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FORMULARIO DE PERMISO
Lugar y Fecha del Formulario:

Cubulco, Baja Verapaz

22 de enero de 2016

Solicitante:
Dependencia/
Unidad:

No. de Marcaje:

Direccin o telfono en
donde se le pueda
localizar:

31898484

MARQUE EL MOTIVO DEL PERMISO

1. Cita al IGSS
4. Da del Profesional *

2. Cumpleaos
5. Matrimonio (5 das hbiles)

3. Citacin Administrativa/ Judicia

6. Cita Centro Estudiantil*

7. Fallecimiento*

8. Intervencin Quirrgica *

9. Nacimiento de un Hijo

(cnyuge, hijos,
padre/ madre 5 das; hermanos 3 das,
abuelos o suegros 1 da)

10. Das adicionales por

Maternidad (6 das calendario)

(padres, cnyuge o hijos hasta 2 das

hbiles)

(2 das

hbiles en caso de los padres)

11. Otros *

Especifique lo marcado
con "*"requiere
especificacin:
Adjuntar la Siguiente documentacin para justificar la accin seleccionada:
1- Constancia de la Visita al IGSS

7- Acta de defuncin del fallecido

2- N/A

8- Documento de respaldo

3- Citacin del Juzgado

9- Constancia de Nacimiento

4- Segn lo establecido en ley

10-

5- Acta de Matrominio
6- Documento de respaldo

No requiere de documento de respaldo, se presenta al momento

de presentar la suspensin del IGSS.

11- Documento de respaldo

EFECTIVIDAD DEL PERMISO Y AUTORIZACIN

Das Completos
Del:

Al:

(f)

En caso de horas indicar fechas

Fecha:
De:

A:

(f)
Firma del Solicitante

Nombre y Firma del Jefe Inmediato

(f)
Nombre y firma del Director de la Dependencia

Sello

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FORMULARIO DE PERMISO

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enero de 2016

Administrativa/ Judicial
tro Estudiantil*

nto de un Hijo

(2 das

o de los padres)

o, se presenta al momento

fechas

fe Inmediato

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