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DEFINICIN
La ausencia de una definicin operativa de la IRA, as como la falta de
instrumentos para predecir su gravedad, cuantificar su evolucin y valorar
la respuesta clnica a medidas teraputicas implantadas, han dificultado su
estudio. En este sentido, en 2002 el grupo Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) propuso los criterios de RIFLE (Risk, Injury, Fai-lure, Loss y End
stage renal disease) para estandarizar una definicin y clasificacin operacional de la IRA, que permitiera su prevencin y tratamiento, as como la
estandarizacin en su estudio.1 Estos criterios diagnsticos fueron revisados y modificados en 2004 y 2005 por el grupo de trabajo Acute Kidney
Injury Network (AKIN) formado por representantes de sociedades internacionales de nefrologa y terapia intensiva2 (Cuadro 22.1).
El grupo de trabajo propuso el trmino dao renal agudo (DRA) en
lugar de insuficiencia renal aguda porque incluye todas las alteraciones
que se presentan durante la IRA, y no se limita a la prdida de la capacidad
renal para eliminar productos de desecho metablico; adems, porque
CLASIFICACIN
En 2002 el grupo ADQI propuso el sistema RIFLE para clasificar el DRA.
Esta clasificacin tiene tres niveles de disfuncin renal y dos que representan los escenarios en donde se requiere de terapia de reemplazo renal.
Los niveles de disfuncin renal incluyen: riesgo de disfuncin renal (Risk),
dao renal (Injury) y falla renal (Failure). Los niveles en los que se requiere
reemplazo renal incluyen: prdida de la funcin renal (Loss) y enfermedad
renal crnica terminal (End stage renal disease), y la diferencia entre los
dos ltimos estadios reside en la duracin de la Terapia de Sustitucin
Renal (TSR)1 (Cuadro 22.2).
Categora RIFLE
Criterio por VU
Riesgo ( R )
Dao ( I )
Falla ( F )
Prdida ( L )
ERCT ( E )
TFG= Tasa de filtracin glomerular; VU= Volumen urinario; IRA= Insuficiencia renal aguda; ERCT= Enfermedad renal crnica terminal; TSR= Terapia de sustitucin renal. Modificado de Acute Dialysis Quality Initiative
workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information
technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group. Crit Care 2004; 8: R204-12.
Criterio por VU
Aumento >200-300%
De acuerdo con esta clasificacin, el diagnstico del DRA debe realizarse con base en los cambios de la cifra de creatinina srica en un periodo de 48 h; mientras que la estratificacin del episodio deber realizarse
una semana despus de haber hecho el diagnstico del DRA.
VU= Volumen urinario; TSR= Terapia de sustitucin renal. Se eliminan las categoras Loss y End Stage Renal
Disease de la clasificacin RIFLE. Modificado de Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network:
report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.
424
425
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la IRA se ha reportado entre 1 y 25% en pacientes
crticamente enfermos con una mortalidad de 20 a 90% de los casos. Esta
diferencia se ha atribuido a los diferentes criterios diagnsticos utilizados
y al tipo de poblacin estudiada.10
Liao y col. investigaron la prevalencia de la IRA en un hospital de tercer nivel en Madrid. Informaron que 34% de los 748 episodios de IRA diagnosticados se presentaron en pacientes internados en la UTI.11 Por otro
lado, en 1995 Mendonca y col.12 informaron una prevalencia de 24.7%
en un grupo multicntrico y multinacional, constituido por 1411 pacientes en UTI, de los cuales, 348 presentaron IRA (definida como creatinina
srica > 3.5 mg/dL o la presencia de oliguria). Un estudio prospectivo de
observacin de 29 269 pacientes admitidos a las UTI de 54 hospitales
en 23 pases entre septiembre de 2000 y diciembre de 2001 report una
incidencia de DRA de 5.7%. En este estudio se incluyeron pacientes con
oliguria (<200mL/12 h) y/o BUN >84mg/dL), lo anterior explica que 72.4%
de ellos requiri de TSR.13
ETIOLOGA
El DRA constituye un sndrome secundario a mltiples causas, que con
propsitos de diagnstico y tratamiento pueden ser agrupadas en tres
categoras fisiopatolgicas: 1) procesos caracterizados por hipoperfusin
renal (prerrenal), 2) enfermedades que afectan directamente al tejido parenquimatoso renal (renal o intrnseca) y 3) patologas asociadas con obstruccin aguda de la va urinaria (postrenal) (Cuadro 22.4).
Renales
Necrosis tubular aguda
Nefrotxicos
Medio de contraste
Glomerulonefritis
Nefritis tubulointersticial
Oclusin vascular
Necrosis cortical
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Post renales
Hipertrofia prottica benigna
Nefrolitiasis
Anomalas congnitas de la
va urinaria
Malignidades
Fibrosis retroperitoneal
Nefropata aguda por cristales
Las causas del DRA en pacientes en la UTI difieren de aquellas que padecen los pacientes ambulatorios o internados en otras reas del hospital.
Liao report que de los 253 casos de DRA ocurridos en la UTI, 75.9%
fue debido al diagnstico de necrosis tubular aguda (NTA) (contra 37.5%
en pacientes en estado no crtico), 17.8% fue origen prerrenal y en menos
de 1% de los casos, la causa fue de tipo obstructiva (contra 28.7 y 14.7%
en pacientes no crticos, respectivamente). La causa de la NTA tambin
difiere en estos pacientes. Las infecciones (35.4%) y las causas mdicas
(35.4%) fueron las ms frecuentes en los pacientes en la UTI; en tanto que
la nefrotoxicidad (51.6%) se registr como la principal causa en pacientes
internados fuera de la UTI.11
Por otro lado, Uchino y col. reportaron en un grupo de ms de 29 mil
pacientes internados en la UTI, que las principales causas de DRA fueron: choque sptico (47.5%), ciruga mayor (34.3%), choque cardiognico
(26.9%), hipovolemia (25.6%) y frmacos (19%).13
ABORDAJE DIAGNSTICO
La cifra de creatinina srica y el volumen urinario son los indicadores
ms utilizados en la prctica clnica para valorar la funcin renal, por lo
que fueron incluidos en los criterios diagnsticos de DRA. Sin embargo,
ni la creatinina srica o el volumen urinario aportan informacin sobre la
naturaleza y el sitio del dao renal. A pesar que la cifra de creatinina srica no constituye el marcador ms sensible para valorar la funcin renal,
sta fue considerada como criterio diagnstico para DRA dada su amplia
disponibilidad, reproducibilidad y facilidad de medicin, pero sobre todo,
por que se ha demostrado que pequeas elevaciones en su concentracin
srica se encuentran asociadas con mayor riesgo de muerte.15,17-20
La razn de incluir el volumen urinario como criterio diagnstico se
bas en el conocimiento de que este indicador, sobre todo en pacientes
internados en terapia intensiva, traduce disfuncin renal anticipada a la
elevacin de la cifra de creatinina srica.1 Sin embargo, otros factores
como el estado de hidratacin del paciente, uso de diurticos y presencia
de obstruccin en la va urinaria, pueden modificar este parmetro, por lo
que el juicio clnico constituye un punto importante en el momento de su
interpretacin.
ndices
Renal NTA
Renal NTIA
Renal
glomerular
Post renal
obstructivo
OsmU (mOsm/kg)
>400
<350
300
400
300-400
NaU (mEq/L)
<20
>40
20
30
Variable
UreaU/UreaPl
>10
<10
<10
Variable
10
CrU/CrPl
>20
<15
>15
Variable
15
IFR
<1
>2.5
<1 o >2
Variable
FeNa (%)
<1
>1
<1 o >2
Variable
Blando
Cilindros
granulosos
Eosinofiluria
(>5%), cilindros
leucocitarios
Eritrocitos
dismrficos,
cilindros
eritrocitarios
Cristaluria
Sedimento urinario
OsmU= Osmolaridad urinaria; Na= Sodio; Cr= Creatinina; U= Urinario; Pl= Plasmtico; IFR= ndice de falla renal
(NaU x CrPl)/CrU; FeNa= Fraccin excretada de sodio [(NaU x CrPl)]/[(NaPl x CrU)] x 100; NTA= Necrosis tubular
aguda; NTIA= Nefritis tubulointersticial aguda. Modificado de: Liao F, Pascual J. Diagnstico diferencial del fracaso renal agudo. En: Hernando AL. Nefrologa Clnica. Madrid, Panamericana, 2006: 648-657.
de su capacidad excretora. Sin embargo, adems de su funcin excretora, los riones realizan acciones como: mantenimiento hidroelectroltico,
regulacin de la presin arterial y del estado cido-base, as como importantes funciones endocrinas (secrecin de eritropoyetina, vitamina D, etc.).
Esto hace que la presencia de disfuncin renal se traduzca en mltiples
consecuencias fisiolgicas a nivel sistmico.
Sobrecarga hdrica
La sobrecarga de volumen es consecuencia casi inevitable de la disminucin de la excrecin de sodio y agua en pacientes con DRA, y puede presentarse desde las etapas iniciales de la enfermedad. Entre 30 y 70% de los
episodios de DRA que se presentan en pacientes internados en la UTI son de
tipo oligrico.21 La sobrecarga hdrica puede presentarse clnicamente como:
edema agudo pulmonar, derrame pleural, hipertensin arterial, incremento
de las presiones de llenado (presin venosa central o presin en cua) y aumento de peso. La sobrecarga puede ser un problema particularmente difcil
de manejar en pacientes con lesin pulmonar aguda (LPA), sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o hipertensin intra-abdominal.22 Un
problema adicional radica en que estos enfermos pueden tener un volumen
intravascular bajo o limtrofe y edema en diferentes tejidos.
428
429
Hipercalemia
Es una complicacin inevitable en pacientes con DRA oligrico, ya
que los riones son la principal va de regulacin y excrecin del potasio.
Sin embargo, en pacientes internados en la UTI, la presencia de acidosis
metablica, el aporte de potasio en la alimentacin, la administracin de
frmacos en forma de sales de potasio y otras condiciones clnicas como:
rabdomilisis, hemlisis, transfusiones de concentrados eritrocitarios y lisis celular, pueden contribuir o agravar el desarrollo de este problema.22
Hiponatremia
La que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con DRA es de
tipo hipervolmico, principalmente debido a un fracaso en la depuracin
de agua libre.21,23 El edema celular resultante puede ser problemtico en
pacientes con padecimientos neurolgicos. El cuadro clnico tiene amplio
espectro clnico y puede ir desde cefalea hasta estado de coma.24
Equilibrio cido-base
La acidosis metablica de brecha aninica amplia es una condicin
prcticamente inevitable en pacientes con DRA. En casi todos los casos se
observa reduccin de los niveles de bicarbonato21,22 de manera secundaria
a la disminucin de la reabsorcin y generacin de bicarbonato, y a la
produccin de cidos fijos no voltiles (principalmente cido sulfrico y
fosfrico) generados durante el metabolismo de las protenas.22 Adems,
en pacientes crticamente enfermos, otras condiciones clnicas pueden favorecer el desarrollo de acidosis, por ejemplo: acidosis lctica, acidosis
respiratoria, hipercapnia permisiva o cetoacidosis diabtica. La coexistencia de estas circunstancias, promueve el agravamiento de la acidosis y la
presencia de trastornos cido-base mixtos.21
Uremia
El sndrome urmico se refiere a una serie compleja de alteraciones
qumicas y fisiopatolgicas que resultan en un estado de disfuncin generalizada secundarias a la retencin en el agua corporal de molculas
de bajo (<500 Da) y mediano (500-12,000 Da) peso molecular que normalmente son eliminados por va renal. Este cuadro de disfuncin generalizada en teora es corregido total o parcialmente con la eliminacin de
dichas molculas. Sin embargo, en pacientes graves con DRA, las altera430
Inflamacin
Se ha documentado que la disfuncin en la regulacin de la respuesta
inflamatoria en pacientes con DRA21,26 podra tener un papel importante
en el desarrollo de falla orgnica mltiple en pacientes graves.27 Se han informado niveles sricos ms altos de mediadores proinflamatorios como
factor de necrosis tumoral (TNF-), interleucina (IL)-1 e IL-8 en pacientes
con DRA, en comparacin con pacientes con enfermedad renal crnica o
personas sin enfermedad grave. Los niveles de marcadores antiinflamatorios como la IL-10 tambin han sido reportados elevados, lo que sugiere
que los pacientes con DRA tambin presentan una respuesta antiinflamatoria compensadora incrementada.
Sistema cardiovascular
En pacientes sin enfermedad cardiaca previa la presencia de DRA incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad
intrahospitalaria por esta causa. La evidencia actual comprueba que la
presencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con DRA tiene
impacto en la sobrevida de los pacientes en la UTI, la inestabilidad hemodinmica es una de las ms importantes. Esta compleja relacin entre
problemas cardiovasculares y el DRA no necesariamente traduce una mayor gravedad del proceso mrbido preexistente, sino ms bien indica las
consecuencias cardiovasculares mediadas por el DRA per se.28
431
Sistema respiratorio
El DRA puede promover el dao pulmonar de manera directa, independientemente de la retencin hdrica. En estos pacientes se incrementa la respuesta pro-inflamatoria y se observa regulacin a la baja de los
canales de sodio y acuaporinas en el pulmn. Estas alteraciones tienen
efectos deletreos en el balance de lquidos a nivel pulmonar, lo que puede incrementar la susceptibilidad a LPA o SIRA, o afectar notablemente la
funcin pulmonar.28
Sistema inmunolgico
Existe evidencia que los pacientes con alteraciones de la funcin renal
tienen mayor riesgo de infecciones comparados con los pacientes sin este
problema.21 La acumulacin de molculas como leptina,30 productos fi432
Reanimacin hdrica
El volumen intravascular tiene un papel muy importante en el mantenimiento de la perfusin tisular y la funcin de mltiples rganos; un
volumen inadecuado constituye uno de los factores ms importantes en
el desarrollo de DRA. Se ha reconocido que una evaluacin precisa del
estado de volumen y el reemplazo apropiado de lquidos se asocian con
un mejor pronstico.33 La reanimacin puede llegar a ser problemtica en
pacientes con edema tisular importante, sin embargo, es prioridad mantener un adecuado volumen intravascular que permita la adecuada perfusin de todos los rganos para prevenir nuevas fallas orgnicas. Con este
objetivo se debe realizar una reanimacin vigorosa en las primeras fases
del estado de choque buscando mantener los indicadores de perfusin
clnicos y bioqumicos (por ejemplo, estado de conciencia, llenado capilar,
lactato, saturacin venosa central de oxgeno o gradiente veno-arterial de
CO2) dentro del rango normal.
Existen mltiples tipos de soluciones que pueden ser utilizadas y es
importante recalcar que cada una de ellas tiene un efecto diferente en la
expansin del volumen sanguneo, del lquido extracelular e intracelular,
en el balance electroltico, cido-base y en la funcin renal.
La solucin salina 0.9% se considera la solucin de primera eleccin
para la reanimacin, dado que permite una adecuada reanimacin en las
fases iniciales de cualquier tipo de choque. Aunque, su permanencia en
433
Uso de diurticos
La utilizacin de diurticos es frecuente en el DRA porque facilita el
manejo de lquidos. Se ha reportado que entre 59 y 70% de los pacientes con DRA reciban diurticos al momento de la interconsulta con el
nefrlogo, los diurticos de asa son los utilizados con ms frecuencia.
Esta conducta no resulta extraa debido a los mltiples efectos renales
benficos que confieren en el DRA. Su utilizacin en el curso del dao re435
Tratamiento dialtico
El DRA constituye una complicacin frecuente en la UTI y casi 50%
de los pacientes que la presentan requerirn algn tipo de TSR temporal o permanente. Por otro lado, el DRA en pacientes internados en la
UTI se relaciona con situaciones clnicas como: la LPA/SIRA, inestabilidad
hemodinmica, sepsis, alteraciones cido-base y electrolticas, sobrecarga
hdrica, estado catablico aumentado, adems de tratarse de pacientes
con altos requerimientos de lquidos, frmacos intravenosos y con apoyo
nutricional. Estas condiciones hacen que la seleccin de la modalidad de
sustitucin renal y la prescripcin dialtica sean diferentes a las de pacientes con hemodilisis crnica.46
Indicaciones de dilisis
Las indicaciones y la decisin de iniciar TSR en pacientes en UTI se han
basado de manera histrica ante complicaciones secundarias a la disfuncin renal potencialmente mortales, refractarias al tratamiento mdico. Sin
embargo, con el reconocimiento de las complicaciones multisistmicas del
DRA y en el contexto de pacientes crticamente enfermos, las indicaciones
de dilisis se han expandido en dos direcciones: como una terapia de
sustitucin renal, refirindose a las indicaciones clsicas de dilisis y como
terapia de apoyo renal. Esto ltimo se refiere a la indicacin de dilisis con
la intencin de disminuir o minimizar los efectos de las complicaciones de
otros rganos diferentes a los riones en los pacientes con falla orgnica mltiple (por ejemplo, tratamiento de sobrecarga hdrica en pacientes
sin oliguria/anuria, eliminacin de mediadores inflamatorios, etc.) (Cuadro
22.6).47
436
437
Inicio de dilisis
HVVC
HDVVC
HDFVVC
HDI
DP
Ultrafiltracin (mL/h)
1000
300
800
500
100
2.4
Ultrafiltracin (L/da)
Flujo sanguneo (mL/min)
Flujo de dializado (mL/min)
Lquido de sustitucin (L/da)
Aclaramiento de urea (mL/min)
Modalidad dialtica
Hoy en da se encuentra disponible amplia variedad de modalidades
de terapias de sustitucin renal para el tratamiento de pacientes con DRA.
stas incluyen: dilisis peritoneal, hemodilisis intermitente (HDI) y modalidades de sustitucin renal continuas (TRRC) como la hemofiltracin
veno-venosa continua (HVVC), hemodilisis veno-venosa continua (HDVVC) y la hemodiafiltracin veno-venosa continua (HDFVVC).
La diferencia principal entre la HDI y las modalidades continuas radica,
por un lado, en el aspecto intermitente contra continuo del tratamiento,
en la capacidad de depuracin de solutos y en el principio utilizado para
la depuracin de los mismos. sta se realiza mediante difusin en la hemodilisis; a travs de la conveccin en la hemofiltracin o con una combinacin de difusin-conveccin en la hemodiafiltracin (cuadro 22.7).
La seleccin de la terapia de sustitucin renal se realizar con base en la
modalidad dialtica disponible, las necesidades del paciente y la experiencia del personal mdico.
Duracin (h)
Anticoagulacin
24-96
0-4
24-48
0-4
200-300
100-300
200-300
250-400
16-35
16-35
500-800
0.4
21.6-90
23-44
17-67
22
30-60
180-240
8.5
>24
>24
>24
3-4
>24
Larga
Larga
Larga
Corta
No
HVVC= Hemofiltracin veno-venosa continua; HDVVC= Hemodilisis veno-venosa continua; HDFVVC= Hemodiafiltracin veno-venosa continua; HDI= Hemodilisis intermitente; DP= Dilisis peritoneal. Modificado de
Metha RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int. 2005; 67:781-95.
Entre las ventajas de las modalidades continuas sobre la HDI se encuentran: mayor estabilidad hemodinmica, eliminacin de lquidos y
electrolitos menos abrupta (de suma importancia en pacientes con edema cerebral), mejor depuracin de solutos, mejor correccin del estado
cido-base y alteraciones electrolticas, as como mayor capacidad para la
eliminacin de lquidos sin causar descompensacin hemodinmica. Sin
embargo, a pesar de estas ventajas, los estudios que han comparado la
HDI contra las modalidades continuas, han mostrado que la supervivencia
y la tasa de recuperacin de la funcin renal son similares.54
Las principales desventajas de las modalidades continuas son la necesidad de anticoagulacin continua, inmovilizacin del paciente, excesivo
personal y equipo de monitorizacin, su alto costo y poca disponibilidad.
En los casos en que se use alguna modalidad continua se prefiere el uso
de las modalidades veno-venosas que las arterio-venosas dado que este
tipo de procedimiento elimina las complicaciones asociadas a la cateterizacin arterial.55
438
439
Mltiples medidas dirigidas a prevenir el desarrollo de DRA han mostrado resultados prometedores en estudios realizados en modelos de
DRA en animales no en humanos. Sin embargo, una menor cantidad
de ellas han sido evaluadas de manera apropiada en humanos. Ensayos
clnicos controlados y metanlisis han mostrado que frmacos como los
diurticos,60 dopamina,61-63 fenoldopan,64 N-acetilcistena,65 teofilina, nicardipina, captopril, pptido natriurtico auricular, estatinas, cido ascrbico,
trimetazina o terapia intensiva con insulina66 podran tener un efecto protector en el desarrollo de DRA. Sin embargo, muchos de estos estudios
no han sido reproducidos y algunos de estos frmacos se han asociado
al desarrollo de complicaciones como arritmias,67 hipoglucemia37 o incluso podran deteriorar la funcin renal en alguna medida (furosemide,68
dopamina,69 manitol70). Por lo anterior, y basados en la evidencia actual, se
puede considerar que no se deben utilizar como medidas de prevencin
de DRA.
Ventajas
- Fcilmente disponible
- Es posible eliminar grandes cantidades de volumen en forma gradual
- Eliminacin gradual de solutos
- Correccin gradual de los trastornos cido base
- No se requiere anticoagulacin
- Es una tcnica biocompatible en comparacin con la HDI o dilisis continuas
Desventajas
- No es til en pacientes con cirugas abdominales o torcicas recientes
- En los pacientes con LPA o SIRA el incremento de la presin intrabdominal puede limitar los
movimientos torcicos
- Es poco eficaz para corregir hipercalemia o sobrecarga hdrica graves
Complicaciones
- Complicaciones mecnicas: dolor o molestias abdominales y hemorragia intra-abdominal,
fuga de lquido, drenaje inadecuado y perforacin intestinal
- Complicaciones infecciosas: peritonitis
- Complicaciones pulmonares: neumona, atelactasias pulmonares, derrame pleural y aspiracin
- Complicaciones cardiovasculares: hipovolemia o arritmias cardiacas
- Complicaciones metablicas: hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hipocalemia o prdida de protenas
DP: dilisis peritoneal, HDI: Hemodilisis intermitente, LPA: lesin pulmonar aguda, SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Dosis de dilisis
Definir la dosis apropiada y ptima de dilisis y si sta debe ser proporcionada de manera intermitente o continua, no ha sido determinada
para pacientes con DRA y contina siendo motivo de debate.57 Sin embargo, en un estudio se pudo detectar que los pacientes en los que se
administr menor dosis de dilisis semanal tuvieron mayor tasa de mortalidad comparados con los que recibieron una dosis mayor de dilisis (Kt/V:
3.0.6 vs. 5.8.4).58 Por otro lado, aunque un estudio mostr una menor
tasa de mortalidad en pacientes que recibieron mayores dosis de dilisis
440
La accin ms eficaz para prevenir el desarrollo de DRA es la prevencin y el primer paso radica en identificar a enfermos con factores de riesgo para desarrollarlo. Sin embargo, existen pocas escalas de evaluacin de
riesgo ampliamente validadas que permitan identificar sistemticamente
a este grupo de pacientes. Aunque las escalas RIFLE y AKIN incluyen una
etapa de riesgo, los pacientes que padecen diabetes, hipertensin o que
ingieren antiinflamatorios no esteroideos tambin pueden considerarse
como enfermos de alto riesgo.
No obstante, mltiples estudios han mostrado que la expansin del
volumen intravascular previene el desarrollo de DRA en pacientes con exposicin a frmacos (anfotericina B, cisplatino), hemoglobinuria, mioglobinuria y agentes con iodo (medios de contraste); no existen estudios que
demuestren la utilidad de esta maniobra en otros grupos de enfermos en
441
Otra medida eficaz en la prevencin de DRA es el control de la exposicin a nefrotxicos. Por lo anterior, se recomienda administrar aminoglucsidos de manera diaria (en vez de su administracin en varias dosis
al da), agentes de contraste no inicos (sobre los inicos) y anfotericina B
liposomal (sobre la anfotericina B convencional) en los lugares en donde
est disponible.66 En un estudio72 la hemofiltracin ha mostrado resultados prometedores como medida para prevenir el desarrollo de nefropata
con medio de contraste, sin embargo, se requiere ms evidencia que demuestre su beneficio para poder hacer alguna recomendacin.
PRONSTICO
El DRA se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad, por lo
que guarda un efecto significativo en el pronstico de pacientes en la UTI.
En la actualidad se ha demostrado que aun incrementos tan pequeos de
0.3-0.5 mg/dL en la cifra de creatinina se asocian con un riesgo de muerte
de 36 a 70%. La necesidad de TSR durante el cuadro de DRA constituye
un factor importante en el pronstico de estos pacientes. En el estudio
PICARD en pacientes internados en la UTI, la mortalidad de los pacientes
con DRA con necesidad de TSR fue mayor que la de aqullos con DRA
que no requirieron TSR (45 vs. 25%). En presencia de cirrosis heptica o
malignidades hematolgicas, la ocurrencia de DRA con necesidad de TSR,
se asocia con un pronstico extremadamente malo con mortalidad de 89
y 88%, respectivamente.73
CONCLUSIONES
El termino de DRA refleja todo el espectro de alteraciones renales que
se observan en enfermos en estado crtico. El DRA es una complicacin
frecuente en pacientes en la UTI y se relaciona con tasas de morbilidad
y mortalidad altas aun en sus formas ms leves. El desarrollo de criterios
para su diagnstico y clasificacin a travs de la escala RIFLE y AKIN permite establecer diagnstico y pronstico en pacientes con este problema
y tal vez facilitar una mejor descripcin del problema y la estandarizacin
de los estudios en este campo, lo anterior podr redundar en un mejor
pronstico para estos pacientes.
Por lo general, en relacin al pronstico a largo plazo, los pacientes que sobreviven a un episodio de necrosis tubular aguda recuperan
suficiente funcin renal para tener una vida normal. Sin embargo, 50%
tienen defectos funcionales subclnicos en la filtracin glomerular, transporte tubular, secrecin de hidrogeniones, concentracin urinaria y datos
de cicatrizacin en glomrulos y tbulos en la biopsia renal. El DRA es
irreversible en 5% de los casos y en pacientes de edad avanzada puede
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