PROFESIONALES

FORMULARIO TIPO ATENCION - LUGARES ATENCION

PRESTACIONES NIVEL DE ATENCION
A. RECEPCION

(USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA

INSCRIPCION
Da

mes

ao

REACTIVACION

FOLIO/N
CORREL.

DIRECCIN ZONAL

B. DATOS DE IDENTIFICACION

RUT Profesional Solicitante

__

NOMBRE COMPLETO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

C. TIPO DE ATENCION A OTORGAR

Atencin Abierta
Consulta

Atencin Cerrada
Exmenes

Procedimientos

Ambas Atenciones
Intervenciones

D. LUGARES DE ATENCION
Nombre del Centro o
Establecimiento

Domicilio

Comuna

Telfono

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E. NOMINA DE PRESTACIONES DE SALUD

Nivel de atencin :

Grupo Arancel

Subgrupo

Cdigo de
Revisin

Prestaciones
Desde

Hasta

En caso de necesidad anexar nomina

F. COBRO CODIGO ADICIONAL (solo si corresponde)

SALA PROCEDIMIENTO:

Cdigo
Adicional
1
2

SI

Valor (C/IVA)

NO

Cdigo
Adicional
3
4

Valor (C/IVA)

G. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

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Firma del Profesional que se Inscribe

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Fecha