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Guía de Depresion Práctica Clinica
Guía de Depresion Práctica Clinica
I. NOMBRE Y CDIGO
La depresin se encuentra clasificada en la CIE10 dentro de los TRASTORNOS DEL HUMOR
(AFECTIVOS) F30-39. 1
La gua har referencia principalmente a los Episodios depresivos F32 , que a su vez
comprenden:
F32.0 Episodio depresivo leve
F32.00 sin sntomas somticos
F32.01 con sntomas somticos
F32.1 Episodio depresivo moderado
F32.10 sin sntomas somticos
F32.11 con sntomas somticos
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
F32.3 Episodio depresivo con sntomas psicticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin
II. DEFINICIN
1. Definicin de depresin
La depresin es una enfermedad mdica, caracterizada fundamentalmente por humor
depresivo y prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia)
que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y
social de quienes la sufren. Es una de las primeras causas de discapacidad laboral segn
estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. En nuestro pas por su prevalencia e
incidencia constituye un problema de salud pblica.
Desde la perspectiva de la Salud Pblica, el mayor problema en todos los pases del
mundo para el abordaje de este tipo de patologa, ha sido el que un elevado porcentaje
de personas con Depresin (75%) consulta en los establecimientos de Atencin Primaria
donde an hay grandes dificultades en su deteccin y diagnstico, sin beneficiarse de los
tratamientos efectivos disponibles.
2. Etiologa de la depresin
La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado la
naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en
grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales
serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes.
Como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras
significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes
que producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abuso
sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros.
3. Fisiopatologa de los trastornos depresivos2
2. Factores hereditarios.
Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar
de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposicin
biolgica.
Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas
las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad.
Adems, la depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna
historia familiar de la enfermedad.
Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, ya sean
factores bioqumicos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales.
Alteraciones somticas: por lo comn surgen dolores crnicos o errticos as como constipacin y
sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente sensacin de fatiga o cansancio.
Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensacin de vivir arrinconado, rumiando sus
sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas, o explotar en violentas crisis de angustia o en
ataques de llanto por motivos insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye su
rendimiento en el trabajo.
Modificaciones del apetito y del peso: la mayora de los pacientes pierde el apetito y, en
consecuencia, provoca la disminucin de peso.
Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer;
tambin disminuye y tiende a desaparecer el contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos y
otras actividades que anteriormente le eran gratificantes.
Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocar en
delirios.
Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupacin exagerada por la muerte y alimentan
sentimientos autodestructivos.
Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces con variaciones durante el
da, muy a menudo ms acentuado por la maana. Las personas afectadas suelen sentirse ms
fatigadas por la maana que por la tarde.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Las pautas diagnsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades
Dcima Versin de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando nfasis a los sntomas somticos.
1. Sntomas del Episodio depresivo:
a) Humor Depresivo
Insomnio o hipersomnio
-Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de los
ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la demencia, alteraciones
tiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer, enfermedades cardiacas y otras alteraciones
crnicas.
d.- En el trabajo
10
2. Otra posibilidad es el uso de moclobemida 150 mg en la noche por una semana para
luego subirlo a 150 mg. en la maana y en la noche segn respuesta del paciente y si
en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton para
depresin a 13 o menos entonces transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro
Especializado.
Criterio de referencia
Depresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Hamilton para
depresin o paciente con riesgo suicida: Transferencia a hospital con Servicio de
Psiquiatra o a Centro Especializado.
NIVEL II-2 III-1 (con Servicio de Psiquiatra)
Objetivos:
Atencin de pacientes que eventualmente requieran de hospitalizacin por no presentar
respuesta satisfactoria en el tratamiento ambulatorio.
Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes
Atencin de conductas suicidas
Aplicacin de protocolos de manejo de la depresin.
Tratamiento psicoteraputico.
Programa de seguimiento.
Generacin de redes de soporte.
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos teraputicos
Tratamiento mdico
En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara al cuadro
especifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn utilizarse estabilizadores del
animo, sales de litio12, antidepresivos12 y antipsicoticos de preferencia atpicos.
INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO
1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisin de los sntomas (8-12
semanas). Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar los
efectos adversos e ir aumentndolas poco a poco, hasta observar una respuesta
adecuada.
En general, las dosis teraputicas pueden alcanzarse ms rpidamente con los ISRS
(dosis orientativas de 20-30 mg/da para fluoxetina, paroxetina y citalopram; 100-200
mg/da de fluvoxamina y de 75-150 mg/da para sertralina), que con los ATC, en los
que los aumentos deben ser ms graduales, cada 3-7 das hasta alcanzar la dosis de
125-150 mg/da. Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardar al
menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendrn los efectos mximos
hasta las 4-6 semanas.
Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dos semanas a
fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de falta
de respuesta o respuesta parcial, debe revisarse el diagnstico, la dosis, valorar el
grado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio. Una vez alcanzada la dosis
teraputica, si no se observa respuesta despus de 4 semanas de tratamiento o slo
es parcial tras 6 semanas, debe valorarse una variacin en el tratamiento cambiando
a otro antidepresivo de otro grupo o del mismo grupo en el caso de los ISRS,
aumentando las dosis o combinando distintos frmacos. Las ventajas de cambiar a
otro antidepresivo incluyen la simplicidad de la monoterapia, as como evitar
potenciales interacciones frmaco-frmaco.
Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo antes
de empezar con otro. Con la mayora de los frmacos se puede ir retirando el primer
frmaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes pueden
presentar efectos adversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puede
hacerse en 2 3 das, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de un
antidepresivo por otro, administrndolos simultneamente hasta completar la dosis).
Entre ATC e ISRS puede hacerse directamente sin interrupcin.
Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un
periodo de lavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5
semanas. Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana.
11
12
13
En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron identificar
los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin de otra
enfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios depresivos antes de
los 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de personalidad limtrofe y, en
mujeres, conflictos con los padres. La contribucin gentica a la depresin del
adolescente es del 37%.
Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocos
miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos de
personalidad lmite o antisocial y un visin positiva de la vida eran elementos que
identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir un
curso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con frecuencia se
encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos encabezado por abuso de
sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas
jvenes, resulta de vital importancia que los mdicos mejoren su sensibilidad hacia el
diagnstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo.
VIII. COMPLICACIONES
.
El 15% de los deprimidos termina suicidndose.
14
SEVERO
Servicios y
Programas del
ES
Seccin VI.1
PLAN
Sospecha de
depresin (+18)
Aplicacin
de Escalas
del SRQ
Severidad de
Diagnstic
Consultorio
Medicina Evaluac.
Dg.
A
Mejora Total
ii)
ejor
i)
SIa
Alt
Controles
durante
Alta 2
aos
LEVE
MODERADO
Aplicacin
(a)
Tto.
H
a
NO EXIXTE
DEPRESIN
Contina su
atencin
Educacin
NO
(ii)
PLA
NB
15
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
16
XII.
ANEXOS
Anexo N 1
F32 Episodios depresivos
En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo,
una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los
episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas
caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En
algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar
sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros
sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de
los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos
semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado
clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver Introduccin,
pgina 143) son: Prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y
circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antes
de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de
inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas).
Prdida marcada de apetito. Prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal
en el ltimo mes). Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no
se considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estn
definitivamente presentes.
Incluye:
Episodios aislados de reaccin depresiva.
Depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin reactiva (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin mayor (sin sntomas psicticos).
17
18
19
20
ANEXO 2
CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
S.R.Q.-18
Fecha
Entrevistador:
Establecimiento:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre del
paciente:.............................................................................................................
.................................
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo: M
F
Direccin:............................................................................................................
...................................................
Motivo de consulta:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
1.
SI
NO
2.
SI
NO
3.
Duerme mal?
SI
NO
4.
SI
NO
5.
SI
NO
6.
SI
NO
7.
SI
NO
8.
SI
NO
9.
Se siente triste?
SI
NO
10.
SI
NO
11.
SI
NO
12.
SI
NO
13.
SI
NO
14.
SI
NO
15.
SI
NO
16.
Se siente aburrido?
SI
NO
17.
SI
NO
21
18.
SI
NO
NO
20.
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
27.
28.
NO
21.
22.
23.
24.
25.
26
SI
NO
DETERMINACION DE LA PUNTUACION:
El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o
moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestas
positivas en ste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
enfermedad mental, y por lo tanto se le considera un caso.
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entre
stas cuatro determina un caso.
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta
positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente se
trata de un caso.
22
23
ANEXO III
0
4
6
8
6
12
18
24
inici sem sem sem mes mes mes mes
o
.
.
.
24
25
26
Apellidos y
Nombres:.............................................................................................................
H.C.:...................
SINTOMA
0
Inicio
4
sem.
6
sem.
8
sem.
6
mes
12
mes
18
mes
24
mes
27
28
8 13
14 18
19 22
23 >
Leve.
Moderado.
Severo.
Muy severo
29
HIV/AIDS: Casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algn sntoma de
depresin durante el curso de su enfermedad. El diagnstico de depresin en la
enfermedad por HIV puede ser complicado por factores como: tristeza apropiada en
relacin con una enfermedad que amenaza la vida, afliccin aguda y duelos mltiples, u
otras
reacciones
psicolgicas.
Existen otros diagnsticos que tambin deben ser considerados, como: depresin debida a
una enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a medicacin relacionada al HIV,
sepsis secundaria a infeccin oportunista, neoplasias sistmicas, o complicaciones a nivel
del SNC.
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9