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Acid Bas
Acid Bas
Las entidades que producen este tipo de acidosis son en general enfermedades
graves. Siempre hay un tratamiento de la entidad causal que debe ser llevado a
cabo (Tratamiento del shock en acidosis lctica, Administracin de Insulina IV y
reposicin adecuada de fluidos y electrolitos en cetoacidosis diabtica, etc). Es
importante conocer el valor numrico del Anin GAP ya que tiene implicancias
clnicas. A mayor Anin GAP, mayor probabilidad de acidosis orgnica y mayor
probabilidad de hacer inicialmente un diagnstico clnico correcto. Las acidosis
metablicas por intoxicacin exgena (metanol, etilenglicol), se caracterizan por
tener un Anin GAP sumamente elevado. Otro elemento que puede ser de utilidad
para el diagnstico en estos casos es el clculo del GAP osmolar que tambin est
aumentado, ya que existe en el plasma una sustancia osmticamente activa,
exgena, que no interviene en la frmula utilizada para calcular la osmolaridad.
CUADRO 1: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES ACIDOSIS
METABOLICAS ANION GAP AUMENTADO
Etiologa
Antecedentes
Acidosis Lctica Infecciones,
tipo A o B
tumores, drogas
Cetoacidosis
diabtica
Cetoacidosis
Alcohlica
Intoxicacin por
polialcoholes
y
AAS
Insuficiencia
Renal Severa
Diabetes, poliuria,
polidipsia, prdida
de peso
Alcoholismo
crnico,
intoxicacin
aguda,
ayuno
prolongado,
vmitos
Ingesta de AAS,
alcohol,
solventes,
lq.de
frenos
o
refrigerante
IRC o IRA
Examen fsico
Trastornos de perfusin,
mala
mecnica
respiratoria, cianosis
Aliento cetnico, poliuria,
vmitos, trastornos de
conciencia
Trastornos de conciencia,
aliento alcohlico
Laboratorio
Aumento
de
lactato> 4 mmol/L
en sangre arterial
Hiperglucemia,
cetonemia, cetonuria
Trastornos de conciencia,
trastornos
visuales
o
ceguera,
aliento
alcohlico
Dosajes
(metanolemia,
salicilemia), cristales
de oxalato de Ca,
GAP
osmolar
elevado
Elevacin de urea y
creatinina
Aliento
urmico,
Flapping,
piel
plidoamarillenta, oligoanuria
Hipoglucemia,
cetonemia, cetonuria
TRATAMIENTO:
Si bien clsicamente el tratamiento de las acidosis metablicas ha sido la infusin
endovenosa de Bicarbonato de Na, no existe en la actualidad evidencia cientfica
que demuestre que dicho tratamiento mejore el pronstico de las mismas.
Inclusive, algunos trabajos clnicos controlados parecen indicar que podra ser
perjudicial su utilizacin. Por tal motivo, otras opciones teraputicas estn siendo
evaluadas en la actualidad, tales como el Carbicarb y el THAM.
Nosotros consideramos que se debe ser sumamente cuidadoso en el enfoque
teraputico de estos cuadros, intentando siempre que sea posible un tratamiento
etiopatognico que trate de modificar el proceso fisiopatolgico responsable de la
acidosis, reservando la utilizacin de bicarbonato para casos extremos en los que la
acidosis pone seriamente en riesgo la vida del paciente. Siguiendo esta orientacin,
es til dividir a las acidosis metablicas de acuerdo
a los aniones que son
responsables de la misma, en:
-Las que son producidas por aniones combustibles (cetoacidosis y acidosis
lctica)
Los aniones acumulados se pueden metabolizar a bicarbonato una vez revertida la
causa que los origin, por lo tanto el nfasis debe estar en el tratamiento
especfico. En el caso de la cetoacidosis ser la insulinoterapia y reposicin
hidroelectroltica adecuada, y en la acidosis lctica tipo A, el tratamiento ser la
adecuada reanimacin hemodinmica y la optimizacin del transporte de O2. En la
medida en que sea posible aguardar los resultados de esta teraputica especfica, la
acidosis se ir revirtiendo al producirse el metabolismo de los aniones involucrados
a bicarbonato, recuperndose as el equilibrio cido bsico.
En los casos en que la acidosis es severa, con pH por debajo de 7,10 7,20, y
elementos clnicos tales como compromiso hemdinmico que comprometan la vida
del paciente, se puede plantear la reposicin de bicarbonato, con el objeto de llevar
el pH por encima del valor crtico de 7,20 7,25. Para calcular el dficit de
bicarbonato se puede utilizar los siguientes parmetros:
En primer lugar, la correccin nunca debe hacerse con el objeto de normalizar el
pH, sino, como ya dijimos, para llevarlo por encima de 7,20-7,25. Para ello, se
debe calcular cual es el bicarbonato terico que el paciente debiera tener para
llevar el pH a 7,25. Es de utilidad la siguiente frmula:
HCO3 terico = 24 x PCO2 del paciente
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Habitualmente este valor es entre 10 y 12 mEq/L cuando la funcin respiratoria es
normal.
Luego se deber restar el bicarbonato real que tiene el paciente, lo que nos
determinar cual es el dficit de bicarbonato por Litro de plasma. Luego se deber
multiplicar dicho dficit por el volumen de distribucin del bicarbonato en el
organismo para saber cual es el dficit corporal de bicarbonato. Este ltimo punto
ha sido motivo de controversia, considerndose histricamente distintos valores
para el volumen de distribucin del CO3H-, habitualmente, segn los distintos
autores y las distintas frmulas utilizadas entre el 0,4 y el 0,7 del peso corporal.
Actualmente se acepta que el volumen de distribucin del bicarbonato es variable,
aumentando a medida que aumenta el grado de acidosis. Se puede calcular
utilizando la siguiente frmula:
Volumen de distribucin de HCO3 =
corporal)
Defecto
primario
ATR tipo 1
Acidificacin distal
deficiente
ATR tipo 2
Reduccin de la
reabsorcin
proximal de HCO3
PH urinario
HCO3
> 5,5
Variable, puede ser
Variable
Habitualmente
ATR tipo 4
Disminucin de la
secrecin o del
efecto de la
aldosterona
< 5,5
Mayor a 17
plasmtico
inferior a 10 mEq/L
Excrecin
fraccional de
HCO3
K+ plasmtico
< 3 %
Complicaciones
no electrolticas
Principales
causas
Habitualmente
disminuido, existen
formas HiperK
Nefrocalcinosis y
nefrolitiasis
Enf Autoinmunes:
Sjogren, AR.
Hipercalciuria
entre 12 y 20
mEq/L
> 15 %
mEq/L
Disminuido
Aumentado
Raquitismo u
osteomalacia
Mieloma mltiple
Acetazolamida
Ninguna
< 3 %
Hipoaldosteronis
mo
Hiporreninmico
(DBT tipo II)
Drogas: AINES,
IECA, diurticos
antialdosternico
s, ciclosporina,
Trimetoprimasulfas, Heparinas
TRATAMIENTO:
La importancia de la correccin en agudo de la acidosis hiperclormica depender
de la magnitud de la misma y del cuadro clnico del paciente. En la medida de lo
posible y dado que habitualmente son procesos crnicos, es preferible el uso de la
va oral. Cuando concomitantemente existe hipocalemia se puede indicar sales de
potasio como el citrato de potasio. La ATR proximal es de ms difcil tratamiento
que la distal, llegando a requerir dosis muy elevadas de HCO3 (hasta dosis de 15
mEq/Kg/da de HCO3). Suele ser til el agregado de Tiazidas, que disminuyen la
bicarbonaturia.
Siempre que los trastornos renales obedezcan a una causa reversible, obviamente
esta deber ser solucionada.
En los casos en que se sospecha dficit de aldosterona, se puede indicar corticoides
fluorados (fluorocortisona 0,1-0,5mg/Kg).
BIBLIOGRAFA: