Alma Ata y la Institucionalizacin de la

Atencin Primaria de Salud

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, realizada en 1978 en Alma Ata
(Kazajstn), en la antigua URSS, supuso un potencial avance mundial en los derechos sobre la
salud. En la Conferencia, apadrinada por la OMS y el UNICEF, participaron ministros de salud de
ms de 100 pases. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron con el
objetivo Salud para Todos en el Ao 2000. 9 Adems, ratificaron la amplia definicin de la OMS
de la Salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social.10 Todo esto fue enunciado
en la Declaracin de Alma Ata, cuyo documento final aparece recogido al completo en las pginas
22 y 23.
Para lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del mundo -junto a la OMS, el
UNICEF y las principales agencias financieras- se comprometieron a trabajar por la cobertura de las
necesidades bsicas de la poblacin con un planteamiento integral y progresista denominado
Atencin Primaria de Salud (APS).
Como mencionamos al final del Captulo 2, muchos de los principios de la Atencin Primaria de
Salud fueron tomados de China y de diferentes experiencias de Programas de Salud Basados en la
Comunidad no gubernamentales, pequeos y poco conocidos, de Filipinas, Amrica Latina y otros
pases. La ntima conexin de muchas de estas iniciativas con movimientos polticos reformistas
explica en parte por qu los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto crticas como
elogios por su carcter revolucionario.
Implicaciones sociales y polticas de la Atencin Primaria de Salud y la Declaracin
de Alma Ata
Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tena fuertes implicaciones sociopolticas.
Primero, apuntaba explcitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no slo
abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, econmicas
y polticas de la falta de salud. En concreto, tal como se concibi en Alma Ata, dicha estrategia
deba promover una distribucin ms justa de los recursos:
El compromiso poltico por la Atencin Primaria de Salud implica algo ms que un apoyo formal
por parte de los gobiernos y los lderes de la comunidad [...] Para los pases en desarrollo en
particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayora
desatendida de la poblacin. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales
de salud hasta que toda la poblacin tenga acceso a una atencin de salud bsica [...]
Tambin es necesaria una poltica clara por la cual los pases ms influyentes se comprometan a
realizar una distribucin ms justa de los recursos para permitir a los pases en desarrollo y, de
forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en marcha la Atencin Primaria de Salud. 11
La APS tambin hacia hincapi en la estrecha relacin entre salud y desarrollo en los sectores ms
empobrecidos de la comunidad. (Desdichadamente, para hacer la declaracin ms aceptable a las
diferentes polticas de los pases representados -de Mozambique al Zaire, de China a Corea del Sur,
y de EE.UU. a la URSS- no se realiz una exposicin detallada de la forma en que haba que
realizar este desarrollo.) As:

No es defendible ninguna distincin entre desarrollo social y econmico [...] Ms an, los factores
sociales son la fuerza impulsora del desarrollo. El propsito del desarrollo es permitir a las personas
mantener una vida econmicamente productiva y socialmente satisfactoria.
Puesto que la Atencin Primaria de Salud es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para
todos, tambin ayudar a que las personas alcancen su propio desarrollo econmico y social. Por
tanto, la Atencin Primaria de Salud debera ser parte integrante del desarrollo general de la
sociedad.12
La Declaracin de Alma Ata tambin mantiene que, para plantear y llevar a la prctica de forma
eficaz la APS, la participacin comunitaria ha de ser fundamental. La notable participacin de los
usuarios haba sido un signo comn de los programas basados en la comunidad que haban sido
estudiados en el proceso de elaboracin de la Declaracin. Esta afirma que la autoestima y la
conciencia social son factores clave en el desarrollo humano y recalca la importancia de la
participacin comunitaria en la decisin de las
estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar
los programas de desarrollo.13
Los participantes en Alma Ata tambin reconocieron que
la APS, por s misma, poda contribuir al desarrollo y
servir como un medio para la accin organizada y para
despertar la conciencia social. De la misma forma, se
dieron cuenta de que el proceso desencadenado por una
mayor
concienciacin
y
movilizacin
era
potencialmente revolucionario y que, por lo tanto, era
probable encontrar la oposicin de aquellos que queran
preservar el orden establecido:
Se puede ver que la correcta aplicacin de la atencin
primaria de salud tendr consecuencias a largo plazo, no slo en el sector de la salud sino tambin
en otros sectores sociales y econmicos comunitarios. Es ms, influir de forma importante en la
organizacin general de la comunidad. La oposicin a dicho cambio es de esperar... 14
Puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tienen que ser cuidadosos para no
pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy descarada. Como ha sealado un activista de la
salud, Vincent Navarro, este sera el verdadero taln de Aquiles de la Declaracin. La mayor parte
del lenguaje usado permite suficiente libertad de interpretacin para que gobiernos puedan
acomodarlo como ellos quieran. Esto socava la esencia y debilita el poder de la exigencia de Alma
Ata de Salud para Todos y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas
econmicos que requiere.
Resistencia a la Atencin Primaria de Salud
En el despertar de Alma Ata, ministros de salud de pases subdesarrollados -incitados por
especialistas y agencias financieras internacionales- comenzaron a poner en marcha programas
nacionales basados en la Atencin Primaria de Salud. Era previsible que en aquellos pases en los
que el pueblo apenas ejerca liderazgo alguno (es decir en la mayor parte de los pases), pronto
apareceran resistencias a la aplicacin del componente liberador de la APS.

Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo el
cartel de la APS. Pero, en la prctica, tendan a tratar la Atencin Primaria de Salud como una
extensin del mismo sistema mdico occidental hecho desde arriba, y lo extendieron hacia reas
deprimidas. Para mantener la nueva imagen, se adopt el lenguaje progresista de Alma Ata;
expresiones como participacin popular, decisiones en manos del pueblo y liberacin pasaron a
formar parte del nuevo argot oficial.
Se formaron Promotores Comunitarios de Salud (PCS) pero, en vez de convertirlos en los miembros
ms importantes del equipo de salud, fueron relegados a la posicin ms baja y servil de la jerarqua
sanitaria existente. Los servicios que se les permiti cubrir, especialmente los curativos, eran
normalmente tan limitados que era muy difcil para los PCS ganarse el respeto del pueblo. Lejos de
convertirse en el deseado agente de cambio, el papel del promotor de salud se convirti en el de un
siervo civil: lacayo, no liberador.15
En resumen, el potencial transformador de Alma Ata se qued en gran parte en la mesa de dibujo.
El uso de la Declaracin de Alma Ata para neutralizar exitosos proyectos de salud
basados en la comunidad
Como mencionamos en el captulo previo, muchos de los Programas Comunitarios de Salud que
fueron la inspiracin para la APS no eran slo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha
ms amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se
encontraban a menudo con una seria oposicin. Incluso programas que no proponan de forma
explcita cambios sociales en sus objetivos suponan una amenaza para los intereses creados, por su
insistencia en sealar las causas originales de la falta de salud y por querer poner primero a los
ltimos.16 Tanto la organizacin comunitaria, como la forma de despertar conciencias dirigidas a
ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades locales como una fuente de problemas.
Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en una seria
amenaza no slo para las elites y los gobiernos, sino tambin para la clase mdica, que durante largo
tiempo haba mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su aversin a
abandonar este control, combinado con los procedimientos burocrticos de los gobiernos, acarre
grandes obstculos al desarrollo de estos nuevos programas.
Se hizo evidente cierta oposicin a estos programas progresistas de salud; en algunos pases
autoritarios, los PCS fueron acosados o arrestados. Ms a menudo, sin embargo, los proyectos
fueron frustrados por otros mtodos ms elaborados. Para hacer superfluos los programas
comunitarios de salud, introdujeron costosos programas gubernamentales en las mismas
comunidades (olvidando a menudo zonas que no tenan ningn tipo de servicios). 17 Provistos de
trabajadores de salud uniformados, bien pagados y acreditados, estos puestos oficiales dependan
directamente del gobierno. Estaban bien abastecidos de medicinas no esenciales con envoltorios de
colores, con instrucciones de que las distribuyeran generosamente -en completo contraste con la
tica de la APS de los programas comunitarios de salud, que buscaba el uso responsable y limitado
de los medicamentos-. As, estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos contribuan a
minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias.
Entonces, de forma irnica, la Declaracin de Alma Ata, que construa su filosofa sobre las luchas
populares por la salud de los Programas de Salud Basados en la Comunidad, fue pronto utilizada
por los gobiernos autoritarios como un pretexto para deshacerse de esos programas verdaderamente
comunitarios. Bajo la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad deban unificarse

bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autnomos
desarrollados por la comunidad.
Ahora, casi dos dcadas despus de la Declaracin de Alma Ata, muchos crticos han concluido que
la APS fue un experimento que fracas. Otros argumentan que, en su sentido pleno, liberador, la
Atencin Primaria de Salud nunca se intent llevar a cabo. 18 A pesar de todos los esfuerzos contra
ella, sin embargo, hay algunas experiencias que tuvieron xito -o al menos cierto xito temporal-.
Durante los aos ochenta, los gobiernos de Mozambique y Nicaragua llevaron a cabo iniciativas en
la lnea del protocolo de Alma Ata. Ambos pases fueron alabados por la OMS por aumentar su
cobertura de APS y mejorar de forma muy importante sus estadsticas de salud. Las claves de estos
xitos se debieron a: (1) la presencia de un deseo poltico de responder a las necesidades bsicas de
salud de toda la poblacin; (2) la participacin popular activa en el intento de lograr este objetivo; y
(3) el aumento de la igualdad social y econmica.
Desgraciadamente el temprano xito de las experiencias de Mozambique y Nicaragua fue breve.
Los gobiernos de Sudfrica y Estados Unidos, respectivamente -preocupados por los modelos
alternativos que estos pases podran suponer para sus vecinos- lanzaron campaas
desestabilizadoras diseadas para detener su progreso. Promotores de salud de ambos pases se
convirtieron en objetivo mortal de fuerzas paramilitares subvencionadas por las superpotencias
regionales y mundiales.19 Cuando los dos pases fueron incapaces de mantener su incipiente
progreso, los opositores a la APS (y al desarrollo orientado a la equidad) usaron este dato para
argumentar que los xitos de estas alternativas de apoyo al pueblo eran transitorias e insostenibles.
Sin embargo, el peor ataque a la APS vino desde el propio sistema internacional de salud pblica.
Las poderosas instituciones mundiales de salud pusieron en marcha una campaa internacional para
despojar a la APS de sus componentes de ms alcance, potencialmente revolucionarios, y reducirla
as a un planteamiento limitado con el cual las estructuras de poder nacionales y mundiales pudieran
sentirse ms cmodas. Este desmantelamiento de la APS ser el tema del prximo captulo.

DECLARACIN DE ALMA ATA

I. La Conferencia reafirma con decisin que la salud, que es un estado de completo bienestar fsico,
mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad, es un derecho humano fundamental y que la
consecucin del nivel de salud ms alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo,
cuya realizacin requiere la accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del
sector sanitario.
II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los pases
desarrollados y los pases en vas de desarrollo, as como dentro de los diversos pases, es
inaceptable poltica, social y econmicamente y, por tanto, implica de manera comn a todos los
pases.
III. El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Internacional, es de
una importancia bsica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir
la diferencia en el estado de salud existente entre los pases desarrollados y los pases en vas de
desarrollo. La promocin y proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el
desarrollo econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la

planificacin e implementacin de su atencin sanitaria.
V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida
slo mediante la provisin de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social
principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para
las prximas dcadas, debera ser la promocin, para todos los habitantes del mundo, en el ao
2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y
econmicamente. La atencin primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte
del espritu de justicia social del desarrollo.
VI. La atencin primaria de salud es atencin sanitaria esencial, basada en la prctica, en la
evidencia cientfica y en la metodologa y la tecnologa socialmente aceptables, accesible
universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su completa
participacin, y a un coste que la comunidad y el pas lo puedan soportar, a fin de mantener en cada
nivel de su desarrollo, un espritu de autodependencia y autodeterminacin. Forma una parte
integral tanto del sistema sanitario del pas (del que es el eje central y el foco principal) como del
total del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los
individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atencin
sanitaria el mximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer
elemento del proceso de atencin sanitaria continuada.
VII. La atencin primaria de salud:
A. Refleja las condiciones econmicas y socioculturales, as como las caractersticas polticas del
pas y de sus comunidades, desarrollndose a partir de ellas, y est basada en la aplicacin de los
resultados apropiados de la investigacin social, biomdica y de servicios sanitarios, as como en la
experiencia sobre la salud pblica.
B. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y, para ello, proporciona y
promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores.
C. Incluye como mnimo: educacin sobre los problemas sanitarios ms prevalentes y los mtodos
para prevenirlos y controlarlos; promocin sobre el suministro de alimentacin y de correcta
nutricin; adecuado suministro de agua potable y saneamiento bsico; asistencia materna e infantil,
incluyendo la planificacin familiar; inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas;
prevencin y control de las enfermedades endmicas locales; apropiado tratamiento de las
enfermedades comunes y los traumatismos, y provisin de los medicamentos esenciales.
D. Implica, adems del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del
desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria
alimentaria, la educacin, la vivienda, los servicios pblicos, las comunicaciones y otros sectores, y
solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.
E. Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al mximo posible, con
participacin en la planificacin, organizacin, desarrollo y control de la atencin primaria sanitaria,
haciendo un uso ms completo de los recursos locales nacionales y de otros recursos disponibles; y
para finalizar, desarrolla, a travs de una formacin apropiada, la habilidad de las comunidades para
participar.

F. Debera mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente

apoyados, con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atencin sanitaria para todos, y
dando prioridad a los ms necesitados.
G. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios,
incluyendo a los mdicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que
corresponda, as como los tradicionales y necesarios mdicos de cabecera, correctamente formados
social y tcnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades
sanitarias expresadas por la comunidad.
VIII. Todos los gobiernos deberan formular polticas nacionales, estrategias y planes de accin para
establecer y mantener la atencin primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud
integrado y en coordinacin con otros sectores. Para este fin, ser necesario ejercitar voluntades
polticas, a fin de movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos
disponibles.
IX. Todos los pases deberan cooperar con un espritu de fraternidad y de servicio para asegurar la
atencin primaria de salud a toda la poblacin, ya que la consecucin de la salud, por parte de la
poblacin de un pas, directamente afecta y beneficia a cualquier otro pas. En este contexto, el
informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria constituye una base slida para futuro
desarrollo y establecimiento de la atencin primaria sanitaria en todo el mundo.
X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el ao 2000, mediante una
utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se
gastan hoy da en armamento y conflictos militares. Una poltica genuina de independencia, paz y
desarme podra y debera dejar recursos adicionales que podran ser bien empleados en objetivos
pacficos y, en particular, en la aceleracin del desarrollo social y econmico, entre los que la
atencin primaria de salud, como parte esencial, debera recibir su parte proporcional adecuada.

La Conferencia internacional sobre Atencin Primaria de Salud realiza un llamamiento para una
accin nacional e internacional urgente y efectiva a fin de desarrollar e implementar la atencin
primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los pases en vas de desarrollo, con un
espritu de cooperacin tcnica y en consonancia con el nuevo orden econmico internacional.
Urge, por parte de los gobiernos, de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones
internacionales, as como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no
gubernamentales, agencias de financiacin, todos los profesionales sanitarios y el total de la
comunidad mundial, mantener la obligacin nacional e internacional hacia la atencin primaria
sanitaria y canalizar un soporte tcnico y financiero cada vez mayor, particularmente en los pases
en vas de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para
colaborar en introducir, desarrollar y mantener la atencin primaria de salud, de acuerdo con el
espritu y contenido de esta Declaracin.