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ENCUESTA SOCIAL
Institucin:...........................................................................Lugar:..........................................Fecha:.........../........../...............
1) Paciente
Apellido/s:......Nombres:..
Documento N:.Tipo:
Sexo:

F Nacionalidad:

DNI

Argentino

LE

LC

CI

Otro

Extranjero: Pas de origen.....................................................

Ao de ingreso al pas:............
Radicacin:
Carta de ciudadana:

Por iniciar

Edad:.Fecha de Nacimiento:

en trmite. Fecha de inicio..

/

Otorgada. Fecha...

Localidad.Provincia:Vive en Prov. de Bs. As. desde:.............................

Estado Civil:

Soltero

casado

separado

divorciado

viudo

OTRO

Domicilio:
Calle:..................N Piso..Dto..
Localidad:C.P:Partido:..
Telfono/s:.familiar .............................. vecino.otro.
Tipo de trasplante:......
Donante:

cadavrico

vivo.

relacionado
no relacionado Especificar vnculo y nombre
..........................................

Cobertura Social:
Cobertura

si

no

Co-seguro

si

no

Certif. de
discapacidad

si

no

Nivel de Instruccin:
alfabeto

cul:.........................................................................................................

analfabeto

en trmite

primaria incompleta

Secundaria completa

primaria completa

terc/universitario incomp

secundaria incomp

terc/univ completo

Observaciones:..
Religin o creencia:.Practicante:

Si

No

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Aspecto laboral:
Oficio / profesin:.................................................................................
Ocupacin actual.................................................................................
Relacin laboral:...................................................................................
Cuenta propia s/aportes

asalariado

Cuenta propia c/aportes

plan social

changas

cul:...................................................................

emprendimiento familiar cul:................................................

Otros:.....................................................................................................................................................................
No trabaja, por qu:...............................................................................................................................................
pensin

jubilacin

en trmite

N de beneficio:.........................................................................

2) RESPONSABLE (para ser llenado en caso de menor de edad)

Apellido/s:.Nombres.
Vnculo:......................... sexo

F Nacionalidad

Documento N .Tipo: :
Ocupacin:

independiente

Estado civil:

Soltero

profesional

casado

DNI

cuenta prop

separado

Arg.
LE

Ext. Edad:......... Fecha Nac:...../...../........

LC

CI

relac. de depen.

divorciado

viudo

Otro
Pasivo

OTRO

Domicilio: Calle.N ....PisoDto..

Localidad:CP..PartidoTelfono/s.........................

3) GRUPO CONVIVIENTE
N

Apellido y Nombre

vnculo

edad

nacionalidad

E.civil

N. Educac. Ocupacin

Ingresos Aportes

O. Social

..
..

..

..
..

..

pg. 3 de 6

La familia es

Contenedora

Indiferente

Otro, especific.....................................................
ar

........................
..........................................................................
Referente Afectivo:.................................
Observaciones:........................
.......................................................................
.......................................................................

4) ASPECTO MEDICO
N

Salud

Enfermedad que padece

Lugar de atencin

.......................................................................
.......................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

5) VIVIENDA
Tipo de tenencia

propia

Tipo de vivienda

chalet

alquilada
casa

cedida
depto

fiscal

hotel/pens

otro
inquilinato

rancho

otro

Tipo de Construccion
Piso

ceramico

Paredes
Revestida
Techos
Bao

parquet

ladrillo

bloque

emp.pintura
tejas

madera

losas

interno

plstico

madera
rev.fino

suficiente

adobe

chorizo

sin revocar

si

inodoro

letrina

no

regular

buen estado

deteriorado

malo

dormitorio del paciente

Cama del paciente

otro

otro

no instalado

Conservacin

bueno

otro

otro

chapa/carton

instalado

insuficiente

Cantidad de dormitorios.................

cartn

fibrocemento

externo

Estado general del inmueble

tierra

chapa

compartido con no convivientes

Mobiliario

ladrillo

rev.grueso

zinc

paja

cemento

individual

i ndividual

compartido

compartida

Observaciones:........................
.......................................................................
.......................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

pg. 4 de 6

Servicios

Agua

corriente

Desagues

red cloacal

Iluminacin
Ga s

motor/bomba
pozo

elctrica

natural

bomba

Gas

supergas

canilla Munic

con cmara sptica

kerosene

garrafa

de vecino
si

no

electrgeno

kerosene

carbn

otro

velas
lea

otro
otr o

Equipamiento
Electrodomsticos

cocina

heladera

calefn

termotanque

calefn elctrico

calefaccin tipo:................................................................................................

6) MOVILIDAD
Propia

si

no

Pase libre

municipal

provincial

nacional

Otro (especificar)...........................................

7) ESTRUCTURA BARRIAL RECURSOS COMUNITARIOS

Urbana

Suburbana

Accesibilidad barrial
Alumbrado pblico

asfalto
si

Rural
mejorado

tierra

zona inundable

no

Vecinos a quines recurrir.......................................................................

Medios de transporte pblico de la zona............................................................
Polica cercana.................................................
Hospital o sala sanitaria cercana...............................................
Aspecto comunitario: redes secundarias / comunitarias utilizadas
cules..........................................................................
Municipio referentetelfono.............................................

pg. 5 de 6

Declaro que los datos que preceden son correctos y fueron consignados en mi presencia

Firma del paciente / familiar______________

La recoleccin de los datos se realiz en:
Crai Sur

Utmo

Dom. del paciente

Aclaracin firma/vnculo______________
Servicio social-Sede Central

Crai Norte

Otra institucin / consignar:.................................................

.......................................................................
Diagnstico Social (sanitario / individual / familiar / econmico / laboral / habitacional / barrial )
.......................................................................
.......................................................................
...............................................................................................................................................................................
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pg. 6 de 6

Plan de intervencin de T.S..........................................................................

.......................................................................
...............................................................................................................................................................................
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Sello Institucin Interviniente

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Firma, sello y matrcula del Profesional interviniente