BASES CIENTFICAS PARA EL DISEO DE UN PROGRAMA DE

EJERCICIOS PARA LA ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR

AUTORES
Juana Alan Caballero (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin
del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid)
Emilia Martn Sanz (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin del
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid)
Mariano Toms Flrez Garca (Jefe Unidad de Rehabilitacin del
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid)
NDICE
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Tratamiento quirrgico
Tratamiento conservador frente a ciruga
EVIDENCIAS CIENTFICAS SOBRE EJERCICIOS
Indicaciones
Tipos de ejercicio. Opciones teraputicas
Ensayos clnicos
PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS
EJERCICIOS EN FLEXIN
Detalles tcnicos
Nmero de ejercicios, repeticiones y frecuencia
Material necesario
Posiciones de partida
Respiracin
Ejercicios incluidos
EJERCICIO AERBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FSICO
Detalles tcnicos
Marcha en cinta rodante
BIBLIOGRAFA
Fecha ltima actualizacin: Octubre 2010
1

INTRODUCCIN
La estenosis del canal lumbar (ECL) es una causa relativamente frecuente
de dolor e incapacidad funcional, asociada en ocasiones a inestabilidad. Su
frecuencia se incrementa a medida que aumenta la edad (especialmente a
partir de la quinta y sexta dcadas de la vida). Su incidencia exacta es
desconocida pero representa el diagnstico ms comn asociado a ciruga
lumbar en pacientes ancianos. En Estados Unidos, aproximadamente 1 de
cada 1000 pacientes mayores de 65 aos han sido sometidos a una
laminectoma por ECL1.
La ECL es un sndrome clnico complejo2. Este trmino se usa
habitualmente para referirse a pacientes que presentan sntomas relacionados
con una reduccin de las dimensiones del canal raqudeo lumbar, con
disminucin del espacio disponible para los componentes del sistema nervioso
alojados en su interior3. Normalmente ocurre como consecuencia de la
aparicin de cambios artrsicos progresivos pero puede deberse a otras
muchas

circunstancias.

Esta

definicin

anatmica

es

necesaria

pero

insuficiente para determinar la gravedad de los sntomas ya que hay individuos

asintomticos que pueden presentar grados variables de estenosis 4,5 y, por otro
lado, pacientes sintomticos con grados leves de ECL6. Su diagnstico, aunque
no existen criterios radiolgicos universalmente aceptados, ha aumentado en
los ltimos aos. Eso

probablemente es debido a un mayor acceso a

determinadas pruebas de imagen7 y al envejecimiento progresivo de la

poblacin8.
La ECL, desde el punto de vista de su origen, se clasifica en primaria y
secundaria. La forma primaria es poco frecuente y est relacionada con
alteraciones congnitas o trastornos del desarrollo postnatal que reducen el
calibre del canal lumbar. La secundaria aparece como consecuencia de
diversas enfermedades adquiridas en el curso de la vida. La forma secundaria
ms habitual, la ms comn en las personas ancianas, es la relacionada con
alteraciones

artrsicas,

sobrecrecimiento

de

lentamente

algunas

estructuras.

progresivas,
Comienza,

que

producen

inicialmente,

con
2

desecacin y prdida de altura discal lo que termina originando hipertrofia de

elementos seos y ligamentosos. Se puede asociar, en ocasiones, a
espondilolistesis y/o a deformidades en el plano sagital o coronal. La forma
adquirida afecta fundamentalmente a los ltimos niveles de la columna lumbar,
sobre todo al espacio L4-L5. Puede ser mono o multisegmentaria y uni o
bilateral. Anatmicamente puede localizarse en la parte central del canal
lumbar, en el receso lateral y/o en la zona foraminal. En este ltimo caso la raz
afectada ms a menudo es L5. Adems de los cambios anatmicos la
estenosis de canal presenta un componente dinmico importante de modo que
el espacio disponible para los elementos neurolgicos disminuye en carga y en
extensin y aumenta cuando se produce una distraccin axial y en flexin6.
Desde el punto de vista fisiopatolgico se ha relacionado tambin con la
presencia de alteraciones vasculares locales (alteraciones del retorno venoso
y/o isquemia) y con mediadores inflamatorios.
Existe dificultad para realizar con precisin el diagnstico de ECL. Debido
a la habitual edad avanzada del paciente, puede coexistir con otros procesos
con los que habr que hacer diagnstico diferencial como artrosis de cadera o
de rodilla, claudicacin vascular, neuropata perifrica, etc... Adems es
frecuente el desacondicionamiento de la musculatura y las alteraciones de los
ligamentos de la columna.
Para efectuar el diagnstico se recomienda basarse especialmente en la
historia clnica y en la exploracin fsica. Los pacientes presentan sntomas
heterogneos, a menudo con combinaciones variables de dolor lumbar y de
miembros inferiores, con sensacin o no de acorchamiento9. El sntoma mas
comnmente atribuido a la ECL, y el ms caracterstico aunque no todos los
pacientes lo presentan, es la claudicacin neurgena10. Tambin es
denominada pseudoclaudicacin para diferenciarla de la claudicacin vascular.
Como consecuencia de ello pueden ver limitada su capacidad de marcha11,12.
En otros casos aparecen sntomas radiculares. Todos estos sntomas pueden
ser uni o, ms habitualmente, bilaterales y simtricos o no. Los pacientes
pueden referir dolor lumbar aunque el dolor ms molesto suele ser el de las
extremidades inferiores. En el examen fsico de la columna lumbar se puede
3

encontrar una reduccin inespecfica de la movilidad, sobre todo con limitacin

de la extensin. A menudo se encuentra rigidez de algunos grupos musculares
como flexores de cadera y de rodilla. El examen neurolgico suele ser normal
aunque pueden existir debilidad muscular y alteraciones sensitivas13.
En algunos casos, sobre todo cuando se van a plantear terapias
seminvasivas o quirrgicas, es preciso realizar exmenes complementarios,
como resonancia magntica, tomografa axial computarizada, mielografa o
pruebas electrodiagnsticas14,15. En diferentes trabajos, uno de ellos publicado
en 2007 y realizado con 150 personas, se considera que el diagnstico de ECL
hay que basarlo, sobre todo, en los datos clnicos ya que las pruebas
radiolgicas no han demostrado buena correlacin entre sntomas y
alteraciones anatmicas, es decir, no diferencian bien individuos sintomticos
de asintomticos16-21. En poblacin asintomtica se ha encontrado que hasta el
20% de los individuos estudiados con pruebas de imagen presentan hallazgos
consistentes con estenosis de canal lumbar22,23. Por ello es muy importante
correlacionar la sintomatologa y los hallazgos de la exploracin fsica con los
datos de las pruebas de imagen cuando sea preciso un diagnstico definitivo.
An as, en la prctica clnica, una de las pruebas de eleccin ms habituales
para intentar visualizar cambios anatmicos que justifiquen la sintomatologa en
estos pacientes, suele ser la resonancia magntica. El electrodiagnstico se ha
considerado altamente especfico y moderadamente sensible para el
diagnstico de ECL y orienta sobre la posible discapacidad del paciente16.
La evolucin de la ECL an no es bien conocida. La creencia comn de
que estos pacientes tienen sntomas invariablemente progresivos no se
sustenta cuando se analizan estudios sobre su historia natural. En 199224 se
observ, en 32 pacientes seguidos durante 4 aos, que hasta el 70%
permanecan clnicamente estables mientras que un 15% experimentaba
mejora

importante

slo

en

el

15%

restante

se

produca

algn

empeoramiento, en ningn caso grave. En diversas series de casos de ECL

tratados de modo conservador se ha visto que la sintomatologa no
progresa25,26. Para un paciente concreto la evolucin puede ser impredecible,
con periodos de estabilidad y de reagudizacin transitoria a lo largo del
4

tiempo27. Segn un estudio reciente de la North American Spine Society28 el

curso clnico de los pacientes sintomticos con estenosis de canal lumbar ligera
o moderada puede ser favorable en 30-50% de casos. Se dispone de menos
datos sobre los casos con sntomas graves29.
TRATAMIENTO
En el momento actual la informacin procedente de estudios de alta
calidad

metodolgica

es

limitada

muchas

terapias

no

han

sido

suficientemente evaluadas1. Se han realizado numerosos estudios, la mayora

de ellos de baja o moderada calidad metodolgica, con el fin de conocer cul
es el tratamiento ms adecuado, tanto conservador como quirrgico, para esta
afeccin tan frecuente. La conclusin a la que llegan la mayora de los autores,
es que el tratamiento de eleccin, para pacientes con ECL que presenten
sntomas leves o moderados, es el conservador30-33.
Tratamiento conservador
Su denominador comn incluye un programa de ejercicios teraputicos,
teniendo en cuenta la historia clnica individual del paciente. Hasta el momento
no se ha conseguido demostrar, con estudios de alta evidencia cientfica, el
efecto beneficioso de terapias fsicas pasivas como termoterapia, ultrasonido,
TENS, magnetoterapia, traccin lumbar, terapia manual, etc... No obstante, en
la mayora de los trabajos publicados se han combinado los ejercicios con
algn otro tipo de terapia fsica o medicacin, obtenindose con ello resultados
favorables.
Atenindose a razones biomecnicas, todos los autores coinciden en
incluir en el programa de tratamiento ejercicios dirigidos a disminuir la lordosis
lumbar, con el fin de reducir la compresin de los elementos del sistema
nervioso presentes en el interior del canal lumbar y as ayudar a eliminar el
sntoma ms tpico en esta afeccin, la claudicacin neurgena. Los ejercicios
de acondicionamiento fsico general y de reeducacin postural tambin pueden
mejorar la calidad de vida del paciente23,29.
5

La mayora de los pacientes con ECL sintomtica son tratados

habitualmente con medidas conservadores, extrapolando los hallazgos de
estudios realizados en sujetos con dolor lumbar inespecfico o con radiculopata
por hernia discal6. Entre ellas se emplean medidas farmacolgicas (medicacin
analgsica simple u opioide, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes
musculares, calcitonina por va nasal o subcutnea34,35, gabapentina ...),
modificacin

de

la

actividad,

modalidades

pasivas

(terapia

manual,

termoterapia, electroterapia analgsica, ortesis36...) o tratamientos activos

(ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de estiramiento y ejercicios de
reacondicionamiento aerbico como bicicleta o programas de marcha). Estos
tratamientos pueden combinarse entre s. Como la evolucin de los sntomas,
cuando ocurre, es lenta es recomendable siempre un ensayo de tratamiento
conservador37.
En pacientes que no responden a las medidas anteriores se pueden
utilizar, con beneficio limitado, tratamientos seminvasivos como infiltraciones
epidurales de corticoides, con diferentes tcnicas38-41. Puede ser una opcin
razonable antes de plantearse la ciruga o en pacientes que no pueden ser
operados. Slo han demostrado eficacia a corto-medio plazo en ensayos
clnicos42.
Tratamiento quirrgico
La ciruga es otra opcin teraputica para la ECL43, siempre que no
existan contraindicaciones por otros motivos. Se reserva para tratar pacientes
seleccionados con sntomas progresivos, persistentes o graves, que produzcan
limitacin funcional importante y reduccin de la calidad de vida, que no se
hayan controlado suficientemente con tratamiento conservador. La tcnica ms
comn es la laminectoma descompresiva44,45, para reducir la compresin de las
races nerviosas afectadas. Con ella suele producirse alivio, sobre todo del
dolor radicular o de la claudicacin intermitente, con tasas de xito superior al
60-70%14,15,23,29,37,46. En pacientes con afectacin de varios niveles algunos
autores recomiendan asociar fusin, para evitar provocar inestabilidad, aunque
6

eso aumenta la tasa de complicaciones. Se han propuesto muchas otras

tcnicas quirrgicas pero todava no han sido suficientemente evaluadas47.
Las complicaciones graves de la ciruga descompresiva no son
frecuentes y la mortalidad es muy baja48. Su aparicin es ms habitual en
pacientes de edad avanzada y con presencia de comorbilidad 49. La asociacin
de depresin, diabetes mellitus, alteraciones cardiovasculares u otras
alteraciones que afecten la capacidad de caminar (como artrosis de cadera) y
la presencia de escoliosis o fracturas vertebrales previas son predictivas de
resultados desfavorables tras ciruga50-53. Por el contrario, en los pacientes con
importante estenosis radiolgica los resultados son ms favorables51. En
algunos estudios se ha observado que los beneficios de la ciruga en las fases
iniciales pueden deteriorarse ligeramente con el paso del tiempo 37. En un
ensayo clnico controlado aleatorizado54 no se encontr que la realizacin de un
programa estructurado de rehabilitacin postquirrgico fuera superior a la
simple recomendacin de permanecer activo.
Tratamiento conservador frente a ciruga
En los ltimos aos se han publicado diversos estudios comparativos de
los resultados obtenidos con ciruga y con tratamiento conservador en
pacientes con ECL sintomtica. A continuacin comentamos los resultados de
los ms importantes.
Atlas et al26,55,56 publicaron, entre 1996 y 2005, los resultados de un
estudio prospectivo observacional de cohortes no aleatorizado denominado
Maine Lumbar Spine Study. Comparaban los resultados de 81 pacientes con
ECL intervenidos mediante laminectoma con los de 67 pacientes tratados de
modo conservador. Los resultados se analizaron a corto plazo (al ao)55, a
medio plazo (4 aos)56 y a largo plazo (8-10 aos)26. Al ao de seguimiento
haba mejorado significativamente el dolor en el 55% de los pacientes
intervenidos quirrgicamente frente al 28% de los no operados. Los resultados
funcionales

tambin

laminectomizados.

La

fueron

superiores

superioridad

en

relativa

el
de

grupo
la

de

pacientes

ciruga

disminuy
7

progresivamente con el paso del tiempo pero a los 10 aos los resultados an
seguan siendo ligeramente superiores en los casos intervenidos.
Amundsen et al en 200025 y, posteriormente, Mariconda et al en 200257 y
Athiviraham y Yen en 200758 publicaron tambin estudios prospectivos, no
aleatorizados o parcialmente aleatorizados, que mostraron asimismo ligera
superioridad de los resultados de la ciruga comparados con los del tratamiento
conservador.
metodolgicas

No

obstante

importantes.

estos

trabajos

Adems

otros

presentaban
estudios59,60,

limitaciones
tambin

con

deficiencias metodolgicas, no haban demostrado diferencias significativas

entre ambos tipos de tratamientos.
Malmiivara et al61 publicaron, en 2007, los resultados del primer ECCA
comparativo entre pacientes con ECL tratados mediante varios tipos de ciruga
(50 pacientes) con pacientes tratados de modo conservador (44 pacientes).
Estos autores, en el seguimiento realizado a los dos aos, observaron mayor
nivel de mejora en el grupo intervenido en grado de incapacidad (medido por la
escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry) y en la intensidad del
dolor lumbar y de miembros inferiores. Sin embargo, la capacidad para caminar
mejor de forma similar en ambos grupos.
El estudio SPORT62 representa un importante paso adelante en la
evaluacin de tratamientos quirrgicos frente a tratamientos conservadores en
los pacientes con diversas patologas de columna lumbar, entre ellas la ECL46.
Se trata de un estudio multicntrico y prospectivo que combina un grupo
aleatorizado (289 pacientes) con una cohorte observacional (365 pacientes). El
tratamiento quirrgico realizado fue una laminectoma posterior estndar,
efectuada a pacientes sin inestabilidad. El tratamiento conservador consisti en
los cuidados usuales (sesiones de fisioterapia, educacin, enseanza de
ejercicios domiciliarios y medicacin antiiflamatoria no esteroidea por va oral)
aunque algunos pacientes podan recibir, si se consideraba necesario, otros
frmacos incluyendo infiltraciones. El grupo tratado quirrgicamente mostr
resultados superiores a los pacientes no intervenidos en lo referente a dolor,
funcin, satisfaccin y calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, el
8

estudio presentaba algunos puntos dbiles como un alto grado de

entrecruzamiento y un seguimiento corto, de slo dos aos.
Segn los datos procedentes de los estudios antes mencionados no hay
todava suficiente informacin, basadas en la evidencia, favorable a la ciruga
frente al tratamiento conservador en la ECL En conclusin, aunque los
tratamientos quirrgicos parecen ligeramente mejores an no hay datos
concluyentes, procedentes de suficientes estudios de calidad metodolgica
elevada, que indiquen que los resultados de la ciruga son claramente
superiores al tratamiento conservador. Como la historia natural es, a menudo,
favorable y el riesgo de la ciruga puede ser elevado en determinados
pacientes parece aconsejable realizar inicialmente un periodo de tratamiento
conservador, al menos durante 3-6 meses, en pacientes con sntomas ligeros o
moderados. La ciruga podra proporcionar una resolucin ms rpida de los
sntomas, aunque el efecto beneficioso suele disminuir con el paso del tiempo.
EVIDENCIAS CIENTFICAS SOBRE EJERCICIOS
Indicaciones
Existe un marcado consenso sobre un enfoque conservador inicial, en el
tratamiento de la ECL leve o moderada, frente al tratamiento quirrgico, pese a
los buenos resultados de este ltimo, ya que se ha comprobado que a largo
plazo, se asemejan los resultados de ambas terapias.
En un estudio realizado con 144 pacientes, aplicando a la mitad de ellos
un tratamiento conservador y a la otra mitad ciruga, tras un seguimiento de 10
aos, se observ que, aunque en un principio se obtienen mejores resultados
en el grupo quirrgico, con el transcurso del tiempo, ambos grupos se
igualan46,60. Al obtenerse resultados similares con ambos tratamientos a largo
plazo, es lgico que la terapia inicial para la ECL en estados no graves, ser la
que presente menor riesgo, la menos invasiva, la de mayor facilidad de
aplicacin y de menor coste econmico, como es la terapia conservadora.
Muchos autores la consideran, como la ms adecuada para controlar y prevenir
9

el progreso de los sntomas23,26,29,44,56,57,60,61,63-68. Adems, tambin se ha

comprobado que, si fracasara el tratamiento conservador y hubiese que recurrir
posteriormente a la ciruga, no se perdera ni disminuira su efecto beneficioso
al efectuarlo ms tarde25.
Una gua publicada en 2007, recomienda tambin el tratamiento
conservador inicial, mediante terapia fsica y ejercicios, por haberse encontrado
evidencias de que pueden ser eficaces y ayudar a controlar los sntomas,
considerndose una buena estrategia de tratamiento69.
En 2006 se public un estudio, de 36 pacientes que presentaban ECL
grave, que recibieron tratamiento fsico consistente en aplicacin de ultrasonido
y onda corta, ms un programa de ejercicios en flexin, con un seguimiento de
6 y 10 meses. Se vio que, para este tipo de pacientes, el tratamiento
conservador no se mostraba eficaz70. Muchos autores recomiendan la ciruga
cuando los sntomas del paciente son graves, cuando no se ha obtenido
mejora con el tratamiento conservador o cuando la calidad de vida del paciente
se encuentra disminuida14,15,23,29,55,71-74. Otros especifican que se recomienda
ciruga cuando el dolor se considera intolerable y no controlable con la
medicacin y cuando los sntomas neurgenos en miembros inferiores
persisten, sin respuesta, tras recibir un tratamiento conservador durante 8-12
semanas65.
En resumen, el ejercicio est indicado de entrada como tratamiento en
pacientes con ECL leve o moderada y su uso es discutible en casos de
intensidad grave75.76. En esta ltima circunstancia su puede valorar, tras intentar
reducir el dolor con otras medidas, aadir ejercicios antes de indicar ciruga77.
Tipos de ejercicio. Opciones teraputicas
Los ejercicios ms utilizados para el tratamiento de la ECL son los de
flexin. Se ha comprobado, mediante estudios de imagen (mielografas
dinmicas, imgenes tridimensionales) que la flexin aumenta las dimensiones

10

del canal medular lumbar y que la extensin las disminuye, pudiendo provocar
los sntomas tpicos de claudicacin neurgena11,61,63,66,67,71,73,78-83.
Tambin se han empleado los ejercicios de Williams y Mckenzie. En un
estudio Onel et al84 refieren un 75% de buenos resultados, aplicado junto con
otras terapias fsicas, en 145 pacientes.
Otras alternativas que se han propuesto son: ejercicios de estabilizacin
lumbo-plvica25,67,78,80-82,

ejercicios

en

cuadrupedia80,

reentrenamiento

propioceptivo78-82, ejercicios en piscina63,66,78,83 o ejercicios de flexibilizacin de la

cadera cuando su rango articular est disminuido,78,79,82,85.
Ensayos clnicos
Slo se han publicado 4 ensayos clnicos con grupo control y
aleatorizados (ECCA) que analizan la eficacia de diferentes pautas de
ejercicios en pacientes con ECL y todos en los ltimos 5 aos.
El primer ECCA se public en 2006. Whitman et al 79 distribuyen al azar a
55 pacientes con ECL en 2 grupos. Uno de los grupos (Grupo I) realiz
ejercicios en flexin, ultrasonidos a nivel subteraputico y marcha en cinta
rodante (sin inclinacin) durante 6 semanas. El otro grupo (Grupo II) recibi
tratamiento mediante terapia manual (columna vertebral, pelvis y miembros
inferiores), ejercicios para mejorar la flexibilidad, fuerza y coordinacin y macha
en tapiz rodante con descarga parcial del peso corporal. Adems todos los
pacientes fueron instruidos en un programa de ejercicios domiciliario y se les
recomend caminar diariamente. A las 6 semanas el Grupo II mostr una
mejora algo superior al Grupo I pero las diferencias desaparecieron en el
seguimiento posterior. No observaron diferencias significativas en dolor,
distancia de marcha y escalas de valoracin funcional.
En 2007 Pua et al85 comparan, en un ECCA con 68 pacientes, el efecto
de la combinacin de un programa de ejercicios domiciliarios en flexin con dos
alternativas de ejercicio aerbico: 1) marcha en cinta rodante con descarga
11

parcial del peso; o 2) bicicleta esttica a un ritmo confortable (50 a 60 ciclos por
minuto) en una postura con flexin anterior. Ambos grupos mejoraron pero sin
diferencias significativas entre ellos.
En 2009 Koc et al86 aleatorizan a 29 pacientes con ECL en 3 grupos: 1)
aplicacin de compresas calientes, ultrasonido y estimulacin elctrica nerviosa
transcutnea (TENS) durante 2 semanas; 2) inyeccin epidural; y 3) grupo
control. Todos los grupos realizaron un programa domiciliario de ejercicios en
flexin combinando estiramiento y fortalecimiento y, durante 2 semanas,
tomaron diclofenaco. Los 2 grupos mejoraron pero sin diferencias significativas
entre ellos a medio-largo plazo. A corto plazo (2 semanas) se observ una
mejora significativa en el grupo al que se realiz infiltracin epidural pero las
diferencias desaparecan en las siguientes semanas.
Finalmente, en 2010, se public el nico ECCA que compara un
programa de ejercicios con un grupo control. Goren et al87 distribuyen al azar a
45 pacientes en 3 grupos (cada uno con 15 pacientes): 1) ultrasonido ms
ejercicio; 2) ultrasonido simulado y ejercicio; y 3) grupo control, sin tratamiento.
Despus de 3 semanas de tratamiento observaron una mejora significativa en
los grupos que realizaron ejercicios respecto al control en el dolor y la limitacin
funcional. El grupo que adems recibi ultrasonido real disminuy el consumo
de analgsicos pero no hubo diferencias en el resto de parmetros. El
programa de ejercicios se bas en estiramientos (de iliopsoas, isquiotibiales,
cudriceps y musculatura paravertebral), fortalecimiento (abdominales y
bscula posterior) y bicicleta esttica con baja intensidad (60% de la frecuencia
cardiaca mxima para su edad y con un ritmo de 50-60 ciclos por segundo) y
efectuada en posicin de flexin del tronco.
En resumen, la limitada evidencia de alta calidad disponible procedente
de ECCA sugiere que los programas de ejercicios en flexin son eficaces, que
la infiltracin epidural produce un efecto significativo a corto plazo pero que no
se mantiene, que el ejercicio aerbico en bicicleta esttica tiene una eficacia
similar a caminar con cinta rodante y que la utilidad de las modalidades pasivas
es limitada.
12

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS

Ejercicios en flexin
Estn basados en la descripcin realizada por Bodack y Monteiro en
200183, ya que es el programa de ejercicios ms utilizado y recomendado.
Adems es el nico que ha demostrado eficacia en ensayos cnicos. Tiene la
ventaja adicional de que los ejercicios estn bien descritos (forma de realizarlo,
posicin de partida, respiracin, nmero de repeticiones, tiempo de
mantenimiento, etc...).
El programa propuesto incluye: 1) ejercicios de estiramiento; 2) ejercicios
de fortalecimiento; y 3) educacin postural.
Los estudios biomecnicos han demostrado que la flexin de la columna
aumenta de forma dinmica el rea transversal del canal raqudeo mientras
que la extensin la disminuye88,89. Como consecuencia del aumento de
dimetro antero-posterior del canal raqudeo en flexin, existe mayor espacio
para las estructuras nerviosas y mejora la microcirculacin, lo que permite a los
pacientes una mejor tolerancia al programa de ejercicios 90. Esto podra
disminuir el dolor, la limitacin funcional y aumentar el permetro de marcha91.
Ejercicios de estiramiento. Su objetivo es disminuir las fuerzas de extensin
que, sobre la columna lumbar, pueden provocar msculos retrados. Se
dirigirn a estirar la musculatura cuya retraccin o hipoextensibilidad provoca
hiperlordosis lumbar y/o anteversin de la pelvis. Los grupos musculares que
deben estirarse son los flexores de cadera, los extensores vertebrales y los
isquiotibiales.
Ejercicios de fortalecimiento. El objetivo es fortalecer los msculos que
producen retroversin de la pelvis y que, por tanto, disminuyen la lordosis
lumbar. Los principales msculos retroversores son el glteo mayor (que
tracciona hacia abajo el plano posterior de la pelvis) y los msculos
13

abdominales (recto mayor del abdomen y oblicuos mayores y menores) cuya

contraccin aproxima la pelvis hacia el trax (traccionando del plano anterior de
la pelvis hacia arriba).
Educacin postural. Pretende que el paciente sea consciente de la influencia
que el grado de lordosis lumbar tiene en la aparicin de los sntomas para que
pueda evitar las posiciones en hiperlordosis y buscar posturas que faciliten la
correccin parcial de la lordosis. Su objetivo es disminuir la lordosis lumbar al
caminar y durante las actividades de la vida diaria25,63,67,78,81-83.
Detalles tcnicos
- Nmero de ejercicios, repeticiones y frecuencia
Por tratarse de una poblacin de edad avanzada y con posibles
patologas asociadas, el programa de ejercicios siempre ser individualizado,
teniendo en cuenta las posibilidades y caractersticas del paciente, aumentando
progresivamente el nmero de ejercicios, as como las repeticiones, segn se
vaya comprobando su tolerancia.
Se proponen un total de 9 ejercicios. Se recomiendan 10 repeticiones
para los ejercicios de fortalecimiento muscular, manteniendo la posicin entre 3
y 5 segundos. En cuanto a los ejercicios de estiramiento, se realizarn de 3 a 5
repeticiones, y se mantendr la posicin entre 15 y 30 segundos79.
En cuanto a la frecuencia del programa de ejercicios, se propone
realizarlos entre 3 y 5 das por semana, y mantenerlo durante un periodo de 6 a
12 semanas65,79.
- Material necesario
Este programa est diseado para que, una vez aprendido, tras la
enseanza y supervisin por parte de un fisioterapeuta, lo pueda realizar el
paciente solo en su domicilio. Se requiere, nicamente, de una ropa adecuada

14

(ligera, cmoda, que permita la realizacin de todos los movimientos), una

superficie semi-dura para los ejercicios que se realizan en decbito supino
(puede ser una esterilla, una colchoneta, una alfombra, una manta en el suelo,
etc...), una silla, una pared y, a ser posible, una bicicleta esttica o unos
simples pedales. El mayor inconveniente que suelen presentar algunos
pacientes, por su avanzada edad o por su obesidad, es el de tumbarse y
levantarse del suelo. Como alternativa, los ejercicios que deben realizarse en
decbito supino, podrn hacerse sobre la cama, sobre un colchn o base, lo
ms duro posible. Cuando realice estos ejercicios, el paciente puede colocar
una almohada bajo su cuello y cabeza, si se encuentra ms cmodo as.

- Posiciones de partida
Se realizarn ejercicios en decbito supino, sedestacin y bipedestacin,
si el paciente tolera bien todas estas posiciones. Cuando el paciente se
encuentre en decbito supino, mantendr todo el cuerpo alineado, los
miembros superiores apoyados y dirigidos hacia los pies, las rodillas y las
caderas flexionadas, y los pies un poco separados entre s y apoyados en el
suelo. Puede poner una almohada bajo el cuello y la cabeza si se encuentra
ms cmodo con de ese modo.
En el ejercicio de bipedestacin, el paciente apoyar la espalda en la
pared, los brazos quedarn colocados a lo largo del cuerpo y mantendr los
pies un poco separados entre s, con los talones a una distancia de la pared de
unos 15 cm. La cabeza y el cuello deben permanecer en posicin neutra y
alineados con respecto al tronco. Podr apoyar la cabeza en la pared, si para
ello no requiriese hacer una extensin cervical.
- Respiracin
Como la mayor parte de los pacientes que sufren ECL no estn muy
habituados a hacer ejercicio fsico es conveniente darles unas pautas a nivel
respiratorio, para evitar la congestin, la tensin y la fatiga. Como norma

15

general, se recomienda inspirar profundamente antes de realizar cada ejercicio

y espirar despacio durante la ejecucin del mismo.
- Ejercicios incluidos
Nuestro programa se compone de un total de 9 ejercicios, ordenados de
acuerdo a la posicin de partida, para as conseguir que el paciente tenga que
cambiar menos veces de postura.
En decbito supino se realizarn los siguientes ejercicios:
Ejercicio 1:

Bscula plvica

Ejercicio 2:

Estiramiento de isquiotibiales

Ejercicio 3:

Estiramiento de paravertebrales lumbares

Ejercicio 4:

Estiramiento del psoas

Ejercicio 5:

Fortalecimiento de glteo mayor

Ejercicio 6:

Fortalecimiento de recto anterior

Ejercicio 7:

Fortalecimiento de oblicuos mayor y menor

En sedestacin:
Ejercicio 8:

Estiramiento de paravertebrales lumbares

En bipedestacin:
Ejercicio 9:

Bscula plvica

EJERCICIO AERBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FSICO

Su objetivo es mejorar la forma fsica y prevenir el desacondicionamiento
progresivo que se produce en muchos pacientes con claudicacin neurgena.
Un objetivo secundario es disminuir la obesidad. El aumento del dimetro
abdominal debilita los msculos abdominales facilitando la hiperlordosis y los
coloca en una situacin de desventaja mecnica que dificulta los ejercicios de
16

fortalecimiento. Existen varias alternativas pero las ms estudiadas y

recomendadas son: 1) marcha basculando la pelvis que se puede realizar en
cinta

rodante

(con

diferentes

grados

de

inclinacin);

2)

bicicleta

esttica63,66,73,78,79,81-83. Ambas pueden realizarse en ligera flexin del tronco lo

que disminuye la aparicin de sntomas. Las dos parecen tener una eficacia
similar.
Detalles tcnicos
En la bicicleta esttica, el paciente se sentar a una altura adecuada,
teniendo en cuenta las posibles patologas asociadas de rodilla o cadera. Por lo
general, al pedalear no debera extender del todo las rodillas. Si siente
molestias en la espalda o en los miembros inferiores, el manillar se colocar
ms adelantado para conseguir una mayor flexin lumbar.
En el ejercicio de marcha en cinta rodante, si el paciente se siente
inseguro, al principio caminar sujetndose a la barra delantera para conseguir
mayor flexin lumbar y estabilidad. Cuando sea capaz de hacerlo de ese modo,
caminar agarrndose a las barras laterales basculando la pelvis, y el objetivo
final, ser lograr caminar sin apoyo, basculando la pelvis, en la cinta rodante o
sobre el suelo. En un principio se le puede permitir caminar con cierta flexin
de tronco, lo cual se intentar reeducar hasta conseguir la postura erguida. Si
no se dispone de cinta rodante, o el paciente no puede caminar sobre ella y
requiere de cierta flexin lumbar, podr utilizar un andador con ruedas para la
reeducacin de la marcha92.
Es conveniente que el paciente realice estos dos ejercicios, pero si le
costara mucho al principio, los podra alternar. Es importante que mantenga
con el tiempo, al menos uno de ellos de manera rutinaria, ya que el beneficio
de ambos se asemeja85. Como el ejercicio en bicicleta esttica (ejercicio 10) no
provoca el desencadenamiento de los sntomas, por mantener la columna
lumbar en flexin, se recomienda realizar este ejercicio a diario, aumentando el
tiempo progresivamente, segn la tolerancia individual14.

17

En cuanto al ltimo ejercicio (ejercicio 11), de marcha basculando la

pelvis, no se ha especificado en cinta rodante, ya que se considera que no en
todos los centros de rehabilitacin disponen de ella, ni los pacientes en su
domicilio. La reeducacin sobre la misma tiene ventajas e inconvenientes.
Como ventajas podemos resear que es una forma de controlar objetivamente
determinados parmetros tales como la velocidad, la distancia recorrida y la
posibilidad de variar la inclinacin con respecto al plano horizontal. En nuestra
prctica clnica nos hemos encontrado tambin con algunos inconvenientes,
como son la tensin, la inseguridad y la inestabilidad que le provoca al paciente
caminar sobre una superficie en movimiento, as como la diferencia existente
entre dicha superficie lisa y la que se va a encontrar en la calle. Por eso,
consideramos que si se dispone de cinta rodante y al paciente le ayuda en su
reeducacin, debera utilizarse, pero de no ser as, la reeducacin podra
hacerse tambin en el gimnasio o en la calle.
Para caminar sobre la cinta rodante, pondremos el parmetro de
velocidad, lo ms parecido posible a la habitual del paciente, segn l nos
indique. En cuanto a la inclinacin, observaremos cul es la ms adecuada en
cada caso individual, que coincidir con aquella en la que se consiga mayor
tiempo de marcha. La reeducacin ir encaminada a ensearle a bascular la
pelvis mientras camina, y progresar consiguiendo el mayor tiempo posible de
marcha en llano (inclinacin 0). Detendremos el ejercicio en cuanto el paciente
nos indique que han aparecido los sntomas que normalmente provocan su
claudicacin (dolor, adormecimiento, parestesias o debilidad en miembros
inferiores). En este caso, se sentar e inclinar la espalda hacia delante, en
flexin, para aumentar el calibre del canal lumbar. Lo normal es que en pocos
minutos desparezcan totalmente los sntomas. Al ser una tcnica muy utilizada
en esta patologa, tanto en el diagnstico como en la evaluacin y el
tratamiento, se incluye a continuacin un apartado especfico sobre la marcha
en cinta rodante para el paciente con ECL.
Marcha en cinta rodante

18

No podemos dejar de hacer referencia a un gran apartado especial en

esta patologa, como es el de la marcha, por ser, la claudicacin neurgena,
uno de los sntomas principales y ms preocupantes que presenta el paciente.
Por ello, muchos autores han investigado sobre este tema y aunque seguimos
sin encontrar estudios de alta calidad metodolgica, nos aportan cierta
informacin que puede resultar interesante a la hora de plantear el tratamiento
para estos pacientes, con el objetivo de conseguir aumentar su permetro de
marcha.
Se ha considerado que, para estimar el estado funcional del paciente,
puede utilizarse el test de la cinta rodante, por considerarse seguro, sencillo,
vlido

capaz

de

proporcionar

evidencias

objetivas,

cuantificables,

reproductibles y fiables18,93-96. Algunos autores, para llegar a esta conclusin,

utilizaron en la cinta rodante inclinaciones de 0, 10 y 15 y observaron alta
especificidad (92,3%) al comprobar que el paciente aumenta su tiempo de
marcha al caminar con una inclinacin de 15 respecto a los 0, estando
significativamente asociado con la presencia de ECL95. La distancia recorrida
se correlaciona con el rea del saco dural96.
Se ha intentado determinar cul es la mejor posicin para conseguir que
estos pacientes puedan caminar durante ms tiempo, sin que reaparezcan sus
sntomas. En un principio, se valor la posibilidad de marcha en cinta rodante,
con una inclinacin que, fisiolgicamente le hiciera disminuir la lordosis lumbar
y con ello, se redujera la compresin sobre los elementos del interior del canal
lumbar.
En un estudio se midi, mediante ultrasonidos que proporcionaban
imgenes tridimensionales del trax y de la pelvis, la cinemtica lumbar,
caminando en cinta rodante con inclinacin de 0 y 10, en 22 adultos, Se
concluy que no se evidenciaban cambios significativos a nivel de la pelvis y
que la inclinacin de la rampa ejerca mayor influencia en la zona torcica,
aumentando la amplitud de rotacin axial en el plano frontal y transverso97.

19

Tambin se estudi la cinemtica de la columna lumbar durante la

marcha, para determinar la importancia de la postura durante la deambulacin.
Se observ el desplazamiento tridimensional desde la ltima vrtebra dorsal
hasta el sacro, caminando a cuatro velocidades distintas y se concluy que, el
rango de movimiento lumbar no excedi del 40% y que los rangos de rotacin e
inclinacin en la columna lumbar se incrementaban con la velocidad de la
marcha. Sin embargo, en el plano sagital, los rangos de movimiento no
cambian de manera significativa con la velocidad98.
Parece ser que caminar en llano, sin ninguna inclinacin (0), o hacerlo
con una inclinacin pequea (+10, -10) no ejerce influencia significativa en el
tiempo de marcha del paciente con ECL97,99.
Sin embargo, en un estudio en el que utilizaron una inclinacin de 30,
obtuvieron resultados positivos, al igual que con el ejercicio en bicicleta
esttica, por conseguir, en ambos casos, mantener mayor flexin de tronco.
Concluyen que, aunque no queda claro cul es la inclinacin exacta que puede
mejorar ms los sntomas en este tipo de pacientes, caminar en posicin de
flexin de tronco disminuye la lordosis y consigue aumentar el permetro de
marcha100.
Son bastantes los autores que recomiendan el ejercicio de marcha en
cinta rodante, especialmente con rampa, sin especificar grados de inclinacin,
con el fin de aumentar la flexin lumbar e incrementar las dimensiones del
canal medular, disminuyendo con ello, la claudicacin neurgena14,66,82,83.
En un estudio reciente, realizado con 80 pacientes, se observa la
influencia en el permetro de marcha, caminando en cinta rodante en diferentes
situaciones (0, 10, -10, 0 con 1/5 de descarga de su peso corporal, y 0 con
10 kg de carga). Se concluye que los cambios de inclinacin en la rampa
afectan poco al tiempo total de marcha, que la carga adicional hace disminuir
ese tiempo y que la descarga parcial del peso corporal s consigue aumentar su
permetro de marcha99. Son muchos los autores que tambin consideran que la

20

descarga parcial del peso corporal puede ayudar a aumentar el tiempo de

marcha en pacientes con ECL78,79,95.
En un estudio controlado y aleatorizado, con 64 pacientes, se formaron
dos grupos para comparar si la efectividad de la marcha en descarga superaba
la del ejercicio en bicicleta esttica. Se comprob que ambos grupos
conseguan iguales beneficios. Todos ellos realizaban, a su vez, un programa
especfico de ejercicios85.
Otro estudio, tambin reciente, concluye que la terapia posicional en
pacientes con ECL y limitacin de la marcha, consistente en caminar con un
andador de cuatro ruedas, les ofrece la posibilidad a corto plazo, de disminuir
sus sntomas en miembros inferiores, al inducirles a una flexin lumbo-sacra,
disminuyendo el dolor y aumentando su tiempo de marcha, con un mnimo
coste y riesgo92.
Por todo lo anteriormente expuesto, nosotros consideramos importante
incluir en el programa de ejercicios, la marcha, si es posible.
BIBLIOGRAFA
1 - Deyo RA. Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act. Spine J.
2010; 10: 625-7.
2 - Arbit E Pannullo S. Lumbar stenosis: a clinical review. Clin Orthop Relat
Res. 2001; 384:137-43.
3 - Sibert E, Prss P, Kiingebiel R, Failli V, Einhupl KM, Schawab JM. Lumbar
spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat Rev Neurl. 2009; 5:
392-403.
4 - Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal
magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A
prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 403-8.

21

5 - Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D,

Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without
back pain. N Engl J Med. 1994; 331: 69-73.
6 - Genevay S. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;
24: 253-65.
7 - Bettmann M, Boxt LM, Gomes AS et al. Diagnostic imaging in patients with
claudication. American College of Radiology. ACR Appropriateness criteria.
Radiology. 2000; 215 (Suppl): 61-5.
8 - Clinchot DM, Kaplan PE, Lamb JF. Lumbar spinal stenosis in an elderly
patient. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 :72-5.
9 - Alvarez JA, Hardy RH Jr. Lumbar spinal stenosis: a common cause of back
and leg pain. Am Fam Physician. 1998; 57: 1825-34.
10 - Porter RW. Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine. 1996; 21:
2046-52.
11 - Iversen MD, Katz JN. Examination finding and self-reported walking
capacity in patients with lumbar spinal stenosis. Phys Ther. 2001; 81: 1296-306.
12 - Pratt RK, Fairbank JC, Virr A. The reliability of the Shuttle Walking Test, the
Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, the Oxford Spinal Stenosis Score, and
the Oswestry Disability Index in the assessment of patients with lumbar spinal
stenosis. Spine. 2002; 27: 84-91.
13 - de Graff I, Prak A, Bierma-Zeinstra S, Thomas S, Peul W, Koes B.
Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of
diagnostic tests. Spine. 2006; 31:1168-76.
14 - Chen AL, Spivak JM. Degenerative lumbar spinal stenosis. Phys
Sportsmed. 2003; 31: 1-13.
15 - Watters WC, Baisden J, Gilbert TJ et al. Degenerative lumbar spinal
stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of
degenerative lumbar spinal stenosis. Spine J. 2008; 8: 305-10.
16 - Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS et al. Spinal stenosis, back pain, or no
symptoms at all?. A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic
diagnoses to the clinical impression. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87: 897903.

22

17 - Radu AS, Menkes CJ. Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective

study of 62 patients and review of the literature. Rev Rhum Engl Ed.1998; 65:
337-45.
18 - Moon ES, Kim HS, Park JO et al. Comparison of the predictive value of
myelography, computed tomography and mri on the traeadmill test in lumbar
spinal stenosis. Yonsei Med J. 2005; 46: 806-11.
19 - Nowakowski P, Delitto A, Erhard RE. Lumbar spinal stenosis. Phys Ther.
1996; 76: 187-90.
20 - Drew B, Bhandari M, Kulkarni AV, Louw D, Reddy K, Dunlop B. Reliability
in grading the severity of lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 2000; 13: 2538.
21 - Geisser ME, Haig AJ, Tong HC et al. Spinal canal size and clinical
symptoms among persons diagnosed with lumbar spinal stenosis. Clin J Pain.
2007; 23: 780-5.
22 - Jarvik JG, Deyo RA, Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis
on imaging, Ann Intern Med. 2002; 137: 586-97.
23 - Katz J, Harris M. Lumbar spinal stenosis. Clinical practice. N Engl J Med.
2008; 358: 818-25.
24 - Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal
stenosis, Clin Orthop Relat Res. 1992; 279: 82-6.
25 - Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F.
Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ?: A prospective
10-year study. Spine. 2000; 25: 1424-36.
26 - Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of
surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year
results from the maine lumbar spine study. Spine. 2005; 30: 936-43.
27 - Herno A, Spinal Stenosis without deformity: nonoperative treatment. En:
Herkowitz HH, Dvorak JJ, Bell G, Nordin M, Grob DD, Eds, The Lumbar Spine.
Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia. 2004. pp. 490-4.
28 - Watters 3rd WC, Bono CM, Gilbert TJ et al., An evidence-based clinical
guideline

for

the

diagnosis

and

treatment

of

degenerative

lumbar

spondylolisthesis, Spine J. 2009; 9: 609-14.

29 - Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of
degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2008; 17: 327-35.
23

30 - Hilibrand AS, Rand N. Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and

management. Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 231-8.
31 - Snyder DL, Doggett D, Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar
spinal stenosis. Am Fam Physician. 2004; 70: 517-20.
32 - Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory AA, Clary R. A non-surgical approach to
the management of lumbar spinal stenosis: A prospective observational cohort
study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006; 7: 16.
33 - Tran de QH, Duong S, Finlayson RJ. Lumbar spinal stenosis: a brief review
of the nonsurgical management. Can J Anaesth. 2010; 57: 694-703.
34 - Podichetty VK, Segal AM, Lieber M, Mazanec DJ. Effectiveness of salmon
calcitonin nasal spray in the treatment of lumbar canal stenosis: a double-blind,
randomised, placebo-controlled, parallel group trial. Spine. 2004; 29: 2343-9.
35 - Tafazal SI, Ng L, Sell P. Randomised placebo-controlled trial on the
effectiveness of nasal salmon calcitonin in the treatment of lumbar spinal
stenosis. Eur Spine J. 2007; 16: 207-12.
36 - Prateepavanich P, Thanapipatsiri S, Santisatisakul P, Somshevita P,
Charoensank T. The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic
degenerative lumbar spinal stenosis. J Med Assoc Thai. 2001; 84: 572-6.
37 - Djurasovic M, Glassman SD, Carreon LY, Dimar II JR. Contemporary
management of symptomatic lumbar spinal stenosis. Orthop Clin North Am.
2010; 41: 183-91.
38 - Botwin KP, Gruber RD. Lumbar epidural steroid injections in the patient
with lumbar spinal stenosis. Phys Med Rehabil Clin North Am. 2003;14:121-41.
39 - Barre L, Lutz GE, Southern D, Cooper G. Fluoroscopically guided caudal
epidural steroid injections for lumbar spinal stenosis: a retrospective evaluation
of long term efficacy. Pain Physician. 2004; 7: 187-93.
40 - Delport EG, Cucuzzella AR, Marley JK, Pruitt CM, Fisher JR. Treatment of
lumbar spinal stenosis with epidural steroid injections: a retrospective outcome
study. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: 479-84.
41 - Cooper G, Lutz GE, Boachie-Adjei O, Lin J. Effectiveness of transforaminal
epidural steroid injections in patients with degenerative lumbar scoliotic stenosis
and radiculopathy. Pain Physician. 2004; 7: 311-7.
42 - Harrast MA. Epidural steroid injections for lumbar spinal stenosis. Curr
Rev Musculoskelet Med. 2008; 1: 32-8.
24

43 - Vitaz TW, Raque GH, Shields CB, Glassman SD. Surgical treatment of
lumbar spinal stenosis in patients older than 75 years of age. J Neurosurg.
1999; 91(2 Suppl): 181-5.
44 - Jonsson B, Annertz M, Sjoberg C, Stromqvist B. A prospective and
consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Part I: Clinical
features related to radiographic findings. Spine. 1997; 22: 2932-7.
45 - Iguchi T, Kurihara A, Nakayama J, Sato K, Kurosaka A, Yamasaki K.
Minimum 10-year outcome of decompresseve laminectomy for degenerative
lumbar spinal stenosis. Spine. 2000; 25:1754-9.
46 - Weinstein JN, Lurie JD Tosteson TD et al. Surgical versus nonsurgical
therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008; 358: 794-810.
47 - Joaquim AF, Sansur CA, Hamilton DK, Shaffrey CI. Degenerative lumbar
stenosis. Arq Neuropsiquiatr. 2009; 67: 553-8.
48 - Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19(4): CD001352.
49 - Cio MAl, Deyo RA, Howell E et al. An assessment of surgery for spinal
stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations. J
Am Geriatr Soc. 1996; 44: 285-90.
50 - Aalto TJ, Malmivaara A, Kovacs F et al., Preoperative predictors for
postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis: systematic review.
Spine. 2006: 31: E648-63.
51 - Airaksinen O, Herno A, Turunen V. Surgical outcome of 438 patients
treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine 1997; 22: 2278-82.
52 - Iversen MD, Daltroy LH, Fossel AH, Katz JN. The prognostic importance of
patient pre-operative expectation of surgery for lumbar spinal stenosis. Patient
Educ Couns. 1998; 34:169-78.
53 - Len Parra M, Sandoval Snchez V, Flores Herrera D, Camacho Galindo
J. Evaluacin retrospectiva del manejo quirrgico del canal lumbar estrecho en
el Hospital ABC: Planteamiento de factores predictivos para su tratamiento.
Ann Med Asoc Med Hosp. ABC, 2001; 46: 6-12.
54 - Mannion AF, Denzler R, Dvorak J et al.,A randomised controlled trial of
post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine,
Eur Spine J. 2007; 16: 1101-17.

25

55 - Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB et al. The Maine Lumbar Spine Study, Part
III. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal
stenosis. Spine. 1996; 21: 1787-94.
56 - Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and
nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from
the maine lumbar spine study. Spine. 2000; 25: 556-62.
57 - Mariconda M, Fava R, Gatto A. Unilateral laminectomy for bilateral
decompression of lumbar spinal stenosis: a prospective comparative study with
conservatively treated patients. J Spinal Disord. 2002;15: 39-46.
58 - Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated surgically or
nonsurgically ? Clin Orthop Relat Res. 2007; 458: 90-3.
59 - Herno A, Airaksinen O, Saari T, Luukkonen M. Lumbar spinal stenosis: a
matched pair study of operated and non-operated patients. Br J Neurosurg.
1996; 10: 461-5.
60 - Chang Y, Singer DE, Wu YA, Keller RB, Atlas SJ. The effect of surgical
and non surgical treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal stenosis
over 10 years. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 785-92.
61 - Malmivaara A, Sltis P, Helivaara M et al. Surgical or nonoperative
treatment for lumbar spinal stenosis?. A randomized controlled trial. Spine.
2007; 32: 1-8.
62 - Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson ANA, et al. Design of the Spine
Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine. 2002; 27: 1361-72.
63 - Yuan PS, Albert TJ. Nonsurgical and surgical management of lumbar
spinal stenosis. J Bone Joint Surg. 2004; 86-A: 2320-30.
64 - Yuan PS, Booth RE, Albert TJ. Nonsurgical and surgical management of
lumbar spinal stenosis. Instr Course Lect. 2005; 54: 303-12.
65 - Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis. surgical versus nonsurgical treatment.
Clin Orthop Relat Res. 2006; 443: 198-207.
66 - Sengupta DK, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: treatment strategies
and indications for surgery. Orthop Clin North Am. 2003; 34: 281-95.
67 - Simotas AC. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin
Orthop. 2001; 384: 153-61.

26

68 - Herno A, Partanen K, Talaslahti T et al. Long-term clinical and magnetic

resonance imaging follow-up assessment of patients with lumbar spinal
stenosis after laminectomy. Spine. 1999; 24:1533-7.
69 - Watters WC, Baisden J, Gilbert TJ et al. Evidence-based clinical guidelines
for multidisciplinary spine care. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar
spinal stenosis. NASS Clinical Guidelines. 2007: pags 1-262. Disponible en:
www.spine.org
70 - Shabat S, Folman Y, Leitner Y, Fredman B, Gepstein R. Failure of
conservative treatment for lumbar spinal stenosis in elderly patients. Arch
Gerontol Geriatr. 2007: 44: 235-41.
71 - Mariconda M, Zanforlino G, Celestino GA, Brancaleone S, Fava R, Milano
C. Factors influencing the outcome of degenerative lumbar spinal stenosis. J
Spinal Disord. 2000; 13: 131-7.
72 - Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint
Bone Spine. 2002; 69: 450-7.
73 - Kim SL, Lim RD. Spinal Stenosis. Dis Mon. 2005; 51: 6-17.
74 - Gunzburg R, Szpalski M. The conservative surgical treatment of lumbar
spinal stenosis in the elderly. Eur Spine J. 2003; 13 (Suppl): S176-80.
75 - Nagler W, Hausen HS. Conservative management of lumbar spinal
stenosis. Identifying patients likely to do well without surgery. Postgrad Med.
1998; 103: 69-71.
76 - Tadokoro K, Miyamoto H, Sumi M, Shimomura T. The prognosis of
conservative treatments for lumbar spinal stenosis. Analysis of patients over 70
years of age. Spine. 2005; 30: 2458-63.
77 - Tenhula J, Lenke L, Bridwell KH, Gupta P, Riew KD. Prospective functional
evaluation of the surgical treatment of neurogenic claudication in patients with
lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 2000; 13: 276-82.
78 - Rittenberg JD. Lumbosacral spinal stenosis. Phys Med Rehabil Clin North
Am. 2003; 14: 1-161.
79 - Whitman JM, Flynn TW, Childs JD et al. A comparison between two
physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: a
randomized clinical trial. Spine. 2006; 31: 2541-9.
80 - Fritz JM, Erhard RE, Vignovic M. A nonsurgical treatment approach for
patients with lumbar spinal stenosis. Phys Ther. 1997; 77: 962-73.
27

81 - Wunschmann BW, Sigl T, Ewert T, Scharzkoph SR, Stucki G. Physical

therapy to treat spinal stenosis. Orthopade. 2003; 32: 865-8.
82 - Vo AN, Kamen LB, Shih VC, Bitar AA, Stitik TP, Kaplam RJ. Rehabilitation
of orthopaedic and rheumatologic disorders. 5. Lumbar spinal stenosis. Arch
Phys Med Rehabil. 2005; 86 (3 Suppl 1): S69-76.
83 - Bodack MP, Monteiro ME. Therapeutic exercise in the treatment of patients
with lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 2001; 384:144-52.
84 - Onel D, Sari H, Donmez C. Lumbar spinal stenosis: clinical/radiologic
therapeutic evaluation in 145 patients. Conservative treatment or surgical
intervention?. Spine. 1993; 18: 291-8.
85 - Pua YH, Cai CC, Lim KC. Treadmill walking with body weight support is no
more effective than cycling when added to an exercise program for lumbar
spinal stenosis: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2007; 53: 83-9.
86 - Koc Z, Ozcakir S, Sivrioglu K, Gurbet A, Kucukoglu S. Effectiveness of
physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine.
2009; 34: 985-9.
87 - Goren A, Yildiz N, Topuz O, Findikoglu G, Ardic F. Efficacy of exercise and
ultrasound in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized
controlled trial. Clin Rehabil. 2010; 24: 623-31.
88 - Inufusa A, An HS, Lim TH, Hasegawa T, Haughton VM, Nowicki BH.
Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated
with flexion-extension movement. Spine. 1996 ;21: 2412-20.
89 - Amundsen T, Weber H, Lilles F, Nordal HJ, Abdelnoor M, Magnaes B.
Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine. 1995; 20: 117886.
90 - Sikorski JM. A rationalized approach to physiotherapy for low-back pain.
Spine. 1985; 10: 571-9.
91 - Wallbom AS, Geisser ME, Haig AJ, Koch J, Guido C. Alterations of F wave
parameters following exercise in symptomatic lumbar spinal stenosis. Am J
Phys Med Rehabil. 2008; 87: 270-4.
92 - Goldman SM, Barice EJ, Schneider WR, Hennekens CH. Lumbar Spinal
Stenosis: Can positional therapy alleviate pain?. J Fam Pract. 2008; 57: 257-60.
93 - Deen HG, Zimmerman RS, Lyons MK, McPhee MC, Verheijde JL, Lemens
SM. Measurement of exercise tolerance on the treadmill in patients with
28

symptomatic lumbar spinal stenosis: a useful indicator of functional status and

surgical outcome. J Neurosurg. 1995; 83: 27-30.
94 - Deen HG, Zimmerman RS, Lyons MK, McPhee MC, Verheijde JL, Lemens
SM. Use of the exercise treadmill to measure baseline functional status and
surgical outcome in patients with severe lumbar spinal stenosis. Spine.1998;
23: 244-8.
95 - Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, Welch WC, Nowakowski PE. Preliminary
results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the
differential diagnosis of lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 1997;10: 410-6.
96 - Barz T, Melloh M, Staub L et al. The diagnostic value of a treadmill test test
in predicting lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2008; 17: 686-90.
97 - Vogt L, Banzer W. Measurement of lumbar spine kinematics in incline
treadmill walking. Gait Posture. 1999; 9: 18-23.
98 - Feipel V, De Mesmaeker T, Klein P, Rooze M. Three-dimensional
kinematics of the lumbar spine during treadmill walking at different speeds. Eur
Spine J. 2001; 10: 16-22.
99 - Oguz H, Levendoglu F, Ogun TC, Tantug A. Loading is more effective than
posture in lumbar spinal stenosis: a study with a treadmill equipment. Eur Spine
J. 2007; 16: 913-8.
100 - Dong GX, Porter RW. Walking and cicling tests in neurogenic and
intermittent claudication. Spine. 1989; 14; 965-9.

29