Secretaria General

Subsecretara de Talento Humano

Gestin del Riesgo Psicosocial
ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre:

Sexo: M__
F__
Fecha de ingreso a la empresa:
Edad

Estado civil

Menor o igual a 20
aos
20 a 30 aos

Soltero

31 a 40 aos

Unin libre

41 a 50 aos

Separado

Ms de 50 aos

Viudo

Casado

Nivel educativo
Primaria incompleta
Primaria
Bachillerato
incompleto
Bachiller
Tcnico

Tecnlogo
Profesional
Prof.
incompleto
Especialista
Maestra

No. cedula:
rea en donde labora:

Ingreso econmico
mensual
Un salario mnimo:
$496.900
Entre $496.900 y $993.800
Entre $993.800 y
$1.500.000
Entre $1.500.00 y
$3.000.000
Ms de $3.000.000.
Numero de hijos
1
2
3

6
7
8

Estrato
1:__ 2:__
3:
4: __ 5: __
6:
Barrio en
donde vive:

Hijos
menores de
18 aos
1
2
3

4
9
4
5
10
5
TRABAJO
Pausas durante la jornada laboral: 1 pausa____ 2 pausas_____ No existen pausas
_____
Horas extras
Frecuenci
Rotacin de
Jornada
Tipo de contrato
mensuales
a de horas
turnos
laboral
extras
Diurna
A termino fijo
Menos de 10
Diarias
Menos de 5
das
Nocturna
A termino
Entre 11 y
Semanal
Cada 5 das
definido
20
Por turnos
Aprendiz
Entre 21 y
Quincen
Cada 7 das
31
al
Mixta
A labor
Ms de 32
Mensual
Mayor a 7
contratada
das
BIENESTAR
Beneficios recibidos por la empresa
Capacitaciones recibidas por la
empresa en:
Fiesta de fin de
ao
Cel.
Cumpleaos
Otros beneficios:

Celebracin da de los
nios
Da recreativo con la
familia

Salud ocupacional
Salud en general
Calidad

Rel.
interpersonales
Manejo de
conflictos
Autoestima y
motivacin

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Estilo de vida
saludable
Educacin familiar
Cual:

informtica
Otras:

TIEMPO LIBRE
Actividades que ms practica
Deporte que practica
Visitar museos
Bailar

Ir al gimnasio
Conciertos

Golf
Ajedrez

Patinaje
Natacin

Leer

Tenis

Voleibol

Escuchar
msica
Ir al teatro

Eventos
deportivos
Exposicin de
libros
Ferias

Futbol

Estudiar

Ir a cine

Microftb
ol
Natacin

Balonces
to
Billar

Oficios
domsticos

Ver televisin

atletismo

Tejo
arobico
s

Intensidad de
la practica
deportiva
Todos los das
Una vez a la
semana
2 veces a la
semana
Los fines de
semana
Una vez al
mes
ocasionalmen
te
Raramente

TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO
MEDIO DE TRANSPORTE
Del trabajo a la casa
De la casa al trabajo
Menos de media hora
Menos de media
A pie
hora
Media hora
Media hora
En Bicicleta
45 minutos
45 minutos
En moto
Una hora
Una hora
Transporte publico
Hora y media
Hora y media
Transporte empresa
Dos horas
Dos horas
Carro particular
REDES SOCIALES DE APOYO SOCIAL
Indique la frecuencia de contacto con los miembro de cada grupo indicado
Frecuenci
Familia de
Parientes
Compaeros de
Vecino Amig
a
origen
cercanos
trabajo
s
os
Nunca
Algunas
veces
Casi
siempre
Siempre
Indique el nmero de personas que comprende cada uno de sus grupos
sociales
No.
Familia de
Parientes
Compaeros de
Vecino Amig
origen
cercanos
trabajo
s
os
De 1 a 3
De 4 a 6
De 7 a 9
De 10 a 20

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Mas de 20
Principales causas de los conflictos familiares
Relaciones de pareja
Otra causa
Relaciones padresEspecifique la o las causas:
hijos
Rendimiento escolar de
Relaciones
hijos
interpersonales
Enfermedades
Trabajo
VIVIENDA
Caractersticas de la
Servicios pblicos
Condicin de la
vivienda
vivienda
Finca
Agua potable
Propia
Casa-lote
Energa elctrica
Arriendo
Casa conjunto cerrado
Gas domiciliario
Familiar
Apartamento
Telfono
Hipoteca
Habitacin
Servicio de recogida de
basuras
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
EPS a la que pertenece:
IPS a la que pertenece:
Econmicos
Falta de tiempo

Sabe cual es el sitio de

urgencias ms cerca a la
casa
Sabe cual es el sitio de
urgencias ms cerca al
trabajo
Fondo de pensin al que
pertenece

Si
No
Si
No

Con que frecuencia

asiste al Mdico
Una vez al ao
Dos veces al ano
Cuando se siente
enfermo
Nunca

Fecha: ___//___//___//
Firma Trabajador:_________________________

Motivo de consulta al
Mdico ms frecuente
Medicina General:
Urgencia:
Otro:___
Cual:

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