Compendio Circulares Interpretativas Acreditación Hasta Febrero 2012

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22 de Febrero de
e 2012.
PRESENTACIN
El Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Salud constituye un documento oficial de la Intendencia de Prestadores,
en el cual se contiene, ordenadamente, la versin oficial y vigente de los textos relativos al
conjunto de instrucciones dictadas por ella en materia interpretaciones y aclaraciones a las
normas que regulan el Sistema de Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud.
En l se compendian los contenidos de la totalidad de las circulares interpretativas que se han dictado a la
fecha por parte de la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, desde el mes de agosto de
2010.
Dichas Circulares, que interpretan las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales, son
dictadas por la Intendencia de Prestadores en ejecucin de las normas legales y reglamentarias que le
otorgan a la facultad exclusiva de instruir a las Entidades Acreditadoras autorizadas respecto del sentido y
alcance que ellas deben dar a las normas de dicho sistema en las evaluaciones que efecten y tienen por
propsito fundamental uniformar los criterios que ellas deben emplear en esas tareas.
Para el debido ejercicio de dicha atribucin la Intendencia de Prestadores ha establecido y regulado un
procedimiento, que actualmente se contiene en la Circular Interna IP N 4, de 7 de octubre de 2010,
destinado a que el Intendente de Prestadores, al dictar tales circulares cuente con la debida asesora y aporte
de los diversos entes pblicos que participan en dicho sistema. Con tal propsito, ha establecido una
instancia denominada Comit Asesor para la Interpretacin de las Normas del Sistema de Acreditacin para
los Prestadores Institucionales de Salud, al cual se han incorporado a profesionales del Ministerio de Salud,
del Instituto de Salud Pblica y de la propia Intendencia de Prestadores, el que sesiona peridicamente.
Las instrucciones aclaratorias a las Entidades Acreditadora son el resultado de las respuestas que la
Intendencia de Prestadores otorga cotidianamente a las solicitudes, consultas e inquietudes que se formulan
a esta Intendencia de parte de los diversos actores del Sistema de Acreditacin Sistema de Acreditacin de
Prestadores Institucionales respecto del sentido y alcance que deben dar a las normas del mismo, las que se
formulan, especialmente, de parte de las propias Entidades Acreditadoras durante los procedimientos de
acreditacin que les corresponde ejecutar, pero tambin, y en forma muy significativa, de parte de los
prestadores institucionales que se encuentran en preparacin para la acreditacin.
Por lo mismo, constituye uno de los propsitos principales de este Compendio contribuir a la mejor
comprensin de las normas de este sistema por parte de los prestadores institucionales interesados en
someterse al procedimiento de acreditacin, as como que stos puedan ejercer oportunamente el derecho
que les asiste a ser evaluados correctamente en el marco de los procedimientos de acreditacin que las
entidades efecten a su respecto, exigiendo que ellas se sometan debidamente a las instrucciones contenidas
en las circulares interpretativas vigentes.
El Compendio se estructura en el mismo orden que se ha seguido en las instrucciones e interpretaciones
dictadas mediante las diversas Circulares Interpretativas vigentes, el cual ha respetado el orden jerrquico de
las de normas del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales. As, en primer lugar, se
presentan las interpretaciones formuladas a las normas del reglamento de dicho Sistema de Acreditacin,
aprobado por el Decreto Supremo N 15, de 2007, del Ministerio de Salud. En segundo lugar, se presentan
las interpretaciones que se han efectuado a las normas de los Manuales de los Estndares de Acreditacin
aprobados por dicho Ministerio de Salud en ejercicio de sus atribuciones legales. El orden de presentacin de
las aclaraciones a las normas de dichos Manuales siguen el orden contenido en ellos, consignndose primero
las interpretaciones al mbito respectivo, luego a sus componentes y, finalmente, a las caractersticas y a sus
respectivos elementos medibles.
El Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud ser actualizado peridicamente, tras la correspondiente oficializacin de la nueva
versin del mismo, versiones que sern fechadas y numeradas correlativamente, para la debida seguridad
jurdica de los interesados.
A fin de facilitar y actualizar la comprensin de las normas de este Sistema de Acreditacin, el Compendio,
tambin, contendr informacin sobre las modificaciones sufridas por las circulares dictadas, as como
Notas informativas de las diversas normativas que incidan en dicho Sistema.
En ese sentido, se advierte a los interesados que, con el fin de asegurar que este documento constituya la
versin oficial y vigente de los textos relativos al conjunto de instrucciones dictadas por la Intendencia de
Prestadores en materia interpretaciones al Sistema de Acreditacin, la Intendencia de Prestadores, al
oficializar cada una de las diversas versiones del Compendio, indicar las circulares que los hayan
modificado o derogado y podr corregir errores de transcripcin en que se hubieren incurrido en
los textos originales de las circulares compiladas en l, as como podr disponer de otros cambios
de redaccin o de forma en dichos textos y que estime indispensables para una ms adecuada y
mejor comprensin del sentido de las interpretaciones dictadas. Por tanto, en caso de cualquier
diferencia que se observe entre el texto original de la circular compilada y el Compendio, debe
tenerse presente que el texto oficial y vigente de dicho texto es el que se contenga en el
compendio vigente.
En consecuencia, es recomendacin de esta Intendencia, para certeza jurdica de todos los
interesados en el Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, y
especialmente para las Entidades Acreditadoras y prestadores institucionales acreditados e
interesados en acreditarse, atenerse a los textos relativos a las instrucciones relativos a las
interpretaciones de sus normas que se contengan en el Compendio vigente, sin perjuicio de observar
debidamente las circulares e instrucciones particulares que se dicten con posterioridad al mismo.
Atendido lo anterior, siempre que se quisiere citar algunas de tales interpretaciones, bastar con citar la
Seccin y el numeral correlativo en que ella se encuentre en el Compendio vigente, no siendo imprescindible
referir el numeral ordenador que ella haya ostentado en la circular originaria (v.gr.: Seccin II, letra B,
numeral 5.1 del Compendio).
Asimismo, para la seguridad jurdica de los interesados y para el debido uso y utilidad de este Compendio, los
interesados deben siempre prestar debida atencin a las Instrucciones sobre la organizacin,
aplicacin, uso y vigencia del Compendio, que se contienen en la Seccin I del mismo.
Por ltimo, se informa que la versin oficial y vigente del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las
normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud se encontrar
permanentemente disponible a todo pblico en la pgina web de la Superintendencia de Salud
(www.supersalud.gob.cl).
MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA

INTENDENTA DE PRESTADORES (Suplente)
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Santiago, febrero de 2012.-
NDICE
PORTADA
PRESENTACIN
NDICE
Seccin I: INSTRUCCIONES SOBRE LA ORGANIZACIN,
APLICACIN, USO Y VIGENCIA DEL COMPENDIO
Seccin II: INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL
SISTEMA
DE
ACREDITACIN
PARA
PRESTADORES
INSTITUCIONALES DE SALUD
5
12
A. Interpretaciones a las normas del Reglamento del Sistema de

Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud,
aprobado por el Decreto Supremo N 15, de 2007, del
Ministerio de Salud.
12
B. Interpretaciones a las normas de los Manuales de los

Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada y de Atencin Abierta:
19
1.
A las normas contenidas en el Acpite II de los Manuales, sobre

Instrucciones y Criterios a emplear por las Entidades
Acreditadoras contenidas en el Acpite II de los Manuales
2. Interpretaciones que Afectan a Variadas Normas y Caractersticas
de tales Manuales
3. A las normas de la Introduccin a las Pautas de Cotejo
4. mbito Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)
5. mbito Gestin de la Calidad (CAL)
6. mbito Gestin Clnica (GCL)
7. mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)
8. mbito Competencias del Recurso Humano (RH)
9. mbito Registros (REG)
10. mbito Seguridad del Equipamiento (EQ)
11. mbito Seguridad de las Instalaciones (INS)
12. mbito Servicios de Apoyo (AP)
19
20
23
27
32
32
39
42
55
59
59
60
C. Interpretaciones a las normas del Manual del Estndar

General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos
72
ANEXO: Oficios Circulares que dictan Orientaciones Tcnicas a

las Entidades Acreditadoras en variadas materias
74
1
2
4
SECCIN I:
INSTRUCCIONES SOBRE LA ORGANIZACIN, APLICACIN, USO Y VIGENCIA DEL
Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud
CONTENIDO:
1. Circular IP N 19, de 21 de Febrero de 2012, que ESTABLECE Y ORGANIZA EL
COMPENDIO DE CIRCULARES INTERPRETATIVAS SOBRE LAS NORMAS DEL
SISTEMA DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD
DE ESTA INTENDENCIA DE PRESTADORES; y
2. Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de Febrero de 2012, que aprueba el texto de

la Versin N 1 del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas
del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud y modifica
las Circulares interpretativas que seala.
1. C
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2
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RESOLUCIN:
1
ESTABLCESE
EL
COMPENDIO
DE
CIRCULARES
INTERPRETATIVAS SOBRE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACN PARA PRESTADORES
INSTITUCIONALES DE SALUD, instrumento que contendr, ordenadamente, la versin oficial y vigente
de los textos relativos al conjunto de instrucciones dictadas por ella en materia de aclaraciones e
instrucciones sobre las interpretaciones que se deben dar a las normas que regulan el Sistema de
Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud, contenidas en las circulares que esta Intendencia
dicte a esos efectos y cuyo texto vigente se aprobar por resolucin exenta de esta Intendencia de
Prestadores.
2 INSTRYESE a la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia a
mantener peridicamente actualizado el Compendio sealado en el numeral anterior, cuyo texto contendr,
al menos, los siguientes contenidos:
a) El sealamiento del nmero de la versin del mismo, as como el nmero y fecha de la resolucin de esta
Intendencia que apruebe su texto;
b) Copia de la presente circular y de la resolucin aprobatoria;
c) Los textos de las instrucciones dictadas por esta Intendencia en materia interpretaciones y aclaraciones a
las normas que regulan el Sistema de Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud, ordenadas
segn las diversas normas de dicho sistema;
d) La referencia a las circulares que hayan dictado las respectivas instrucciones e interpretaciones, as como
a las que las hubieren modificado o derogado;
e) Un anexo, en el que se adjuntarn los textos de los Oficios Circulares que contengan orientaciones
tcnicas a las Entidades Acreditadoras para su aplicacin en los procedimientos de acreditacin que les
corresponda ejecutar y las referencias a sus modificaciones y derogaciones.
3 INSTRYESE, asimismo, a la Unidad de Apoyo Legal de esta
Intendencia a timbrar y suscribir cada una de las pginas de los textos de las sucesivas versiones del
Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud, previo a su notificacin y publicacin en la pgina web de esta Superintendencia,
as como a mantener y archivar los ejemplares de las sucesivas versiones del referido Compendio. El original
de dicho Compendio, se mantendr en la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia.
4 TNGASE PRESENTE que esta Intendencia, al dictar cada una de las
versiones del Compendio antes referido, podr corregir errores de transcripcin y, en general, introducir los
cambios que estime indispensables para una adecuada y mejor comprensin del sentido de las
interpretaciones dictadas. Por tanto, PREVINESE que, en caso de cualquier diferencia que se observe
entre el texto original de la circular compendiada y el texto que se contenga en el Compendio
vigente, debe entenderse que este ltimo los ha modificado en esa parte, primando siempre los
textos contenidos en dicho Compendio.
5 Asimismo, TNGASE PRESENTE que las instrucciones a las
Entidades Acreditadoras relativas a las interpretaciones que deben dar a las normas del Sistema de
Acreditacin que se contienen en las respectivas circulares, por regla general, entran en vigencia desde
su notificacin a las Entidades Acreditadoras, siendo para ellas aplicarlas en las evaluaciones que
efecten a partir de ese momento. Sin embargo, la Intendencia podr establecer otro u otros
momentos posteriores para su entrada en vigencia. En estos ltimos casos excepcionales, el
Compendio deber as explicitarlo en la parte correspondiente.
6
INSTRYESE
AUTORIZADAS en los siguientes sentidos:
LAS
ENTIDADES
ACREDITADORAS
a) Dar debido cumplimiento a las instrucciones e interpretaciones contenidas en las circulares compiladas en
el Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud, segn la versin del mismo que se encontrare vigente el da en que se
haya dado inicio a las evaluaciones del correspondiente procedimiento de acreditacin y sin
perjuicio de dar cumplimiento en dicho procedimiento, asimismo, a las dems circulares que se hubieren
dictado con posterioridad y que se le notificaren hasta antes de la emisin del respectivo informe, as como a
las instrucciones particulares que se dicten a su respecto; y
b) En las evaluaciones que efecten en aplicacin de Manuales relativos a Estndares Generales de
Acreditacin que fueren diversos de aqullos a los que se refiera el Compendio vigente, y que digan relacin
con normas de idntico contenido a las aclaradas en dicho Compendio, debern, en ellas, aplicar la
misma interpretacin que en dicho Compendio se seale para tales normas.
7 MANTNGASE PUBLICADO en la pgina web de esta
Superintendencia el Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud que se encontrare vigente.
8 NOTIFQUESE la presente circular por carta certificada a los
representantes legales de las Entidades Acreditadoras autorizadas y a los representantes Legales de los
Prestadores Institucionales Acreditados.
9 COMUNQUESE a los correos electrnicos de los representantes de los
prestadores institucionales que figuran en sus respectivas fichas tcnicas que lleva esta Intendencia, siempre
que se apruebe una nueva versin del Compendio antes referido.
10 VIGENCIA: El texto de cada uno de los Compendios entrar en
vigencia desde la notificacin a las Entidades Acreditadoras de la respectiva resolucin que los apruebe.
COMUNQUESE, REGSTRESE Y PUBLQUESE LA PRESENTE RESOLUCIN EN LA PGINA WEB DE
ESTA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
INTENDENTA DE PRESTADORES (SUPLENTE)
HOG/RCS
Distribucin:
- Representantes Legales de Entidades Acreditadoras Autorizadas
- Representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados (por correo electrnico)
- Representantes Legales de prestadores institucionales con Ficha Tcnica (por correo electrnico)
- Subsecretario de Redes Asistenciales
- Jefa del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud
- Directora del Instituto de Salud Pblica
- Jefa de la Unidad de la Unidad de Fiscalizacin de Laboratorios Clnicos ISP
- Superintendente
- Fiscala
- Unidad de Coordinacin Regional y Gestin de Usuarios
- Jefe de rea de Atencin de Usuarios Regin Metropolitana
- Agentes Regionales
- Jefa Unidad de Acreditacin IP
- Jefa Unidad de Fiscalizacin IP
- Jefe Unidad de Gestin y Apoyo Informtico IP
- Jefe Unidad Tcnico Asesora IP
- Unidad de Apoyo Legal IP
- Observatorio de Buenas Prcticas IP
- Funcionarios Intendencia de Prestadores
- Archivo.-
2. Resoluci
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de los Prestadores Institucionales de Salud contenidas en las circulares que esta Intendencia ha dictado a
esos efectos.
siguientes sentidos:
2 MODIFCASE la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, en los
2.1. SUSTITYESE, en su numeral 2.4.2., en el tercer prrafo de la

interpretacin que all se formula a la Caracterstica RH 1.2, donde dice: En tanto esta clase de
profesionales auxiliares de la salud no se incorporen al Registro de Prestadores Individuales de Salud de la
Superintendencia de Salud, lo que se iniciar a partir del 1 de julio de 2011,, por el siguiente:
En tanto esta clase de personas que ejercen profesiones auxiliares
de la salud no se encuentren inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de
Salud de la Superintendencia de Salud,;
2.2. AGRGASE, en su numeral 2.4.4., que interpreta la Caracterstica
RH 1.3, en la transcripcin que all se hace del texto del Artculo Segundo Transitorio del Reglamento
de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de
Salud y de las Entidades que la Otorgan, aprobado por el D.S. N 57, de 2007, de los Ministerios de
Salud y de Educacin, el siguiente numeral 5, agregado por el D.S. N 10, de 2011, de los Ministerios
de Salud, Educacin, Interior y Defensa Nacional, publicado en el Diario Oficial del 5 de agosto de 2011:
5 Quienes se hayan desempeado como especialistas o
subespecialistas durante a lo menos cinco aos en establecimientos asistenciales dependientes de
alguna de las instituciones pertenecientes a la Defensa Nacional, a Carabineros de Chile o a su
Direccin de Previsin, hecho que debe ser certificado por, segn corresponda, el Director de
Sanidad del Ejrcito o la Armada, el Jefe de la Divisin de Sanidad de la Fuerza Area, el Director
de Salud o el Director de Previsin de Carabineros de Chile.
2.3. SUSTITYESE, en su numeral 2.4.5., que interpreta la
Caracterstica RH1.3., sobre la situacin de las especialidades o subespecialidades otorgadas con
posterioridad al 6 de noviembre de 2008, la actual aclaracin all contenida y que seala: Las Entidades
Acreditadoras se abstendrn de considerar en la evaluacin que realicen a los especialistas que hayan
obtenido certificados de especialidad o subespecialidad con posterioridad al 6 de noviembre de 2008. Lo
anterior, en tanto no entren en plena vigencia las normas permanentes del Sistema de Certificacin de
Especialidades regulado por el antes referido reglamento, por la siguiente: Con fecha 17 de febrero de
2011, se public en el Diario Oficial el D.S. N 114, de 2011, de los Ministerios de Salud y Educacin, por el
cual se incorpor al Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los
Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan un nuevo artculo transitorio, el
cual seala: Artculo Tercero.- Los profesionales indicados en los numerales 1 y 2 del artculo anterior
podrn hasta el 31 de diciembre del ao 2012 presentar los documentos requeridos y solicitar a la
Superintendencia el reconocimiento de la certificacin de sus especialidades o subespecialidades, aun cuando
los respectivos ttulos, grados o certificados hubieran sido obtenidos con posterioridad a la fecha de
publicacin del presente Reglamento.
Si los documentos acompaados demuestran las situaciones invocadas, la Superintendencia
deber reconocer la certificacin incorporando al profesional en el registro de especialidades y
subespecialidades.
El plazo de vigencia del reconocimiento que se obtuviere por aplicacin de este artculo se
extender hasta el 6 de noviembre del ao 2015.
Atendido lo anterior, respecto de tales especialidades o subespecialidades, resulta plenamente
aplicable esta Caracterstica, en los procedimientos de acreditacin respectivos.
3 TNGASE COMO TEXTO OFICIAL DE LA VERSIN N 1 DEL
COMPENDIO referido en el numeral 1 de la presente resolucin, y como parte integrante de la misma, el
texto debidamente timbrado y firmado por funcionario de esta Intendencia designado al efecto, el cual se
publicar en la pgina web de esta Superintendencia.
10
4 MANTNGASE Y ARCHVESE en la Unidad de Apoyo Legal de esta

Intendencia el original de dicho Compendio.
5 PUBLQUESE en la pgina web de esta Superintendencia la Versin N
1 del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Salud.
1 del Compendio antes referido.
6 INCORPRESE copia de la presente resolucin al texto de la versin N
7 NOTIFQUESE la presente circular por carta certificada a los

representantes legales de las Entidades Acreditadoras autorizadas.
8 VIGENCIA: La Versin N 1 del Compendio antes referido entrar en
vigencia desde su notificacin a las Entidades Acreditadoras.
COMUNQUESE, REGSTRESE Y PUBLQUESE EN LA PGINA WEB DE ESTA SUPERINTENDENCIA

INTENDENTA DE PRESTADORES (SUPLENTE)
HOG/RCS
Distribucin:
- Representantes Legales de Entidades Acreditadoras Autorizadas
- Representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados (por correo electrnico)
- Representantes Legales de prestadores institucionales con Ficha Tcnica (por correo electrnico)
- Subsecretario de Redes Asistenciales
- Jefa del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud
- Directora del Instituto de Salud Pblica
- Jefa de la Unidad de la Unidad de Fiscalizacin de Laboratorios Clnicos ISP
- Superintendente
- Fiscala
- Unidad de Coordinacin Regional y Gestin de Usuarios
- Jefe del rea de Atencin de Usuarios Regin Metropolitana
- Agentes Regionales
- Jefa Unidad de Acreditacin IP
- Jefa Unidad de Fiscalizacin IP
- Jefe Unidad de Gestin y Apoyo Informtico IP
- Jefe Unidad Tcnico Asesora IP
- Unidad de Apoyo Legal IP
- Observatorio de Buenas Prcticas IP
- Funcionarios Intendencia de Prestadores
- Archivo.-
11
SECCIN II:
INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD:
A. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL REGLAMENTO DEL SISTEMA DE
ACREDITACIN PARA LOS PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD,
APROBADO POR EL DECRETO SUPREMO N 15, DE 2007, DEL MINISTERIO
DE SALUD:
1. Normas Interpretadas: Artculos 4, 5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin.
Circular Interpretativa:
Numeral 1.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
Materia Consultada:
Sobre las Pautas de Cotejo que son aplicables a las unidades de Dilisis, Imagenologa o
Laboratorio Clnico de un Prestador Institucional de Atencin Cerrada
Interpretacin:
De conformidad con lo dispuesto en los Artculos 4, 5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin
para los Prestadores Institucionales de Salud, aprobado por Decreto Supremo N 15/2007, del Ministerio
de Salud, los prestadores institucionales son evaluados por el Estndar General que les corresponda,
segn su tipo y como un todo unitario. Las Pautas de Cotejo son una parte de las normas del Estndar que
corresponde aplicar a cada prestador en su procedimiento de acreditacin, por consiguiente, las unidades
de apoyo, tales como las de Dilisis, Imagenologa o Laboratorio Clnico, de un Prestador de Atencin
Cerrada o Abierta deben ser evaluadas por las normas que se contienen en los respectivos acpites del
mbito Servicios de Apoyo de la Pauta de Cotejo del Manual de Acreditacin de Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada, o Abierta, segn el caso, aprobados por el Decreto Exento N 18, de
2009, del Ministerio de Salud.
Los Manuales y Pautas de Cotejo para Centros de Dilisis, para Servicios de Imagenologa y para
Laboratorios Clnicos, aprobados, respectivamente, por los Decretos Exentos Nos. 34, 36 y 37, todos de
2010, del Ministerio de Salud, se aplican a esta clase de prestadores cuando stos existen y funcionan de
un modo independiente de un prestador de atencin cerrada o abierta.
2. Norma Interpretada: Artculo 9 del Reglamento del Sistema de Acreditacin
Numeral 1.4. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
Materia Consultada:
Sobre las funciones que cumplen los asesores de las Entidades Acreditadoras y, especialmente,
si estas personas pueden participar en la visita de evaluacin en terreno, junto con los
evaluadores autorizados de la Entidad, en el marco del respectivo proceso de acreditacin de
un prestador institucional
Interpretacin:
1. Los asesores son profesionales expertos en un rea especfica de la prestacin de servicios de salud,
cuyo concurso podra ser necesario para evaluar aspectos particulares del quehacer de un prestador
institucional, fortaleciendo, con ello, la idoneidad y suficiencia tcnica de la Entidad Acreditadora y la
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calidad de las evaluaciones que sta ejecute. Las reas en las que podra ser necesaria la participacin de
un experto son, a modo ejemplar, las de imagenologa, radioterapia, quimioterapia, dilisis crnica o las
relativas a equipamiento.
2. Las Entidades pueden solicitar la incorporacin de profesionales asesores a su cuerpo tcnico y, en tal
carcter, figurarn en la resolucin autorizatoria respectiva y en la inscripcin de dicha Entidad en el
Registro Pblico de Entidades Acreditadoras Autorizadas, disponible a todo pblico en la pgina web de la
Superintendencia de Salud. La resolucin que autorice la incorporacin de un asesor al cuerpo tcnico de
la Entidad sealar expresamente las reas o materias en que el asesor podr participar en las
evaluaciones que dicha Entidad ejecute. Por tanto, les est prohibido participar en las evaluaciones de
cualesquiera otra rea o materia de la evaluacin.
3. Los asesores pueden participar como profesionales expertos en la evaluacin de un prestador. Pero,
dado que no cuentan con formacin de evaluadores de calidad en salud, no est permitido que participen
en la visita en terreno junto al equipo evaluador. En todo caso, siempre que, con posterioridad a dicha
visita, el asesor participe en los procesos de decisiones de la Entidad relativas a las evaluaciones
correspondientes a su materia experta, la Entidad Acreditadora deber informarlo a la Intendencia de
Prestadores, adems, as lo consignar en el Informe de acreditacin y estar atenta a que no le afecten
eventuales conflictos de inters, en caso contrario deber excluirlo de las evaluaciones correspondientes.
Materia Consultada:
Sobre si en los procesos de acreditacin de prestadores que pertenecen a una red, pueden
participar los encargados de calidad de dicha red de prestadores.
Interpretacin:
1. Atendido que el Sistema de Acreditacin de Prestadores Individuales de Salud ha sido diseado para
evaluar establecimientos de salud especficos y no redes de prestadores, es de inters del sistema que los
procesos de calidad sean liderados por los responsables directos del establecimiento, de modo que todos
los requerimientos del sistema de acreditacin sean de cargo de los directivos y profesionales locales.
2. Si bien es razonable que los encargados de calidad de la red participen en la etapa preparatoria del
proceso de acreditacin, durante el proceso de acreditacin la interlocucin con la Entidad Acreditadora
slo la deben tener los responsables y profesionales locales del establecimiento. Durante dicho
procedimiento los encargados de la red deben abstenerse de toda conducta que implique obstrucciones al
pleno ejercicio de sus atribuciones evaluadoras por parte de la Entidad Acreditadora y, en caso contrario,
arriesgan las sanciones previstas en el Artculo 25 del Reglamento del Sistema de Acreditacin de
Prestadores Institucionales de Salud. En suma, tales encargados de calidad de la red podrn participar
como observadores del procedimiento de acreditacin, pero, en ningn caso podrn obstruir el normal
desenvolvimiento de dicho procedimiento ni sustituir a los directivos locales en el mismo.
Numeral 1.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010
Materia Consultada:
Sobre la autorizacin sanitaria vigente como requisito de ingreso al Sistema de Acreditacin
13
Interpretacin:
1. En atencin a que la existencia legal de un prestador institucional de salud, y de cada una de sus
dependencias, es el resultado de la dictacin y vigencia de la respectiva resolucin de la Autoridad
Sanitaria que autoriza su instalacin y/o funcionamiento, dicha resolucin es la nica referencia oficial y
autntica respecto de las caractersticas del prestador, tales como la identidad de la persona natural o
jurdica autorizada a instalar y/o hacer funcionar el establecimiento de salud, su estructura fsica,
organizacional y de recursos humanos, as como respecto de sus funciones asistenciales. Dichas
resoluciones se entendern vigentes siempre que no hayan sido expresamente dejadas sin efecto por la
Autoridad Sanitaria.
2. Atendido lo dispuesto en el inciso final del Artculo 7 del Cdigo Sanitario, la autorizacin sanitaria
debe dictarse en forma previa al inicio del funcionamiento del referido prestador institucional.
3. En la misma forma antedicha, se deber obtener la respectiva resolucin de autorizacin sanitaria en
los dems casos que seala el Artculo 129 del Cdigo Sanitario, esto es, en caso de ampliacin,
modificacin o traslado de establecimientos pblicos y particulares de asistencia mdica, tales
como hospitales, maternidades, clnicas, policlnicas, sanatorios, laboratorios clnicos, institutos
de fisioterapia y psicoterapia. La referencia al Servicio Nacional de Salud en la antes sealada
disposicin, debe entenderse hoy hecha respecto del Secretario Regional Ministerial de Salud
respectivo.
4. Los procedimientos de acreditacin de los prestadores institucionales se efectan por cada
establecimiento de salud, es decir, dicen relacin con un establecimiento determinado, segn cmo ste
haya sido descrito y definido en la respectiva resolucin de la Autoridad Sanitaria que autoriz su
instalacin, funcionamiento o modificacin y, en consecuencia, no cabe solicitar la acreditacin para redes
de establecimientos asistenciales, aunque pertenezcan a una misma persona natural o jurdica o se
encuentren fsicamente cercanos.
5. Los Estndares Generales de Acreditacin se aplican y son evaluados en la totalidad del
establecimiento y abarcan su funcionamiento en general. Por tanto, cuando se solicita la
acreditacin de un determinado prestador institucional, para ser evaluado en funcin de tal clase de
Estndares Generales, se deber acompaar:
a) Copia autorizada ante Notario de la resolucin de la Autoridad Sanitaria que originalmente autoriz la
instalacin y el funcionamiento de dicho prestador institucional;
b) Copia autorizada ante Notario de todas las dems resoluciones de la Autoridad Sanitaria mediante las
cuales sta haya autorizado la ampliacin, modificacin o traslado del establecimiento de que se trate o de
sus dependencias; y
c) Copia autorizada ante Notario de las dems autorizaciones sanitarias relativas a dependencias, reas o
instalaciones que se ubiquen dentro de dicho establecimiento y en los que se desarrollen funciones
asistenciales o actividades que, de conformidad con la reglamentacin vigente, requieran de una
autorizacin sanitaria especfica, tales como las salas de toma de muestras, los laboratorios clnicos, los
centro de dilisis, las instalaciones radiactivas o los equipos generadores de radiaciones ionizantes.
No se requerir acompaar todos los documentos antes sealados, en los casos de resoluciones sobre
autorizaciones sanitarias que abarquen, conjuntamente, las diversas situaciones o dependencias del
establecimiento a que se refieren las letras a), b) y c) precedentes.
6. Los establecimientos de salud se acreditan como uno solo, independientemente que tengan reas de
atencin cerrada y otras de atencin abierta, con excepcin de aquellas situaciones en que, de
conformidad con las respectivas autorizaciones sanitarias, se trate de establecimientos diversos. En caso
de dudas al respecto, la Intendencia de Prestadores resolver, a peticin de interesado o al aprobar la
solicitud que los representantes del prestador presenten para someterlo al procedimiento de acreditacin.
14
7. Tratndose de los establecimientos pblicos de salud, el requisito de autorizacin sanitaria vigente,

para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin, se rige por las siguientes normas:
7.1. Respecto de aquellos establecimientos que se encontraban en funcionamiento el da 8 de febrero de
2006, fecha de publicacin de los D.S. N 152/05 y N 141/05, ambos del Ministerio de Salud, se aplican
las siguientes normas:
a) Hospitales dependientes de los Servicios de Salud: De conformidad a lo dispuesto en el N 2 del
citado D.S. N 152/05, los hospitales dependientes de los Servicios de Salud actualmente en
funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad con el presente decreto, sin perjuicio
de lo cual, para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente
ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente su cumplimiento de los requisitos que
establece el Reglamento de Hospitales y Clnicas..
b) Establecimientos de salud pblicos de Atencin Abierta: De conformidad a lo dispuesto en el N
2 del citado D.S. N 141, las salas de procedimiento y pabellones de ciruga menor de establecimientos
pblicos de salud, actualmente en funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad
con el presente decreto, sin perjuicio de lo cual, para los efectos de someterse al procedimiento de
acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente
su cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones
de Ciruga Menor..
7.2. Los hospitales y establecimientos de atencin cerrada dependientes de otros organismos pblicos,
como los de las Fuerzas Armadas o de universidades pblicas, se rigen, en cuanto a su autorizacin
sanitaria, por sus leyes especiales y a falta de stas por las reglas generales del Cdigo Sanitario.
7.3. La norma referida en la letra b) del numeral 1.1.7.1. precedente se aplica a toda clase de
establecimientos de atencin abierta o ambulatoria dependiente de cualquier organismo pblico, tales
como consultorios de dependencia municipal o de corporaciones municipales, salvo que, en cuanto a su
autorizacin sanitaria, se encuentren sometidos a leyes especiales.
7.4. Cumplirn el requisito de autorizacin sanitaria vigente los establecimientos de salud pblicos
sealados en las letras a) y b) del numeral 1.1.7.1., cuando, junto a su solicitud de someterse a este
sistema, acompaen copia autntica de la resolucin del Secretario Regional Ministerial de Salud
respectivo, que tenga por demostrado el cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento de
Hospitales y Clnicas o el Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones de Ciruga Menor, segn
el caso.
7.5. Los establecimientos de salud pblicos a los que, por cualquier causa legal, no les fueren aplicables
las normas sealadas en las letras a) y b) del numeral 1.1.7.1. precedente, para someterse al
procedimiento de acreditacin, debern acompaar a su solicitud copia autntica de su respectiva
autorizacin sanitaria vigente, de la manera indicada en las letras a), b) y c) del numeral 1.1.5.
precedente, otorgada de conformidad a las reglas generales del Cdigo Sanitario o de la legislacin
especial que les fueran aplicables.
Materia Consultada:
Sobre la posibilidad de solicitar la acreditacin, conjunta o separadamente, en el caso de
espacios asistenciales contiguos
15
Interpretacin:
1. En virtud de la finalidad esencial de dicho sistema y de sus estndares, cual es la de promover la
seguridad de los pacientes, ese sistema exige acreditar al prestador institucional en su conjunto,
abarcando los principales procesos clnicos que se ejecutan en sus diversas dependencias. Por tanto, si en
un mismo prestador institucional, ya sea de atencin abierta o cerrada, funcionan y se
encuentran integrados, bajo una misma direccin y gestin sanitaria, diversos espacios
respecto de las cuales se han dictado diversas autorizaciones sanitarias en virtud de las
normativas especficas que los rigen, tales como las reas espaciales de laboratorios clnicos o
de centros de dilisis, debe solicitarse la acreditacin respecto de todas ellas, conjuntamente,
para que todas ellas sean evaluadas en un mismo procedimiento de acreditacin,
acompandose, a la solicitud de acreditacin respectiva, todas las autorizaciones sanitarias
correspondientes. En consecuencia, aunque estas ltimas autorizaciones se encuentren otorgadas a favor
de diversas personas naturales o jurdicas, con iguales o diversos roles tributarios (RUT) o tengan
cualquiera otra diferencia formal entre s, si todas ellas dicen relacin con un mismo prestador institucional
que tiene integrado en sus procesos clnicos a todas esas reas, deber solicitar la acreditacin respecto
de todas ellas, conjuntamente, para que todas ellas sean evaluadas en un mismo procedimiento de
acreditacin.
2. Slo resulta procedente solicitar por separado la acreditacin de tales espacios asistenciales, cuando la
propiedad, la gestin, su direccin clnica y sus procesos asistenciales y administrativos se encuentren
claramente separados y diferenciados y as se reconozca o se pueda deducir claramente de las respectivas
resoluciones de autorizacin sanitaria.
3. En tales casos, la Intendencia as lo exigir o lo declarar en el procedimiento a que d lugar la
respectiva solicitud de acreditacin. En caso de dudas respecto de la aplicacin del criterio sealado en el
numeral anterior, el interesado debe solicitar un pronunciamiento de la Intendencia para su caso
particular, ya sea previo a solicitar la acreditacin del prestador o durante el procedimiento a que haya
dado lugar la presentacin de su solicitud de acreditacin.
Materia Consultada:
Sobre el derecho a presentar solicitud de acreditacin, establecido en el Artculo 16 del
Reglamento, cuando en un prestador se estn desarrollando actividades de construccin y/o
remodelacin de sus dependencias
Interpretacin:
1. Slo puede solicitarse acreditacin respecto de las dependencias del prestador que cuenten con
autorizacin sanitaria de funcionamiento vigente.
2. Respecto de las dependencias que el prestador tenga en construccin y/o remodelacin el interesado
deber acompaar a su solicitud de acreditacin las respectivas resoluciones sanitarias de autorizacin de
instalacin, ampliacin, modificacin o traslado, segn corresponda, otorgadas por el Secretario Regional
Ministerial competente.
3. En todo caso, el procedimiento de acreditacin en tales situaciones, slo abarcar las dependencias que
cuenten son sus respectivas autorizaciones sanitarias de funcionamiento vigentes.
16

Numeral 1.2. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010
Materia Consultada:
Sobre el derecho de las Entidades Acreditadoras a ser incluidas en los procedimientos de
designacin aleatoria
Interpretacin:
1. La Entidad Acreditadora, una vez que le fuere notificada la resolucin que ordena incorporar a un
determinado prestador institucional al proceso de designacin aleatoria de la entidad que ejecutar el
respectivo procedimiento de acreditacin, podr comunicar a la Intendencia su renuncia a su derecho a ser
incorporada a dicho procedimiento informtico de designacin aleatoria, en virtud de afectarle una causal
de conflicto de inters respecto de dicho prestador institucional o por otro motivo fundado.
2. La renuncia a dicho derecho se efectuar oportuna y formalmente ante la Intendencia de Prestadores
por el representante legal de la Entidad Acreditadora o por quien acredite personera suficiente a ese
efecto, pudiendo hacerse hasta dos horas antes de la hora sealada en la resolucin que orden el
respectivo procedimiento de designacin aleatoria. Asimismo, el dicho representante legal podr formular
tal renuncia ante la Intendencia va correo electrnico, siempre que dicha comunicacin se enve desde el
correo electrnico que tuviere debidamente registrado ante esta Intendencia.
Numeral 1.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
Materia Consultada:
Sobre la utilizacin de documentos electrnicos o dispositivos
cumplimiento de las exigencias normativas del Sistema de Acreditacin
electrnicos
para
el
Interpretacin:
En virtud de la Ley N 19.799, de 2002, sobre Documento Electrnico y Firma Electrnica, en nuestro pas
se estableci la equivalencia legal entre el soporte papel y el soporte electrnico para toda clase de
documentos, salvas las excepciones legales.
Por regla general, por tanto, es admisible en el Sistema de Acreditacin el uso de documentos electrnicos
o dispositivos electrnicos de cualquier clase para el cumplimiento de sus exigencias.
Por lo mismo, consultada esta Intendencia sobre si llevar las pautas de supervisin en dispositivos
electrnicos porttiles o fijos se considera vlido para demostrar que se llevan registros y que se realiza la
evaluacin peridica por los prestadores, esta Intendencia ha contestado que las pautas internas del
establecimiento utilizadas para evaluar el cumplimiento de algn proceso, registradas en dispositivos
electrnicos porttiles o fijos, son vlidas, en la medida que exista respaldo de las pautas aplicadas, ya
sea en papel o en formato digital. En todo caso, la entidad acreditadora verificar, de un modo tangible,
que la evaluacin peridica efectivamente se realiz, accediendo a los registros que den cuenta de ello.
Por ltimo, cabe hacer presente que, entre las excepciones legales a la equivalencia del soporte papel y el
soporte electrnico, se encuentra el caso de los documentos en que consta el consentimiento informado de
los pacientes, los que deben ser firmados por stos y, por tanto, deben conservarse en soporte papel.
17
9. Norma Interpretada: Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin, De los Aranceles
Materia Consultada:
Sobre los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales
a que se refieren los Decretos Exentos Nos. 33, 34, 35, 36 y 37, de 2010, todos del Ministerio de
Salud, que establecieron, respectivamente, los Estndares Generales de Acreditacin para
establecimientos de Atencin Psiquitrica Cerrada, para Centros de Dilisis, para Servicios de
Esterilizacin, Servicios de Imagenologa y para Laboratorios Clnicos, de conformidad con las
normas del Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin.
Interpretacin:
1. Los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales a que se
refieren los Decretos Exentos Nos. 33, 34 y 35, de 2010, todos del Ministerio de Salud, que establecieron,
respectivamente, los Estndares Generales de Acreditacin para establecimientos de Atencin
Psiquitrica Cerrada, para Centros de Dilisis y para Servicios de Esterilizacin, son los siguientes:
a) Los prestadores institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada (hospitales y clnicas psiquitricas),
para efectos arancelarios, son considerados como prestadores institucionales de atencin cerrada de baja
complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 60 UTM;
b) Los Centros de Dilisis, que funcionan de forma separada de un prestador institucional de atencin
abierta o cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de
mediana complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 80 UTM; y
c) Los prestadores institucionales de Servicios de Esterilizacin, que funcionan de forma separada de
un prestador institucional de atencin abierta o cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como
prestadores de atencin abierta de baja complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende
a 40 UTM.
2. En el caso de los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales
de Servicios de Imagenologa y Laboratorios Clnicos, a que se refieren, respectivamente, los Decretos
Exentos Nos. 36 y 37, de 2010, del Ministerio de Salud, se deber estar al arancel de atencin abierta
que les corresponda, segn el nivel de complejidad del prestador, atendiendo para ello a la
clasificacin de los niveles de complejidad de estas dos clases de prestadores, establecida por el
Decreto Exento N 118, de 2011, de ese mismo Ministerio, publicado en el Diario Oficial del 8 de abril
de 2011.
3. En todo caso, al pronunciarse sobre la solicitud de acreditacin de un prestador institucional, la
Intendencia de Prestadores fijar el arancel que le es aplicable en dicho procedimiento de acreditacin.
18
B. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DE LOS MANUALES DE LOS

ESTNDARES GENERALES DE ACREDITACIN PARA LOS PRESTADORES
INSTITUCIONALES DE ATENCIN CERRADA Y ABIERTA
Respecto de las interpretaciones que se compilan a continuacin, debe tenerse presente que cuando la
norma interpretada pertenece al Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada, en su identificacin se agregan las iniciales: AC. En caso que la norma interpretada pertenezca
al Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, se agregan las
iniciales: AA.
Si la norma interpretada es idntica en ambos manuales, no se agrega ninguna inicial.
1. Interpretaciones a las normas contenidas en el Acpite II de los Manuales, sobre
Instrucciones y Criterios a emplear por las Entidades Acreditadoras
Norma del Manual que

Interpreta
Inciso tercero del N 1, sobre
Instrucciones Generales, del
acpite II de los Manuales de
los Estndares Generales de
Acreditacin
para
los
Prestadores Institucionales de
Atencin Cerrada y Abierta.
1.1.
Para el caso de la compra de

prestaciones
a
terceros,
la
verificacin considerar el hecho
que
estos
servicios
estn
acreditados al momento de la
evaluacin,
sin
considerar
el
componente
retrospectivo.
Excepcionalmente, y hasta la
entrada en vigencia de la Garanta
de Calidad, esta exigencia de
acreditacin
se
considerar
cumplida si dicha compra de
servicios
es
realizada
a
un
prestador
debidamente
formalizado
por
la
autoridad
sanitaria pertinente, mediante la
correspondiente
autorizacin
sanitaria.
Materia Consultada e Interpretacin
Circular
Sobre si para vender prestaciones de

apoyo
(por ejemplo, servicios de
esterilizacin o de laboratorio) basta
que el servicio de apoyo en cuestin
resulte acreditado en el contexto de la
acreditacin
de
un
Prestador
Institucional de Atencin Abierta o
Cerrada, se aclara:
Numeral
2.1.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
La necesidad de estar acreditado para quien

desee vender prestaciones de apoyo depende
de lo que requiera quien compra la
prestacin, y de la entrada en vigencia de la
Garanta Explicita de Calidad del Rgimen
General de Garantas de Salud (Rgimen
AUGE), a saber:
a) Si quien compra la prestacin desea
acreditarse o mantener su acreditacin, pero
an no entra en vigencia la garanta explcita
de calidad, slo deber asegurarse que el
tercero que le provee el servicio cuente con
la autorizacin sanitaria que corresponda;
b) Si quien compra la prestacin desea
acreditarse o mantener su acreditacin, y ya
entr en vigencia la garanta de calidad,
deber asegurarse que el tercero que le
provee el servicio se encuentre debidamente
acreditado. En tal caso, si el servicio de
apoyo forma parte de un establecimiento de
atencin abierta o cerrada, basta que ste se
encuentre acreditado por el respectivo
19
estndar general
para prestadores de
atencin abierta o cerrada. Si por el
contrario, el proveedor es un prestador
autnomo de servicios de apoyo, deber
estar acreditado por el Estndar General de
Acreditacin que le corresponda, segn el
tipo de establecimiento de que se trate (por
ejemplo, Estndares Generales para Centros
de Dilisis o para Laboratorio Clnico).
2.
Interpretaciones que afectan a variadas Normas de tales Manuales

Interpreta
Normas y caractersticas que

exigen que se pruebe que se
compran prestaciones a prestadores
con
autorizacin
sanitaria vigente.
2.1.
Circular
Sobre cmo se debe constatar por las

Entidades Acreditadoras que se compran
prestaciones
a
un
prestador
con
autorizacin sanitaria vigente, cuando
este ltimo es un prestador pblico
dependiente de un Servicio de Salud
cuyo inicio de funcionamiento es
anterior al da 9 de febrero de 2006, se
aclara:
Numeral 2.1.1 de
la Circular IP N
13, de 30 de
junio de 2011
Debe tenerse presente que, en virtud de lo

dispuesto en el N 2 del D.S. N 152/05,
Ministerio de Salud, publicado en el Diario
Oficial de 8 de febrero de 2006, los
hospitales dependientes de los Servicios de
Salud, actualmente en funcionamiento, no
requieren de una nueva autorizacin
sanitaria, otorgada de conformidad con el
Reglamento de Hospitales y Clnicas (D.S. N
161, de 1982, del Ministerio de Salud).
Por tanto, los medios idneos para que se
constate por la Entidad Acreditadora la
autorizacin sanitaria de los hospitales
pblicos dependientes de los Servicios de
Salud que se encontraban en funcionamiento
al da 8 de febrero de 2006, estarn
constituidos por cualquier medio que
genere conviccin en la Entidad respecto
de dicha circunstancia, el que consignar
en su respectivo informe, los que podrn ser
documentos oficiales que acrediten su
funcionamiento a esa fecha, tales como un
certificado emitido por el Director del
Servicio de Salud o por el Director del
Hospital. Si el funcionamiento de tales
hospitales a esa fecha es un hecho pblico y
20
notorio, la entidad as lo consignar en su

informe.
Los servicios de apoyo de esa clase de
prestadores pblicos que iniciaron su
funcionamiento, o que modificaron su
estructura, despus del 8 de febrero de
2006, requieren la obtencin de su
respectiva
autorizacin
sanitaria
de
conformidad con los respectivos reglamentos
vigentes.
Normas y caractersticas que
exigen que se pruebe que se
compran prestaciones a prestadores
con
autorizacin
sanitaria vigente.
Sobre qu documentos debe presentar

un prestador institucional en proceso de
acreditacin para demostrar la compra
de prestaciones a otros prestadores,
cuando sta es mediada por un tercero
(FONASA, por ejemplo), se aclara:
Numeral
2.1.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Mientras no entre en vigencia la Garanta

Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, el
prestador institucional cumple si, junto con
exhibir la respectiva documentacin que
demuestra
que
compra
determinados
servicios y a cules prestadores efecta
dichas compras (por ejemplo, mediante la
nmina de prestadores en convenio marco
con FONASA), exhibe, adems, copia de la
correspondiente resolucin de autorizacin
sanitaria del prestador al que le compra tales
servicios.
2.2.
Cuando entre en vigencia la Garanta

Explcita de Calidad se deber demostrar que
el proveedor de servicios se encuentra
acreditado, condicin que slo se prueba por
la inscripcin del prestador institucional en el
Registro de Prestadores Acreditados de la
Superintendencia de Salud, disponible en la
pgina web de esta ltima.
Sobre caractersticas aplicables
a
las
Unidades
de
Hemodinamia, a saber:
2.3.
Caractersticas DP 2.1, GCL 1.1,

GCL 1.4, RH 4.1, REG 1.3, EQ
2.2, EQ 3.1, API 1.2.
Sobre qu caractersticas del Manual de

Acreditacin de Prestadores de Atencin
Cerrada son aplicables a las Unidades de
Hemodinamia, dado que stas no se
encuentran explcitamente sealadas en
la Pauta de Cotejo de dicho Manual
como Punto de Verificacin de los
Elementos Medibles de diversas caractersticas:
En el Manual de Acreditacin de Atencin
Cerrada no se seala expresamente a la
21
Numeral 2.1.2 de
la Circular IP N
13, de 30 de
junio de 2011
Unidad de Hemodinamia como un servicio de

apoyo propiamente tal, sin embargo se
considera como punto de verificacin en
diversas
caractersticas,
apareciendo
asociadas a radiologa, pabelln u otros
servicios.
En ese sentido, debe entenderse que les son
aplicables las siguientes caractersticas:
a) DP 2.1 sobre consentimiento informado;
b) GCL 1.1 sobre evaluacin pre- anestsica,
si es que se usa anestesia y los
procedimientos se realizan en pabelln
quirrgico general;
c)
GCL
1.4
sobre
reanimacin
cardiopulmonar;
d) RH 4.1 sobre programa de control de
riesgos a exposiciones;
e) REG 1.3 sobre entrega al paciente de
informacin relevante sobre las prestaciones
realizadas;
f) EQ 2.2 sobre mantenimiento preventivo de
equipos en lo referido a imagenologa;
g) EQ 3.1 sobre equipos que deben ser
operados por personal autorizado (en
equipos de imagenologa); y
h)
API
1.2
sobre
seguridad
de
procedimientos imagenolgicos.
Glosario de los Manuales en
relacin a las caractersticas RH
1.1 y RH 1.2
2.4.
Sobre cmo se evala, en el marco del

proceso de acreditacin, al personal de
empresas
externas
que
ejecutan
prestaciones de salud en el prestador
evaluado, como es el caso del personal
de empresas que proveen servicios de
anestesilogos y tcnicos paramdicos
de pabelln:
Numeral
2.1.3.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
El prestador en proceso de acreditacin debe

considerar a estos tcnicos y profesionales
como personal que cumple funciones
permanentes o transitorias, segn son
definidos en el Glosario de los Manuales, y
evaluarlos de conformidad a lo previsto en
las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2.
2.5.
Caractersticas que se refieren

a
la
constatacin
de
la
trazabilidad
de
Biopsias
y
Componentes
sanguneos,
especialmente,
las
caractersticas GCL 1.11 AC,
APTr 1.3 AC, APDs 1.2 AC, APCs
Sobre
la
obligatoriedad
de
las
Orientaciones
Tcnicas
para
la
Constatacin de la Trazabilidad de
Biopsias y Componentes Sanguneos,
de noviembre de 2011, oficializadas
mediante Oficio Circular IP N 8, de 1
de diciembre de 2011 (ver documento
22
Oficio Circular IP
N 8, de 1 de
diciembre
de
2011
1.4 AC, GCL 1.8 AA, APTr 1.3

AA, APDs 1.2 AA
ntegro en el
Compendio).
Anexo
del
presente
Debe tenerse presente el carcter de

orientaciones
tcnicas
de
dicho
documento, para el mejor proceder de las
Entidades Acreditadoras en las situaciones
que en dicho documento se contemplan. Por
lo mismo, ellas no son de obligatorio
cumplimiento en todos los casos. Sin
embargo, la Entidad Acreditadora que
decida prescindir de su cumplimiento
deber
sealar
claramente
en
el
respectivo informe del procedimiento de
acreditacin
los
otros
principios
cientficos,
empricos
o
razones
prcticas que justifican tal decisin.
3. A las normas de la Introduccin a las Pautas de Cotejo
3.1.

Interpreta
Circular
Prrafo 1:
Los elementos medibles son los
requisitos especficos que se deben
constatar
para
calificar
el
cumplimiento de cada una de las
caractersticas contenidas en el
Estndar.
Sobre cmo deben considerarse los

pensionados de los hospitales pblicos
para los efectos del procedimiento de
acreditacin, se aclara:
Numeral
2.7.2.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Prrafo 6:
Los
lugares
de
verificacin
contenidos
en
este
manual
representan
una
formulacin
genrica
de
la
estructura
organizativa interna que puede
Sobre cmo se definen indicadores y

umbrales de cumplimiento en servicios o
unidades que funcionan como uno solo
en el prestador, pero que, en la Pauta de
Cotejo
de
los
Manuales,
figuran
desagregados en diversos puntos de
Letra A., sobre Elementos

Medibles
y
Puntos
de
Verificacin
3.1.1.
3.1.2.
Los pensionados de los hospitales pblicos

deben ser evaluados como servicio mdico
quirrgico.
En su componente mdico los resultados de
la evaluacin deben ser registrados en la
columna medicina, junto a los resultados del
Servicio de Medicina.
En su componente quirrgico en la columna
ciruga, junto al Servicio de Ciruga.
Igual criterio se debe aplicar en el resto de
los puntos de verificacin.
23
Numeral 2.2.9.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
tener un prestador institucional de

atencin cerrada. Por ello, si la
organizacin
del
prestador
institucional
que
solicita
la
acreditacin es distinta a la
prevista en el presente manual, se
evaluar el prestador de acuerdo al
tipo de pacientes que se atienden
en las distintas estructuras. As por
ejemplo
el
Servicio
Mdico
Quirrgico deber ser evaluado en
tanto Servicio de Medicina (en
trminos de cumplimiento de
requisitos asociados a pacientes
mdicos), as como Servicio de
Ciruga (cumplimiento de requisitos
asociados a pacientes quirrgicos),
por
ello
este
servicio
ser
evaluado, siguiendo el manual en
las columnas Med y Cir.
3.2.
Existe un documento escrito

sobre (tema materia de la
caracters-tica) y se han definido
los responsables para su
aplicacin
3.2.2.
En estos casos deben definirse indicadores y

umbrales de cumplimiento por cada punto de
verificacin sealado en la Pauta de Cotejo
de los Manuales, porque los pacientes de las
diferentes categoras incluidos en una misma
unidad no son comparables, no tienen los
mismos riesgos de eventos adversos y las
actividades
orientadas
a
mejorar
su
seguridad pueden ser diferentes.
Letra B., sobre Requisitos

para el cumplimiento de los
elementos Medibles
N2 de la Letra B.:
3.2.1.
verificacin (por ejemplo, servicios de

medicina y ciruga formando parte de un
servicio mdico quirrgico, o pabellones
quirrgicos generales donde se realiza
tanto ciruga mayor ambulatoria, como
ciruga obsttrica y ginecolgica y
ciruga general), se aclara:
Prrafo 3:
Puede requerirse adems el
cumplimiento de algunos atributos
especficos de los documentos, por
ejemplo, que posea algunos
contenidos o caractersticas
mnimas. En tal caso, el
acreditador debe verificar que
todos los atributos mencionados se
cumplan.
N2 de la Letra B.:
caracterstica) y se han definido los
Sobre
la
forma
de
evaluar
el
cumplimiento
de
los
elementos
medibles, cuando la caracterstica exige
determinados contenidos para ciertos
documentos, se aclara:
La falta de cualquiera de los atributos
exigidos por la caracterstica para un
documento, tales como, que posea algn
contenido u otra caracterstica mnima,
determina que no se cumple el elemento
medible.
Sobre los requisitos formales que deben

cumplir en los prestadores pblicos los
documentos para ser estimados como
documento de carcter institucional,
segn las exigencias del Manual de
24
Numeral
2.6.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Numeral 2.2.9.2
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
responsables para su aplicacin
Acreditacin, se aclara:
Prrafo 5:
En las ocasiones en que se define
documento
de
carcter
institucional debe constar la
aprobacin por el Director del
prestador institucional.
En los organismos pblicos el carcter

institucional de un documento se adquiere a
travs de un acto administrativo que lo
aprueba y oficializa como tal.
Dicho
acto
administrativo
estar,
normalmente, constituido por una resolucin,
debidamente fechada y firmada por el
director del establecimiento que aprob tal
documento. Dicho acto administrativo puede
tambin adoptar la forma de un oficio,
ordinario o memorndum, debidamente
fechados y firmados, todos los cuales pueden
ser incluidos o adjuntados al mismo
documento.
Respecto de los prestadores institucionales
pblicos que utilizan sistemas informticos
para
mantener
sus
documentos
institucionales, se requiere de una resolucin
u otra clase de acto administrativo, dictado
por el director del establecimiento, que
ordene tal forma de mantencin de los
documentos institucionales, as como la
forma en que tales documentos se ingresan a
dicho sistema informtico y cmo se
resguarda su integridad, de modo que ellos
no sean vulnerables a modificaciones por
parte de personas no autorizadas.
N2 de la Letra B.:
caracterstica) y se han definido los
responsables para su aplicacin
3.2.3.
Prrafo 5:
En las ocasiones en que se define
documento
de
carcter
institucional debe constar la
aprobacin por el Director del
prestador institucional.
Sobre si los documentos de carcter

institucional de los centros de atencin
primaria pblicos, tales como, los
centros de salud urbanos, rurales
y
CESFAM, deben ser firmados por los
encargados de salud municipal o por el
director del establecimiento, se aclara:
Cumplindose los mismos requisitos formales
sealados en el numeral anterior, el acto
administrativo aprobatorio del documento
debe ser dictado y, por tanto, firmado, por el
respectivo director local del centro de salud
urbano, rural o CESFAM.
25
Numeral 2.2.9.3
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
N 3 de la Letra B.:
Se ha definido indicador a utilizar
y umbral de cumplimiento del
(tema materia de la caracterstica)
Prrafo 2:
El indicador debe estar basado en
un proceso claramente definido y
documentado,
con
las
caractersticas solicitadas en el
punto 2.
3.2.4.
Sobre si en una caracterstica se solicita

el
cumplimiento
de
varios
procedimientos, la institucin puede
elegir uno de ellos y definir para ste el
indicador y umbral de cumplimiento, se
aclara:
Numeral
2.7.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Las
instrucciones
a
las
Entidades
Acreditadoras, contenidas en la Introduccin
de las Pautas de Cotejo de los manuales de
los
estndares
generales
sealan
expresamente que En los casos que se
solicita una serie de procesos descritos
(documentos), se deber elegir al menos un
indicador referido al proceso que el prestador
considere ms relevante para la seguridad de
los pacientes, de acuerdo a los lugares de
verificacin (pgina 5).
Por lo tanto, bastara para el cumplimiento
de esta exigencia, que la institucin posea y
haya evaluado peridicamente un solo
indicador en cada punto de verificacin. Este
indicador debe referirse a los aspectos
sealados en el correspondiente elemento
medible, y debe ser atingente a los
procedimientos que segn el manual son
aplicables a dicho punto de verificacin.
El criterio antes sealado constituye la
exigencia mnima para tener por cumplido el
respectivo elemento medible.
Hace excepcin a esta regla la caracterstica
APE 1.3, que exige dos indicadores en el
Manual de Acreditacin de Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada.
Sin perjuicio de lo antes sealado, debe
tenerse presente que, en esta parte, la
intencin del Sistema de Acreditacin es que
se instale una cultura institucional que
permita
que
los
prestadores
vayan
desarrollando progresivamente indicadores
en todos los procesos en que stos pudieran
servir a la mejora de la calidad y a la
seguridad de la atencin.
N 5 de la Letra B:
3.2.5.
Se
constata
directamente
cumplimiento de
el
Sobre
la
obligatoriedad
de
las
Orientaciones
Tcnicas
para
la
Constatacin en Terreno, de agosto de
2010, oficializadas mediante Oficio
Circular IP N 2, de 19 de agosto de
26
Oficio Circular IP
N 2, de 19 de
agosto de 2010
2010 (ver documento ntegro

Anexo del presente Compendio).
en
el
Debe tenerse presente el carcter de

orientaciones
tcnicas
de
dicho
documento, dictadas para el mejor proceder
de las Entidades Acreditadoras en las
situaciones que en dicho documento se
contemplan. Por tanto, ellas no son de
obligatorio cumplimiento en todos los
casos.
Sin
embargo,
la
Entidad
Acreditadora que decida prescindir de su
cumplimiento
deber
sealar
claramente en el respectivo informe del
procedimiento de acreditacin los otros
principios
cientficos,
empricos
o
razones prcticas que justifican tal
decisin.
4. mbito Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)

Interpreta
Caracterstica DP 1.1:
4.1.
Existe una definicin de derechos

explcitos, que se incorporan a las
obligaciones
jurdicas
que
la
institucin adquiere para con cada
uno de sus pacientes, y que es
informada por medios constatables.
4.2.

obligaciones
jurdicas
que
la
Circular
Sobre si el instrumento donde constan

los derechos de los pacientes puede ser
folletera disponible en lugares como
salas de espera, se aclara:
Numeral
2.2.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Tal folletera es aceptable, siempre que el

instrumento cumpla con los atributos
establecidos en la caracterstica, es decir,
que sea de carcter institucional, e incluya
los derechos mnimos relativos a las materias
all sealadas y sea efectivamente accesible,
legible y comprensible para los pacientes y
pblico en general.
Sobre si el instrumento de difusin de
carcter institucional debe contener la
palabra derechos, se aclara:
Efectivamente, la exigencia consiste en que
el prestador institucional defina derechos
explcitos en el instrumento de difusin
destinado a sus pacientes. En este sentido, la
voz derechos, en la normativa del Sistema
de Acreditacin, est utilizada en la acepcin
que la ciencia jurdica le otorga, esto es, la
de atributos, facultades o poderes que
amparan ciertos intereses de las personas y
27
Numeral 2.2.1.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
que
son
jurdicamente
exigibles
y
reclamables, en su respeto o cumplimiento,
por parte de su titular a otra persona que se
encuentra obligada a cumplirlos.
Asimismo, el Manual exige que se expliciten
y definan por el prestador, a lo menos, todos
los derechos mnimos que se contienen en el
primer
elemento
medible
de
esta
caracterstica.
Caracterstica DP 1.1
obligaciones
jurdicas
que
la
Sobre cmo evaluar el 2 elemento

medible de esta caracterstica, que exige
que el instrumento sea fcilmente
accesible, legible y comprensible, se
aclara:
.
El instrumento de difusin de los derechos de
los pacientes puede estar constituido por
cualquier clase de soporte grfico, colgado
en la pared, montado en un trpode o en un
pendn.
Otra alternativa es disponer de
folletera que pueda ser retirada por los
pacientes.
En relacin a las caractersticas que esta
norma exige del instrumento de difusin:
4.3.
Accesibilidad: Significa que, cualquiera

sea el tipo de instrumento que utilice a estos
efectos el prestador, se pueda constatar que
los pacientes, al momento de acceder al
establecimiento o de circular por los sectores
de espera, puedan notar u observar su
presencia con facilidad. En el caso de
carteles o pendones el ttulo del instrumento,
ya sea que se denomine carta de derechos,
declaracin de derechos u otro semejante,
debe ser visible desde las lneas de
circulacin principales del recinto, sin
necesidad de aproximarse. Adems, su
ubicacin
debe
permitir
acercarse
lo
suficiente para una adecuada y cmoda
lectura del contenido ntegro del texto.
Legibilidad: Significa que el texto
incorporado al instrumento de difusin no
debe utilizar tipos de letras demasiado
estrechas o pequeas, as como poseer un
adecuado contraste entre la letra y el fondo.
Comprensibilidad: se refiere al uso de un
28
Numeral 2.2.1.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
vocabulario claro y redaccin sencilla,

orientado al comn de las personas.
Se utilizan documentos destinados
a
obtener
el
consentimiento
informado del paciente en forma
previa a la ejecucin de los
procedimientos de mayor riesgo.
Sobre
la
cantidad
de
elementos
medibles de esta caracterstica, se
aclara:
Esta
caracterstica
posee
elementos medibles, a saber:
slo
dos
1) El primero, con el siguiente contenido

normativo:
4.4.
Se describe en documento(s) de
carcter institucional:
- Casos en que debe requerirse el
consentimiento, considerando al menos
los
siguientes:
cirugas
mayores,
procedimientos endoscpicos, procedimiento de hemodinamia y otros procedimientos de
imagenologa intervencional.
Caractersticas
del
consentimiento
escrito:
Debe
especificar
el
procedimiento a realizar
Debe establecer que mediante su

firma el paciente o sus familiares
expresan que recibieron, de parte de
quien
efectuar
el
procedimiento,
informacin sobre los objetivos de la
intervencin,
sus
caractersticas
y
potenciales riesgos.
Debe registrar nombre y firma del

paciente y del profesional responsable
del procedimiento y la fecha de la
obtencin del consentimiento.
Procedimiento
de
obtencin
del
consentimiento,
con
definicin
del
responsable de la aplicacin.
Procedimiento a realizar en los casos de
los menores de edad, y de las personas
con dificultades de entendimiento o
alteracin de conciencia.; y
2) El segundo,
siguiente:
cuyo
contenido
es
el
Se constata uso de consentimiento

informado con los elementos definidos
en este instrumento, para cirugas
mayores, procedimientos endoscpicos,
procedimientos de hemodinamia y de
imagenologa intervencional realizadas
en la institucin.
29
Numeral
2.1.4.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
En consecuencia, se aclara que existe un

error a este respecto en el ejemplar de
las Pautas de Cotejo correspondientes a
los Manuales de estos Estndares
editados
e
impresos
por
esta
Superintendencia, en el mes de mayo de
2009, en el sentido que son dos, y no tres,
los
elementos
medibles
de
esta
caracterstica.
4.5.

a
obtener
el
consentimiento
4.6.

a
obtener
el
consentimiento
4.7.

a
obtener
el
consentimiento
Sobre la generalidad o especificidad del

documento destinado a obtener el
consentimiento informado del paciente,
se aclara:
El documento destinado a obtener el
consentimiento informado del paciente puede
ser un documento genrico en la medida que
dicho instrumento contenga los elementos
medibles de la caracterstica DP 2.1.
Sobre si el documento destinado a

obtener el consentimiento informado del
paciente
debe
detallar
o
no
el
procedimiento sanitario que se aplicar
al paciente, se aclara:
Numeral
2.1.2.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
La caracterstica DP 2.1 persigue que, en el

documento sobre consentimiento informado,
el paciente, mediante su firma, reconozca
haber recibido la informacin que se seala
en
los
elementos
medibles
de
la
caracterstica DP 2.1, y, por tanto, no es
imprescindible que el detalle de las
explicaciones dadas al paciente forme parte
del documento.
Sobre
la
digitalizacin
de
los
documentos
que
dan
cuenta
del
Consentimiento Informado del paciente,
se aclara:
Los documentos que dan cuenta del
consentimiento informado del paciente deben
mantenerse en papel, debidamente firmados
por los pacientes o sus familiares, segn el
caso, sin perjuicio que las fichas clnicas
consten en papel o sean electrnicas.
30
Numeral
2.1.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Numeral
2.1.3.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
4.8.
Las investigaciones en seres

humanos en las que participa la
institucin, han sido previamente
evaluadas y aprobada su ejecucin
por un comit de tica.
4.9.
Las investigaciones en seres

humanos en las que participa la
institucin, han sido previamente
evaluadas y aprobada su ejecucin
por un comit de tica.
Caracterstica DP 5.1 AC:

El prestador institucional dispone
de, o tiene acceso a, un comit de
tica donde se resuelven las
materias de orden tico que se
suscitan como consecuencia de la
labor asistencial.
4.10.
Segundo Elemento Medible:

Se describen en documento de
carcter
institucional
las
situaciones que deben someterse
a
evaluacin
tica
y
el
procedimiento para la presentacin
de casos a dicho Comit.
Sobre si las investigaciones en las que

se revisan registros retrospectivos de
pacientes constituyen una investigacin
en seres humanos y, por lo tanto, se
debe pedir aprobacin al Comit de
tica, se aclara:
La revisin de datos retrospectivos para
efectos
de
investigacin,
afecta
la
confidencialidad de la informacin que
manejan los prestadores con ocasin de la
atencin de salud de sus pacientes. Por ello
ese tipo de investigaciones requieren de la
aprobacin de un Comit de tica.
Sobre si cada prestador debe tener un

comit de tica para cumplir esta
caracterstica, se aclara:
No. La exigencia consiste en que el prestador
tenga claramente identificado el comit de
tica al que sern sometidos los protocolos
de investigacin. Dicho comit puede ser
propio o externo al prestador.
Sobre el sentido y alcance de la

expresin
debe
en
el
segundo
Elemento Medible de la caracterstica DP
5.1, se aclara:
El sentido de dicha expresin es que el
documento
de
carcter
institucional
establezca la obligatoriedad de someter a
evaluacin tica ciertas circunstancias que el
prestador
evaluado
haya
definido
explcitamente en l. Por tanto, si en dicho
documento se utilizan expresiones, tales
como que se recomienda someter a
evaluacin tica ciertas situaciones, o
similares, sin que en dicho documento se
hayan establecido situaciones en que dicha
evaluacin tica es obligatoria, deber
concluirse que dicho documento no cumple
con la exigencia de este Elemento Medible.
31
Numeral 2.2.1.1.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
Numeral 2.2.1.3.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral 2.2.1.2.
de Circular IP N
13, de 30 de
junio de 2011
5. mbito Gestin de la Calidad (CAL)

Interpreta
Caracterstica CAL 1.2 AC:
Existe
un
responsable
de
coordinar
las
actividades
de
mejora continua de la calidad en
las Unidades, y se definen metas
de calidad anuales en dichas
unidades.
Circular
Sobre si los servicios y unidades de un

prestador, que carecen de informacin
histrica en materia de calidad, pueden
expresar como meta inicial de calidad
conocer su realidad o establecer un
diagnstico de su situacin basal, y si
tales metas son vlidas para efectos de
cumplir con la caracterstica CAL 1.2., se
aclara:
Numeral
2.3.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Tal clase de metas iniciales cumplen la

exigencia del Estndar de Acreditacin,
siempre que se trate de servicios o unidades
nuevos, o de aqullos que recin se estn
incorporando al programa institucional de
calidad.
5.1
En ese sentido, se aclara que para ser

consideradas como tales metas de calidad,
ellas deben poseer, al menos, las siguientes
cualidades:
a) Deben ser coherentes con los objetivos
del programa de calidad institucional;
b) Deben ser claramente formuladas y
medibles;
c) Deben expresar un valor alcanzable; y
d) Debe haberse definido un plazo para
alcanzarlas.
6. mbito Gestin Clnica (GCL)

Interpreta
Caracterstica GCL 1.1:

6.1.
Se
aplica
un
programa
de
evaluacin y mejora de las
prcticas clnicas: Evaluacin pre
anestsica.
Puntos de verificacin, segn
Pauta de Cotejo de Manual de
Circular
Sobre cmo evaluar esta caracterstica

cuando todos los pabellones de un
prestador institucional son de uso
indiferenciado, se aclara:
Numeral 2.2.2.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
En estos casos deben separarse las

categoras de pacientes que son sometidos a
ciruga: ciruga general en hospitalizados,
ciruga mayor ambulatoria y ciruga gneco-
32
Atencin Cerrada:
obsttrica.
- Pabelln Quirrgico General;

- Pabelln Obsttrico-Ginecolgico;
- Pabelln de Ciruga Mayor
Ambulatoria.
Se aplica un programa de
prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
6.2.
Primer Elemento Medible:

Se describe en un documento de
carcter institucional el procedimiento de evaluacin
pre-anestsica
que
considera
anestesia general y regional y se
han definido los responsables de su
aplicacin.
6.3.
prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
Cuarto Elemento Medible:
Se constata: presencia de
evaluacin pre-anestsica en
pacientes intervenidos.
Caracterstica GCL 1.1 AC:
6.4.
Se
aplica
un
programa
de
prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica.
Sobre el profesional que debe hacer la

evaluacin pre-anestsica, se aclara:
La evaluacin pre-anestsica debe ser
realizada por los profesionales que hayan
sido definidos a esos efectos en el
documento de carcter institucional que
establece el procedimiento relativo a esa
evaluacin.
Sobre la forma de constatar la presencia

de
evaluacin
pre-anestsica
en
pacientes intervenidos, se aclara:
Sin perjuicio de lo indicado en la aclaracin
precedente, en la constatacin en terreno la
Entidad Acreditadora deber verificar que el
profesional que dio la anestesia, tom
conocimiento
de
la
evaluacin
preanestsica, lo que deber constar, mediante
su firma, en el respectivo registro clnico.
Sobre si la caracterstica GCL 1.1 se

aplica en una Unidad de Hemodinamia,
donde el anestesista realiza sedacin de
los pacientes, se aclara:
El Manual del Estndar General de
Acreditacin
de
Atencin
Cerrada
actualmente vigente slo contempla la
exigencia de verificar esta caracterstica en
los casos de anestesia general o regional en
los pabellones centrales, en los obsttricos y
en los de ciruga mayor ambulatoria. Por
33
Numeral
2.2.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Numeral
2.2.2.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Numeral 2.2.2.1.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
tanto, cuando un anestesista slo realiza

sedacin en una Unidad de Hemodinamia, la
caracterstica GCL 1.1 no se verifica en
hemodinamia.
Caractersticas GCL 1.2 AC y
GCL 1.3 AA:
Se
aplica
un
programa
evaluacin y mejora de
prcticas clnicas: Atencin
enfermera.
6.5.
de
las
de
N 7 del Primer Elemento

Medible:
Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
7.
Inmunizaciones y manejo de
cadena de fro.
Punto de Verificacin:
Vacunatorio.
Caracterstica GCL 1.3 AA:

Se
aplica
un
programa
evaluacin y mejora de
prcticas clnicas: Atencin
enfermera.
6.6.
de
las
de
N 4 del Primer Elemento

Medible:
Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
4.
Inmunizaciones y manejo de
cadena de fro.
Sobre
la
aplicabilidad
de
la
caracterstica de cadena de fro e
inmunizaciones en aquellas instituciones
que administran vacunas (por ejemplo,
BCG en el recin nacido, anti hepatitis B
al personal, antirrbica y antitetnica a
pacientes en Servicio de Urgencia, o
participacin ocasional en campaas de
vacunacin para influenza) pero que no
poseen un vacunatorio propiamente tal,
se aclara:
Numeral
2.4.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Si el prestador administra vacunas, aplican a

su
respecto
las
exigencias
de
esta
caracterstica en el punto de verificacin
vacunatorio,
aunque
no
exista
una
dependencia con esa denominacin. En tal
caso, se aclara que la verificacin debe
realizarse en los lugares donde se realice el
almacenamiento y administracin de las
vacunas.
Sobre
si
el
procedimiento
inmunizaciones y cadena de fro de
esta caracterstica aplica a un prestador
de atencin abierta que administra
vacunas slo a sus funcionarios y no al
pblico
Numeral 2.2.2.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
S, tal procedimiento de esta caracterstica

aplica en la evaluacin del prestador en esa
circunstancia.
Vacunatorio.
Caracterstica GCL 1.3 AC:
6.7.
Se
aplica
un
programa
de
prcticas clnicas: evaluacin y
manejo del dolor agudo.
Sobre si se debe evaluar el manejo del

dolor
agudo
en
los
pacientes
traumatolgicos, se aclara:
Segn se dispone en el acpite A. de la
Introduccin de la Pauta de Cotejo: Los
lugares de verificacin contenidos en este
manual
representan
una
formulacin
34
Numeral
2.4.2.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011

Se describe en un documento el
procedimiento de evaluacin y
manejo del dolor agudo y se ha
definido los responsables de su
aplicacin.
Cuarto Elemento Medible:
Se constata: evaluacin y manejo
del dolor agudo en pacientes postoperados
de
acuerdo
al
procedimiento local.
genrica de la estructura organizativa interna

que puede tener un prestador institucional de
atencin cerrada. Por ello, si la organizacin
del prestador institucional que solicita la
acreditacin es distinta a la prevista en el
presente manual, se evaluar el prestador de
acuerdo al tipo de pacientes que se atienden
en las distintas estructuras.
En tal sentido, debe sealarse que
Traumatologa constituye un punto de
verificacin que ser objeto de evaluacin
independiente, aunque la hospitalizacin de
los pacientes traumatolgicos se realice en
forma indiferenciada (por ejemplo, en un
servicio mdico-quirrgico).
Siguiendo este criterio, por tanto, si la
hospitalizacin
se
realiza
en
camas
indiferenciadas, los distintos tipos de
pacientes quirrgicos, traumatolgicos o
gineco-obsttricos, se evaluarn en las
columnas
que
corresponda,
aunque
fsicamente se encuentren mezclados.
En aplicacin de tales normas, se aclara:
a) Que el documento donde se describe el
procedimiento de evaluacin y manejo del
dolor debe estar disponible en los lugares
donde
se
hospitalice
a
pacientes
traumatolgicos. Este documento puede ser
el mismo que rige la atencin de todos los
pacientes quirrgicos, o ser uno especfico
para los pacientes traumatolgicos; y
b) Que durante la constatacin en terreno
(Cuarto
Elemento
Medible
de
esta
caracterstica) se verificar que en los
lugares donde se hospitalicen pacientes
traumatolgicos se realice efectivamente
evaluacin y manejo del dolor postoperatorio
de acuerdo al procedimiento definido
localmente.
6.8.
prcticas clnicas: Uso de
anticoagulantes orales.
Sobre
la
aplicabilidad
de
esta
caracterstica en un establecimiento de
Atencin Abierta que no tiene un
policlnico de anticoagulantes orales, se
aclara:
Las Entidades Acreditadoras debern aplicar
esta caracterstica en la evaluacin de todos
los prestadores institucionales en los que se
35
Numeral
2.2.3.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
prescribe tratamiento anticoagulante de uso

crnico, tengan o no un policlnico especfico.
6.9.
Se
aplica
un
programa
de
prcticas clnicas: decisiones de
tratamiento oncolgico.
Caractersticas GCL 1.8

GCL 1.7 AA:
AC y
Se
aplica
un
programa
de
prcticas clnicas: Decisiones de
tratamiento oncolgico.
Sobre si los prestadores institucionales

de atencin abierta deben tener acceso
a un comit oncolgico, se aclara:
Debe existir acceso a un comit oncolgico
cuando en el centro se adopten decisiones
sobre
el
tratamiento
de
pacientes
oncolgicos.
Sobre si a un prestador que atiende
pacientes
oncolgicos
ambulatorios,
para
el
exclusivo
objeto
de
administrarles su quimioterapia, le es
aplicable la caracterstica que dice
relacin con poseer acceso a un Comit
Oncolgico Mdico, se aclara:
Numeral
2.4.3.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Numeral 2.2.2.3.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
A tal clase de prestadores institucionales,

an cuando no dispongan de un servicio de
oncologa, les es aplicable esta caracterstica,
con el sentido y alcance siguientes:
6.10.
1) El prestador debe tener acceso a un

comit oncolgico mdico (o a sus
integrantes individualmente) que pueda
prestarle asesora frente a dudas o
situaciones relacionadas con el tratamiento
que se va a administrar o que est siendo
administrado a tales pacientes y que se
vinculen con la seguridad de los mismos; y
2) Debe existir constancia (registro) de los
casos sometidos a dicha instancia.
Caractersticas GCL 2.3 AC y
Se realiza vigilancia de los eventos
adversos (EA) asociados a la
atencin.
6.11.
Tercer Elemento Medible:

Se constata anlisis de eventos
centinelas.
Sobre si resulta correcto concluir que

no aplica el tercer elemento medible
de esta caracterstica cuando en la
acreditacin en terreno el prestador
demuestra
que
no
hubo
eventos
centinela en el perodo de anlisis, se
aclara:
Si los evaluadores constatan que no hubo
eventos centinelas en el perodo de anlisis,
verificando, a su vez, la existencia de un
sistema de vigilancia que d respaldo a esa
conclusin, resulta correcto concluir que el
tercer
elemento
medible
de
esta
caracterstica
no
aplica
en
dicha
evaluacin.
36
Numeral 2.2.2.2.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
Caracterstica GCL 2.3 AC y GLC

2.2 AA:
atencin.
centinelas.
Sobre si, a propsito de la constatacin

del tercer elemento medible de esta
caracterstica y en ausencia de eventos
centinelas en el prestador, corresponde
exigir al prestador evaluado el anlisis
de otro evento adverso:
Numeral 2.2.2.4.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
De acuerdo al glosario de trminos del

manual de acreditacin evento centinela es
un "suceso inesperado que produce la
muerte
o
serias
secuelas
fsicas
o
psicolgicas, o el riesgo potencial de que
esto ocurra"; es decir un evento centinela
forma parte de los eventos adversos pero
tienen especial gravedad o significacin para
los pacientes.
En el primer elemento medible de esta
caracterstica se exige que la institucin haya
definido, en un documento de carcter
institucional, cules son los eventos adversos
y cules los eventos centinela a vigilar. Por
su parte, en el tercer elemento medible, se
exige que se haya realizado el anlisis de los
eventos
centinela
definidos
en
aqul
documento.
6.12.
Por tanto, si un prestador defini como

evento centinela, por ejemplo, la muerte
inesperada de pacientes, y ello nunca se
produjo en el perodo evaluado, estando ello
debidamente registrado en el sistema de
vigilancia, no corresponde exigir el anlisis a
que se refiere el tercer elemento medible de
esta caracterstica, exigencia que no aplicara
en tal evento al prestador evaluado.
Cabe enfatizar, que los eventos centinelas
son definidos por el prestador institucional
ex- ante, por el prestador en un documento
de carcter institucional, y no resulta
admisible que se traten como tales a otros
eventos adversos arbitrariamente.
Caracterstica GCL 2.3 AC y GLC
2.2 AA:
atencin.
6.13.

centinelas.
Sobre si es admisible que el anlisis de

los Eventos Centinelas se efecte de
manera centralizada en el prestador,
considerando que en l participen las
Jefaturas correspondientes de cada
unidad
Debe sealarse que el objetivo de este
componente (GCL-2) y, por tanto, de sus 3
37
Numeral 2.2.2.5.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
caractersticas (GCL 2.1, GCL 2.2 y GCL 2.3),

es prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos
adversos, con el objeto que se aprenda de
ellos, en especial sobre su prevencin.
Si bien es posible que el anlisis de eventos
centinela se realice de manera centralizada,
la exigencia contenida en el Tercer Elemento
Medible de esta caracterstica slo se podr
constatar como cumplida si el prestador
evaluado demuestra que, en dicho anlisis,
participan, en calidad de protagonistas
principales, los jefes y profesionales del o los
servicios donde el evento ocurri, de modo
que los resultados de estos anlisis se
encuentran en conocimiento del personal de
dichas unidades. Es por ello que la
constatacin del anlisis de eventos centinela
se realiza en cada uno de los servicios y
unidades clnicas que se comprenden en la
pauta de cotejo de esta caracterstica.
Componente GCL-3 AC:
El prestador institucional ejecuta
un Programa de Prevencin y
Control
de
Infecciones
Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo
a orientaciones tcnicas vigentes
del MINSAL.
6.14
Sobre la vigencia de la Nota N 3, que

figura a pie de pgina del Componente
GCL-3, en la Pauta de Cotejo del Manual
para Prestadores de Atencin Cerrada:
Debe tenerse presente que la Nota N 3
Componente GCL-3, en la Pauta de Cotejo
del Manual para Prestadores de Atencin
Cerrada fue sustituida por el Decreto
Supremo N 159, de 2010, del Ministerio
de Salud, publicado en el Diario Oficial de 9
de agosto de 2010, el que modific dicho
Manual, dndole a dicha Nota a pie de pgina
el siguiente contenido:
"El
programa
de
infecciones
intrahospitalarias
de
prestadores
institucionales de atencin cerrada ser
evaluado por el Sistema de Evaluacin
de Infecciones Intrahospitalarias del
Ministerio de Salud. Si en dicha
evaluacin
resulta
"Acreditado
destacado", "Acreditado", "Acreditado
provisional" o "Acreditado condicional",
o su equivalente, ste componente y sus
tres caractersticas se considerarn
cumplidos. De lo contrario, si el
prestador institucional no cuenta con la
evaluacin vigente mencionada o el
resultado es distinto a los descritos, la
entidad
acreditadora
evaluar
el
componente con sus caractersticas."
38
Modificacin
al
Manual
del
Estndar General
de Acreditacin
para Prestadores
Institucionales
de
Atencin
Cerrada informada
mediante
Oficio Circular IP
N 1, de 9 de
agosto de 2010.-
7. mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

Interpreta
Caracterstica AOC 1.1:

Se
utilizan
procedimientos
explcitos para proveer atencin
inmediata a los pacientes en
situaciones de emergencia con
riesgo
vital
dentro
de
la
institucin.
7.1.

Se constata conocimiento del
procedimiento
en
personal
entrevistado
Caracterstica AOC 1.1:

Se
utilizan
procedimientos
explcitos para proveer atencin
inmediata a los pacientes en
situaciones de emergencia con
riesgo
vital
dentro
de
la
institucin.
7.2.
Circular
Sobre la constatacin del conocimiento

que el personal debe tener acerca del
procedimiento definido para el caso que
ocurra una emergencia con riesgo vital
dentro de la institucin: Qu y cunto
del procedimiento se debe consultar, y
si puede haber diferencias segn los
diversos
tipos
de
tcnicos
y
profesionales entrevistados, se aclara:
Numeral
2.5.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Se debe consultar sobre el conocimiento que

se tenga del procedimiento en general, sobre
el
papel especfico que cumple en l la
persona a quien se est entrevistando y
sobre las responsabilidades que tiene
asignadas segn ese procedimiento. Por lo
tanto, puede haber diferencias entre los
distintos
profesionales
o
tcnicos
entrevistados, de acuerdo a los roles y
responsabilidades
que
les
han
sido
asignados.
Sobre si de esta caracterstica se deduce

el deber de capacitar en reanimacin
cardiopulmonar a todo el personal que
atiende pacientes directamente, y si ello
es
aplicable
tambin
al
personal
administrativo, se aclara:
El personal debe conocer el procedimiento en
general y, especficamente, las funciones que
tiene asignadas de acuerdo a l. Por tanto,
para cierto personal puede limitarse, por
ejemplo, a que sepan a quin deben llamar
en caso de una emergencia, si deben activar
algn tipo de seal de alarma (ej. cdigo
azul) o a conocer las medidas bsicas que
deben adoptar frente a un paciente que sufre
una emergencia. En todo caso, se aclara que
realizar
capacitacin
en
reanimacin
cardiopulmonar al personal administrativo no
es una exigencia de los estndares de
acreditacin, lo que no obsta para que la
39
Numeral
2.5.2.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
institucin la realice si lo estima pertinente.

Se recuerda, en este sentido, que respecto a
la
capacitacin
en
reanimacin
cardiopulmonar, la exigencia del sistema de
acreditacin es la contemplada en la
caracterstica RH 3.1 de los Estndares
Generales para Prestadores Institucionales
de Atencin Abierta y Cerrada, y est
orientada al personal que participa en la
atencin directa de pacientes.
Caracterstica AOC 1.2 AC:
El prestador utiliza un sistema de
priorizacin de la atencin de
urgencia.
7.3.

carcter institucional el sistema de
categorizacin de pacientes en la
unidad de emergencia indicando:
criterios a utilizar, tiempos de
respuesta y registro, y se han
definido
responsables
de
su
aplicacin.
Urgencia
Sobre
si
se
debe
realizar
la
categorizacin de pacientes en Servicio
de Urgencia Obsttrica, se aclara:
Atendido lo previsto en la letra A. de la
Introduccin a las Pautas de Cotejo, en el
sentido que los lugares de verificacin
contenidos en este manual representan una
formulacin genrica de la estructura
organizativa interna que puede tener un
prestador institucional de atencin cerrada.
Por ello, si la organizacin del prestador
institucional que solicita la acreditacin es
distinta a la prevista en el presente manual,
se evaluar el prestador de acuerdo al tipo
de pacientes que se atienden en las distintas
estructuras, si bien, entre los puntos de
verificacin de la pauta de cotejo de esta
caracterstica, el Manual opta por una
definicin genrica de "urgencia", se debe
entender comprendido en l un sistema de
seleccin regulado y operando en la urgencia
obsttrica.
Numeral 2.2.3.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Se aclara, en todo caso, que este sistema, y

los criterios de priorizacin aplicados, pueden
ser distintos a los de la atencin de pacientes
no obsttricas.
7.4.
El prestador utiliza un sistema de

priorizacin de la atencin de
urgencia.
carcter institucional el sistema de
categorizacin de pacientes en la
Sobre si el sistema de priorizacin de

urgencia, puede ser realizado por
personal administrativo, se aclara:
No. El sistema de priorizacin de urgencia
debe
operar
con
personal
sanitario
habilitado,
tales
como
auxiliares
de
enfermera u otros profesionales o tcnicos
habilitados para el ejercicio de sus
respectivas profesiones.
40
Numeral 2.2.3.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
unidad de emergencia indicando:

criterios a utilizar, tiempos de
respuesta y registro, y se han
definido
responsables
de
su
aplicacin.
Caracterstica AOC 1.3. AC:
7.5.
Se aplican procedimientos para

asegurar la notificacin oportuna
de
situaciones
de
riesgo,
detectadas a travs de exmenes
diagnsticos en las reas de
Anatoma Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.
Caracterstica AOC 1.2. AA:
asegurar la notificacin oportuna
de
situaciones
de
riesgo,
detectadas a travs de exmenes
diagnsticos en las reas de
Anatoma Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.

El prestador institucional dispone
de un sistema de derivacin de los
pacientes que presentan urgencias
que exceden su capacidad de
resolucin.
7.6.
Sobre
la
aplicabilidad
de
esta
caracterstica en una evaluacin, cuando
en el prestador institucional se han
externalizado los servicios relativos a
exmenes diagnsticos, se aclara:
Las Entidades Acreditadoras no podrn
declarar inaplicable esta caracterstica en la
evaluacin de un prestador, cuando en ese
prestador se hayan externalizado los
servicios relativos a exmenes diagnsticos.
La responsabilidad de notificar las situaciones
de riesgo detectadas a travs de exmenes
diagnsticos en las reas de anatoma
patolgica, laboratorio e imagenologa cuya
ejecucin
fue
ordenada
por
sus
profesionales, es del prestador institucional
que
est
siendo
acreditado,
independientemente de dnde se hayan
procesado los exmenes.
Sobre a cules prestadores se aplica la

caracterstica AOC 2.1, considerando
que en la versin impresa del Manual del
Estndar General para Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada, se
incluye una nota que restringe su
aplicacin slo a las instituciones que no
disponen de Unidades de Pacientes
Crticos, se aclara:
La nota al pie contenida en la versin de
dicho
manual
impresa
por
la
Superintendencia de Salud constituye un
error de transcripcin, toda vez que dicha
nota no existe en el Manual oficialmente
aprobado por el Decreto Exento N 18, de
2009, del Ministerio de Salud.
Por tanto, debe aclararse que la
caracterstica AOC 2.1 se aplica a todos
los prestadores de atencin cerrada,
independientemente de su complejidad.
41
Numeral
2.3.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Numeral
2.5.3.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
7.7.
Existen sistemas de entrega de

turnos en las unidades clnicas, que
enfatizan aspectos directamente
relacionados con la seguridad de la
atencin.
Sobre cmo se verifica la caracterstica

AOC 2.2 relativa a la entrega de turnos
se aclara:
Por parte del prestador se debe demostrar
que la entrega de turno se hace por escrito,
utilizando registros, tales como hojas de
entrega de turnos, hojas de enfermera,
libros de novedades, u otros equivalentes, o
por medios electrnicos. Dichos registros
escritos
deben
informar
sobre
las
condiciones relevantes de los pacientes
relacionadas con su seguridad.
Numeral 2.2.3.1.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
8. mbito Competencias del Recurso Humano (RH)

Interpreta
Caracterstica RH 1.1:
Los
profesionales
mdicos
y
cirujanos
dentistas
que
se
desempean en forma permanente
o transitoria en la institucin estn
debidamente habilitados.
8.1.
Los tcnicos y profesionales de

salud que se desempean en forma
permanente o transitoria en la
institucin
estn
debidamente
habilitados.
Circular
Sobre la forma cmo se constata el

cumplimiento de esta caracterstica,
relativa a la habilitacin legal de
profesionales y tcnicos para ejercer sus
respectivas profesiones (salvo el caso
de los Tcnicos Paramdicos, que son
tratados en el numeral siguiente), se
aclara:
Numeral
2.4.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
La Entidad Acreditadora, en primer lugar,

verificar tales habilitaciones mediante el uso
del Registro de Prestadores Individuales de
Salud de la Superintendencia de Salud,
dejando constancia de ello.
Enseguida, y slo respecto de aquellos
profesionales que no se encuentren inscritos
en el referido Registro, constatar su
habilitacin mediante los certificados de sus
ttulos emitidos por la respectiva universidad,
por otro establecimiento de educacin
superior reconocido por el Estado, o
mediante el certificado de registro del ttulo
respectivo en el Ministerio de Relaciones
Exteriores, en los casos que los tratados
internacionales lo autoricen.
Tratndose de los prestadores pblicos, la
Entidad podr efectuar tal verificacin
mediante
copias
autnticas
de
las
resoluciones de la Contralora General de la
Repblica que aprueben las respectivas
42
contrataciones y siempre que en ellas se

seale claramente la profesin respectiva.
Asimismo, tratndose de mdicos titulados
en el extranjero, podr probarse su
habilitacin mediante el respectivo certificado
de aprobacin del Examen nico Nacional
de Conocimientos de Medicina, regulado por
la Ley N 20.261, de 2008.
Los
certificados
y
resoluciones
antes
referidos deben constar en documentos
originales o ser copia fiel de su original.
institucin
estn
debidamente
habilitados.
Elementos Medibles 21 y 22:
Certificados de ttulo de tcnico de
nivel superior* o medio de
enfermera** o certificado de
competencia*** emitido por la
autoridad sanitaria, del personal
que cumple funciones de tcnicos
paramdicos en forma
permanente.
8.2.
Certificados de ttulo de tcnico de

nivel superior* o medio de
enfermera** o certificado de
competencia*** emitido por la
autoridad sanitaria, del personal
que cumple funciones de tcnicos
paramdicos en forma transitoria
(durante ltimo ao).
Sobre la forma en que se constata el

tratndose de los Tcnicos Paramdicos
y Auxiliares de Enfermera, se aclara:
Los Tcnicos Paramdicos a que se refieren
los
elementos
medibles
de
esta
caracterstica, son profesionales auxiliares
regulados a nivel legal en el inciso segundo
del Artculo 112 del Cdigo Sanitario, y en el
caso de los auxiliares de enfermera, en el
Decreto Ley N 2.147, de 1978.
A nivel reglamentario, quienes ejercen
profesiones auxiliares de la Medicina,
Odontologa y Qumica y Farmacia se
encuentran regulados por
el Decreto
Supremo N 1704, de 1993; y los auxiliares
de enfermera por el Decreto Supremo N
261, de 1978, ambos del Ministerio de Salud.
En tanto esta clase de personas que
ejercen profesiones auxiliares de la
salud no se encuentren inscritos en el
Registro
Nacional
de
Prestadores
Individuales
de
Salud
de
la
Superintendencia de Salud, las Entidades
Acreditadoras constatarn el cumplimiento
de estos elementos medibles, de la siguiente
manera:
a) Verificando la existencia de los respectivos
certificados de ttulos tcnicos habilitantes
emitidos por establecimientos de educacin
superior, media o tcnico profesional
reconocidos por el Estado; o
b) Verificando la existencia de los respectivos
certificados de competencias emitidos por la
autoridad sanitaria competente, o copias
43
Numeral
2.4.2.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010,
modificado como aparece en
este texto por
la
Resolucin
Exenta IP N
89, de 22 de
febrero
de
2012.-
autnticas
habiliten.
de
las
resoluciones
que
los
Los
certificados
y
resoluciones
antes
referidos deben constar en documentos
originales o ser copia fiel de su original.
Finalmente, se aclara que la referencia que
en la columna de Observaciones de la
Pauta de Cotejo de esta caracterstica se
formula respecto del curso de 1600 horas
segn Programa del MINSAL, debe
entenderse referido a los requisitos que el
D.S. N 1.704/93, del Ministerio de Salud,
exige a quienes ejercen las profesiones
auxiliares de la Medicina, Odontologa y
Qumica y Farmacia; el requisito horario
anterior es ligeramente diverso en el caso de
los Auxiliares de Enfermera, regulados
por el D.S. N 261/78, del Ministerio de
Salud, para quienes la extensin mnima del
curso de formacin es de nueve meses
calendario, con un mnimo de 1.500
horas.
Debe tenerse presente, en todo caso, que
dichas exigencias son evaluadas por la
autoridad sanitaria respectiva al momento de
otorgar
el
respectivo
certificado
de
competencia que habilita al profesional
auxiliar.
Se aclara, por tanto, que no es funcin de
la Entidad Acreditadora evaluar la
extensin horaria de tales cursos de
formacin, sino la existencia de los
certificados
o
resoluciones que al
respecto hayan emitido las autoridades
sanitarias.
8.3.

institucin
estn
debidamente
habilitados.
Sobre la forma en que se constata el

tratndose de quienes ejercen funciones
de Arsenalera, se aclara:
De acuerdo a lo previsto en el N 11 del
Artculo 3 del Reglamento para el Ejercicio
de la Profesin de Auxiliares de Enfermera
(D.S. N 261/78, del Ministerio de Salud) la
arsenalera es una actividad propia de esta
profesin,
por
tanto,
las
Entidades
Acreditadoras
debern
verificar
la
habilitacin legal de estas personas, de la
misma manera que se ha sealado
44
Numeral
2.4.3.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
precedentemente respecto de los restantes

Tcnicos Paramdicos y Auxiliares de
Enfermera.
8.4.

institucin
estn
debidamente
habilitados.
Componente RH-1:
salud del prestador institucional
estn habilitados.
8.5.
Los
profesionales
mdicos
y
cirujanos
dentistas
que
se
debidamente habilitados
institucin
estn
debidamente
habilitados
Componente RH-1:
8.7.
La habilitacin legal de los podlogos no ha

sido incorporada a las actuales exigencias de
la normativa del Sistema de Acreditacin de
prestadores institucionales de salud.
Sobre si los diplomas relativos a ttulos
emitidos
por
establecimientos
de
educacin superior, reconocidos por el
Estado, son vlidos para demostrar la
habilitacin tcnica o profesional del
personal de salud

estn habilitados.
Sobre si el certificado otorgado por el

Servicio de Registro Civil sirve para
acreditar la condicin de profesional de
la salud, se aclara:
Numeral 2.2.4.3.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral
2.6.2.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
Las certificaciones del Servicio de Registro

Civil e Identificacin acerca de la condicin
profesional de una persona son emitidas
dentro de su competencia legal y, por tanto,
poseen plena validez, tambin, para el
Sistema de Acreditacin. Tambin se
considera vlida para estos efectos dicha
certificacin contenida en la cdula de
identidad. En todo caso, tales certificaciones
deben constar en documentos originales o
ser copia fiel de su original.
Sobre si los alumnos de las diferentes
carreras profesionales o tcnicas de la
salud pueden hacer reemplazos de la
profesin respectiva, se aclara:
Todos los reemplazantes deben tener la
respectiva habilitacin legal para ejercer la
45
Numeral
2.6.3.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
S, tales documentos son vlidos para probar

las habilitaciones respectivas. Las entidades
acreditadoras debern ocuparse de tener a la
vista el original del mismo o copia autntica
en la que conste que ese documento es copia
fiel del original.
8.6.
Sobre cmo sern considerados, en los

procesos de acreditacin, los podlogos
que se desempean en los centros de
salud, se aclara:
Numeral 2.2.4.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
profesin (u oficio, en su caso) del

profesional o tcnico a quien vayan a
reemplazar. Los alumnos de cualquiera de
las carreras de la salud no pueden hacer
estos reemplazos mientras no tengan su
ttulo profesional, salvo que exista un decreto
de emergencia sanitaria, dictado por el
Ministerio de Salud, que lo haya autorizado
temporalmente.
Componente RH-1:
estn habilitados.
8.8.
Los
profesionales
mdicos
y
cirujanos
dentistas
que
se
8.9.

institucin
estn
debidamente
habilitados.
Los mdicos y odontlogos que se
desempean
en
las
distintas
especialidades
tienen
las
competencias requeridas evaluadas
a travs de la normativa vigente.
Sobre cmo se evala el recurso

humano cuando existe un decreto de
emergencia sanitaria vigente
Los estudiantes y dems recursos humanos
que se encontraren en las condiciones que
seale el decreto de emergencia sanitaria
dictado por el Ministerio de Salud, se
encuentran legalmente habilitados para
ejercer
las
funciones
profesionales
respectivas y, por tanto, dicho personal
cumple con el sentido y fin de las
caractersticas RH 1.1 y RH 1.2, debiendo la
entidad acreditadora constatar que se
cumplan, a su respecto, las condiciones que
seale, en cada caso, el respectivo decreto
de emergencia sanitaria.
Sobre el lugar o punto de verificacin de
los elementos medibles de estas tres
caractersticas, se aclara:
Las Entidades Acreditadoras deben verificar
todos los elementos medibles de todas las
caractersticas del respectivo Manual del
Estndar de Acreditacin en el recinto del
prestador evaluado y en el lugar o punto de
verificacin que para cada caso se indique en
la
respectiva
Pauta
de
Cotejo.
En
consecuencia, los certificados de ttulos
habilitantes deben estar accesibles para la
Entidad Acreditadora, y sta slo los puede
evaluar, en la Direccin o Gerencia del
establecimiento evaluado, a pesar que el
establecimiento pertenezca a una red de
prestadores de salud o se encuentre en otra
situacin anloga.
46
Numeral 2.2.4.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral
2.4.6.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
Los
profesionales
mdicos
y
cirujanos
dentistas
que
se
o transitoria de la institucin estn
Sobre si los integrantes de equipos

quirrgicos, tales como el denominado
segundo o tercer cirujano, que actan
de forma espordica en un prestador
institucional, deben ser considerados
como personal transitorio del prestador,
se aclara:
De
conformidad
con
las
definiciones
contenidas en los Glosarios de los
respectivos Manuales de acreditacin, para
los efectos del sistema de acreditacin, se
entiende por:
Personal
que
cumple
funciones
permanentes, al personal que ha sido
contratado a permanencia en la institucin,
independientemente
de
la
modalidad
contractual empleada; y por Personal que
cumple
funciones
transitorias,
al
personal que acude transitoriamente a la
institucin para efectuar un reemplazo o a
cubrir
necesidades
imprevistas,
independientemente
de
la
modalidad
contractual.
8.10.
Atendido lo anterior, debe considerarse que,

para los efectos del sistema de acreditacin,
no es relevante, para la distincin entre
estas categoras, la forma de contratacin de
los profesionales, de modo que la habilitacin
de todos ellos deber verificarse en el
proceso de acreditacin.
Asimismo, debe tenerse presente que en el
caso del denominado personal que
cumple
funciones
transitorias,
su
condicin
est
determinada
por
la
accidentalidad u ocasionalidad de la
prestacin de sus servicios en el prestador
evaluado. (Debe tenerse presente que,
respecto de este ltimo personal, el perodo
de retrospectividad de su evaluacin es de
un ao.)
Lo anterior se opone a la condicin del
personal permanente que, aunque sea por
algunas
horas,
pero
regular
y
constantemente, efecta el ejercicio de su
profesin en el establecimiento evaluado. (En
estos casos, la retrospectividad de la
evaluacin es de seis meses en el primer
procedimiento de acreditacin).
47
Numeral 2.2.4.4.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Los
profesionales
mdicos
y
cirujanos
dentistas
que
se
debidamente habilitados
Sobre si esta caracterstica, que adems

es obligatoria, se da por cumplida en
virtud de alcanzarse un umbral de
cumplimiento del 75%, se aclara:
Las normas relativas a las condiciones de
cumplimiento de las caractersticas estn
claramente sealadas en la letra C. de la
Introduccin de la Pauta de Cotejo de todos
los Manuales de los Estndares Generales de
Acreditacin y es, adems, una norma
comn para las caractersticas obligatorias y
no obligatorias, la que seala a este efecto:
C.
Condiciones de cumplimiento de
las caractersticas:
Para
que
las
caractersticas
sean
consideradas cumplidas, las verificaciones
realizadas por los evaluadores deben
alcanzar cierto umbral, que es especfico
para cada caracterstica, y que se sealan en
cada caso en el manual de evaluacin.
8.11.
Se considera que una caracterstica se

cumple toda vez que la proporcin de
elementos medibles cumplidos haya
alcanzado o sobrepasado el umbral de
cumplimiento
establecido.
Por
el
contrario, se considera que una caracterstica
no se cumple cuando la proporcin de
elementos medibles cumplidos se encuentre
bajo el umbral de cumplimiento establecido.
En consecuencia, esta caracterstica en
particular se considerar cumplida, si se
verifica un resultado 75%, es decir, si al
menos 3 de las 4 celdas relativas a los
elementos medibles all sealados son
evaluados como cumplidos.
En todo caso, debe tenerse presente que,
para que una celda o casilla relativa a un
elemento medible en particular sea evaluada
como cumplida, la Entidad Acreditadora debe
haber
constatado
que
se
cumple
ntegramente lo que se describe en el
elemento medible. As por ejemplo, para
cumplir
con
el
elemento
medible
Certificados de ttulo otorgados por una
universidad reconocida por el Estado, de los
48
Numeral
2.6.1.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
mdicos
que
cumplen
funciones
permanentes, se deber constatar que
todos los mdicos en funciones permanentes
cuenten con la certificacin de
sus
respectivos ttulos habilitantes, en la forma
instruida en el numeral 2.4.1. de la Circular
IP N 8, de 19 de agosto de 2010, disponible
en la pgina web de la Superintendencia de
Salud.
desempean
en
las
distintas
especialidades
tienen
las
8.12.
Sobre la forma de constatar las

especialidades y subespecialidades de
los mdicos y odontlogos, se aclara:
Segn el Artculo 2 Transitorio del
Reglamento
de
Certificacin
de
las
Especialidades y Subespecialidades de los
Prestadores Individuales de Salud y de las
Entidades que la Otorgan, aprobado por el
D.S. N 57, de 2007, de los Ministerios de
Salud y de Educacin, y publicado en el
Diario Oficial con fecha 6 de noviembre de
2008, durante el plazo de siete aos a partir
de la publicacin en el Diario Oficial de este
decreto, se reconocern como certificadas las
especialidades o subespecialidades referidas
en este Reglamento, respecto de aquellos
profesionales que, a la fecha de esta
publicacin, se encuentren en alguna de las
situaciones descritas a continuacin:
1.- Quienes posean un ttulo o grado
acadmico relativo a dichas especialidades o
subespecialidades
otorgado
por
una
Universidad del Estado o reconocida por ste.
2.- Quienes posean un certificado extendido
por las corporaciones de derecho privado
denominadas
Corporacin
Nacional
Autnoma de Certificacin de Especialidades
Mdicas (CONACEM), o por la Corporacin
Nacional Autnoma de Certificacin de
Especialidades Odontolgicas (CONACEO) u
otras cuyos estatutos contemplen entre sus
objetivos
emitir
certificaciones
o
acreditaciones
de
especializacin
o
subespecializacin y que se encuentren
realizando tales actividades a la fecha de
publicacin de este Reglamento.
3.- Quienes mantengan un convenio vigente
con el Fondo Nacional de Salud para la
atencin en Modalidad de Libre Eleccin y en
l sean reconocidos como especialistas o
subespecialistas mediante los mecanismos
que
dicho
Fondo
haya
establecido
49
Numeral
2.4.4.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
este texto por
la
Resolucin
Exenta IP N
89, de 22 de
febrero
de
2012.-
formalmente.
4.- Quienes se hayan desempeado como
especialistas o subespecialistas durante a lo
menos cinco aos en establecimientos
asistenciales del Sistema Nacional de
Servicios de Salud, hecho que debe ser
certificado por el Director del Servicio de
Salud en el cual preste sus servicios.
5 Quienes se hayan desempeado como
especialistas o subespecialistas durante a lo
menos cinco aos en establecimientos
asistenciales dependientes de alguna de las
instituciones pertenecientes a la Defensa
Nacional, a Carabineros de Chile o a su
Direccin de Previsin, hecho que debe ser
certificado por, segn corresponda, el
Director de Sanidad del Ejrcito o la Armada,
el Jefe de la Divisin de Sanidad de la Fuerza
Area, el Director de Salud o el Director de
Previsin de Carabineros de Chile. [Ver
Nota]
Para que los profesionales indicados en los
numerales anteriores se acojan a lo
establecido en el inciso primero, debern
solicitar
a
la
Superintendencia
su
incorporacin en el registro de especialidades
y
subespecialidades,
presentando
los
originales o copias autorizadas de los
documentos
que
demuestren
dichas
situaciones, o autorizndole a solicitar dicha
informacin a las instituciones mencionadas.
La Superintendencia deber dejar expresa
constancia en el mencionado registro del
origen
de
este
reconocimiento
de
certificacin.
El registro pblico a que alude esta
disposicin reglamentaria es el Registro
Nacional de Prestadores Individuales de
Salud de la Superintendencia de Salud,
inaugurado el 24 de abril de 2009.
Atendido
lo
anterior,
las
Entidades
Acreditadoras slo podrn constatar las
especialidades y subespecialidades de
los mdicos y odontlogos, verificando
la inscripcin de tales especialidades o
subespecialidades en el antes referido
registro pblico.
Nota: Con fecha 5 de agosto de 2011, se
public en el Diario Oficial el D.S. N 10, de
2011, de los Ministerios de Salud, Educacin,
Interior y Defensa Nacional, por el cual se
50
incorpor al Artculo 2 Transitorio del D.S.

57, de 2007, el que agreg la causal N 5,
como se transcribe en el texto anterior.
desempean
en
las
distintas
especialidades
tienen
las
8.13.
Sobre la situacin de las especialidades

o subespecialidades otorgadas con
posteridad al 6 de noviembre de 2008,
fecha de publicacin del D.S. N 57, de
2007, de los Ministerios de Salud y de
Educacin, en el Diario Oficial, se aclara:
Con fecha 17 de febrero de 2011, se public
en el Diario Oficial el D.S. N 114, de 2011,
de los Ministerios de Salud y Educacin, por
el cual se incorpor al Reglamento de
Certificacin de las Especialidades y
Subespecialidades de los Prestadores
Individuales de Salud y de las Entidades
que la Otorgan un nuevo artculo
transitorio, el cual seala:
Artculo
Tercero.Los
profesionales
indicados en los numerales 1 y 2 del
artculo anterior podrn hasta el 31 de
diciembre del ao 2012 presentar los
documentos requeridos y solicitar a la
Superintendencia el reconocimiento de la
certificacin
de
sus
especialidades
o
subespecialidades,
aun
cuando
los
respectivos ttulos, grados o certificados
hubieran sido obtenidos con posterioridad a
la fecha de publicacin del presente
Reglamento.
Si
los
documentos
acompaados
demuestran las situaciones invocadas, la
Superintendencia
deber
reconocer
la
certificacin incorporando al profesional en el
registro
de
especialidades
y
subespecialidades.
El plazo de vigencia del reconocimiento que
se obtuviere por aplicacin de este artculo
se extender hasta el 6 de noviembre del
ao 2015.
Atendido lo anterior, respecto de tales
especialidades
o
subespecialidades,
resulta
plenamente
aplicable
esta
Caracterstica, en los procedimientos de
acreditacin respectivos.
Atendida
la
modificacin
Nota:
reglamentaria antes referida, el numeral
51
Numeral
2.4.5.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
este texto por
la
Resolucin
Exenta IP N
89, de 22 de
febrero
de
2012.-
2.4.5. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto

de 2010, fue modificado de la manera como
se seala precedentemente.
desempean
en
las
distintas
especialidades
tienen
las
Caractersticas RH 2.1:
El
prestador
cuenta
con
programas de induccin que
enfatizan temas relacionados con la
seguridad de los pacientes, y son
aplicados
sistemticamente
al
personal
que
ingresa
a
la
institucin.
El
prestador
cuenta
con
programas de orientacin que
enfatizan aspectos especficos del
funcionamiento
de
la
Unidad
relacionados con la seguridad de
los pacientes, y son aplicados
sistemticamente al personal que
ingresa a la Unidad.
Sobre si los programas de induccin y

orientacin deben incluir al personal
transitorio del prestador, se aclara:
S, estos programas deben incluir a todo el
personal, tanto al permanente como al
transitorio, cualquiera sea la forma de
contratacin de los mismos, ya sea directa o
tercerizadamente.
Se recuerda que la definicin de tales
programas se encuentra explcita en el
Glosario de Trminos de los Manuales.
52
Numeral
2.6.4.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
El Sistema de Certificacin de Especialidades

y Subespecialidades de los Prestadores
Individuales de Salud, regulado por el
reglamento
antedicho,
incorpora
nominativamente a las especialidades y
subespecialidades
cuya
certificacin
y
reconocimiento oficial se rigen por sus
normas. Su actual texto slo ha incorporado
ciertas
especialidades
mdicas
y
odontolgicas, las que se enumeran en el
Artculo 2 de dicho Reglamento. En
consecuencia, slo las especialidades y
subespecialidades que se encuentran
comprendidas
en
esa
disposicin
reglamentaria pueden ser evaluadas en
el marco
de los procedimientos de
acreditacin de prestadores institucionales.
8.14.
8.15.
Sobre
si
la
certificacin
de
especialidades mdicas y odontolgicas
a que se hace alusin en esta
caracterstica, slo considera las que
estn consignadas en los listados del
Reglamento
de
Certificacin
de
Especialidades y Subespecialidades de
los Prestadores Individuales de Salud
(D.S. 57/2007, de los Ministerios de
Salud y Educacin), se aclara:
Numeral 2.2.4.5.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
El prestador institucional cuenta
con programas de induccin que
enfatizan temas relacionados con la
seguridad de los pacientes, y son
aplicados
sistema-ticamente
al
personal
que
ingresa
a
la
institucin.
Existe constancia de que se ha
ejecutado
el
programa
de
induccin
definido
institucionalmente en al menos el 85%
de los funcionarios que ingresaron
a la institucin en el ltimo ao
8.16.
Sobre
cmo
se
determina
el
denominador para calcular la cobertura
de los programas de induccin y
orientacin en el caso del personal que
ingres a la institucin en el ltimo ao
Numeral 2.2.4.6.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Para estos efectos se debe considerar como

personal nuevo a todas las personas que
ingresaron durante el ltimo ao, ya sea
como personal permanente o transitorio.
Respecto del personal que reingresa al
establecimiento, y que tuvo vnculo previo
con ste, slo deben ser considerados para
tales programas si la vinculacin se hubiere
interrumpido por ms de un ao.
con programas de orientacin
que enfatizan aspectos especficos
del funcionamiento de la Unidad
los pacientes, y son aplicados
ejecutado
el
programa
de
orientacin
definido institucionalmente en al menos el 85%
8.17.

con programas de orientacin
que enfatizan aspectos especficos
del funcionamiento de la Unidad
los pacientes y son aplicados
Sobre la forma de constatar que se ha

ejecutado el programa de orientacin de
que trata esta caracterstica, se aclara:
No resulta aceptable a ese efecto la
presentacin de simples nminas que
identifican al personal que habra recibido la
orientacin, sin que ello se verifique por la
Entidad Acreditadora, adems, por algn
medio de prueba adicional, tales como:
Entrevistas al personal nuevo,

ejecutado
el
programa
de
orientacin
definido institu-
Constancia documental de haber recibido

la orientacin, firmada por parte del
personal nuevo,
53
Numeral
2.6.5.
de la Circular IP
N 11, de 4 de
abril de 2011
cionalmente en al menos el 85%

Constancia en las hojas de vida del

personal nuevo, u
Otros antecedentes equivalentes.
Respecto a los criterios numricos para

considerar
cumplido el
programa,
se
recomienda
utilizar
las
siguientes
orientaciones, basadas en el Oficio Circular
IP N 2, del 19 de Agosto 2010, sobre
Orientaciones Tcnicas para la Constatacin
en Terreno:
N
Funcionarios
nuevos*
1
2-3
4
5
6-7
8
9-10
N Mnimo de
constataciones
positivas
1
2
3
4
5
6
7
*En cada punto de verificacin
con programas de orientacin que
enfatizan aspectos especficos del
funcionamiento
de
la
Unidad
los pacientes y son aplicados
8.18.
Sobre si es admisible la informacin

centralizada de los Programas de
Orientacin emanada de los servicios, se
aclara:
Ello es admisible, sin embargo debe tenerse
presente que la constatacin en terreno de
esta caracterstica no considera la Direccin
del prestador evaluado, sino determinados
servicios y unidades clnicas como puntos de
verificacin. Lo anterior, porque, a diferencia
de la induccin del personal (caracterstica
RH 2.1), la orientacin deber ser ejecutada
por la unidad clnica donde desempear sus
funciones la persona recin ingresada.
Para dar cuenta de la seguridad de las
prestaciones que se otorgan a los pacientes,
los
programas
de
orientacin
deben
desarrollarse en cada unidad y su nivel de
cumplimiento debe estar al alcance de las
jefaturas y supervisoras(es) de cada una de
ellas.
54
Numeral 2.2.4.7.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Caracterstica RH 3.1 AC:

El prestador institucional incluye
en su programa de capacitacin
temas relacionados con prevencin
y
control
de
infecciones
y
reanimacin cardiopulmonar. Todos
ellos destinados al personal que
participa en atencin directa de
pacientes.
Caracterstica RH 3.1 AA:
8.19.
El prestador institucional incluye

en su programa la reanimacin
cardiopulmonar.
Todos
ellos
destinados
al
personal
que
participa en atencin directa de
pacientes.
Segundo Medible: aracterstica
RH 3.1 AA:
La cobertura y periodicidad de las
capacitaciones realizadas asegura
que
el
personal
reciba
una
actualizacin al menos cada 5 aos
en estos temas.
Sobre la admisibilidad de hacer los

registros de las capacitaciones de forma
centralizada, se aclara:
Los registros de asistencia a la capacitacin
pueden centralizarse. Sin embargo debe
tenerse presente que el Segundo Elemento
Medible de esta caracterstica no hace
alusin a esos registros, sino a que la
cobertura
y
periodicidad
de
las
capacitaciones realizadas asegura que el
personal reciba una actualizacin al menos
cada 5 aos en estos temas", lo anterior con
el fin que se garantice que la jefatura
respectiva (tales como, el jefe del servicio o
la
supervisora
del
mismo)
tienen
conocimiento de la cobertura de sus
programas de capacitacin y estn en
condiciones, por tanto, de disear programas
de capacitacin en atencin de calidad y su
peridica actualizacin. De este modo, lo que
debe constatarse en los servicios clnicos, no
es la asistencia de las personas a
capacitacin, da por da, sino el registro de
la cobertura y periodicidad de la
capacitacin al personal del establecimiento.
Numeral 2.2.4.8.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
9. mbito Registros (REG)

Interpreta
Caracterstica REG 1.1:
con ficha clnica nica e individual
9.1.
Circular
Sobre
la
forma
de
constatar
el
cumplimiento a la caracterstica REG
1.1, la cual dispone que el prestador
institucional cuenta con ficha clnica
nica e individual, se aclara:
Numerales 1.1,
1.2 y 1.3 de la
Circular IP N
16, de 26 de
octubre de 2011
1. El primer elemento medible de dicha

caracterstica, que seala se describe en
un documento de carcter institucional
la existencia de ficha clnica nica e
individual y su manejo, deber tenerse
por cumplido siempre que el respectivo
documento de carcter institucional describa
la Ficha Clnica de los pacientes, como una
que permita a los diversos profesionales que
intervengan en la atencin del paciente
acceder a la integralidad de los antecedentes
que conforman la historia mdica del
55
paciente, dispone las medidas tendientes a

asegurar
su
debida
conservacin
y
confidencialidad de los datos que contiene,
as como la autenticidad de su contenido y
de los cambios que se efectan en ellas,
independientemente del soporte que se
utilice
para
sus registros,
sea
este
electrnico, en papel o una combinacin de
ambos.
2. Si el documento institucional antedicho
establece que determinadas partes de la
informacin relativa a la historia clnica del
paciente se registrar en diversos soportes,
deber describir los mecanismos que se
emplearn
para
asegurar
la
fcil
identificacin y relacin de las diversas
partes de la Ficha Clnica, incluyendo el uso
de un cdigo nico de identificacin para
todos los tipos de soporte utilizados que
correspondan a datos clnicos del mismo
paciente, as como un procedimiento
explcito que asegure que los diversos
profesionales que intervengan en la atencin
del paciente puedan acceder a la integralidad
de la informacin en ellas contenidas.
3. El segundo elemento medible de dicha
caracterstica, que en el caso del Manual del
Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada seala se constata la existencia
de ficha clnica nica e individual en
hospitalizacin, y que, en el caso del
Manual del Estndar General de Acreditacin
para Prestadores Institucionales de Atencin
Abierta seala se constata la existencia
de ficha clnica nica, deber tenerse por
cumplido siempre que se constate que las
fichas clnicas del prestador cumplen
efectivamente con las exigencias sealadas
en los numerales anteriores.
9.2.

con un sistema estandarizado de
registros clnicos.
Sobre si es admisible verificar estas

caractersticas de forma centralizada en
el prestador, se aclara:
No, porque las probabilidades de aprendizaje
institucional se minimizan cuando las
unidades clnicas desconocen su nivel de
cumplimiento. Por ello, el esquema de la
Pauta de Cotejo de la caracterstica REG 1.2
no considera la verificacin en la Direccin o
Gerencia del Prestador.
56
Numeral 2.2.5.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011

Se
aplican
procedimientos
establecidos para evitar prdidas,
mantener la integridad de los
registros y su confidencialidad, por
el tiempo establecido en la
regulacin vigente
Sobre los plazos en que se debe guardar

y respaldar datos e informacin relativa
a los pacientes, se aclara:
Actualmente la regulacin al respecto
presenta vacos, no es uniforme ni de
general aplicacin para toda clase de
prestadores institucionales de salud del pas.
Debe tenerse presente, en todo caso, que
esa
situacin
regulatoria
cambiar
drsticamente en virtud de la prxima
entrada en vigencia de una legislacin
relativa a los derechos y deberes que tienen
las personas en relacin con acciones
vinculadas a su atencin en salud, la que
exigir que la ficha clnica sea mantenida por
un perodo de, al menos, quince aos
por toda clase de prestadores de salud.
En el intertanto, y en relacin a la normativa
reglamentaria actualmente vigente, debe
sealarse:
9.3.
1) El Artculo 17 del Reglamento de Clnicas

y Hospitales (D.S. N161/82, del MINSAL),
establece que las fichas clnicas y dems
registros clnicos deben conservarse por un
mnimo de diez aos. El plazo sealado
regir a contar de la ltima atencin
efectuada al paciente.;
2) El Artculo 12 del Reglamento de
Laboratorios Clnicos (D.S.N 433/93, del
MINSAL) establece la obligacin de mantener
los registros relativos a exmenes por un
plazo no inferior a dos aos, a contar de
la fecha de realizacin del examen.
3) El Artculo 21 del Reglamento de
Farmacias (D.S. N 466/84, del MINSAL),
que, en lo pertinente, se aplica a los
establecimientos de atencin cerrada y
abierta,
dispone
que
"las
recetas
despachadas
de
productos
de
venta
restringida debern foliarse correlativamente
y se archivarn en forma cronolgica,
pudiendo destruirse al cabo de un ao".
4)
El
Reglamento
de
Salas
de
Procedimiento y pabellones de Ciruga
Menor (D.S. N 283/97, del MINSAL), su
Artculo 18 establece el deber de mantener
registros
de
procedimientos
e
57
Numeral 2.2.5.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
intervenciones de ciruga menor, en su caso,

foliados y autorizados por el Servicio de
Salud
correspondiente,
sin
que
se
establezca
un
plazo
mnimo
de
conservacin de tales registros. En estos
casos, y mientras no entre en vigencia la
legislacin sobre derechos y deberes que
tienen las personas en relacin con acciones
vinculadas a su atencin en salud, antes
referida, debe entenderse que estos registros
debern mantenerse indefinidamente.
5) Por ltimo, debe tenerse presente que, en
el caso de los establecimientos del sector
pblico, la aplicacin de las normas
precedentes puede verse alterada por sus
respectivos estatutos legales especiales. En
tal sentido, deben tenerse presente las
instrucciones de la Contralora General de la
Repblica al respecto, la ms relevante de
las cuales se contiene en su Dictamen N
28.704, de 1981, y que se aplica a falta de
otra normativa legal o reglamentaria sobre
esta materia, la cual no establece un plazo
determinado
para
la
eliminacin
de
documentos, exigiendo que, en tales caos, la
respectiva jefatura superior, mediante la
dictacin de un decreto o resolucin exenta,
fije dichos plazos de acuerdo con criterios
tcnicos y atendida la naturaleza de los
diversos tipos de documentos.

Se
aplican
procedimientos
establecidos
para
evitar
prdidas,
mantener
la
integridad de los registros y su
confidencialidad, por el tiempo
establecido
en
la
regulacin
vigente.
9.4.
Sobre si el Sistema de Acreditacin ha

definido exigencias sobre custodia y
respaldos en los casos de uso de ficha
clnica electrnica, se aclara:
Los diversos manuales de acreditacin
formulan exigencias para las fichas clnicas
en materia de confidencialidad, sistema de
custodia y el tiempo durante el cual se
considera
que
los
registros
deben
conservarse ntegros. Dichas exigencias rigen
para los prestadores, cualquiera sea el tipo
de soporte que utilicen para las fichas
clnicas, ya sea que las lleven en soporte
papel o en soporte informtico. En caso de
uso de ficha electrnica, tales exigencias
implican, necesariamente, que el prestador
demuestre que cuenta con sistemas de
respaldo de las mismas que aseguren su
adecuada mantencin ntegra y confidencial,
as como su conservacin por el tiempo que
58
Numeral 2.2.4.1.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
la normativa vigente exija.

La circunstancia que el sistema de archivos
electrnicos en el prestador evaluado se
encuentra externalizado, no modifica en
forma
alguna
la
responsabilidad
del
prestador sobre el sistema de fichas clnicas.
10. mbito Seguridad Del Equipamiento (EQ)

Interpreta
Caracterstica EQ 2.1:
10.1.
Se ejecuta un programa de
mantenimiento
preventivo
que
incluye los equipos crticos para la
seguridad de los pacientes.
Sobre si esta caracterstica es aplicable

a
un
prestador
que
slo
tiene
ambulancias para traslado de pacientes,
se aclara:
Si tales ambulancias son utilizadas para
atender el traslado de pacientes en situacin
de
urgencia,
le
es
aplicable
esta
caracterstica.
Circular
Numeral 2.2.6.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
11. mbito Seguridad de las Instalaciones (INS)

Interpreta
Caracterstica INS 1.1 AC:

El prestador institucional evala
peridicamente el riesgo de
incendio y realiza acciones para
mitigarlo.
11.1.

Existe un informe de evaluacin
del riesgo de incendio, elaborado
por bomberos (quinquenal).
Sobre si es admisible que el informe de

evaluacin del riesgo de incendio sea
realizado por un bombero de manera
individual, se aclara:
Es admisible, siempre que ese informe
cuente con la aprobacin del Director de la
Compaa de Bomberos local.
59
Circular
Numeral 2.2.7.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Caracterstica INS 1.1:

El prestador institucional evala
peridicamente el riesgo de
incendio y realiza acciones para
mitigarlo.
11.2.
Quinto Elemento Medible:

Se constata:
- Recarga vigente de extintores
- Red seca y hmeda accesibles
- Cumplimiento de
mantenimiento preventivo de red seca,
hmeda
y
sistemas
automatizados de mitigacin de
incendios (en caso de disponerse
de estos dos ltimos).
Sobre cmo se consta el 5 elemento

medible de esta caracterstica, si el
prestador institucional no cuenta con
red seca ni red hmeda, y lo nico que
posee son extintores, se aclara:
Numeral 2.2.7.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Slo se debe constatar el cumplimiento de

esta
caracterstica
respecto
de
los
dispositivos de control de incendio existentes
en el prestador. Por tanto, en el caso
planteado slo corresponder constatar la
recarga vigente de extintores.
12. mbito Servicios De Apoyo (AP)

Interpreta
12.1.
Componente Laboratorio
Clnico (APL)
Componente
Clnico:
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio

clnico
se
efectan
en
condiciones que garantizan la
12.1.1.
Sobre qu caractersticas de este

componente
son
aplicables
a
un
prestador institucional que compra
servicios a un laboratorio externo pero
mantiene
-en
propiedad
y
administracin- salas de tomas de
muestras, se aclara:
En tales casos son aplicables a dicho
prestador las caractersticas APL 1.1, sobre
compra
de
servicios
a
terceros;
la
caracterstica APL 1.2 referida a los procesos
de la etapa pre analtica.
Debe tenerse presente, adems, que en tales
casos, resulta aplicable la caracterstica AOC
1.3 AC (que corresponde a la caracterstica
AOC 1.2. AA), sobre notificacin oportuna de
situaciones de riesgo detectadas a travs de
exmenes diagnsticos.
60
Circular
Numeral
2.1.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
Componente
Clnico:
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio

clnico
se
efectan
en
condiciones que garantizan la
12.1.2.
Sobre qu caractersticas de este

componente son aplicables y evaluables
a un prestador institucional que compra
servicios a un laboratorio externo cuyas
salas
de
tomas
de
muestra
se
encuentran dentro de las dependencias
del
prestador
en
proceso
de
acreditacin, se aclara:
Numeral
2.1.2.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
En este caso, en la evaluacin son aplicables

solamente las caractersticas sobre compra
de prestaciones a terceros (APL 1.1) y AOC
1.3 AC (AOC 1.2 AA), sobre notificacin
oportuna de situaciones de riesgo detectadas
a travs de exmenes diagnsticos.
Caracterstica APL 1.4:
El laboratorio participa en un
Programa de Control de Calidad
Externo acorde a la normativa
vigente.
12.1.3.
Sobre si, para cumplir con el requisito

de control de calidad externo, se debe
estar
necesariamente
adscrito
al
Programa de Evaluacin Externa de la
Calidad del Instituto de Salud Pblica y,
si respecto de las determinaciones no
consideradas en dicho programa es
obligatorio
para
las
instituciones
comprar dichos servicios a empresas
extranjeras:
El programa de control externo de la calidad
a que hace referencia esta caracterstica del
sistema de acreditacin no se refiere
exclusivamente al que realiza el Instituto de
Salud Pblica, sino a cualquier programa de
control de calidad equivalente a ste
ejecutado por empresas que pueden ser
nacionales o extranjeras.
En ese sentido, que para dar por establecido
razonablemente que el laboratorio participa
en un programa de control de calidad
externo se debe probar que la globalidad de
los procesos que en l se ejecutan se
encuentran sometidos a alguno de dichos
programas, lo que significa que ellos se
aplican, al menos, a un subprograma de cada
rea tcnica de la que dispone el laboratorio.
A modo de ejemplo, si el laboratorio realiza
exmenes de qumica clnica debiera estar
adscrito al menos al subprograma de qumica
sangunea,
al
de
qumica
de
orina
cuantitativa, o a cualquier otro subprograma
de esa rea.
61
Numeral
2.1.3.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
Para estos efectos, y en tanto no se

demuestre mejor evidencia en contrario o se
dicten normativas al efecto, las Entidades
Acreditadoras
entendern
que
los
subprogramas y sus respectivas reas
tcnicas son las siguientes:
rea tcnica
Bacteriologa
Hematologa y
Banco de
Sangre
Inmunologa
Micobacterias
Parasitologa
Qumica Clnica
62
Subprograma
Bacteriologa
(identificacin
y susceptibilidad)
Hemoglobinometra
Coagulacin
Morfologa Sangunea
Recuento de Reticulocitos
Clasificacin ABO-RhD
Deteccin
y/o identificacin de
anticuerpos irregulares
Inmunologa Bsica
(factor reumatodeo ms
protena C reactiva)
Inmunologa de Protenas
(IgA, IgG, IgM, C3, C4,
EA, IEF)
Autoinmunidad
(AAN, a-DNA)
Marcadores Tumorales
(AFP, CEA, CA125,
PSA libre, PSA total)
Inmunoglobulina E Total
Subpoblaciones Linfocitos
T
Anticuerpos Anti-ENA
Tipificacin antgeno
HLA-B27
Inmunoglobulina E
Especfica (piloto)
Micobacterias
Coproparasitolgico
Hidatidosis
Pneumocystis jiroveci
Chagas (tamizaje)
Chagas (confirmacin)
Toxoplasmosis
Qumica sangunea
Qumica de orina
cualitativa
Qumica de orina
cuantitativa
Drogas de abuso
Hemoglobina glicosilada
Hormonas Tiroideas
(T3, T4 y TSH)
Hormonas de la
Reproduccin
(FSH,
HCG y LH).
Colinesterasa
Serologa
Sfilis
Virologa
12.2.
Componente Farmacia
(APF)
Componente Farmacia:
El
prestador
institucional
asegura que los servicios y los
productos
entregados
por
farmacia sean de la calidad
requerida para la seguridad de
los pacientes.
12.2.1.
Los preparados antineoplsicos

y/o
frmulas
de
nutricin
parenteral comprados a terceros
cumplen condiciones mnimas de
seguridad
Caracterstica APF 1.1 AA:
Los preparados antineoplsicos
comprados a terceros cumplen
condiciones
mnimas
de
seguridad
Serologa VIH
Hepatitis B
Hepatitis C
Virus respiratorio
Sobre las circunstancias en que son

aplicables
las
caractersticas
del
componente
Farmacia
en
los
establecimientos de Atencin Abierta
cuya autorizacin sanitaria incluye la
autorizacin para el funcionamiento de
un botiqun y no para una farmacia, se
aclara:
Sobre si las caractersticas APF 1.1 AC y

APF 1.1 AA son aplicables a la
evaluacin de un prestador solamente si
ste prestador compra mezclas de
medicamentos
antineoplsicos,
se
aclara:
La caracterstica es aplicable a instituciones
que compran mezclas de antineoplsicos o
nutricin parenteral, as como a los
prestadores que, a partir de la adquisicin de
una presentacin comercial, las preparan
(fraccionamiento, adicin, reconstitucin y
dilucin de frmacos). En todo caso, los
prestadores que proveen estas mezclas
63
Serologa de Sfilis
Numeral
2.2.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
Las caractersticas de este componente

aplican en la evaluacin de un prestador, en
lo que corresponda, siempre que en l exista
gestin de farmacia para la adquisicin y
dispensacin,
interna
o
externa,
de
medicamentos o insumos clnicos, aunque no
posea
una
dependencia
o
unidad
formalmente denominada como Farmacia.
Caracterstica APF 1.1 AC:
12.2.2.
de
Numeral
2.2.2.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
debern
vigente.
Se mantiene un stock mnimo
de medicamentos e insumos
predefinido en las unidades de
pacientes de mayor riesgo.
12.2.3.
tener
su
autorizacin
sanitaria
Sobre el sentido y alcance del concepto

"stock mnimo" a que alude esta
En el Glosario de los diversos Manuales de
los Estndares Generales de acreditacin se
define stock mnimo de medicamentos e
insumos, como la "existencia o reserva
mnima de medicamentos e insumos clnicos
que se debe mantener para asegurar el
otorgamiento oportuno de un tratamiento
mdico impostergable".
Numeral 2.2.5.1.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
Por tanto, esta definicin y la finalidad que

ella explicita, deben guiar a los prestadores
en la determinacin de los elementos que
deben mantener en stock en las distintas
unidades del establecimiento.
As, por ejemplo, en unidades como
hospitalizacin, caen evidentemente dentro
de esta categora los medicamentos e
insumos de un carro de paro; en pabellones
o urgencia, se pueden sumar otros,
relacionados con cuadros o complicaciones
agudas ms especficas que demandan
intervencin inmediata, por ejemplo, para
tratar un cuadro de hipertermia maligna, un
shock anafilctico, o el manejo de ciertas
arritmias.
12.2.4.
Se mantiene un stock mnimo

de medicamentos e insumos
predefinido en las unidades de
pacientes de mayor riesgo.
Sobre a cules unidades

refiere esta caracterstica
se
El prestador institucional debe definir, en un

documento de carcter institucional, cules
son las unidades crticas, en las que debe
mantenerse
el
stock
mnimo
de
medicamentos e insumos. Dicho
stock
mnimo de medicamentos e insumos se
encuentra definido en el Glosario de
Trminos del Manual del Estndar General de
Acreditacin para Prestadores Institucionales
de Atencin Cerrada como la "existencia o
reserva mnima de medicamentos e insumos
clnicos que se debe mantener para asegurar
el otorgamiento oportuno de un tratamiento
mdico impostergable". Por tanto, y de
acuerdo a la clase de pacientes que se
atienden en el prestador, dicho documento
64
clnicas
Numeral 2.2.8.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
deber comprender entre tales unidades no

slo a las Unidades Crticas, sino tambin a
aquellas unidades que atienden pacientes de
mayor riesgo, tales como el Servicio de
Urgencia, Pabelln Quirrgico, Dilisis u otras
que el propio prestador seale en dicho
documento institucional.
Se aclara que esta caracterstica se mide slo
en la unidad de farmacia y se debe
considerar cumplida cuando los elementos
medibles se verifican en todas las unidades
definidas por el prestador en el documento
de carcter institucional antes referido.
Caracterstica APF 1.4 AA y

APF 1.5 AC:
12.2.5.
Farmacia estandariza procedimientos

relacionados
con
medicamentos y evala su
cumplimiento en las distintas
Unidades Clnicas.
Caracterstica APF 1.6 AC y

1.5 AA:
La
preparacin,
almacenamiento, distribucin y desecho
de
medicamentos
antineoplsicos se realiza bajo las
condiciones
de
seguridad
previstas
en
la
normativa
vigente.
12.2.6.
Sobre si las muestras mdicas de

frmacos al interior de las consultas
mdicas deben cumplir con el tem de
almacenamiento establecido en esta
Las consultas mdicas no constituyen
puntos de verificacin de esta caracterstica
en los manuales actualmente vigentes, por
tanto, esta caracterstica no les es aplicable.
Sobre
la
aplicabilidad
de
esta
caracterstica
para
el
caso
de
medicamentos antineoplsicos usados
en Oftalmologa para patologas no
neoplsicas, se aclara:
Las Entidades Acreditadoras, en caso de
medicamentos antineoplsicos usados en
Oftalmologa para patologas no neoplsicas,
debern aplicar en sus evaluaciones las
exigencias de esta caracterstica, entre las
cuales considera la descripcin de los
procedimientos
de
preparacin,
almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos de acuerdo a
la normativa vigente, la definicin de
responsables de su aplicacin, de indicador,
as como su evaluacin peridica.
Asimismo, es preciso instruir a las Entidades
Acreditadora en el sentido que, en estos
casos, tambin resultan aplicables en las
evaluaciones que efecten las caractersticas
RH 4.1, sobre programa de control de
65
Numeral 2.2.8.2.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral
2.5.1.
de la Circular IP
N 8, de 19 de
agosto de 2010
riesgos a exposiciones, y RH 4.2 sobre

accidentes
laborales
con
material
contaminado o sustancias peligrosas.
12.3.
Componente Esterilizacin
(APE)
Caracterstica APE 1.2:

Las
etapas
de
lavado,
preparacin
y
esterilizacin
propiamente tal se realizan en
forma centralizada.
12.3.1.

Se constata que la etapa de
esterilizacin propiamente tal se
realiza en el
servicio de
Esterilizacin.
Caracterstica APE 1.4 AA:

El almacenamiento de material
estril se realiza de acuerdo a
normas tcnicas vigentes en la
materia.
12.3.2.
Sobre si se cumplen las exigencias de

esta
caracterstica
cuando
en
un
prestador
existen
autoclaves
de
sobremesa, instalados fuera del servicio
de esterilizacin y son operados bajo la
supervisin de este servicio, se aclara:
Atendido lo previsto en el Segundo Elemento
Medible de la Caracterstica APE1.2, no
puede sino concluirse que, para el debido
cumplimiento de sus exigencias, todos los
equipos de esterilizacin deben estar en
la Central de Esterilizacin.
Sobre cmo evaluar la caracterstica APE

1.4 AA, en un prestador de Atencin
Abierta, que no cuenta con ninguno de
los puntos de verificacin expresados en
la caracterstica (esto es, no poseen
Servicio de Esterilizacin ni pabelln de
ciruga mayor ambulatoria ni pabelln
de ciruga menor), se aclara:
En tales casos los elementos medibles de la
caracterstica APE 1.4 AA se deben verificar
por la Entidad Acreditadora en el lugar
principal de almacenamiento de material
estril de la institucin, utilizando al efecto la
columna Servicio de Esterilizacin de la
respectiva pauta de cotejo.
Cuando ocurra esta situacin, el evaluador y
la Entidad Acreditadora debern explicitar en
sus registros y en su informe final, que el
punto de verificacin efectivo fue dicho sitio
de almacenamiento, identificndolo claramente.
66
Numeral 2.2.8.3.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral
2.3.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
12.4.
Componente Transporte de
Pacientes (APT)
Caracterstica APT 1.2:
El proceso de transporte de
pacientes cumple condiciones
mnimas de seguridad.
12.4.1.
Se describe en documento(s)
de carcter institucional:
Tipos de mvil, su
equipamiento y personal
Procedimientos
relacionados con la fijacin y
disposicin
del
paciente
y
acompaantes en el mvil
Procedimiento de entrega de pacientes al centro
receptor
y
lmites
de
responsabilidad
establecidos
Caracterstica APT 1.2:

12.4.2.
El proceso de transporte de
pacientes cumple condiciones
Sobre la interpretacin de la frase

lmites
de
responsabilidad
establecidos en el Primer Elemento
Medible, se aclara:
Numeral 2.2.5.2.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
Tal como en todas las normas del sistema, la

intencin de esta caracterstica es velar por
la seguridad de los pacientes. En este caso
se trata de evitar que se produzcan vacos en
el proceso de entrega de los pacientes desde
un prestador a otro, como por ejemplo, que
los pacientes queden abandonados en salas
de espera, o que las ambulancias deban
esperar durante largo tiempo la decisin de
hospitalizacin de un paciente. Dado que la
caracterstica exige la existencia de un
documento de carcter institucional que fije,
entre otras materias, los lmites de
responsabilidad en la entrega de los
pacientes, la intencin de esta norma es que
las decisiones tcnico sanitarias relativas a
dicha entrega sean adoptadas por la gerencia
o direccin del prestador y no de manera
circunstancial o arbitraria por los tripulantes
de los vehculos de emergencia.
Sobre si se aplica esta caracterstica a
un prestador cuando el servicio de
transporte se encuentra externalizado,
se aclara:
Numeral 2.2.8.4.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
En esa circunstancia, no es dable aplicar esta

caracterstica a ese prestador.
12.5.
12.5.1.
Componente Dilisis (APD)
Componente
Dilisis
del
Manual de Acreditacin de
Prestadores
de
Atencin
Cerrada:
Sobre si a un prestador que realiza

dilisis de agudos corresponde que se le
aplique
la
evaluacin
de
las
caractersticas del Componente APD
Dilisis del mbito Servicios de Apoyo
del Manual del Estndar General de
Acreditacin
para
Prestadores
de
Atencin Cerrada, se aclara:
Los procedimientos de dilisis

se efectan en condiciones que
garantizan la seguridad de los
pacientes
Las caractersticas de dilisis del manual

antes sealado dicen relacin con la dilisis
67
Numeral 2.2.5.3.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
de pacientes crnicos y no de pacientes

agudos, por tanto ellas no se aplican para
evaluar los procesos de dilisis relativos a
estos ltimos.
Si el prestador, adems, compra servicios de
hemodilisis o peritoneodilisis para sus
pacientes crnicos, tambin debe cumplir la
caracterstica APD 1.1, y demostrando,
mientras no entre en vigencia la Garanta
Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, que
compra dichas prestaciones a prestadores
que cuentan con su respectiva resolucin de
autorizacin sanitaria vigente.
Componente
Dilisis
del
Manual de Acreditacin de
Prestadores
de
Atencin
Abierta:
Los procedimientos de dilisis
se efectan en condiciones que
garantizan la seguridad de los
pacientes
12.5.2.
Caracterstica APD 1.2. AC:
12.5.3.
El prestador institucional aplica

protocolos
y
normas
actualizadas de las prcticas
clnicas
relevantes
para
la
seguridad de los pacientes que
reciben
tratamiento
de
peritoneodilisis y/o hemodilisis
y
dispone
de
registros
estandarizados.
Sobre si las caractersticas de dilisis se

aplican a prestadores que slo realizan
peritoneodilisis ambulatoria, se aclara:
Las caractersticas APD 1.2 y APD 1.3 son
aplicables tanto a prestadores que realizan
peritoneodilisis como hemodilisis.
Si el prestador, adems, compra servicios de
hemodilisis o peritoneodilisis tambin debe
cumplir la caracterstica APD 1.1, y
demostrando, mientras no entre en vigencia
la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen
AUGE, que compra dichas prestaciones a
prestadores que cuentan con su respectiva
resolucin de autorizacin sanitaria vigente.
Sobre si a un prestador institucional de

atencin cerrada que compra servicios
de
dilisis,
le
es
aplicable
la
caracterstica obligatoria APD 1.2. AC, se
aclara:
Cuando un prestador compra servicios a
terceros, la caracterstica obligatoria del
respectivo componente de ese mbito de
Servicios de Apoyo, como es el caso de la
caracterstica APD 1.2. AC, no resulta
aplicable a la evaluacin del prestador en
evaluacin.
68
Numeral 2.2.5.4.
de la Circular IP
N 13, de 30 de
junio de 2011
Numeral
2.4.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011, cuyo texto
fue
rectificado,
segn aparece
en este texto,
por la Circular
IP N 18, de 23
de enero de
2012
Caracterstica APD 1.4:

Se ejecuta un programa de
control de calidad del agua
tratada para hemodilisis.
12.5.4.

Se constata cumplimiento de
control
de
calidad
segn
regulacin vigente.
12.6
Componente Radioterapia
(APR)
12.7.
Componente Anatoma
Patolgica (APA)
Caracterstica APA 1.1:
Los exmenes de anatoma
patolgica comprados a terceros
seguridad.
12.7.1.
Sobre cul es la regulacin vigente a

que
hace
referencia
el
segundo
elemento medible de esta caracterstica,
se aclara:
La regulacin vigente a que se refiere dicho
elemento medible es la que se contiene al
respecto en el Reglamento sobre Centros de
Dilisis, aprobado por el D.S. N2.357, de
1994, del MINSAL.
Las caractersticas y normas relativas a

este componente no han sido objeto de
circulares interpretativas
Sobre la aplicacin de las caractersticas

del Estndar, en el caso de prestadores
que no poseen Servicio de Anatoma
Patolgica y donde las biopsias tomadas
en el establecimiento se envan a
distintos prestadores de servicios de
anatoma patolgica, seleccionados por
el profesional tratante, sin que en ello
intervenga la institucin, se aclara::
El sistema de acreditacin persigue que el
prestador institucional proporcione seguridad
a los pacientes respecto de todas las
prestaciones que se otorgan en l, lo que
incluye la seguridad de las biopsias tomadas
al interior del prestador, an cuando el
anlisis de las mismas sea realizado por
terceros.
Por lo mismo, el prestador institucional que
desee acreditarse, an cuando el anlisis de
las biopsias que se tomaron en l no se
efecten en ese mismo establecimiento,
deber dar cumplimiento a las siguientes
caractersticas del Estndar:
a) Caracterstica
APA
1.1.,
sobre
adquisicin de servicios de anatoma
patolgica slo a terceros acreditados (o
con autorizacin sanitaria, mientras no
entre en vigencia la Garanta Explcita de
69
Numeral 2.2.8.5.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
Numeral
2.5.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
Calidad del Rgimen AUGE). Para que el

elemento medible de esta caracterstica
pueda cumplirse, resulta imprescindible
que
la
direccin
del
prestador
institucional
exija
a
todos
los
profesionales que obtengan biopsias en el
establecimiento el estricto cumplimiento
de dichos convenios de compra de
prestaciones,
ponindolos
en
su
conocimiento. En estos casos, la Entidad
Acreditadora
deber
verificar
tales
circunstancias para dar por cumplido tal
elemento medible;
b) APA 1.2, sobre procedimientos explcitos
y evaluacin sistemtica de la etapa
preanaltica. Debe tenerse presente que,
en este caso, el lugar de verificacin debe
ser la Direccin o Gerencia del Prestador;
c) Caracterstica GCL 1.11 AC o GCL 1.8
AA, relativa al registro, rotulacin,
traslado, recepcin y trazabilidad de las
biopsias; y
d) Caracterstica AOC 1.3 AC, o la AOC
1.2 AA, sobre notificacin oportuna de
situaciones de riesgo detectadas a travs
de exmenes diagnsticos.
Todos y cada uno de los prestadores a los
que se compran y envan biopsias para
servicios de anatoma patolgica debern
estar acreditados desde la entrada en
vigencia de la Garanta Explcita de Calidad
del Rgimen AUGE.
12.8.
12.9.
Componente Quimioterapia
(APQ)
Componente Imagenologa
(API)
Caracterstica API 1.1:
12.9.1.
Los
procedimientos
de
imagenologa
comprados
a
terceros cumplen condiciones

Sobre
cules
caractersticas
son
aplicables a un prestador institucional
que compra servicios de imagenologa a
otro prestador institucional distinto (en
propiedad, con autorizacin sanitaria
diversa y sin ninguna relacin tcnica ni
administrativa), pero que se encuentra
70
Numeral
2.6.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
ubicado dentro de la planta fsica del

primero, se aclara:
Aplican la caracterstica API 1.1, es decir
que la compra de servicios se realiza a un
tercero acreditado (o con autorizacin
sanitaria, mientras no entre en vigencia la
Garanta Explcita de Calidad del Rgimen
AUGE); la caracterstica API 1.3, que
establece los requisitos que deben cumplir
las
solicitudes
de
exmenes
y
las
indicaciones que se deben entregar a los
pacientes; y la caracterstica AOC 1.3, sobre
notificacin oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a travs de exmenes
diagnsticos.
12.10.
Componente Kinesioterapia y
Rehabilitacin Kinsica
(APK)
Caractersticas APK 1.1:

Los
procedimientos
de
kinesioterapia y rehabilitacin
kinsica comprados a terceros
seguridad.
Caracterstica APK 1.2:
12.10.1.
El
prestador
institucional
resguarda la seguridad de la
atencin en la aplicacin de
kinesioterapia respiratoria.
Caracterstica APK 1.3:
Sobre
la
aplicabilidad
de
las
caractersticas APK 1.2 y APK-1.3 a los
casos de prestadores institucionales que
no poseen unidades de kinesioterapia,
pero
compran
dichos
servicios
a
profesionales debidamente habilitados,
se aclara:
Si las prestaciones compradas se efectan
dentro de las dependencias del prestador,
son aplicables a dicho prestador las
caractersticas APK 1.2 y APK-1.3. Si las
prestaciones
se
entregan
fuera
del
establecimiento, slo le es aplicable la
caracterstica APK 1.1., sobre compra de
servicios a terceros.
El
prestador
institucional
resguarda la seguridad de la
atencin en la aplicacin de
rehabilitacin kinsica.
12.11.
Componente Medicina
Transfusional
(APTr)

71
Numeral
2.7.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
12.12.
Componente Atencin de
Donantes (APDs)
Caracterstica APDs 1.1:
que la donacin de sangre se
realice bajo condiciones de
calidad y seguridad.
12.12.1.
Sobre si es aplicable la Caracterstica

APDs 1.1 en prestadores institucionales
donde slo se realiza atencin de
donantes de plaquetas, y no de otros
componentes sanguneos, se aclara:
Numeral
2.8.1.
de la Circular IP
N 15, de 30 de
septiembre
de
2011
Debido a que el proceso de donacin es el

mismo, independientemente del producto
que se obtenga, dicha caracterstica resulta
plenamente aplicable.
12.13.
Componente Centro de
Sangre (APCs)

C. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL MANUALES DEL ESTNDAR GENERAL

DE ACREDITACIN PARA LABORATORIOS CLNICOS

Interpreta
1.
Acpite III, sobre Reglas de

Decisin
Circular
Sobre cul es la Sexta Caracterstica

Obligatoria del Manual de Acreditacin
de Laboratorios Clnicos, se aclara:
Numeral 3.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre de
2011
1.1.
Sexta
Caracterstica
Obligatoria; perteneciente al mbito
Acceso, Oportunidad y Continuidad
de
la
atencin,
individualizada como AOC 1.2
y cuya denominacin se seala
como:
Procedimiento de notificacin de
resultados crticos
Se aclara que, por un error de numeracin,

en el antedicho Manual la sexta caracterstica
obligatoria es identificada con un cdigo
equivocado, toda vez que se la identifica con
el cdigo AOC 1.2, en circunstancias que el
cdigo correspondiente a la caracterstica
que debe ser cumplida obligatoriamente es
AOC 1.3, referida al procedimiento de
notificacin de resultados crticos.
72
2.
mbito Acceso, Oportunidad y

Continuidad de la Atencin
(AOC)
Caracterstica AOC 1.2 LC:
2.1.
Se
utilizan
procedimientos
explcitos para priorizar la atencin
de los pacientes de acuerdo a su
vulnerabilidad y nivel de riesgo.
Sobre si aplica esta caracterstica a un

Laboratorio Clnico cuyo tiempo de
espera es menor a 10 minutos y sus
usuarios son pacientes sanos, se aclara:
Todos
los
laboratorios
que
deseen
acreditarse deben definir y utilizar un
sistema de priorizacin de la atencin de sus
pacientes, de conformidad a la exigencia que
esta caracterstica indica.
73
Numeral 3.2.1.
de la Circular IP
N 17, de 30 de
diciembre
de
2011
ANEXO:
Oficios Circulares que dictan Orientaciones
Acreditadoras en variadas materias
Tcnicas
las
Entidades
CONTENIDO:
1.
Oficio Circular IP N 2, de 19 de agosto de 2010, que REMITE

ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO.
2.
Oficio Circular IP N 8, de 1 de diciembre de 2011, que REMITE

ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN DE LA TRAZABILIDAD
DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS.
74
1.
Oficio Circular IP N
2, de 19 de
d
agosto de 2010, que REMITE
R
NTACION
NES TCNICAS PARA
P
LA CONSTA
ATACIN
N EN TER
RRENO.
ORIEN
d Prestadores de Sa
alud
Inttendencia de
S
Subdepartam
mento de Regulacin
R
JLQ/R
RCS/HOG
AR IP/N 2
ORD.. CIRCULA
ANT.: No hay.-
MAT..: Remite Orientacio
ones Tcniicas para la

l Constatacin en
Terre
eno.-
SANT
TIAGO, 19 de Agosto de 2010
DE
SE
ERGIO TOR
RRES NILO
O
IN
NTENDENT
TE DE PRES
STADORES
S (S)
SUPERINTE
ENDENCIA DE SALUD
D
RE
EPRESENT
TANTES LE
EGALES
DE ENTIDAD
DES ACRE
EDITADORA
AS AUTOR
RIZADAS
Los prim
meros messes de inic
cio del funcionamien
nto del Sisstema de Acreditaci
n de Pre
estadores
Institu
ucionales y el monitore
eo de la eje
ecucin de los primeross procedimiientos de accreditacin de estableccimientos
de sa
alud en el pas
p
han eviidenciado la
a necesidad
d de dictar normativas tcnicas destinadas a aclarar y orientar
o
a
las Entidades Ac
creditadoras en cuanto
o a los crite
erios cientfficamente ms
m idneos y pertinen
ntes a utiliz
zar en los
proce
edimientos de
d acreditaccin que less correspon
nde ejecuta
ar, todo ello con el fin d
de contribuir a que ella
as puedan
cump
plir de la mejor manerra posible con
c
el mandato legal y reglamen
ntario del A
Artculo 23 del
d Reglam
mento del
Sistem
ma de Acre
editacin pa
ara los Presstadores In
nstitucionale
es de Salud
d, a saber: En las ev
valuacione
es que la
entid
dad acredittadora efec
cte durante y con motivo
m
del procedimie
ento de ac
creditacin
n emplear siempre
criterrios objettivos, no discrimina
atorios e imparcialles, com
nmente a
aceptados y cientfiicamente
funda
ados.
En ese se
entido, por medio del presente
p
Orrdinario Circcular pongo
o en su conocimiento el
e primer insstrumento
de O
Orientacion
nes Tcnic
cas elabora
ado por essta Intenden
ncia para guiar
g
el trab
bajo de evaluacin qu
ue deben
efectu
uar las En
ntidades Accreditadorass, en este primer ca
aso, destina
ado a guia
ar el trabajjo de verifiicacin o
consttatacin en terreno durante el pro
oceso de acreditacin, instrumen
nto denomin
nado Orien
ntaciones Tcnicas
para la Constattacin en Terreno,
T
el que se adjunta.
El antes sealado in
nstrumento de Orienttaciones T
cnicas pa
ara la Cons
statacin en
e Terreno se dicta
en ejercicio de las facultad
des de inte
erpretar la norma ante
es referida de la Pauta de Cote
ejo de los Manuales
M
prece
edentementte sealado
os, facultad que posee
e esta Inten
ndencia de Prestadore
es respecto
o de las no
ormas del
Sistem
ma de Acre
editacin de
e Prestadore
es Institucio
onales, segn lo previssto en el numeral 2 de
el Acpite II de todos
75
los antedichos Manuales que contienen los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes,
aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud, y por los Decretos Exentos N 33, N
34, N 35, N 36 y N 37, todos estos ltimos de 2010 y ese mismo Ministerio.
En ejercicio de tales facultades, estas Orientaciones Tcnicas se dictan con el fin de desarrollar y aclarar
el numeral 5. del Acpite B. de la Pauta de Cotejo de todos los Manuales de los Estndares Generales
de Acreditacin actualmente vigentes, considerando los mejores principios cientficos y empricos conocidos y
disponibles, y debiendo entendrselas como aplicable a las diversas tareas de constatacin en terreno en las
situaciones a que se refieren, y tanto respecto de los actuales como de los futuros Estndares de Acreditacin
que se dicten, mientras esta Intendencia no las deje sin efecto o modifique.
SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de las antedichas Orientaciones Tcnicas
constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza
cientfica y tcnica del contenido de tales Orientaciones determina que ellas poseen el carcter normativo de
recomendaciones tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadoras para su mejor proceder en las
situaciones en que sean aplicables y as deben ser entendidas y aplicadas por ellas.
Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de normas o instrucciones de
obligatorio cumplimiento en todos los casos a que ellas se refieren.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare la aplicacin de estas
Orientaciones Tcnicas, deber fundamentar explcitamente su decisin de prescindir de ellas, sealando
claramente en el respectivo Informe de Acreditacin los otros principios cientficos, empricos o razones
prcticas que justifican tal decisin.
Esta Intendencia continuar emitiendo Orientaciones Tcnicas en las diversas materias del Sistema de
Acreditacin, especialmente en aqullas en que la experiencia prctica de su implementacin, as como las
necesidades de su perfeccionamiento, demuestren su necesidad.
Por lo mismo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que representan, a sus
Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin permanente a informar y compartir con esta
Intendencia los diversos problemas tcnicos o de cualquier ndole que se presenten en las evaluaciones que
realicen.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
SERGIO TORRES NILO

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (S)
Distribucin:
- Representantes Legales de las Entidades Acreditadoras Autorizadas
- Jefe Subdepartamento Evaluacin IP
- Jefe Subdepartamento Regulacin IP
- Jefe Asesora Mdica IP
- Oficina de Partes
- Archivo
76
InttendenciadePresta
adores
AsesoraMdica
JLQ/RCS/MAA/HO
OG
ORIENTA
ACIONESTTCNICASSPARALA
ACONSTATTACINENTERREN
NO
I.
Introduccin
En alggunascaracctersticas d
de los estn
ndares de acreditacin
a
n se incluyee alfinal dee la respecttiva pauta de
d cotejo
unaeetapadeconstatacind
directa.Ello
oimplicaen
ncontrareviidenciatanggibledelcumplimiento
odelacaraccterstica,
ycom
mpararlosn
nivelesdecu
umplimienttoregistradosporelprrestadorcon
nlarealidad
d.Paraesto
osefectos,ssegnsea
elcasso,elevaluadorpodrrealizarinspecciones visuales,reecabaropin
nionesdelp
personal,re
evisarfichasclnicas,
registtrosdeproccedimientoss,cirugas,u
uotrasactivvidadescln
nicas.
Ested
documento
ocontienerrecomendacionessobrrelaforma dellevaraacabolaco
onstatacinenterreno
odetales
caracctersticasyloscriteriossparadeterminarelcu
umplimienttodelosresspectivoselementosm
medibles.
II.
Recome
endacionees
Las recomendacciones espeecficas se ordenan de acuerdo a las distintas situaciones que, para efecttos de la
consttatacin, ess posible distinguir en
n las pautaas de cotejo de los manuales
m
dee los estn
ndares geneerales de
acred
ditacin.
Situaacin 1: Existe un
n indicad
dor definiido, que ha sido evaluado
o peridiicamente por el
presttador,ye
esnecesarrioverificaarretrosp
pectivamentesielggradodeccumplimie
entorealccoincide
cone
eldelindiicador.
Ejemplosdeestasituaciinson:
Caracterstica Elem
mentomedible
GCL1.1
Se constata presencia
p
d evaluaccin prean
de
nestsica en
e
pacientesintervenidos.
GCL1.3
Se constata evaluacin
e
y manejo
o del dolo
or agudo en
e
pacientespostoperadosd
deacuerdoalprocedim
mientolocall.
REG1.2
Secconstataleggibilidadyccontenidos mnimosdee:protocolos
operatoriosye
epicrisis.(1)
(1
1) Tener preesente que el indicadorr evaluado por
p el presttador podraa referirse no a los pro
otocolos opeeratorios y
epicrisis, sino a otro(s) de los registros contemplados en la caracterstica, que incluyen, po
or ejemplo, el ingreso
mdico,laasinterconsu
ultas,losreggistrosdeateencindeUrrgencia,olasshojasdeattencindeenfermera.Entalcaso,
laconstattacinsereaalizarsegn
nloscriteriosentregadosmsadelanteenesta seccin,bajoelttuloQuhacer
77
cuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,opeseadisponerde
l,noharealizadolaevaluacinperidica?
Elcriteriogeneraldecumplimientoaaplicarenestoscasosesquelosresultadosdelaconstatacinenterreno
sean consistentes con el resultado del indicador reportado por el prestador. Por ejemplo, si la evaluacin del
prestadorarrojun60%decumplimientodelprocesoduranteunsemestre,laconstatacindebedarcuentade
queefectivamente,elprocesosecumplienesaproporcindecasosduranteelmismoperodo.
Paraqueelcriteriosealadosecumpla,debendarse2condiciones:
a. Representatividad
La muestrapara la constatacin debe ser representativa del perodo. Para ello la primera condicin es que los
registros revisados correspondan al mismo perodo al que se refiere el indicador, y adems, que abarquen el
perodocompleto,noslounaventanadetiempodentrodeste.Porejemplo,sielindicadorseconstruysobre
la base de informacin de un semestre, la muestra debera extraerse de entre todos los registros de ese
semestre.Debieraevitarse,enconsecuencia,elerrorcomnde revisar registrosconsecutivos delperodo ms
reciente(porejemplo,loscasosdelmesanterior).
Adems,lasfichasoregistrosaanalizardebenserobtenidosmedianteunmuestreoaleatorioosistemtico.
b. Precisin
Asumiendoquelamuestraesrepresentativa,elresultadodelaconstatacintendrdetodasmanerasunmargen
de error por azar, que debe ser considerado al comparar ambas cifras (la de la constatacin realizada por el
acreditador y la del indicador calculado por el prestador). Para que este margen no sea demasiado amplio, es
importante que la muestra tenga el tamao adecuado. Ello depender bsicamente de la proporcin de
cumplimiento que muestre el indicador. Mientras ms se aleje el resultado del indicador del 50% de
cumplimiento(enunsentidouotro,haciael0%ohaciael100%),menorsereltamaodemuestranecesario.
Entrminossimples,elintervalodeconfianzadelresultadoobtenidoenlaconstatacinenterrenodebeincluirel
valordelindicadorreportadoporelprestador.
Procedimiento
Sobrelabasedeestosprincipios,yconsiderandoqueelprocesodeconstatacindebeserlomssimpleposible,
serecomiendaacontinuacinunprocedimientoaseguir,decarcterescalonado1,quepermiteevitartenerque
constatarcadavezeltotaldelamuestrarecomendadaentrminostericos.
1. Lamuestratericarecomendada(estimadasobrelabasedeunerrorde+/15%)semuestraenlatabla
siguiente:
Metodolgicamente,larecomendacinesdecarcterpragmtico,perosefundamentaenlateoradeprobabilidades,yestinspirada
ademsenelmuestreodeaceptacinyelcontrolestadsticodeprocesos.
78
Tabla1:Referenciasparaelmuestreoyvaloresdecumplimientoenlasconstatacionesenterreno
Mnimoaconstatarenlamuestra**
Cumplimiento
Muestra
reportado*
recomendada
%(n)
[IC95%]
50%51%
40
35%(14/40)
[22%51%]
52%55%
40
40%(16/40)
[26%55%]
56%60%
40
45%(18/40)
[31%60%]
61%65%
40
50%(20/40)
[35%65%]
66%70%
40
58% (23/40)
[42%71%]
71%75%
30
60%(18/30)
[42%75%]
76%80%
30
67% (20/30)
[49%81%]
81%85%
30
73%(22/30)
[55%86%]
86%90%
30
80%(24/30)
[62%91%]
(*)Resultadodelindicadorreportadoporelprestador
(**)IC=Intervalodeconfianza;Verpunto4.Los%mnimosaconstatarsonaquelloscuyoIC95%incluyeelvalorde
cumplimientoreportado.Porejemplo,sielprestadorreportaun60%decumplimiento,laconstatacinserpositiva
sielevaluadorencuentraun45%omsdecumplimientoenunamuestrade40fichas.
2. Identificar, dentro del universo, las fichas o registros que constituirn la muestra, mediante un
procedimientodemuestreoaleatorioosistemtico,ysolicitaraccesoaellos.
3. Revisarlosprimeros7registros.Estaetapaestodoonada.Silos7registrossatisfacenelcriteriodefinido
en el indicador para el numerador, el elemento medible puede considerarse cumplido y el proceso de
constatacinfinaliza.Encasocontrariobastaqueunonocumplasedebeprocederdelmodosealado
enelpuntosiguiente.
4. Completarlarevisindelamuestra(los30o40registrossegncorresponda).Elresultadodebeserigual
omayoral%mnimoindicadoenlaTabla.Porejemplo,sielindicadorarrojun75%decumplimiento,la
revisindelas30fichasenelprocesodeconstatacindebeentregarcomoresultadoalmenosun60%de
cumplimiento en la muestra (18 de 30 fichas). En caso contrario, la constatacin debe considerarse
rechazada.
Elsiguienteejemploilustralaaplicacindeestoscriterios:
Constatacindepresenciadeevaluacinpreanestsicaenpacientesintervenidos(GCL1.1)
1. Elprestadorpresentalosresultadosdeevaluacionessemestralesrealizadasenlosltimos3aos.Elporcentajede
cumplimiento promedio de las evaluaciones pre anestsicas en cirugas con anestesia general y regional en el
ltimoao(2009)esde85%,yenelaoanterior(2008),76%.
2. Paralaconstatacinsedecidetomarunamuestradelperodo2008.Comoelniveldecumplimientoreportadopara
eseperodoes76%,segnlaTablasedebeseleccionarunamuestrade30fichas.
3. Elhospitalcuentaconunregistroinformticodelascirugasmayores.Elao2008sepracticaron4.000cirugascon
anestesiageneraloregional.Sedecideaplicarunmuestreosistemtico,seleccionando1decada130(4.000/30)
79
cirugasdellistado.Seobtieneasunalistade30fichas,queconstituyenlamuestraaanalizar.
4. Secomienzaarevisarlasfichas.Lasprimeras3incluyenevaluacinpreanestsica,perolacuartano.Comonose
cumpleelcriteriode7fichasconsecutivasencumplimiento,sepasaaevaluarlas30.
5. Delas30fichasrevisadas,21cumplen(70%).Esteporcentajeesmayorqueelmnimonecesarioparaconsiderar
cumplidalaconstatacin,quesera,segnlatabla,de67%(20de30). Porlotanto,procedeconsiderarcumplidoel
elementomedible.
Quhacercuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,o
peseadisponerdel,noharealizadolaevaluacinperidica?
Enestoscasoslaconstatacinserealizardeacuerdoalossiguientescriterios:
Lamuestraserde30casos.
Elporcentajemnimodecumplimientoserdeun80%,loqueparalamuestraimplicaencontraralmenos20delos
30casosencumplimiento(67%).
El criterio de cumplimiento (por ejemplo, qu se entender por evaluacin preanestsica realizada) ser el
sealadoenelindicador,silohubiere,yencasodenoexistirindicador,seadecuaraloquesealeelprotocolo
respectivo.
Situacin 2: Existe un indicador definido, que ha sido evaluado peridicamente por el

prestador, y lo que se pide es constatar si las condiciones existentes en la institucin en el
instantedelavisitasonconsistentesconloreportadoporelprestador.
Ejemplosdeestasituacinson:
Caracterstica Elementomedible
GCL1.9
Se constata adecuado procedimiento de contencin fsica
y/olapresenciadeloselementosnecesariospararealizarel
procedimiento.
GCL1.12
Seconstataidentificacindepacientes.
Enestetipodeconstatacinnoesposibleverificarretrospectivamentequeelindicadordacuentadelarealidad
deloshechosduranteelperodoenqueseaplic(msalldeloquepuedaexistircomoconstanciaenlaspautas
desupervisinaplicadas).Porlotanto:
La constatacin en estos casos tiene un carcter cualitativo (no pretende detectar determinados
porcentajesdecumplimiento)
Se espera que a travs de ella el evaluador se forme una conviccin sobre el grado de utilizacin de la
prcticaenelestablecimientoduranteelperodoalqueserefiereelindicador,ypuedadetectaralguna
inconsistencia manifiesta, que haga dudar de la validez de la evidencia documental presentada por el
prestador.
80
A modo de ejemplo, durante esta constatacin el evaluador podra darse cuenta, al consultar a los usuarios y
examinarloselementosdecontencinfsica,questossonnuevos,nohabansidoutilizadospreviamente,yque
nohabaotrosdisponiblesantesdelavisita.Lomismopuedeaplicarsealaidentificacindepacientes.Entales
circunstanciaselacreditadorpuedeconsiderarnocumplidalaconstatacin,einclusivepuedecalificarcomono
cumplidalaevaluacinperidica,sialaluzdeloshechosexistenrazonesfundadasparapensarquestanose
llevacaboenlaformaqueelindicadordefine.
Es importante recalcar entonces, que la constatacin en estos casos no pretende comparar el grado de
cumplimientoactualdelaprctica(porejemplo,quporcentajedelospacienteshospitalizadosalmomentodela
visita se encuentra debidamente identificado), con lo que informa el resultado del indicador, porque ambas
mediciones no son comparables. Es esperable adems que el prestador, durante el proceso de acreditacin,
exhibanivelesdecumplimientosuperioresalosqueprobablementeposeaencondicionesregularesdetrabajo,
porlamayorsensibilidadinstitucionalydelpersonalfrentealtema.
Quhacercuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,o
peseadisponerdel,noharealizadolaevaluacinperidica?
Enestoscasoslaconstatacinserealizardeacuerdoalossiguientescriterios:
Lamuestraserde30casos.
Elporcentajemnimodecumplimientoserdeun80%,loqueparalamuestraimplicaencontraralmenos20delos
30casosencumplimiento(67%).
Elcriteriodecumplimiento(porejemplo,cundoseentenderquesecumplela identificacin del paciente)

ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de no existir indicador, se adecuar a lo que seale el
protocolorespectivo.
Situacin3:Serequiereconstatarconocimientodeciertasmateriasporpartedelpersonal.
Enalgunoscasos,elverificadormencionaenformaexplcitaunumbraldecumplimiento,porejemplo:
DP3.1
Seconstata:conocimientodedichaobligacin,enalmenos
90%delosprofesionalesmdicosentrevistados.
DP5.1
Seconstataconocimientodelprocedimientoparaaccedera
Comit de tica en al menos 90% de profesionales
mdicos...
Mientrasqueenotroscasosnoseentregaunareferenciaexplcita:
AOC1.1
Se constata: conocimiento del procedimiento en personal
entrevistado (sistema de alerta y organizacin en caso de
queocurraunaemergencia).
RH4.2
Se constata conocimiento del procedimiento local para el
manejodeestosaccidentesenelpersonalentrevistado.
INS2.1
Seconstataqueelpersonalentrevistadotieneconocimiento
deaspectosgeneralesdelplandeevacuacin
81

a. Constataciones que requieren entrevista a profesionales mdicos del prestador y que tienen un umbral
definido
ParalaconstatacinenlascaractersticasDP3.1yDP5.1,queseverificandemanerageneralenlainstitucin(no
enpuntosdeverificacinespecficos),yqueademsposeenumbralesdefinidos(90%),seaplicarnlossiguientes
criterios:
Mtododemuestreo
Dadaladificultadpararealizarunmuestreoprobabilsticoenestecaso,serecomiendautilizarunaaproximacin
mspragmtica,procurandoque,enloposible:
Seincluyanprofesionalesdetodosolamayoradelosserviciosclnicosydeapoyovisitados,enlosquela
caractersticaseaaplicable(aquellosenlosquesedesempeanmdicos).
Exista entre los mdicos entrevistados representacin de distintos niveles jerrquicos y de antigedad
dentrodelainstitucin.
Tamaomuestralyprocedimientodemedicin
La muestra recomendada ser de 30 profesionales, pero se podr aplicar el mismo procedimiento escalonado
sealadoen1,esdecir:Silosprimeros7profesionalesencuestadosrespondenadecuadamente,laconstatacin
puede considerarse cumplida. En caso contrario basta que uno no cumpla se deber completar las 30
entrevistas,delascualesalmenos24(80%)debecumplir(verTabla1).
Quhacerencasodequeexistanmenosde30profesionalesmdicosparaentrevistar?
Se entrevista al mximo de los presentes en el momento de la visita a terreno, y se considera cumplida la
constatacinsi:
NProfesionales
NMnimode
encuestados
respuestaspositivas*
23
4
5
67
8
910
11
12
13
1415
16
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NProfesionales
encuestados
NMnimode
respuestaspositivas*
17
18
19
2021
22
23
24
25
2627
28
29
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
(*):LosIC95%delasproporcionesresultantesincluyenel90%,queeselumbralenestascaractersticas.
82
b. Constatacionesquerequierenentrevistaatcnicosyprofesionalesdelprestadoryquenotienenunumbral
preestablecido
Enestoscasoslaconstatacinserealizaenvariospuntosdeverificacin.Elprimercriterioatenerpresentees
quecadapuntodeverificacinsetratayanalizaporseparado.
Nuevamenteaqunoresultaprcticorealizarunmuestreoprobabilstico.Enestecasoserecomiendaseleccionar
entre2y10miembrosdelpersonalporcadapuntodeverificacin,considerandoeltamaodeste,eincluiren
loposiblerepresentantesdelosdistintosestamentosquesedesempeanenelrea.Hechoesto,loscriteriosde
cumplimientosugeridossonlosmismosdefinidosenelpuntoanterior,asaber:
NPersonas
encuestadas
NMnimode
respuestas
positivas
2
3
4
5
6
7
23
4
5
67
8
910
Situacin 4: No existe exigencia de indicador, y tampoco se especifica un umbral de

cumplimientoenlacaracterstica
Ejemplosdeestasituacinson:
DP2.1
Seconstatausodeconsentimientoinformado.
Paraestaclasedecaractersticas,serecomiendausarlamismamuestradefichasutilizadasenlaconstatacinde
GCL 1.1 (evaluaciones preanestsicas) y REG 1.2 (protocolos operatorios), aplicando iguales criterios de
aprobacin,paraunniveldecumplimientode80%,esdecir,almenosun67%decumplimientoenlamuestrade
30fichas(20de30).
Agosto,2010.
83
2.
Oficio Circular
C
IP N 8, de 1 de
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84
Se plantea entonces la necesidad de fijar, admitiendo la diversidad de escenarios posibles de enfrentar

en la prctica, criterios idneos y pertinentes para la verificacin de la trazabilidad de las biopsias y
transfusiones, con el fin de contribuir al cumplimiento del mandato legal y reglamentario del Artculo 23 del
Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, que indica: En las
evaluaciones que la entidad acreditadora efecte durante y con motivo del procedimiento de
acreditacin emplear siempre criterios objetivos, no discriminatorios e imparciales, comnmente
aceptados y cientficamente fundados.
En virtud de lo anterior, por medio del presente Ordinario Circular pongo en su conocimiento el
segundo instrumento de Orientaciones Tcnicas elaborado por esta Intendencia para guiar el trabajo de
evaluacin que deben efectuar las Entidades Acreditadoras, denominado Orientaciones Tcnicas para la
Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos, el que se adjunta.
Dicho instrumento se dicta en aclaracin de lo sealado en los elementos medibles de las
caractersticas GCL 1.11, APTr 1.3, APDs 1.2 y APCs 1.4 de la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar
General de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada, y de las caractersticas
GCL 1.8, APTr 1.3, y APDs 1.2 de la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin
para los Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, as como deber entenderse aplicable a las
diversas tareas de constatacin en terreno de los dems estndares de acreditacin que se dicten, en esas
mismas materias.
El antes sealado instrumento de Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la
Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos se dicta en ejercicio de las facultades de
interpretar la norma de los Manuales precedentemente sealados, facultad que posee esta Intendencia de
Prestadores respecto de las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales, segn lo
previsto en el numeral 2 del Acpite II. de todos los antedichos Manuales que contienen los Estndares
Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del
Ministerio de Salud.
Sin perjuicio de lo anterior, SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de las antedichas
Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades jurdicas antes
referidas, la naturaleza cientfica y tcnica del contenido de tales Orientaciones determina que ellas poseen
el carcter normativo de recomendaciones tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadora para su
mejor proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben ser entendidas y aplicadas
por ellas. Por tanto, su carcter no es el de instrucciones de obligatorio cumplimiento para todos los casos.
Sin perjuicio de lo anterior, y como es de rigor, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare su
aplicacin, deber fundamentar explcita y debidamente su decisin de prescindir de ellas en el respectivo
Informe de Acreditacin.
Por ltimo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que representan, a sus
Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin permanente a informar y compartir con esta
Intendencia los diversos problemas tcnicos y dudas de interpretacin de cualquier ndole que se presenten
en las evaluaciones que realicen.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (Suplente)
HOG/RCS/MAA
Distribucin:
- Representantes Legales de las Entidades Acreditadoras Autorizadas
- Directora Instituto de Salud Pblica
85
Jefa Departamento
o de Calidad y Seguridad del Paciente MIINSAL
Jefa de Unidad de Coordinacin de Agencias Regionales
ntes Regionale
es
Agen
Jefe Subdepartamento Acreditacin IP
departamento Acreditacin IP
Funcionarios Subd
Jefe Subdepartamento de Coord
dinacin Legal y Registro de
d Prestadores
s IP
ca Asesora IP
Jefe Unidad Tcnic
Obse
ervatorio Chile
eno de Buenas
s Prcticas para la Calidad Asistencial
A
en Salud - IP
Oficin
na de Partes
Archiivo
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dencia de Prrestadores de Salud
Unidad
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ncias, que los estable
ecimientos de salud aseguren
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os en terapia transfusional.
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cidos que
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En medicina
m
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del paciente y de
mente de ac
cuerdo a la
a indicacin mdica y en
e el paciente correctto.
finalm
86
Los procedimientos de fiscalizacin de prestadores acreditados, y consultas realizadas por prestadores que se
encuentran en proceso de preparacin para la acreditacin, han puesto en evidencia que no existen criterios
comunes y uniformes para interpretar y verificar la trazabilidad de biopsias y componentes sanguneos en los
trminos sealados.
A ello se suma que, respecto de estos procesos asistenciales en particular, existen mltiples modalidades de
organizacin institucional, y adems, la cadena completa de actividades que abarca el concepto de
trazabilidad puede estar compartido entre distintos prestadores. A modo de ejemplo, en lo que a
transfusiones se refiere, existen prestadores que slo realizan atencin de donantes, otros que slo realizan
transfusiones, algunos funcionan exclusivamente como centros productores, los hay que combinan dos de
estas etapas, y otros que realizan las tres. A su vez un mismo centro puede estar interconectado con varios
prestadores a la vez, a los que presta o le entregan servicio. En el caso de las biopsias se produce algo
similar, y las etapas preanaltica, analtica y postanaltica pueden desarrollarse con participacin de varios
prestadores.
II. Recomendaciones
a. Verificacin de la trazabilidad de biopsias

1. Consideraciones previas
Los criterios que se entregan a continuacin son aplicables a las biopsias bajo la definicin que a las
mismas otorgan los manuales de acreditacin en su Glosario, esto es, "remocin de clulas o tejidos
orgnicos para ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico".
Esta definicin posee un sentido ms amplio que el comnmente aceptado, que se refiere slo a muestras
histolgicas u rganos, incluyndose en ella -como puede apreciarse-, y para los solos efectos del
Sistema de Acreditacin, las muestras citolgicas que se extraen con la finalidad de ser analizadas por
laboratorios de anatoma patolgica, tales como el Papanicolau, entre otras.
La Circular IP N 15 del 30/09/2011 introdujo una aclaracin sobre la situacin de aquellos prestadores
que no poseen Servicio de Anatoma Patolgica y que envan las biopsias tomadas en el establecimiento a
distintos prestadores de servicios de anatoma patolgica, seleccionados generalmente por el profesional
tratante, sin que en ello intervenga la institucin. Ello muchas veces se asocia a la entrega de las
muestras al propio paciente o sus familiares, para el traslado al centro que realiza el anlisis. La referida
circular aclara que en tales casos es imprescindible que la direccin del prestador institucional exija a
todos los profesionales que obtengan biopsias en la institucin el estricto cumplimiento de los convenios
de compra de prestaciones establecidos con dichos proveedores externos, ponindolos en su
conocimiento. Adems, que en estos casos resulta plenamente aplicable al prestador la caracterstica de
servicios de apoyo APA 1.2, sobre procedimientos explcitos y evaluacin sistemtica de la etapa
preanaltica, las caractersticas GCL 1.11 (atencin cerrada) o GCL 1.8 (atencin abierta), relativas al
registro, rotulacin, traslado, recepcin y trazabilidad de las biopsias; y las caractersticas AOC 1.3
(atencin cerrada), o la AOC 1.2 (atencin abierta), sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo
detectadas a travs de exmenes diagnsticos (resultados crticos), cuestin que supone a su vez que el
prestador toma conocimiento del resultado del examen.
87
El sentido de estas exigencias es que el prestador debe hacerse responsable del destino de las muestras
obtenidas en sus dependencias, vigilando que el ciclo que va desde la extraccin hasta la entrega de los
resultados al mdico y el paciente se complete adecuadamente. En ese contexto, y adems por razones
de bioseguridad, el transporte de las muestras por parte del paciente o sus familiares es una prctica
desaconsejable.
2. Listas de chequeo para aplicacin en terreno
Las siguientes listas de chequeo permiten revisar el proceso de manejo de las biopsias en lo que a su
correcta identificacin y trazabilidad se refiere. Para establecer un diagnstico definitivo sobre la trazabilidad
de las biopsias en un prestador en particular, su utilizacin debiera ser complementada con uno o ms
ejercicios de seguimiento de casos en terreno:
A. Prestador sin servicio de anatoma patolgica (que enva las biopsias a uno o ms servicios externos)
#
Verificador
SI/NO
Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto de obtencin de biopsias
existe un sistema de registro(s) en el(los) que consta:
Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para diagnstico histopatolgico o
citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo
procedimiento):
a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y RUT o N Ficha Clnica)
1.1
b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de cada uno de ellos si son
ms de uno.
c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio anatmico, lesin, tumor,
recorte, etc.)
d) Fecha de obtencin
e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra
1.2
Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son
despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la
modalidad de trabajo del prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln):
1.2.1
1.2.2
Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)
Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
Fecha de recepcin
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas (ej., mediante
una nmina, o mediante marcas o firmas individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la secretaria de pabelln y el estafeta encargado del transporte de las muestras
dentro del establecimiento):
88
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de anatoma patolgica

(verificable en el prestador que enva las muestras)
Entrega de las muestras al responsable del traslado (por ejemplo, entre la unidad donde se centralizan las
biopsias, y quien realiza el transporte fuera del establecimiento):
2.1
Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)
Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
Fecha de recepcin
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras entregadas para despacho
2.2
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un funcionario responsable de
ese servicio.
2.3
Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por mal etiquetado o malas
condiciones de transporte).
Proceso de recepcin de los informes desde el(los) servicio(s) de anatoma patolgica (debe
verificarse en cada rea en la que se reciben informes)
3.1
Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s) y su recepcin conforme por parte del rea o
persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).
3.2
El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes correspondientes a las muestras

entregadas a cada laboratorio de anatoma patolgica (excluyendo las rechazadas).
3.3
El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos preestablecidos.
3.4
Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha clnica del paciente
(independientemente de que se entregue copia del mismo al paciente).
B. Prestador que ejecuta todas las etapas del proceso (establecimientos que poseen servicio de anatoma
patolgica)
NOTA: Los mismos criterios son aplicables en caso de que parte de las muestras obtenidas en el establecimiento
sean remitidas a un laboratorio externo.
#
Verificador
SI/NO
Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto de obtencin de biopsias
89
existe un sistema de registro(s) en el(los) que consta:

Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para diagnstico histopatolgico o
citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo
procedimiento):
a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y RUT o N Ficha Clnica)
1.1
b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de cada uno de ellos si son ms
de uno.
c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio anatmico, lesin, tumor, recorte,
etc.)
d) Fecha de obtencin
e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra
1.2
Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son
despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la
modalidad de trabajo del prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln):
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas (ej., mediante una
nmina, o mediante marcas o firmas individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
1.2.1
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la enfermera del rea de procedimientos y una unidad que centraliza las biopsias
tomadas en distintos sectores del establecimiento):
1.2.2
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de anatoma patolgica (debe
verificarse en cada rea desde la que se despachan muestras hacia anatoma patolgica)
Entrega de las muestras al responsable del traslado (este punto puede obviarse si el traslado lo realiza la misma
persona que dispuso las muestras para su despacho a anatoma patolgica):
2.1
2.2
Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)
Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras entregadas para despacho
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un funcionario responsable de ese
90
servicio.
2.3
Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por mal etiquetado o malas
condiciones de transporte).
Proceso de ingreso de las muestras y procesamiento en el servicio de anatoma patolgica, hasta la

emisin de los informes
3.1
Existe un registro de todas las muestras ingresadas y rechazadas por el laboratorio de anatoma patolgica.
3.2
El registro incluye todos los datos de identificacin de cada muestra.
3.3
Existe constancia de la causal de rechazo de cada muestra rechazada.
3.4
Existe un sistema de identificacin interno de las muestras que se aplica durante toda la fase analtica (por
ejemplo, mediante cdigo nico asignado al momento de la recepcin).
3.5
Existe registro de todos los informes entregados por el laboratorio, y en caso de que stos sean impresos, de su
recepcin conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).
Proceso de recepcin de los informes entregados por el(los) servicio(s) de anatoma patolgica(*)
4.1
Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s), y en caso de que stos sean impresos, de su
recepcin conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).
4.2
El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes correspondientes a las muestras entregadas
a cada laboratorio de anatoma patolgica (excluyendo las rechazadas).
4.3
El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos preestablecidos.
4.4
Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha clnica del paciente
(independientemente de que se entregue copia del mismo al paciente).
(*)
dem que en el escenario A., para las muestras que son enviadas a examen a un laboratorio de anatoma patolgica externo, distinto
al del prestador.
b. Verificacin de la trazabilidad de componentes sanguneos

Las siguientes listas de chequeo permiten evaluar la trazabilidad de los componentes sanguneos. Tal como
en el caso de las biopsias, el anlisis individual de la trazabilidad en un prestador particular debe considerar
sus procedimientos y organizacin local, y en ltimo trmino, slo puede demostrarse en la prctica
realizando ejercicios de trazabilidad en terreno.
Conforme a la estructura de los estndares de acreditacin, los elementos se deben verificar en cada rea
atencin de donantes, centro productor, y/o unidad de medicina transfusional (UMT)- por separado, segn
las etapas del proceso que se cumplan en el establecimiento:
91
A. Criterios aplicables a una Unidad de medicina Transfusional (UMT)

#
VERIFICADOR
Si/No
Se registra el origen, Cdigo de donacin, tipo de hemocomponente, y la fecha y hora de recepcin de la sangre
ingresada a la UMT
La UMT tiene acceso a la siguiente informacin proporcionada por el centro proveedor, a demanda y en un plazo no
superior a 48 hrs, respecto de cualquier unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o
crioprecipitados:
Cdigo de donacin
Resultado exmenes inmunohematolgicos
Resultado exmenes microbiolgicos
Fecha de extraccin
Fecha de envo o distribucin
Se realizan al menos trimestralmente ejercicios de trazabilidad de acuerdo a un protocolo establecido, sobre al menos
una unidad de cada tipo de producto utilizado en el perodo.
Se registra el destino final (transfusin, eliminacin, etc.) de todas las unidades ingresadas a la UMT
Es posible verificar que cualquier unidad ingresada y que no haya sido transfundida, distribuida a otro establecimiento
o desechada se encuentra almacenada en condiciones adecuadas en la UMT
B. Criterios aplicables a una Unidad de Atencin de Donantes

#
VERIFICADOR
Si/No
Existe registro fsico o computacional de las fichas de donacin que incluyen su Nombre, RUT y al menos un dato de
contacto
Se asigna un cdigo nico a la donacin que permite su seguimiento dentro de la unidad
Existe registro de la toma de muestras para exmenes microbiolgicos e inmunohematolgicos, que incluye el cdigo
nico de identificacin a que se alude en el punto anterior
Existe registro del envo de la sangre en que se consigna el da y hora del despacho
Existe registro de la recepcin de la sangre en el Centro de Sangre
C. Criterios aplicables a un Centro de Sangre

#
VERIFICADOR
Si/No
Existen registros que permiten vincular inequvocamente la sangre a los correspondientes exmenes microbiolgicos e
inmunohematolgicos
Existen registros que permiten conocer de manera inequvoca el fraccionamiento de que fue objeto la sangre y vincular
cada uno de los productos al cdigo de donacin
92
Es posible conocer el destino final de cada componente, incluyendo el establecimiento, producto, y su destino (si fue
transfundido, paciente que recibi la transfusin, o si fue eliminada o entregada a otro establecimiento)
Es posible constatar la eliminacin de todas las unidades con tamizaje positivo
NOTA: Los registros pueden ser en medios fsicos o informticos. En este ltimo caso, debe existir un sistema de respaldo de la
informacin que asegure su conservacin.
Noviembre de 2011.-
93

Compendio Circulares Interpretativas Acreditación Hasta Febrero 2012

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Compendio Circulares Interpretativas Acreditación Hasta Febrero 2012

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Com

MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA

A. Interpretaciones a las normas del Reglamento del Sistema de

B. Interpretaciones a las normas de los Manuales de los

A las normas contenidas en el Acpite II de los Manuales, sobre

C. Interpretaciones a las normas del Manual del Estndar

ANEXO: Oficios Circulares que dictan Orientaciones Tcnicas a

2. Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de Febrero de 2012, que aprueba el texto de

2 MODIFCASE la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, en los

2.1. SUSTITYESE, en su numeral 2.4.2., en el tercer prrafo de la

4 MANTNGASE Y ARCHVESE en la Unidad de Apoyo Legal de esta

6 INCORPRESE copia de la presente resolucin al texto de la versin N

7 NOTIFQUESE la presente circular por carta certificada a los

MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA

7. Tratndose de los establecimientos pblicos de salud, el requisito de autorizacin sanitaria vigente,

7. Norma Interpretada: Artculo 19 del Reglamento del Sistema de Acreditacin

B. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DE LOS MANUALES DE LOS

Norma del Manual que

Para el caso de la compra de

Materia Consultada e Interpretacin

Sobre si para vender prestaciones de

La necesidad de estar acreditado para quien

Interpretaciones que afectan a variadas Normas de tales Manuales

Normas y caractersticas que

Materia Consultada e Interpretacin

Sobre cmo se debe constatar por las

Debe tenerse presente que, en virtud de lo

notorio, la entidad as lo consignar en su

Sobre qu documentos debe presentar

Mientras no entre en vigencia la Garanta

Cuando entre en vigencia la Garanta

Caractersticas DP 2.1, GCL 1.1,

Sobre qu caractersticas del Manual de

Unidad de Hemodinamia como un servicio de

Sobre cmo se evala, en el marco del

El prestador en proceso de acreditacin debe

Caractersticas que se refieren

1.4 AC, GCL 1.8 AA, APTr 1.3

Debe tenerse presente el carcter de

Norma del Manual que

Materia Consultada e Interpretacin

Sobre cmo deben considerarse los

Sobre cmo se definen indicadores y

Letra A., sobre Elementos

Los pensionados de los hospitales pblicos

tener un prestador institucional de

Existe un documento escrito

En estos casos deben definirse indicadores y

Letra B., sobre Requisitos

verificacin (por ejemplo, servicios de

Sobre los requisitos formales que deben

responsables para su aplicacin

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