, emplear anestesia
general con el fin de lograr la apertura bucal y la eliminacin del agente causal.
Nutricin del paciente:
El paciente con una celulitis odontgena debe tener dentro de las medidas
teraputicas a la nutricin como factor fundamental para lograr su recuperacin. Se ha
demostrado que la desnutricin calrica proteica se acompaa de retraso de la
cicatrizacin, deterioro de la formacin del colgeno y disminucin de la resistencia a las
infecciones.
Al paciente con una celulitis odontgena es importante realizarse una HC
diettica para determinar el tiempo de evolucin del proceso relacionndolo con el grado
de dificultad que ha presentado en la ingestin de alimentos. Es importante conocer si
existe alguna enfermedad crnica como cncer, diabetes, enfermedad ulcerosa,
enfermedad inflamatoria intestinales, hbitos dietticos anormales (dieta limitada,
alergias dietticas, prtesis mal ajustadas o ausentes) as como la ingestin prolongada
de algunos medicamentos (analgsicos, anticidos, anticonvulsivantes, antibiticas,
diurticos, laxantes, anticonceptivos orales, etc.) todos los cuales pueden alterar la
ingestin la absorcin y utilizacin de los alimentos.
La dieta variar de acuerdo al estado del paciente as como la capacidad que
presente para la ingestin de los alimentos, siendo imprescindible hacer la valoracin
nutricional del enfermo, seleccionar la va de administracin de los alimentos y las
caractersticas que debe tener la dieta.
Los pacientes con una celulitis odontgena leve, sin dificultad para la ingestin
de alimentos, requieren de un sostn nutricional basado en abundantes lquidos, una
dieta normal preferiblemente slida que contenga los elementos calricos- proteicos y el
suplemento vitamnico necesario para su recuperacin.
Los pacientes con una celulitis de moderada a grave deben de ser remitidos al
2do nivel de atencin y una vez hospitalizados se le indicar hidratacin por venoclisis
con soluciones electrolticas nutrientes por va EV tales como: Dextrosa al 5%, solucin
salina fisiolgica (en pacientes diabticos), solucin Ringer, etc.
Si el paciente presenta dificultad para la ingestin de alimentos con o sin
desnutricin, requiere una hiperalimentacin basada en abundantes lquidos con una
dieta lquida, licuada o blanda (en dependencia del grado de dificultad masticatoria) que
contenga los elementos calricos-proteicos y vitamnicos necesarios para su
recuperacin.
Algunos pacientes con Celulitis Odontgena grave pueden presentar
imposibilidad para ingerir los alimentos quedando suspendida la va oral, siendo
40
necesario valorar en los mismos la nutricin parenteral, para lo cual el paciente debe ser
atendido en una sala de cuidados intermedios intensivos.
Medidas de Higiene Bucal:
La higiene bucal constituye una medida importante a considerar en el control de
las infecciones odontgenas.
Los pacientes con celulitis odontgenas generalmente tienen un higiene bucal
deficiente, ya sea porque las maniobras de cepillado le provocan dolor o porque
presentan trismus impidindole ste poder realizar un cepillado adecuado. Otros
pacientes son descuidados en su higiene bucal.
La higiene bucal deficiente, la alimentacin con dieta blanda (necesaria en gran
nmero de pacientes debido a sus condiciones bucales) y otros factores que pueden
estar presentes como malposiciones dentarias, factores salivales, enfermedades
sistmicas, etc., contribuyen al desarrollo de la placa bacteriana. El engrosamiento de la
placa englobando cada vez ms un nmero mayor de bacterias, disminuyendo el
potencial xido reduccin, facilita el desarrollo de grmenes anaerobios y su adhesin a
las superficies dentarias y mucosas.
La existencia de una puerta de entrada de microorganismos, el engrosamiento
progresivo de la placa bacteriana y la presencia de grmenes patgenos, asociado todo
esto a una deficiente higiene bucal, puede contribuir a mantener o empeorar la infeccin.
Por este motivo es necesario explicarle al paciente la importancia que tiene la
higiene bucal, orientndole el cepillado de los dientes dentro de sus posibilidades
siempre despus de la ingestin de alimentos. La consistencia de la dieta afecta la
velocidad de formacin de la placa, siendo esta ms rpida en pacientes con dietas
blandas, debiendo ser los mismos muy cuidadosos con la higiene bucal.
Conjuntamente con estas medidas se le deben indicar al paciente colutorios
antispticos no irritantes para las mucosas o que puedan destruir la flora bucal normal.
Sugerimos los colutorios de suero fisiolgico preferiblemente tibios, pudiendo prepararlo
el paciente mediante un litro de agua hervida con una cucharada de sal comn y
realizarlo c/ 2 horas ya que es inocuo para los tejidos. Puede indicarse tambin la
solucin de clorhexidina (hibitane acuoso) al l por 4OOO, 3 veces al da ya que en
algunos pacientes puede provocar irritacin de los tejidos bucales.
Tratamiento quirrgico de la Celulitis Odontgena:
I.
II.
III.
41
I.
Incisin y drenaje:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
42
VIII.
IX.
43
No queremos terminar este tema sin hacer nfasis en un aspecto tan importante
como es la Prevencin. Prevenir es mejor que tratar y para ello es necesario en relacin
con la Celulitis Odontgena, cumplir un objetivo fundamental: Mantener y preservar la
salud bucal.
Para cumplir este objetivo, el estomatlogo debe crear una mentalidad cientfica basada:
En el estudio de los factores biolgicos y sociales que intervienen en la etiologa de
esta infeccin.
En el cumplimiento del modelo de atencin sanitaria comunitaria con relacin a la
promocin, prevencin y curacin de las enfermedades bucales y sistmicas, debiendo
existir una estrecha relacin del estomatlogo con el mdico de la familia.
En el cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia que eviten las
infecciones post-quirrgicas.
En el estudio de los aspectos microbiolgicos, farmacolgicos e inmunolgicos
relacionados con la celulitis odontgena, as como el diagnstico y principios de
tratamiento tanto en el nivel primario como secundario de atencin.
Por este motivo constituye una demanda impostergable para el estomatlogo
saberse un "Eterno estudiante", un sistemtico investigador del campo de su actividad,
de manera que pueda tomar las decisiones que demandan los problemas relacionados
con esta y otras enfermedades que afectan la salud bucal y sistmica de nuestros
pacientes.
44