UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

PROCESO DE GESTION DE CALIDAD

FORMATO DE ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA

Nombres y apellidos: ___________________________

Documento de identidad: ________________________
rea donde trabaja: ____________________________
Nivel educativo: _______________________________
Medio de transporte para llegar al trabajo: __________
Tiempo en el cargo: ____________________________
Tiempo en la empresa: _________________________
Tipo de contratacin: ___________________________
Permanece en el trabajo de pie: __________________
Permanece en el trabajo deambulando: ____________
Permanece en el trabajo sentado: ________________
Estatura: ____________________________________
Edad: _ _____________________________________
Turnos de trabajo: _____________________________
PREGUNTAS:
Fuma
Practica algn deporte con frecuencia
Est en sobrepeso.
Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos
veces por semana.
Ha tenido ardor, irritacin, enrojecimiento en
los ojos.
Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca.
Ha tenido gripas frecuentes.
Ha tenido prdida de la audicin por algn
odo.
Ha tenido vrtigo ( prdida de equilibrio,
mareo,
cosas
que
dan
vueltas)
frecuentemente.
Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al
finalizar el da.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algn
hombro, brazo o mano y que le dure varios
das.
Ha tenido dolor en la espalda que le dificulte o
impida realizar su trabajo.
Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de
huesos.
Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones
fsicas ocurridas a causa del trabajo que
realiza).
Ha sufrido lesiones como consecuencia de
prcticas.

SI

CDIGO:FO-GCL-09
VERSIN: 01
PAGINA: 1 de 1
FECHA: 27/01/2012
VIGENCIA:

Peso: _______________________________
Sexo: _______________________________
Tipo de seguridad social: _______________
Estado civil: __________________________
EPS: _______________________________
AFP: _______________________________
ARP: _______________________________
Cargo: ______________________________

NO
PREGUNTAS:
Tiene vrices en las piernas.
Ha tenido lceras o llagas que
no sanan en piernas o pies.
Ha tenido algn tipo de roncha
o alergia en la piel.
Ha
tenido
rasquia
o
resequedad en la piel.
Tiene hongos en pies, ingles o
en otra parte del cuerpo.
Consume
algn
tipo
de
medicamento.
Consume alguna sustancia
psicoactiva.
Su puesto de trabajo es de su
agrado.
Cuenta con tiempo suficiente
para el desarrollo de sus
labores
deportivas
desarrolladas por la empresa.
Ha padecido de enfermedades
diagnosticadas como de origen
profesional (producidas por el
trabajo que realiza).

SI

NO