rEVISIN

Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos

y aplicaciones en neurologa y neurociruga
Jos Aso-Escario, Jos V. Martnez-Quiones, Jorge Aso-Vizn, Pilar Gil-Albero, Ricardo Arregui-Calvo

Correspondencia:
Dr. Jos Aso Escario. Servicio de
Neurociruga y Neurologa. Hospital
MAZ. Avda. Academia General
Militar, 74. E-50015 Zaragoza.

Resumen. Las tcnicas de diagnstico por imagen han revolucionado los mtodos de deteccin de enfermedades. Sin
embargo, su plena utilizacin en el mbito clnico y quirrgico est lejos de alcanzarse. Ms all de la mera inspeccin de
la imagen, los ficheros digitales pueden explorarse mediante tcnicas de anlisis y proceso de imagen de una manera
muy eficaz. Considerado como un sistema cliente-servidor, el cliente (neurlogo o neurocirujano) slo puede, habitualmente, visualizar las imgenes suministradas desde el servicio de radiodiagnstico. Las tcnicas de anlisis y proceso de
imagen, sin embargo, empleadas en el rea cliente, permiten visualizaciones interactivas, reconstrucciones, mediciones y
otras tareas de gran ayuda en el diagnstico, planificacin operatoria, docencia e investigacin. El presente trabajo persigue revisar las bases de estas tcnicas, enfatizar su utilidad y extender su empleo no en el lado servidor (radiodiagnstico), sino en el cliente. Estos procedimientos resultan de especial utilidad en neurociencia. Se analizan diversos ejemplos
procedentes de la patologa craneoespinal con este objetivo.

Fax:
+34 976 748 044.

Palabras clave. Anlisis de imagen. Ciruga asistida por ordenador. Ciruga guiada por imagen. Imagen mdica. Proceso
de imagen. Radiologa digital.

Servicio de Neurociruga y
Neurologa; Hospital MAZ;
Zaragoza (J. Aso-Escario, Jos V.
Martnez-Quiones, P. Gil-Albero,
R. Arregui-Calvo). Servicio de
Ciruga Plstica y Reparadora;
Hospital 12 de Octubre; Madrid,
Espaa (J. Aso-Vizn).

E-mail:
jaso@maz.es
Aceptado tras revisin externa:
03.06.11.
Cmo citar este artculo:
Aso-Escario J, Martnez-Quines JV,
Aso-Vizn J, Gil-Albero P, ArreguiCalvo R. Anlisis y proceso de
imagen. Fundamentos y aplicaciones
en neurologa y neurociruga.
Rev Neurol 2011; 53: 494-503.
2011 Revista de Neurologa

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Introduccin
El diagnstico en medicina ha experimentado una
revolucin con la incorporacin de las llamadas
tcnicas de imagen: tomografa computarizada (TC),
resonancia magntica (RM), tomografa por emisin de positrones (PET), etc.
A pesar de su denominacin, alusiva slo a la
imagen, cualquiera de ellas obtiene, en realidad, ficheros digitales que contienen no slo una representacin visualizable del organismo (imagen), sino
tambin otros datos susceptibles de anlisis o transformacin. As, las actuaciones sobre estos ficheros,
encaminadas a la visualizacin de la imagen y a
otros fines cientficos, se conocen como tcnicas de
anlisis y proceso de imagen (API) [1].
Las tcnicas de API se emplean desde hace tiempo en biologa, gentica molecular o histopatologa
[2,3]. Sin embargo, su verdadero desarrollo ha sido
posible slo tras los avances en informtica [4], que
han posibilitado clculos morfomtricos, visualizaciones interactivas, reconstrucciones bi o tridimensionales, y un largo etctera de aplicaciones destinadas a fines clnicos, quirrgicos, patolgicos, forenses o de investigacin [5-11].
Por otro lado, gracias en parte a la introduccin
de los sistemas de navegacin en ciruga, ha ido ganando carta de naturaleza la idea de ir ms all de

las placas, explotando la posibilidad de emplear, en

la planificacin de procedimientos quirrgicos de
precisin, no slo la mera inspeccin de los clichs
radiogrficos, sino el anlisis y el proceso de todos
los datos contenidos en los ficheros de imagen.
Podra decirse que la neurociruga, en donde la
topografa constituye siempre un problema, al tener que alcanzar con precisin blancos profundos y
rodeados de obstculos, ha liderado y contina liderando el empleo de este tipo de procedimientos.
En neurologa, recientemente, se ha sealado la
utilidad del posproceso de la RM en tcnicas de
tractografa por difusin-tensin, capaces de posibilitar la reconstruccin grfica de las vas de la sustancia blanca en vivo y cuantificar el dao tisular
cerebral en esta y otras enfermedades [12-14]. Otros
estudios permiten clculos de volumen de estructuras cerebrales de gran inters para el estudio de la
enfermedad de Alzheimer [15,16].
El neurlogo y el neurocirujano no pueden permanecer al margen de la exploracin interactiva del
paciente ofrecida por estas tcnicas. Sin embargo,
pese a su indudable utilidad, la penetracin de las
tcnicas de API en las neuroespecialidades es, todava, relativamente escasa.
Nosotros utilizamos corrientemente procedimientos de API en el diagnstico, planificacin operatoria y control evolutivo de ciruga craneal y raqudea,

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Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

aprovechando una infraestructura organizada en

nuestro hospital en torno a servidores DICOM (digital imaging and communications in medicine) y
PACS (picture archiving and computer system) [17].
Tales procedimientos nos han resultado de gran
utilidad en muchos casos y, acostumbrados a su
manejo, son prcticamente rutinarios en la estrategia quirrgica con nuestros pacientes.
El presente trabajo intenta ofrecer una base doctrinal al anlisis de imagen, al tiempo que abrir un
camino para que estas tcnicas se incorporen al arsenal de herramientas que el neurocirujano y el
neurlogo emplean en el diagnstico y tratamiento
de sus pacientes, enfatizando su utilidad en el terreno concreto del diagnstico neurolgico, la planificacin quirrgica, la docencia y la investigacin.
Emplearemos, como ejemplo, casos con patologa craneal o espinal. No obstante, todas las tcnicas que se mencionarn son de aplicacin en el resto de los campos de la ciruga y la clnica, tanto en
el terreno teraputico como en el diagnstico y
control de los resultados.

Proceso y anlisis de imagen:

fundamentos y requerimientos tcnicos
Concepto
Las tcnicas de API pueden definirse como el conjunto de procedimientos de ndole manipulativo,
reconstructivo o mensurativo que se aplica sobre
un fichero de imagen digital con una finalidad cientfica (diagnstica, teraputica, docente o de investigacin). Tambin se ha denominado posproceso
a todas estas tcnicas cuando se aplican sobre la
neuroimagen despus de haberla obtenido. Conviene distinguir dos procedimientos:
Tcnicas de proceso. Operaciones de ndole manipulativo, destinadas a modificar algunas caractersticas del fichero. La finalidad puede ir desde la
mejora de la calidad de la representacin visual
hasta el realce de detalles poco visibles, o la deteccin de elementos apenas patentes u ocultos al
ojo humano. El resultado, siquiera temporalmente, es una imagen (o un fichero) distinto al que tomamos de partida. Estos procedimientos pueden
incluir: filtrado, deteccin de bordes, manipulacin de paletas, sustraccin de fondos y de imgenes, interaccin de pxeles (divisin, multiplicacin suma, resta, etc.), manipulacin matemtica
de pxeles, segmentacin, visualizacin interactiva, reconstrucciones triplanares y tridimensionales, ciruga virtual sobre modelos reales, etc.

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Tcnicas de anlisis. Operaciones de ndole mensurativa efectuadas sobre un fichero de imagen

digital, encaminadas a obtener informacin sobre algunas caractersticas del objeto a que corresponde. Podemos, as, medir tamaos, formas, permetros, nmero de objetos, densidad
ptica, color, distancia entre objetos o formas
(morfometra), ngulos, trayectorias, etc. Aqu,
al contrario que en el proceso de imagen, el fichero original (y la imagen) permanecen en el
estado de partida.
Ambos procedimientos no son excluyentes. En muchas ocasiones se realiza primero un proceso, para
luego efectuar sobre l un anlisis. El ejemplo ms
claro es la segmentacin de reas, que luego se sigue de anlisis morfomtrico.
De todas estas tcnicas, la visualizacin interactiva constituye una de las herramientas ms poderosas. Ante un TC o una RM pueden efectuarse
magnificaciones, visualizaciones desde diferentes
ngulos, rotaciones, visin multiplanar para valorar
la correspondencia multiaxial de un elemento, etc.
Incluso en los casos ms sencillos o en las patologas ms comunes, esta visualizacin interactiva en
tiempo real posibilita la apreciacin de elementos
que antes pasaban desapercibidos o resultaban irrelevantes.
Adems, este estudio interactivo de una imagen
(que puede ser compartido entre varios examinadores, bien local o remotamente) acerca nuestra
orientacin espacial a la anatoma de la regin, y
puede repetirse cuanto queramos, robusteciendo la
orientacin topogrfica, de inestimable ayuda para
la planificacin operatoria, la comprensin de los
hallazgos y la orientacin en el campo quirrgico.

Requerimientos tcnicos
Los sistemas de API constan de tres partes principales:
Procedimiento de captura.
Sistema de almacenaje y gestin de archivos grficos.
Hardware y software.
Procedimientos de captura
Los ficheros digitales son generados directamente
por los equipos de imagen (TC, RM, etc.). Ya que la
adquisicin de una regin est organizada en cortes
que contienen datos, como calibracin de las dimensiones reales, parmetros de adquisicin, etc.,
es preciso que los ficheros estn en un formato estndar que permita operar con ellos de una manera

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uniforme. Este estndar es el llamado protocolo DICOM, del que luego hablaremos.
Mtodo de almacenaje y
gestin de ficheros grficos
Despus de 80 aos de placas como nico sistema
de almacenaje radiogrfico, los mtodos de archivo
han pasado a ser digitales. Esto conlleva reduccin
de costes, espacio y, sobre todo, permite la interrogacin inteligente de las bases de datos para buscar
cada estudio [18].
En la actualidad, los sistemas de radiologa por
imagen constituyen el inicio de la cadena de almacenaje y gestin. All se adquiere y guarda la informacin grfica.
Sin embargo, la gestin de esta informacin corresponde al PACS. Este sistema de archivo contiene toda la informacin digital producida por cada
dispositivo de imagen dentro de una configuracin
jerrquica.
Estos archivos pueden as ser consultados tanto
por el radilogo como por el clnico, ya que se utilizan protocolos de comunicacin estndares DICOM
e Internet Protocol Suite (TCP/IP). Los modernos
sistemas PACS se integran en servidores web que
permiten el acceso remoto, garantizando lo establecido por las leyes sobre proteccin de datos [18].
La arquitectura de estos sistemas se basa en aplicaciones cliente-servidor. Del lado del servidor
(servicio de radiodiagnstico) se encuentran todos
los sistemas de adquisicin, almacenamiento, gestin y visualizacin. Del otro lado, el cliente (el clnico o el cirujano) dispone de una estacin capaz
de interrogar al servidor, acceder a los ficheros a
travs de subrutinas de bsqueda y filtrado, y, por
ltimo, visualizar las imgenes en su terminal. El
software del lado del cliente permite efectuar tareas
bsicas de API, como, por ejemplo, la modificacin
de escalas de grises, la morfometra 2D, la aplicacin de filtros, la magnificacin, etc.
El protocolo DICOM es el principal estndar en
el campo de los archivos grficos. En realidad, el
acrnimo DICOM no se refiere a una definicin de
un fichero grfico, sino que especifica una serie de
protocolos y formatos grficos para el intercambio
de imgenes, datos e informacin asociada para aplicaciones mdicas.
El protocolo DICOM contiene imgenes con informacin no grfica asociada, encapsulados en ficheros susceptibles de ser sometidos a intercambio
y lectura por estaciones DICOM (ordenadores) con
software apropiado. Fue desarrollado por la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)
y el American College of Radiology para imgenes

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de TC y RM [19]. Actualmente est controlado por

el DICOM Standards Committee. El sistema DICOM
usa, como protocolo de transporte, el estndar de
Internet TCP/IP.
Se trata de un formato en expansin que no se
limita al campo del anlisis de imagen. As, hay experiencias de integracin de estos ficheros con programas de presentaciones mdicas [20]. Hay plugin que pueden usarse para cargar ficheros completos en estas presentaciones o en aplicaciones concretas [21].
Un fichero DICOM puede verse como un lote de
imgenes descritas por un fichero ndice, denominado DICOMDIR. Contiene una cabecera, en la
que figuran los datos del paciente junto con otros
de la adquisicin (tipo de tcnica de imagen, de calibracin, etc.), y los datos de la imagen (la informacin en dos o en tres dimensiones) [22].
Los ficheros DICOM generados por un TC o una
RM suponen una lista de imgenes ordenadas segn
un ndice asignado por el procedimiento. Usualmente, hay tantas listas como reas de cortes paralelos entre s. Ello posibilita que, mediante software
apropiado, puedan reconstruirse regiones corporales en tres dimensiones.
Las principales ventajas del protocolo DICOM son:
Estandarizacin y universalizacin de los ficheros
grficos del diagnstico por imagen en medicina.
Posibilidad de interrogacin de servidores DICOM desde terceras partes (bsqueda de imgenes de una manera interactiva y organizada).
Posibilidad de acceso remoto a las bases DICOM
(telediagnstico y teletratamiento).
Acceso a la informacin no grfica de los ficheros (calibracin en las dimensiones reales del paciente, densidades, nmero de imgenes, resolucin de stas, dimensiones de los cortes, etc.).
Posibilidad de exploracin y visualizacin interactivas de los ficheros: algo as como un negatoscopio virtual.
La mayora de los sistemas de imagen digital obtiene ficheros DICOM, pero existen equipos que generan formatos concretos. Para tales ficheros de
imagen propietarios, existen herramientas de conversin a DICOM [23].
Software de API
Son programas que permiten efectuar los procedimientos de API utilizando algoritmos matemticos.
Ya hemos sealado que las aplicaciones clienteservidor de que disponen los sistemas de adquisicin y gestin radiolgica (PACS) tienen, del lado
de cliente (el clnico o el cirujano), software de API,

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aunque las prestaciones son relativamente limitadas. Sin embargo, estas aplicaciones posibilitan que
el cliente pueda acceder a los DICOM y almacenarlos en su estacin. A partir de all, podr ya emplear
los programas de que disponga para realizar con
ellos las tareas de API, lo que aumenta enormemente las posibilidades en funcin del software disponible en el rea cliente.
Existen en el mercado mltiples aplicaciones que
pueden realizar tareas de visualizacin DICOM y
API. Entre ellas, las ms potentes se han desarrollado para los sistemas de navegacin.
Nosotros utilizamos desde hace varios aos sistemas de neuronavegacin [24,25] para las tareas
de API sobre los ficheros DICOM, pero puede emplearse a tal fin cualquier otro software de navegacin. Sin embargo, los sistemas de navegacin no
suelen estar al alcance de todos los centros, lo que
no impide emplear otros procedimientos.
As, existen diferentes programas que, adems
de leer ficheros DICOM, incorporan rutinas de API,
permitiendo, algunos de ellos, generar o leer modelos tridimensionales. Unos son freeware o share
ware [26-33], y otros comerciales [34,35]. Algunos
visores DICOM de dominio pblico tienen, incluso, capacidad cliente-servidor [36].

Figura 1. Meningioma intracraneal: a) Proyeccin del tumor sobre la piel, til para la incisin cutnea;
b) Proyeccin de la masa sobre el hueso (lnea punteada) y su distancia desde el trago, a fin de ajustar la
craneotoma a las referencias del tumor; son visibles adems los vasos epicraneales; c) Proyeccin coronal del tumor y su distancia al bregma; d) Arteria menngea media en su trayecto extratumoral y sus relaciones con la masa.

d
c

Tcnicas principales
Segmentacin
Es uno de los procedimientos ms interesantes y
utilizados como tarea preliminar en muchos procesos de API. Se basa en seleccionar un subconjunto
de pxeles de una imagen que comparten caractersticas comunes, como puede ser su proximidad,
su pertenencia a una estructura concreta, su color,
su luminosidad, etc.
Una de las principales aplicaciones de la segmentacin es la reconstruccin tridimensional. Si
queremos reconstruir el rbol vascular cerebral a
partir de un TC con contraste, podremos elegir selectivamente los pxeles que pertenecen a los vasos.
Posteriormente, pueden renderizarse estos pxeles
a vxeles y podremos visualizar el rbol desde diferentes ngulos de visin. Igualmente, podemos asignar un color a los vasos y continuar segmentando
otras estructuras, como un tumor en su vecindad.
Normalmente, el software de API dispone de algoritmos de segmentacin incorporados bien automticos o manuales. Muchos programas tienen, adems, algunos selectivos para el hueso, cerebro, etc.
Morfometra
Permite medir distancias, volmenes, ngulos, tra-

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yectos, etc., bien en imagen plana o tridimensional.

Es una aplicacin muy frecuente en nuestro medio
para calcular el tamao de los implantes en raquis
(prtesis, fijaciones, etc.), los tamaos de craneotomas o las remociones seas.
Reconstruccin tridimensional
En lo referente a la planificacin quirrgica, lo ms
interesante de estas tcnicas es la generacin de
modelos virtuales de la zona que se va a intervenir
que pueden ser sometidos por el cirujano a diferentes procedimientos.
Muchos de los programas que permiten estas reconstrucciones posibilitan generar y analizar dicho
modelo por software propio o mediante exportacin
a otros entornos tridimensionales [26-28,34,37].
La generacin de estos modelos puede realizarse
en el propio TC o RM, o mediante software de anlisis del equipo de navegacin u otros programas
[30]. En el primer supuesto, la reconstruccin es
generada en radiodiagnstico. As, algunas de las
placas de TC, de RM o ficheros que se nos facilitan
contienen reconstrucciones. Sin embargo, el radilogo no conoce exactamente qu datos precisa el

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Figura 2. Meningioma intracraneal (reconstrucciones a partir de la resonancia y la angiorresonancia magnticas). Se aprecia la extensin de la masa y su relacin con los vasos de la arteria cerebral media, desplazados por el tumor (cabezas de flecha). Por fuera, se aprecia la arteria menngea media engrosada
(flechas) y un nidus vascular (asterisco) dependiente de sta. Estos aportes vasculares fueron tenidos en
cuenta en la extirpacin del tumor.

Imagen multimodal
Se conoce como tal a la posibilidad de aplicar varias
tcnicas de imagen al mismo objeto. Con el software
apropiado, pueden fusionarse los resultados y obtener datos tiles tanto en el diagnstico como en la
planificacin y ejecucin operatoria [1] (Fig. 2).

Principales aplicaciones en la prctica

Diagnsticas

cirujano o el clnico, y stos, a su vez, necesitan interactuar con el modelo para hacerse una idea del
campo quirrgico (por ejemplo, para la medicin
de referencias, la simulacin de trayectorias o de la
propia ciruga) (Fig. 1).
Todo esto quiere decir que, en nuestra opinin,
debe ser el cliente (el clnico o el cirujano) quien
disponga del modelo y lo analice. Es preciso, pues,
familiarizarse con estos procedimientos para lograr
sacar el mayor provecho de las enormes posibilidades que ofrecen.
Registro
El registro en anlisis de imagen es el proceso de
transformacin de imgenes adquiridas en diferentes momentos, o con diferentes modalidades, en el
mismo sistema de coordenadas [38]. Se facilita as
la combinacin de informacin grfica, estructural
y funcional, procedente de diferentes sistemas. El
registro puede ser paciente-imagen (navegacin),
imagen-imagen p. ej., tomografa axial computarizada (TAC)-PET, o PET-TAC-RM funcional.

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Es posible hoy en da usar las tcnicas a que venimos haciendo referencia como lo que hemos llamado antes negatoscopio virtual.
Los ficheros grficos son estudiados de una manera interactiva, pudiendo explorar los resultados
de la imagen ms all de la somera inspeccin de
los clichs en un negatoscopio. Desde el punto de vista conceptual, resulta un atraso en el siglo xxi examinar las imgenes de un caso solamente sobre dos
dimensiones (Fig. 3).
Es posible as realzar formas, medir densidades,
realizar morfometras, visualizar desde diferentes
ngulos o perspectivas, aumentar mediante zoom,
correlacionar planos, calcular volmenes, visualizar detalles que el ojo no ve, fusionar imgenes TC/
RM, y un largo etctera que nos permitir valorar
cuestiones como la magnitud de una discopata, las
dimensiones de un canal vertebral estrecho, la morfologa de una fractura vertebral o las relaciones de
un tumor.
En neurologa se han desarrollado sistemas para
la identificacin, la cuenta y el clculo de volumen
de placas de desmielinizacin en RM con fines pronsticos y de control de resultados [39,40]. Igualmente, existen programas para el mapeado de fibras
nerviosas, con diferentes finalidades [41-44].
La exploracin de la imagen es intuitiva y en
tiempo real, lo que permite hacerse una idea muy
detallada de las estructuras, relaciones y dimensiones de una regin corporal o de un rgano.
Este examen interactivo de la imagen es tanto
ms necesario cuanto ms compleja resulta la adquisicin de datos y mayor es el volumen de stos.
Debido a que los sistemas de imagen permiten adquirir regiones anatmicas cada vez con ms detalle, la necesidad de dicha visualizacin interactiva es
mayor.

Teraputicas
Se trata de un enfoque principalmente quirrgico,
que tiene, a su vez, dos vertientes.

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Planificacin operatoria
Desde el emplazamiento y las dimensiones de una
craneotoma, pasando por las rutas quirrgicas, hasta el nivel correcto de una laminectoma o la apertura adecuada de un receso lateral, requiere un pormenorizado proceso de preparacin y discusin.
Cada vez se abordan lesiones a travs de incisiones ms pequeas y menores remociones seas.
Ello obliga al cirujano a una previa representacin
espacial detallada de la anatoma quirrgica y de los
obstculos y rutas.
Ya que el TC y la RM adquieren todos los datos
precisos y que los ficheros DICOM contienen informacin calibrada para cada enfermo, resultan
ideales para la planificacin operatoria.
Mediante ordenadores constituidos como estaciones de planificacin, podemos acceder a los ficheros grficos generados en radiodiagnstico y someterlos a cuantas operaciones resulten precisas
antes de la intervencin. Pueden tomarse referencias anatmicas de todo tipo sobre el cuerpo del
paciente y, tambin, efectuar una reconstruccin
tridimensional de la lesin. Tambin puede conocerse la morfologa y extensin del material que se
debe emplear en una craneoplastia (Fig. 4).
Son posibles, tambin, las operaciones virtuales.
Un ejemplo son las laminectomas en casos complejos (tumores, estenosis u otras patologas) (Fig. 5).
El cirujano retira virtualmente las partes que va a
escindir en la operacin y va observando el aspecto
de las estructuras en diferentes ngulos, familia
rizndose con lo que hallar en la ciruga y anticipndose a diferentes obstculos. As, puede elegir
el mejor acceso y entrenarse para lo que hallar
en el quirfano. La endoscopia virtual es otra de las
posibilidades.
En patologa raqudea, por ejemplo, puede ajustarse previamente a la intervencin el tipo y tamao de los implantes (Fig. 6).
La tractografa por difusin-tensin es el nico
procedimiento no invasivo que posibilita la diseccin in vivo de las fibras de la sustancia blanca, permitiendo, entre otras cosas, mapear y reconstruir
tridimensionalmente tractos nerviosos en la materia blanca [45]. Ello permite planificar la ciruga de
acuerdo con dichas vas, evitando su lesin operatoria. Tambin puede usarse en navegacin intra
operatoria [46]. Si las cuestiones de medios y disponibilidad de los ficheros DICOM estn resueltas en
el hospital, este procedimiento puede extenderse a
las situaciones de urgencia.
Como vemos, este enfoque se basa en una concepcin nueva, que no es otra que la neurociruga
guiada por imagen pre o intraoperatoria [47].

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Figura 3. Traumatismo cervical por cada de altura. Tratado ortopdicamente, se efecta su seguimiento
valorando la posibilidad de retirada de la ortesis cervical. Antes de efectuar su retirada, se practican controles radiolgicos (tomografa computarizada, a y b) y se decide efectuar una reconstruccin tridimensional al objeto de valorar la modalidad de las lesiones, ya que el paciente presentaba clnica radicular baja (C8) unilateral. Aparecen una desinsercin y una luxacin de la primera costilla (flechas) que no
haban sido advertidas previamente. Igualmente, son patentes alteraciones de la esttica (escoliosis cervical) y fracturas marginales (asterisco) difciles de valorar en tomografa computarizada o resonancia
magntica. El anlisis interactivo de la imagen mdica puede ayudar a esclarecer diagnsticos difciles
(en este caso, cervicobraquialgia de origen plexular no valorada adecuadamente con carcter previo).

Navegacin
La navegacin ha revolucionado algunos aspectos
de cirugas complejas, pero consume tiempo, y ello
dificulta su estandarizacin. En este trabajo no tratamos el tema de la neuronavegacin, sino que enfatizamos el uso de la arquitectura DICOM y el
software de API en la planificacin y el diagnstico.

Control de resultados
Nos referimos, por ejemplo, al control de una reseccin tumoral, a la remodelacin de una fractura vertebral tras la ciruga o cifoplastia, y un largo etc
tera. Nosotros hemos encontrado particularmente
til el procedimiento en la monitorizacin del grado
de reconstruccin vertebral tras la cifoplastia, ya
que es posible el clculo del total de masa inyectada,
de alturas recuperadas y de remodelacin de la esttica vertebral [48,49]. Todos estos parmetros sirven
para analizar los resultados postoperatorios, pues
pueden compararse con los exmenes previos.

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Figura 4. Epitelioma con destruccin facial. Puede verse el grado de invasin (ostelisis) extra e intracraneal, de gran utilidad para la planificacin quirrgica tanto de la remocin sea como de la reparacin
mediante craneoplastia.

Investigacin
Por ejemplo, referida a la utilizacin de los modelos
en reconstrucciones de accidentes o elementos relacionados con la causalidad. Nuestro grupo est
trabajando actualmente en el estudio de la biomecnica de las fracturas espinales [50]. Otros trabajos
analizan modelos de crecimiento tumoral [51,52].

Situacin actual y perspectivas futuras

Figura 5. Tumor en reloj de arena, con expansin intraabdominal. a) Puede verse el aspecto de la masa
en la resonancia magntica. b,c) Corresponde a la reconstruccin tridimensional para navegacin. Se ha
realizado una laminectoma virtual y puede verse cmo el tumor se sita tras la ltima costilla, exteriorizando un mameln por debajo de esta (flechas); d) Es visible la duramadre medular (asterisco) y la porcin principal del tumor (cabezas de flecha). Teniendo en cuenta esta topografa y relaciones, el tumor
fue extirpado en su totalidad por va posterior y reseccin costal.

500

Las tcnicas de API se hallan lejos de ser plenamente explotadas en clnica y ciruga. Ello es as, a nuestro entender, por las siguientes razones:
Ausencia de un cuerpo doctrinal para contextualizar los procedimientos. No podemos hablar de
neuronavegacin sin conocer, por ejemplo, qu
son las tcnicas de segmentacin de imagen, de
registro, o cul es la estructura de los archivos
grficos (en especial el DICOM). Estos procedimientos se sitan en un contexto (API), y en este
campo hay reglas, procedimientos y requisitos que
el usuario debe conocer y usar apropiadamente.
Escasez de formacin en estas tcnicas. Se impone cada vez ms que los jvenes que se inician
en las tareas clnicas y quirrgicas conozcan este
tipo de herramientas. Ello no es tarea fcil, ya que
son precisos conocimientos ajenos a la medicina
(informtica, matemticas, etc.) y, adems, se requiere experiencia en su manejo.
Necesidad de aumentar el grado de colaboracin
interservicios, principalmente diagnstico por imagen y clnico-quirrgicos. Esto es algo difcil de
lograr en muchos entornos, por razones vinculadas, principalmente, a la organizacin de nuestros hospitales, algo estanca, cuando no crptica,
entre sus diferentes compartimentos. La historia
clnica informatizada y las bases de datos DICOM
permiten hoy en da una disponibilidad de los ficheros para que sean analizados desde diferentes
servicios. Es necesario caminar en esa lnea.
Polarizacin de los procedimientos de API hacia
la navegacin intraoperatoria. Ya que la navegacin consume tiempo, es difcil incorporarla a la
rutina quirrgica. Cuando se prescinde de ella,
se desecha tambin la parte de planificacin que
acompaa a toda tcnica de este tipo. Sin embargo, las operaciones sobre ficheros DICOM
pueden realizarse perfectamente sin navegacin
ulterior y resultan enormemente tiles en la planificacin de cualquier caso quirrgico. En otras
palabras, puede hacerse planificacin quirrgica
con software de navegacin sin que sea necesaria

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Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

una navegacin intraoperatoria. Ello potenciara

ambas rutinas de trabajo. Dotara al clnico de
una mayor capacidad de interpretacin y manipulacin de las imgenes, previamente al acto
quirrgico, as como le ayudara a solicitar de las
compaas que suministran los equipamientos
de neuronavegacin la incorporacin de cada vez
mejores herramientas de tratamiento de imgenes.
Relativa escasez de sistemas de archivo y gestin
integral de imagen digital en nuestros hospitales.

Figura 6. Varn de 40 aos intervenido en otro pas de hernia discal. Acude por cuadro de lumbocitica
aguda de similares caractersticas a las preoperatorias. No dispone de ningn tipo de documentacin sobre
la intervencin realizada. La tomografa computarizada (a,c) y la reconstruccin tridimensional (b,d)
muestran la extensin de la hemilaminectoma, que alcanza L5, L4 y S1, con remocin de la apfisis articular inferior de L4 y de la apfisis articular inferior de L5 (asterisco). El cuadro resultante es el de una
patente inestabilidad segmentaria doble cuyo papel en la gnesis de la nueva hernia resulta ms que
admisible. Se practic una microdiscectoma izquierda y artrodesis transpedicular posterior L4, L5 y S1. El
emplazamiento de los tornillos en el lado derecho se planific morfomtricamente para lograr una insercin y direccin correctas, habida cuenta de la remocin sea preexistente.

Conclusiones
Los sistemas basados en ficheros DICOM pueden
emplearse en neurologa y neurociruga tanto en su
vertiente de proceso como de anlisis de imagen.
Pueden ser utilizados separadamente de la navegacin intraoperatoria, lo que los convierte en el
instrumento ideal para el anlisis interactivo de los
resultados de las exploraciones radiolgicas de imagen, as como para la preparacin de la estrategia
quirrgica y el control de los resultados.
Tambin son tiles en el proceso diagnstico en
neurologa, abriendo un campo nuevo al posproceso de la imagen digital en la esclerosis mltiple, la
enfermedad de Alzheimer y cualquier otra en que
se precise obtener informacin sobre la estructura
nerviosa in vivo y procedente de fuentes diversas de
tcnicas de imagen (TC, RM, PET, tomografa simple por emisin de fotn nico).
Es necesario que estas tcnicas sean conocidas y
empleadas en neurociencia y neuroespecialidades,
lo que implica una mayor necesidad de conocimiento de sus fundamentos y un entrenamiento en su
utilizacin.
Debe impulsarse el empleo de estos procedimientos a travs de una mayor integracin entre servicios de diagnstico por imagen y los clinicoquirrgicos, implementacin de sistemas de archivos y
servidores DICOM hospitalarios, y formacin de residentes en tcnicas de anlisis y proceso de imagen.

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Anlisis y proceso de imagen. Fundamentos y aplicaciones en neurologa y neurociruga

Image analysis and processing. Fundaments and applications in neurology and neurosurgery
Summary. In recent years, image techniques have transformed the diagnosis in Medicine. Nevertheless, they are, by now,
far from a widespread clinic and surgical use. Beyond the simple picture inspection, DICOM digital files can be explored by
using image analysis/processing techniques in a better way. In practice, clinicians and surgeons usually are limited to see
pictures delivered by Radiology. However, image analysis/processing techniques allow the client (neurologist or neuro
surgeon) to accomplish interactive image visualizations, multiplanar or 3D rendering, measurements, pathway visualizations,
etc. All these tasks, offer a great advantage in diagnosis, surgical planning, teaching and investigation. This paper revise
the fundaments of image analysis techniques in order to emphasize their utility, and to widespread its utilization not in
the server (Radiological Department) but, principally, in the client side. Some examples of cranio-spinal pathologies are
presented aiming to these objectives.
Key words. Computer assisted surgery. Image analysis. Image-guided surgery. Image processing. Image reconstruction.
Medical imaging.

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