SECRETARA DE ESTADO

DE JUSTICIA

MINISTERIO
DE JUSTICIA

MUTUALIDAD GENERAL
JUDICIAL
REA DE PRESTACIONES
ECONOMICAS

SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

DATOS DEL SOLICITANTE PERCEPTOR

N EXPDTE.

PRIMER APELLIDO

BARAHONA
NUM. DE AFILIACIN A MUGEJU

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

MARTIN

ELENA

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

2 8 5 9 7 0 8 0 6

/201

NIF/ Pasaporte / D. Identificacin ( U E)

DOMICILIO: Calle o plaza y nmero

LOCALIDAD

Margarida Xirgu 37

Sant Feliu de Llobregat

PROVINCIA

C. POSTAL

Barcelona

NUM. TELFONO

0 8 9 8 0

6 7 0 9 8 7 3 2 5

DATOS PROFESIONALES
CUERPO

TELFONO TRABAJO

GESTOR JUDICIAL
DESTINO

JUZGADO MIXTO NUM 6 DE SANT BOI DE LLOBREGAT

DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
ING DIRECT
BANCO / CAJA _____________________________________________________
DOMICILIO

_____________________________________________________

MUNICIPIO __________________________________________________ CD .POSTAL _________________PROVINCIA _______________________________

IBAN

E S 6 5

1 4 6 5

0 1 2 0

3 1

1 7 0 0 9 0 9 0 8 9

DOCUMENTACION A ADJUNTAR
A) NECESARIOS PARA LA TRAMITACIN DEL SUBSIDIO
Comunicacin de la resolucin de Licencia o permiso correspondiente al sptimo mes
Certificacin de la Unidad Pagadora, de
a) Las retribuciones bsicas y complementarias ntegras, desglosadas por conceptos, devengadas por el interesado correspondientes al
primer mes de licencia
b) Importe ntegro de la paga extraordinaria, desglosada por conceptos, que correspondera devengar al interesado, en relacin con su
situacin y derechos en el mes en que se inici la primera licencia
c) Fecha de baja en la percepcin de las retribuciones complementarias
B) PARA EL PAGO DE LAS MENSUALIDADES POSTERIORES
Comunicacin de la Resolucin de Licencia o permiso correspondientes.
C) ACREDITACIN DE LA FECHA DE ALTA:
Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero para la gestin de la prestacin solicitada, cuya responsabilidad y custodia corresponde a la
Mutualidad General Judicial. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados (Art. 5
de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE del da 14)

DECLARO bajo mi responsabilidad :

Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a que se realicen consultas en ficheros pblicos para acreditarlos, con
garanta de confidencialidad y a los efectos exclusivos de esta solicitud.
Quedo enterado/a de la obligacin de comunicar a la Mutualidad General Judicial cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesivo.
SOLICITO mediante su firma, que se d curso a esta peticin de prestacin de Subsidio por Incapacidad Temporal, adoptando para ello todas las
medidas conducentes a su mejor resolucin
En..a..de..de 20
Firma

AVISO IMPORTANTE: La falsedad en documento pblico, as como la obtencin fraudulenta de prestaciones, puede ser constitutiva de delito

CORREO ELECTRNICO Y PGINA WEB

mugeju@justicia.es
www.mugeju.es

MUTUALIDAD GENERAL JUDICIAL

N Control-07/2014
MARQUS DEL DUERO, 7
28001 MADRID
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