Sndrome Artico Agudo: Cmo debe

efectuarse el diagnstico y manejo inicial?

Ernesto Chaigneau C.
Depto. Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile

Introduccin
El sndrome artico agudo (SAA) describe la presentacin
aguda en los pacientes de un dolor artico caracterstico, el cual
es producido por una de las afecciones potencialmente letales
de la aorta torcica, entre las que se mencionan la diseccin
artica, el hematoma intramural y la lcera aterosclertica
penetrante.
Los avances en el tratamiento y las tcnicas de imagen
han puesto de manifiesto la importancia del diagnstico precoz,
al ser crucial para la supervivencia. Sin embargo, a pesar de
lo anterior la mortalidad en la fase aguda sigue siendo alta.
La alta sospecha clnica inicial y la mejora de la experiencia
en los equipos multidisciplinarios son las nicas variables que
han reducido la mortalidad. Una vez superada la fase aguda,
en la mayora de los pacientes permanece afectada la aorta
descendente y un 30% presenta complicaciones a los tres-cinco
aos.(1)

Epidemiologa
El SAA tiene una incidencia de 30 casos por milln de
habitantes/ao, de los cuales el 80% corresponden a diseccin
artica, un 15%, a hematoma intramural y un 5%, a lceras
penetrantes aterosclerticas.(2, 3)
Segn el registro internacional de diseccin artica (IRAD),
la aorta ascendente est comprometida en el 60% de los casos
(tipo A), predomina en hombres (70%) y tiene una edad media de
presentacin de 60 aos.(4)
A pesar de que histricamente se ha considerado al
hematoma intramural y la lcera penetrante como variantes
de la diseccin artica, en los ltimos aos la comprensin
fisiopatolgica de la naturaleza de ambas ha reconocido algunas
caractersticas independientes, que incluso afectan el modo de
enfrentarlas. En todo caso, sern motivo de exhaustiva revisin en
esta revista, por lo que para efectos prcticos para el mdico que
se enfrenta a un SAA en el Servicio de Urgencias, esta revisin se
referir bsicamente a la diseccin artica (Figura 1).
44

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

Diseccin
artica

Ulcera penetrante

Hematoma
intramural

Figura 1. Diseccin artica y variantes.

Diseccin Artica
En el escenario clsico de la diseccin artica, se requiere
una solucin de continuidad en la capa intima precedida por
la llamada necrosis qustica de la media. En la diseccin pasa
sangre a travs de la ntima, separndola de la capa media,
creando un falso lumen. La progresin del falso lumen de forma
antergrada o retrgrada puede involucrar ramas vasculares,
causando complicaciones como mala perfusin de rganos,
taponamiento cardiaco y/o insuficiencia valvular.(5)

Consideraciones fisiopatolgicas y factores

de riesgo
Para que se produzca la diseccin artica tienen que
haber condiciones adquiridas o genticas que compartan
un hecho comn. ste es debilitar la capa media de la aorta,
eventualmente aumentar el estrs parietal, inducir dilatacin
o formacin aneurismtica, y de esta forma predisponer la
hemorragia intramural, diseccin o rotura (Tabla 1).
El factor de riesgo mejor reconocido asociado a diseccin es
la exposicin crnica a la hipertensin arterial. En esta condicin,
la generacin de altas presiones en la aorta lleva a engrosamiento
intimal, fibrosis, calcificacin y depsitos de cidos grasos
extracelulares que degradan la matriz extracelular, con apoptosis
acelerada y elastolisis con disrupcin de la ntima.(6, 7)
Las condiciones genticas reconocidas como
predisponentes a la diseccin artica, como el sndrome de
Marfn, Ehlers-Danlos, anuloectasia artica y la vlvula artica

Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?

bicspide, tienen como denominador comn la desdiferenciacin

de las clulas musculares lisas y una elastolisis aumentada, lo
que debilita y compromete la capa ntima, predisponiendo a su
rotura.(8)

Arteria
Arteria cartida
braquio- izquierda Arteria
subclavia
ceflica
izquierda

Clasificacin de la diseccin artica

Sin pretender ser exhaustivo en los diversos sistemas de
clasificacin de la diseccin artica, mencionaremos los dos
principales esquemas de clasificacin.
El primero es la llamada de Stanford y divide la diseccin
en A y B segn el segmento de aorta comprometido; el segundo
es la llamada clasificacin de DeBakey y divide la diseccin en
tres tipos (Figura 2). La importancia de esta clasificacin radica
no slo en una visualizacin anatmica del problema, sino que
determina tanto la gravedad como el modo de enfrentar el
tratamiento.
TABLA 1.
FACTORES DE RIESGO PARA DISECCIN ARTICA
Hipertensin arterial
Vlvula artica bicspide
Reemplazo de vlvula artica previo
Uso de cocana
Sndrome de Marfn
Sndromes de Ehlers-Danlos, Noonan y Turner
Mutaciones del gen de la fibrilina
Embarazo y periodo periparto (cuestionable).
Adaptado de referencia 6.

Signos y Sntomas
La sospecha clnica de la presencia de un sndrome artico
agudo debe ser uno de los aspectos ms completos de la formacin
de cualquier mdico que se dedique a la medicina de urgencias. La

Proximal
(A)
Distal
(B)
Tipo I

Tipo II

Tipo III

Figura 2. Clasificacin. DeBakey (A) basado en el segmento de aorta

comprometido, ascendente, descendente o ambos. Stanford (B) descriptivo
segn relacin proximal o distal con arteria subclavia izquierda.

forma ms grave de diseccin (tipo A) en su historia natural tiene

un 20% de mortalidad en las primeras 24 horas desde su inicio y
de 62% a los siete das sin tratamiento,(9, 10) por lo que la rpida
sospecha y acertado diagnstico, con pronto inicio de medidas
mdicas, es la nica forma de cambiar el curso de instalacin y
el pronstico vital del paciente. Especial atencin debe prestar
el mdico de urgencias frente a determinados predictores de
mortalidad intrahospitalaria, entre otros, mayor de 70 aos,
hipotensin, dficit de pulsos e insuficiencia renal(11) (Tabla 2).
El sntoma capital de los pacientes con SAA es el dolor
torcico. ste se describe como desgarrante, pulstil, migratorio,
de inicio sbito e intensidad creciente. En la diseccin tipo A
se localiza en la regin torcica anterior y se puede irradiar a
cuello y mandbula, mientras que en la diseccin tipo B se asocia
con dolor interescapular o lumbar. Otras formas comunes de
presentacin incluyen sncope (13% en tipo A) y dolor abdominal
(22% en tipo A y 43% en tipo B).(4, 12, 13)
La Tabla 3 resume algunas de las caractersticas y
tratamiento de la diseccin artica proximal y distal.

TABLA 2.
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
Modelo de variable
Tipo A
general para muerte

Entre
Fallecidos
sobrevivientes
%
%

Coeficiente de
parmetro
%

Valor de p

OR para muerte

(95% IC)

Edad >70 aos

Mujer
Inicio abrupto del dolor
ECG anormal
Dficit de pulso
Falla renal
Hipotensin/shock/
taponamiento

30
30,7
82,3
65,2
24,7
2,9
20,1

0,53
0,32
0,96

0,57
0,71

1,56
1,09

.03
.20
0,1
.03
.004
.002
<.00001

1,70 (1,05-2,77)
1,38 (0,85-2,27)
2,60 (1,22-5,54)
1,77 (1,06-2,95)
2,03 (1,25-3,29)
4.77 (1.80-12.6)
2,97 (1,83-4,81)

35,2
34,5
84,5
69,6
30,1
5,6
29,0

46,1
42,7
89,0
79,5
41,1
11,9
47,1

Tomado de referencia 11.

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

45

Ernesto Chaigneau C.

TABLA 3.
CARACTERSTICAS Y TRATAMIENTO DE LA DISECCIN ARTICA PROXIMAL Y DISTAL
Localizacin

Proximal a la arteria subclavia izquierda

Distal a la subclavia izquierda

Caractersticas del dolor

Anterior irradiado a cuello

Interescapular irradiado a espalda o abdomen

Hipotensin como presentacin

25%

< 5%

Complicaciones

Infarto del miocardio (compromiso de la ACD),

regurgitacin artica, taponamiento,
pericrdico, compromiso neurolgico

Isquemia renal o mesentrica, compromiso

neurolgico

Tratamiento agudo

Pacientes con hipertensin:

Propranolol, esmolol o labetalol IV
Nitroprusiato slo despus de beta bloqueo
Diltiazem o verapamilo si beta bloqueo est
contraindicado

Pacientes con hipotensin:

Descartar pseudohipotensin
Cristaloides IV
Norepinefrina o fenilefrina

Manejo definitivo

Correccin quirrgica

Manejo mdico en ausencia de complicacin.

ACD = arteria coronaria derecha

Variaciones de la Presin Arterial

ste es un aspecto relevante de la clnica del paciente con
SAA; en los servicios de urgencia la adecuada interpretacin de
las variables clnicas es la nica manera de evitar el desastre
que significa el diagnstico incorrecto o el no diagnstico
de esta condicin. Aunque el 70% de los SAA se asocian a
hipertensin arterial, hasta un tercio de las disecciones tipo A
se presentan con hipotensin, la cual es consecuencia de dos
factores: el primero de ellos, el taponamiento pericrdico por
rotura de la aorta ascendente, y el segundo, por la instalacin
sbita de regurgitacin artica por compromiso valvular. La
pseudohipotensin ocurre cuando existe compromiso de los
vasos supraarticos.
La medicin de la presin arterial en las cuatro
extremidades debe ser una rutina en la evaluacin y sospecha
de esta condicin. Independientemente de como est la presin
arterial, la taquicardia suele ser habitual.
La presencia de un soplo de regurgitacin artica se detecta
hasta en un tercio de los casos de disecciones proximales, aunque
ecogrficamente se evidencia este hallazgo en dos tercios de los
pacientes. Las manifestaciones neurolgicas como paraplejia,
coma o accidente vascular se pueden encontrar hasta en un
quinto de los pacientes.
La extensin de la diseccin hasta las arterias coronarias,
tpicamente la ACD, se evidencia en 1% a 2% de los casos,
46

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

dando el cuadro clnico de un infarto inferior. La extensin distal

a las arterias renales se da en 5% de los casos y en un 3%
hacia ramos viscerales mesentricos con el riesgo de isquemia
o infarto.(12, 14)

Mtodos Diagnsticos
La sospecha diagnstica debe ser el primer paso en el
diagnstico del SAA y los mtodos diagnsticos por imgenes
deben ser racionalmente utilizados. La popularizacin de la
llamada Tomografa de Triple Descarte (tromboembolismo,
diseccin y sndrome coronario agudo) no debe constituirse
en una forma de trabajo habitual. La medicina es ciencia, no
recetas de cocina (nota del autor).
No existe una prueba de eleccin en la evaluacin del SAA;
todas tienen ventajas e inconvenientes; la aplicacin de cada
una depender del contexto clnico y, en no pocas ocasiones, de
aspectos logsticos.
La Tabla 4 resume algunas de las caractersticas distintivas
de cada una. A continuacin detallaremos algunos aspectos
esenciales de las mismas.

Electrocardiograma
Es normal en la mayora de los casos. En hipertensos puede
evidenciar signos de hipertrofia ventricular izquierda. Su mayor
utilidad es descartar la presencia de infarto del miocardio.

Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?

TABLA 4.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS MODALIDADES
PRIMARIAS DE IMAGEN
Radiografa de trax
Evidencia diagnstica

Ensanchamiento del mediastino

Derrame pleural

Ventajas

Barato
Rpidamente disponible

Desventajas

10% de los pacientes con diseccin

tienen Rx normal

Angiografa
Evidencia diagnstica

Visualizacin de dos lmenes separados

Ventaja

Identifica el origen del flap

Desventajas

Invasivo
Contraste IV y exposicin radiolgica
Requiere personal altamente entrenado

Tomografa con contraste

Evidencia diagnstica

Visualizacin de dos lmenes separados

Ventajas

90% de sensibilidad y especificidad

Ampliamente disponible
Resultados rpidos

Desventajas

No identifica con certeza sitio del flap

Exposicin a medio de contraste

Resonancia magntica
Evidencia diagnstica

Visualizacin de lmenes separados y sitio

de rotura

Ventajas

98% de sensibilidad y especificidad

Gold standard actual para seguimiento
Sin radiacin ni exposicin a contraste

Desventajas

Disponibilidad
Contraindicado en algunos pacientes
(ej: marcapasos)
No se puede monitorizar adecuadamente
al paciente
Consume tiempo la obtencin de imgenes

Radiografa de trax
Slo en el 30% de pacientes existen signos inequvocos de
diseccin. Orienta para las pruebas siguientes y puede ayudar en
el diagnstico diferencial. Los signos radiolgicos que sugieren
diseccin de aorta son: ensanchamiento del mediastino, derrame
pleural (generalmente izquierdo), desviacin de la trquea y el
signo del calcio (distancia mayor de 6 mm entre una calcificacin
intimal y el contorno externo de la pared artica).(15)

Laboratorio
Inespecfico. Podemos encontrar leucocitosis, descenso
del hematocrito, aumento de la LDH, aumento de los niveles de
creatinina, y niveles elevados de anticuerpos antimiosina, estos
ltimos sin aplicacin en la prctica real.(16, 17)

Ecocardiografa
Se basa en la deteccin del flap que divide la aorta en dos
lmenes, uno verdadero y otro falso (Figura 3). La ecocardiografa
transtorcica tiene una sensibilidad entre el 50% y el 80% y una
especificidad entre el 70% y el 90%.(18, 19) Su limitacin est dada
por la necesidad de buena ventana ecogrfica y la no adecuada
visualizacin de la aorta descendente.
La ecocardiografa transesofgica tiene una sensibilidad,
especificidad y valores predictivos por encima del 95%.(20) Al ser
un mtodo relativamente invasivo, se debe tener cuidado con la
sedacin y la estabilidad hemodinmica del paciente durante su
realizacin.

Ecocardiograma transesofgico
Evidencia diagnstica

Visualizacin de lmenes separados con

flujos de sangre diferentes
Visualizacin de la rotura

Ventajas

Identifica el origen de la diseccin

Diagnostica complicaciones
Sin radiacin ni exposicin a contraste
Resultado rpido
Puede realizarse al lado del enfermo

Desventajas

Operador-dependiente
Dificultades para visualizar la diseccin
distal.

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

Figura 3. La ecocardiografa
transesofgica tiene un
95% a 99% de sensibilidad
para diseccin: (A) imagen
longitudinal que muestra el falso
lumen, el flap de diseccin y el
lumen verdadero pequeo, (B)
eje corto de la diseccin, y (C)
Doppler color con flujo en lumen
verdadero.

47

Ernesto Chaigneau C.

Tomografa computada
Es hoy por hoy el mtodo preferido y ms utilizado en los
servicios de urgencia. Su sensibilidad y especificidad estn
cerca del 100%.(21) Est ampliamente disponible y es mucho
menos dependiente del operador que el resto de las tcnicas
(Figura 4).

Resonancia magntica
Es la tcnica ms completa, pues permite una evaluacin
completa de la aorta y sus estructuras. Permite adems el
estudio dinmico de flujos con la tcnica de cine-RM (Figura 5).
Sus grandes limitaciones son la escasa disponibilidad, consume
tiempo para su realizacin y est contraindicada en pacientes con
marcapasos y con desfibrilador automtico implantable.(22, 23)

Angiografa
Tiene una sensibilidad del 88%, una especificidad del 94%
y una precisin diagnstica para la diseccin artica del 98%.
La inyeccin de contraste permite el estudio del lumen artico,

Figura 4. Corte parasagital (A) y axial (B) de diseccin tipo B.

T: lumen verdadero, F: lumen falso.

ramas, vasos coronarios, vlvula artica y su competencia. Sus

principales inconvenientes son su costo, ser un mtodo invasivo,
requiere de personal altamente entrenado y no est ampliamente
disponible.

Tratamiento
Principios Generales
En general, el manejo de la diseccin artica est
determinado por su localizacin. Las disecciones que
comprometen la aorta ascendente son consideradas
emergencias quirrgicas; en contraste, el compromiso de la
aorta descendente puede recibir tratamiento mdico a menos
que se demuestre alguna complicacin(24) (Tabla 5).
El manejo mdico incluye la disminucin de la presin
arterial y de la velocidad de contraccin ventricular izquierda;
logrando esto se disminuye el shear stress artico y se minimiza
la propagacin de la diseccin.

Manejo inicial
En la evaluacin inicial lo fundamental contina siendo
mantener una hemodinamia estable. Para esto es necesario
instalar dos vas venosas, para la administracin de fluidos
y medicamentos, y una lnea arterial para monitorizacin
estricta de la presin arterial. Los pacientes con inestabilidad
hemodinmica o con compromiso de la va area deben ser
intubados. El traslado a una unidad de mayor complejidad
debe gestionarse en forma inmediata mientras se estabiliza
al paciente en el servicio de urgencias. El uso de morfina est
indicado desde el inicio para el control del dolor. El tratamiento a
seguir en el servicio de urgencia se detalla en la Tabla 6.(25)
Si el paciente se encuentra hipotenso debe iniciarse
la reposicin de volumen; si la hipotensin persiste, debe
administrarse norepinefrina o fenilefrina. Dopamina no debe
usarse en dosis bajas, ya que aumenta el shear stress de la
pared del vaso.
TABLA 5.
TRATAMIENTO DE LA DISECCIN ARTICA
Quirrgico

Diseccin tipo A

Diseccin tipo B complicada

Extensin retrgrada

Diseccin en Marfn

Desarrollo de aneurisma toraco-abdominal
Endovascular

Diseccin B complicada (mala perfusin)
Conservador

Diseccin B no complicada

Figura 5. RM que muestra diseccin artica a nivel del arco artico. TL:
lumen verdadero, FL: lumen falso.

48

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

Adaptado de referencia 24

Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?

Siempre debe investigarse la causa de la hipotensin. Como

se mencion anteriormente, puede existir pseudohipotensin
por compromiso de la arteria braquioceflica. La presencia de
shock cardiognico por insuficiencia artica aguda tambin debe
ser considerada. Causas menos frecuentes de hipotensin son el
taponamiento cardiaco y la rotura artica.
En el caso de que los pacientes se presenten con
hipertensin, medicamentos que la disminuyan deben ser
rpidamente iniciados hasta alcanzar una presin sistlica de
100 -120 mmHg o el menor valor que se tolere.(26)
Para el control de la presin arterial el manejo inicial
consiste en la administracin de un beta bloqueador intravenoso
hasta alcanzar una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/
minuto. Tanto propranolol como labetalol y esmolol se pueden
usar. Propranolol a 1-10 mg dosis de carga, seguido por 3 mg/
hr; labetalol se puede administrar en bolos (20 mg inicialmente,
seguidos de 20 a 80 mg cada 10 minutos hasta una dosis total

de 300 mg) o en infusin continua (0,5-2 mg/min, titulando hasta

una dosis de 10 mg/min); el esmolol se inicia con un bolo de 500
mcg/kg, seguido de una dosis de 50 mcg/kg/min y hasta una
dosis mxima de 200 mcg/kg/min. En caso de que el paciente
no tolere los beta bloqueadores, se puede indicar verapamilo o
diltiazem.
Si a pesar de esto la presin arterial sistlica se mantiene
sobre 100 mmHg y se tiene una funcin renal adecuada,
el nitropusiato de sodio intravenoso debe adicionarse a la
terapia. La dosis inicial es de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min hasta una
dosis mxima de 800 mcg/min. El nitroprusiato nunca debe
administrarse sin el uso concomitante de beta bloqueadores, ya
que el efecto vasodilatador de ste produce taquicardia refleja,
incrementando el shear stress artico.
Otros vasodilatadores directos, como la hidralazina, deben
evitarse, ya que tambin aumentan el shear stress artico y
tienen menor eficacia en el control de la presin arterial.

TABLA 6.
APROXIMACIN DEL PACIENTE CON DISECCIN ARTICA EN EL SERVICIO DE URGENCIA
1. Sospecha Clnica

Historia

Inicio sbito de dolor severo, dorsal, torcico, de hombro o abdominal

Edad mayor a 60 aos, historia de hipertensin, de diseccin o aneurisma artico (o antecedentes familiares),

ciruga cardiaca previa, enfermedades del tejido conectivo (Sd. de Marfn o Ehler-Danlos)

Examen Fsico

Dficit de pulsos, presin arterial diferencial en las extremidades

Dficit neurolgico

Dolor abdominal
2. Medidas Generales

Instalar dos vas venosas

Administracin de oxgeno

Monitorizacin cardiaca

Instalar lnea arterial

ECG, radiografa de trax y sonda Foley

Laboratorio: Hemograma, bioqumico, creatinina, electrolitos plasmticos, coagulacin, CK, troponina, dmero-D, grupo

sanguneo y Rh.
3. Interconsulta a ciruga cardiaca
4. Imgenes

Tomografa computada

Ecocardiograma transesofgico

Resonancia magntica

Angiografa
5. Manejo de la frecuencia cardiaca, presin arterial y dolor

Beta bloqueadores

Antagonistas del calcio

Nitroprusiato de sodio

Metas

Frecuencia cardiaca menor a 60 latidos/min

Presin sistlica menor a 100 mmHg

Morfina para el manejo del dolor
6. Pacientes hemodinmicamente inestables

Intubacin y conexin a ventilacin mecnica

Volemizacin con cristaloides y/o coloides

Ecocardiograma transesofgico en el Servicio de Urgencia

Pericardiocentesis no est recomendada.

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

49

Ernesto Chaigneau C.

Diseccin Artica Tipo A

La diseccin artica ascendente es una emergencia
quirrgica dado que existe un alto riesgo de complicaciones que
ponen en riesgo la vida; entre stas, insuficiencia artica aguda,
taponamiento cardiaco e infarto al miocardio, con una alta tasa
de mortalidad que alcanza 1% a 2% por cada hora desde el inicio
de los sntomas.(12) La mortalidad en las primeras 48 horas de una
diseccin no intervenida quirrgicamente es de aproximadamente
40%. Varios estudios han demostrado una sobrevida a 30 das
de 42% en pacientes manejados mdicamente, mientras que los
pacientes manejados con ciruga alcanzan una sobrevida de
hasta 80%.
El manejo convencional para la diseccin artica tipo A
consiste en la reconstruccin quirrgica de la aorta ascendente
con reseccin parcial o completa del segmento artico disecado.
Algunas recomendaciones se enumeran en la Tabla 7.(27)
Las contraindicaciones para ciruga incluyen la presencia de
comorbilidad importante (ej: accidente vascular) y edad avanzada
(contraindicacin relativa). La mortalidad quirrgica en centros
experimentados vara entre 7%-36%, muy por debajo del porcentaje
de mortalidad de los pacientes tratados con terapia mdica.(28)
Entre los factores de mal pronstico operatorio se
incluye la edad mayor de 70 aos, instalacin abrupta de dolor
torcico, hipotensin, shock o taponamiento en la presentacin,
falla renal, electrocardiograma anormal, infarto precoz,
antecedente de reemplazo valvular artico, isquemia visceral,
enfermedad pulmonar subyacente, dficit neurolgico previo,
hemorragia activa, transfusiones masivas de hemoderivados
y tiempo prolongado de clamping. Los primeros seis factores
mencionados son los predictores ms importantes de mortalidad
intrahospitalaria.(29)
Los pacientes con diseccin artica tienen una incidencia
significativa de cardiopata coronaria; por este motivo se ha
sugerido realizar estudio angiogrfico previo a la ciruga en caso
de ser necesario realizar by pass coronario de estenosis crticas;
sin embargo, esto an es controversial.(30)
La sobrevida a largo plazo despus de la ciruga de las

disecciones tipo A es relativamente buena, alcanzando a uno y

tres aos el 96% y 91%, respectivamente.(31)
Una alternativa a la ciruga en pacientes con complicaciones
isqumicas es el uso de stents endovasculares; sin embargo,
la experiencia en disecciones agudas tipo A es limitada y
se requieren mayores estudios para determinar el rol de esta
aproximacin en estos casos.(26)

Diseccin Artica Tipo B

Los pacientes con diseccin de aorta descendente que
no presentan complicaciones son tratados con terapia mdica,
logrando una sobrevida a 30 das de un 90%, comparado con
75% en los tratados con ciruga.
El tratamiento mdico se enfoca en la monitorizacin
hemodinmica, uso de beta bloqueadores y, en caso de ser
necesario, vasodilatadores para mantener la presin sistlica
menor a 100-120 mmHg.
El manejo del dolor debe realizarse con morfina para
atenuar el efecto simptico de las catecolaminas liberadas, con
la consecuente taquicardia e hipertensin.
Una vez estabilizado el paciente se puede realizar paso a
paso terapia oral con beta bloqueadores u otros antihipertensivos,
manteniendo un seguimiento estricto, tanto clnico como
imagenolgico.
La sobrevida a largo plazo de los pacientes tratados
mdicamente es de 60%-80% a los 4-5 aos y de un 45% a los
10 aos.(27)
En la era actual el tratamiento endovascular o quirrgico
se limita a la prevencin o tratamiento de complicaciones:
entre stas, la rotura artica, isquemia perifrica y de rganos,
hipertensin renal, dolor persistente o recurrente, progresin
de la diseccin, expansin del aneurisma e hipertensin no
controlada.
Varios reportes soportan que el uso de terapia endovascular
sera ms seguro y producira mejores resultados en el tratamiento
de la diseccin artica tipo B que la ciruga (Tabla 8).(32) Entre
las complicaciones que produce el tratamiento endovascular se

TABLA 7.
TERAPIA QUIRRGICA PARA LA DISECCIN ARTICA TIPO A
Recomendacin*
Clase I, IIa, IIb, III
Ciruga de urgencia para taponamiento/rotura


I
Ciruga preservando vlvula graft tubular si la aorta es de tamao normal y velos indemnes
I
Tubo valvulado ante la presencia de aneurisma en aorta proximal

I
Preservacin valvular con remodelado de raz de aorta en vlvulas anormales

IIa
Preservacin valvular con remodelado de raz de aorta en pacientes con Marfn

IIa
*Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia C
Adaptado de referencia 7.

50

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?

encuentran la embolizacin distal y la obstruccin de ramas de

la aorta, lo que llevara a isquemia renal o mesentrica.
TABLA 8.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN DISECCIN
ARTICA TIPO B
1. Beneficios del procedimiento
Mnimo acceso
Se puede realizar en pacientes con contraindicacin de ciruga
Tiempo de duracin menor
Mnima prdida de sangre
Menor tiempo de recuperacin
Menor costo
2. Beneficios clnicos y tcnicos
Obliteracin del falso lumen
Oclusin del segmento artico comprometido
Disminucin de la isquemia de rganos
Disminucin de la morbilidad y mortalidad comparada con la ciruga.

Manejo a largo plazo

Hay tres pilares bsicos del manejo a largo plazo de
pacientes que han sobrevivido a la diseccin: tratamiento
mdico para minimizar el estrs sobre la pared artica; control
imagenolgico seriado para detectar complicaciones; y la ciruga
o tratamiento endovascular cuando est indicado.

Pronstico
La sobrevida a 10 aos plazo de los pacientes con diseccin
que dejan el hospital es de 30% a 88% en diferentes estudios.
La sobrevida parece ser similar en las disecciones tipo A y tipo
B; esto podra explicarse, ya que las complicaciones como la
diseccin recurrente o la formacin de aneurismas en la aorta
descendente ocurren en ambos tipos de disecciones.(33)
BIBLIOGRAFA
1. Evangelista Arturo y cols. Rev Esp Cardiol 2007; 60(4):428-39.
2. Nienaber Ch, Von Kodolitsch Y, Petersen B, Loose R, Helmchen U,
Haverich A, et al. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Circulation 1995; 92:1465-72.
3. Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs L, Makornwattana P, Kother M.
Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am
J Cardiol 2000; 86:664-8.
4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ,
Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection
(IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897-903.
5. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a necropsy
study of 161 cases. Am J Cardiol 1984; 53:849-55.
6. Reed D, Reed C, Stemmermann G, Hayashi T. Are aorticaneurysms
caused by atherosclerosis? Circulation 1992; 85:205-11.
7. Von Kodolitsch Y, Aydin MA, Koschyk DH, Loose R, Schalwat I, Karck M,
et al. Predictors of aneurysmal formation after surgical correction of
aortic coarctation. J Am Coll Cardiol 2002; 39:617-24.
8. Lesauskaite V, Tanganelli P, Sassi C, Neri E, Diciolla F, Ivanoviene L, et
al. Smooth muscle cells of the media in the dilatative pathology of
ascending thoracic aorta: morphology,
immunoreactivity

for osteopontin, matrix metalloproteinases, and their inhibitors. Hum Pathol 2001;
32:1003-11.

Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51

9. DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ. Aortic dissection.
N Engl J Med 1987; 317:1060-7.
10. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 22:1642-81.
11. Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, Bossone E, Gilon D, Llovet A, et al. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. Circulation
2002; 105:200-6.
12. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis
and management, part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003; 108(5):628-635.
13. Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, et al. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med 2002;
113(6):468-471.
14. Laas J, Heinemann H, Schaefers HJ, Daniel W, Borst HG. Management
of thoracoabdominal malperfusion in aortic dissection. Circulation
1991; 84 (5 Suppl):III20-4.
15. Luker GD, Glazer HS, Eagar G, Gutierrez FR, Sagel SS. Aortic dissection:
effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive
diagnosis. Radiology 1994; 193:813-819.
16. Slater AA, De Sanctis RW. The clinical recognition of dissecting aortic
aneurysm. Am J Med 1976; 60:625-633.
17. Suzuki T, Katoh H, Watanabe M, Kurabayashi M, Hiramori K, Hori S, et al.
Novel biochemical diagnostic method for aortic dissection. Results of
a prospective study using an immunoassay of smooth muscle myosin
heavy chain. Circulation 1996; 93:1244-1249.
18. Kasper W, Meinertz T, Kersting F, Lang K, Just H. Diagnosis of dissecting
aortic aneurysm with suprasternal echocardiography. Am J Cardiol 1978;
42:291-294.
19. Victor MF, Mintz GS, Kotler MN, Wilson AR, Segal BL. Two dimensional
echocardiographic diagnosis of aortic dissection. Am J Cardiol 1981;
48:1155-1159.
20. San Romn JA, Vilacosta I, Fernndez Avils F. Diseccin de aorta: evaluacin clnica, comparacin de las tcnicas diagnsticas y eleccin del
tratamiento. Rev Esp Cardiol 1996; 49(Supl 4):2-12.
21. Vasile N, Mathieu D, Keita K, Lellouche D, Bloch G, Cachera JP. Com
puted tomography of thoracic aortic dissection: accuracy and pitfalls. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:211-215.
22. Panting JR, Norell MS, Baker C, Nicholson AA. Feasibility, accuracy and
safety of magnetic resonance imaging in acute aortic dissection. Clin
Radiol 1995; 50:455-458.
23. Sechtem U, Pflugfelder PW, Cassidy MM, White RD, Cheitlin MD, Schiller
NB, et al. Mitral

or aortic regurgitation: quantification of regurgitant volumes with cine MR imaging. Radiology 1988; 167:425-430.
24. Weigang E, Nienaber CA, Rehders TC, Ince H, Vahl CF, Beyersdorf F.
Management of Patients with Aortic Dissection. Dtsch Arztebl Int 2008;
105(38):639-45.
25. Tran TP, Khoynezhad A. Current

management of type B aortic dissection. Vascular Health and Risk Management 2009; 5:53-63.
26. Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute aortic syndromes. Circulation
2005; 112:3802.
27. Ince H, Nienaber CA. Management of Acute Aortic Syndromes. Rev Esp
Cardiol 2007; 60(5):526-41.
28. Lai DT, Robbins RC, Mitchell RS, et al. Does profound hypothermic circulatory arrest improve survival in patients with acute type a aortic dissection? Circulation 2002; 106:I218-28.
29. Chiappini B, Schepens M, Tan E, et al. Early and late outcomes of acute
type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive
patients. Eur Heart J 2005; 26:180-6.
30. Penn MS, Smedira N, Lytle B, Brener SJ. Does coronary angiography
before emergency aortic surgery affect in-hospital mortality? J Am Coll
Cardiol 2000; 35:889-94.
31.
Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al.
Long-term survival in patients presenting with type A acute aortic dissection: insights from the International
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2006; 114:I350-6.
32. Ahmad F, Cheshire N, Hamady M. Acute aortic syndrome: pathology
and therapeutic strategies. Postgrad Med J 2006; 82:305-312.
33. Isselbacher EM. Dissection of the descending thoracic aorta: looking
into the future. J Am Coll Cardiol 2007; 50:805-7.

51