Examen y Ficha Clnica

Examen:

Es la parte dinmica, es lo que hacemos y que luego consignamos en un

documento ficha.

Ficha:

Es esttica y es un medio de memoria, por si se nos olvida algo, recordarlo.

*Consideraciones previas:
Si nuestro objetivo como profesionales es brindar al nio un servicio
de salud y aceptamos que esto significa procurar su bienestar fsico,
emocional y social; si nos sentimos agentes de salud , estamos obligados a
considerar algo ms que sus dientes. No debemos eludir al nio como
persona, como totalidad. Porque como persona total enfrenta la situacin
odontolgica.
El examen y la ficha clnica son fundamentales en el xito de nuestro
tratamiento.
*Un buen y acucioso examen nos permitir elaborar:
-Un diagnstico acertado.
-Un buen plan de tratamiento.
-Un adecuado pronstico.
*Caractersticas de una historia clnica:
-Debe ser una cosa viva, integrada, no un interrogatorio tipo burocrtico.
Hay que interactuar muy bien con el nio y con el acompaante. Nuestro
examen comienza desde el momento en que el nio entra al consultorio (por
ejemplo si entra llorando, cojeando, etc).
Hay que escuchar mucho y observar ms.
La primera visita es fundamental. El futuro odontolgico del nio, para bien
o para mal, depender de la forma en que el profesional conduce la
consulta.
-El nio no llega solo a la consulta; lo traen.
*Recepcin del paciente:
-Presentacin, saludos.
-Actitud tranquila, segura , sonriente.

 Ficha clnica
*Pasos:
1) Antecedentes personales.
2) Historia mdica.
3) Antecedentes odontolgicos.
4) Examen Clnico Extraoral.
5) Examen Intraoral.
6) Exmenes complementarios.
7) Interconsultas.
8) Diagnstico.
9) Pronstico.
10) Plan de tratamiento.

1.-Antecedentes personales:
-Nombre, edad, fecha de nacimiento permite calcular meses.
-Nombre madre-padre-acompaante.
-Quin lo envi?.
-Motivo de la consulta control, molestia, etc.
-Primera consulta si es urgencia o control, el cual puede ser mo o de otro
colega.
*Primer paso al entrar a la clnica:
-Nio muy pequeo lo traen en brazos.
-No presenta objeciones.
-Desafiante.
-Se resiste al examen pataleta.
-No quiere entrar.
-Nio impedido requieren mucho cuidado y atencin.
-Horario puntualidad nosotros debemos ser puntuales para exigir
puntualidad.
-Posicin en el silln acostado, relajado.
-Como empieza el examen
-Explicar que se va a hacer.
-Tocar-palpar tocar los hombros cuando muevo el silln.
-Manos tibias, nunca hmedas si las tenemos heladas el nio puede
sentir cosquillas, lo que dificulta nuestro examen.

2.-Historia mdica (anamnesis):

-Historia mdica quien lo atiende normalmente.
-Enfermedades presentes.
-Pestes infantiles.
-Alergias ojal NUNCA demos aspirina, por las alteraciones de la
coagulacin.
-Alteraciones neurolgicas como dficit atencional.
-Problemas endocrinos.
-Problemas de odo.
-Problemas de piel.
-Hepatitis - mononucleosis.
-Antecedentes materno-infantiles como fue el embarazo, el parto,
cuanto pes, cuanto midi.
-Antecedentes familiares.
-En caso que el nio est con tratamiento sistmico que medicamentos
toma y sus dosis.

3.-Antecedentes odontolgicos:
-Primera visita Odontolgica.
-Control.
-Urgencia.

4.-Examen Clnico Extraoral:

*Apreciacin general:
-Estatura y peso.
-Estado nutricional.
-Modo andar.
-Modo hablar como por ejemplo las dislalias.
-Fascies.
-Manos detectar onicofagia, color de las manos y uas y si stas estn
sucias o limpias, para detectar si juega o no.
-Comportamiento.
-Actitud acompaante madres aprensivas.
*Examen de la Cabeza:
-Tamao y forma crneo.
-Textura piel.
-Palpacin cuello para detectar adenopatas. Se pueden palpar la cadena
submaxilar, regin posterior del cuello.
-ATM.

-Examen frente-perfil desviaciones, aumentos de volumen, etc.

-Fascies.
-Cicatrices los nios hiperquinticos suelen tener ms.
-Dermatitis-surcomentobial tpico de respiradores bucales, porque se les
cae la saliva y recorre el surco mentolabial. Puede estar rojo o seco.
-Asimetras- aumentos de volumen.
-Labios quelitis.
-Desarrollo tercio medio los respiradores bucales suelen tener menos
desarrollada la zona malar.

5.-Examen intraoral:
a)Examen de tejidos blandos:
-Hay que examinarlos todos, (lengua, paladar, etc). Puyede hacerse sin
instrumentos, observando los cambios de color, hipertrofias, etc.
b)Examen de oclusin:
-Forma -tamao maxilares.
-Relacin molar neutro, mesio o distooclusin.
-Relacin canina neutro, mesio o distooclusin.
-Overbite- Overjet tambin vemos la lnea media.
c)Hbitos:
-Succin del dedo o chupete.
d)Disfunciones:
-Respiradores bucales.
-Interposicin lingual.
e)Examen piezas dentarias:
-Nmero.
-Tamao es subjetivo. Adems tambin depende del tamao de los
maxilares.
-Diastemas fisiolgicos.
-Color,textura pueden revelar traumatismos antiguos.
-Tipo de denticin.
-Caries la sonda asusta mucho a los nios.

-Comentario y explicacin del examen practicado.

-Luego anotamos los hallazgos se puede resumir de la siguiente manera:
5.5Obt. 5.3cariado
7.4ausente
Comportamiento bueno, regular, malo.
Respirador bucal amgdalas hipertrficas interconsulta con el otorrino.
Higiene mala.
-Anlisis crtico del examen clnico.

6.-Examenes complementarios:
-Radiogrfico.
-Interconsultas pediatra, otorrino, neurlogo etc..
-Exmenes de laboratorio.
-Modelos de estudio de las piezas dentarias para analizar.

7.-Dignstico.
8.-Pronstico.
9.-Plan de tratamiento:
-Elaboracin plan de tratamiento anlisis de exmenes complementarios
e interconsultas.
-Necesita condicionamiento?
-Hay alguna urgencia en especial?
-Discusin del tratamiento con madre-padre-acompaante.
-Duracin del tratamiento.
-Costos del tratamiento.
-Escuchar preguntas.
Siempre hay que agradecerle al nio porque se port bien.