ANEMIA Y EMBARAZO

Dr. U. Farnot

La anemia es la ms frecuente de las enfermedades

que pueden coincidir con el embarazo o ser producidas
por ste, ya que las necesidades para el desarrollo del
feto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental.
La anemia del embarazo no es fcil de definir, puesto que durante dicho estado se produce un aumento
sustancial del volumen total de sangre y se incrementa
la produccin eritrocitaria.
Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno y
nutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario, el
estado de gravidez requiere ajustes fisiolgicos y
bioqumicos que incluyen alteraciones significativas del
volumen plasmtico y de la masa eritrocitaria, pero hay
un aumento desproporcionado del volumen de plasma
circulante que da como resultado hemodilucin.
El aumento del volumen plasmtico llega a un promedio de 1 000 mL, necesario para llenar la vascularizacin expandida de los tejidos maternos hipertrofiados
y la circulacin feto-placentaria. El grado de aumento
del volumen plasmtico se correlaciona con el tamao
del feto. Tambin hay un aumento de masa eritrocitaria
circulante, en un promedio de 300 a 400 mL para el
feto nico.
La hemodilucin relativa consecuente al aumento
promedio de slo 300 mL del volumen eritrocitario en
comparacin con los 1 000 mL del volumen plasmtico,
da como resultado una disminucin promedio del
hematcrito de 41 a 37,5 % y de la hemoglobina, de
140 a 110 g/L hacia el tercer trimestre de la gestacin.
Por lo tanto, se considera como anemia durante
el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por
debajo de 110 g/L de sangre y el hematcrito menor
que 33 % durante el tercer trimestre de la gestacin.
Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menor
que 95 g/L, la anemia es intensa.
La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha
dado la siguiente clasificacin de la anemia:
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.

Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.

Anemia muy severa: Hb. 40 g/L.
La anemia es un problema mundial; constituye uno
de los indicadores generales de pobre salud y est estrechamente vinculada con la desnutricin y la enfermedad. Como consecuencia de los cambios fisiolgicos del embarazo y de las necesidades del feto en
desarrollo, la anemia es ms frecuente durante la gestacin, que en la mujer no embarazada. La grvida
anmica y su futuro hijo estn frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas de ellas graves, lo
que la sita en la categora de alto riesgo.
La anemia empeorara el pronstico de las mujeres
que sangran durante el embarazo, por lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad de las madres. Tambin, aunque durante el embarazo hay una distribucin
preferencial del hierro hacia el feto, la anemia severa
de la madre se encuentra asociada con el bajo peso al
nacer y parto pretrmino.
FRECUENCIA

La incidencia de anemia en el embarazo vara

considerablemente en el mundo, y es mucho ms frecuente en los pases subdesarrollados que en los desarrollados.
Se manifiesta ms al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no
reciben atencin prenatal y en las que no toman suplemento de hierro.
Existe mayor prevalencia de anemia en las poblaciones rurales, donde las infecciones, las pobres condiciones sanitarias, el parasitismo y la desnutricin son
ms comunes.
Segn un estudio de la OMS en 1980, la prevalencia de anemia (Hb. < 110 g/L) durante la gestacin se
estim en un rango desde 38 a 52 % en mujeres embarazadas del frica Subsahariana, Amrica Latina, Sudeste asitico, y Oceana (Hughes, 1991).
121

VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE

LA GESTACIN

1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer

trimestre, 110 g/L.
2. Hematcrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer
trimestre, 33 a 42 %.
3. Hierro srico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentacin: 45 mm en el ltimo trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
NECESIDADES GRAVDICAS DE HIERRO

El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en

total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro corporal est contenido en la hemoglobina dentro de los
eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se encuentra
depositado como reserva en el sistema reticuloendotelial
y el parnquina heptico, y una pequea parte, aproximadamente 0,2 g, se encuentra en la mioglobina y
enzimas como catalasa, citocromo, xantina-oxidasa y
transferrina, y en la feta-globulina que transporta el hierro entre los diferentes depsitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 das,
por ende, cada da, debido a la senectud de los eritrocitos,
se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben reponerse diariamente para mantener la masa eritrocitaria.
Gran parte del hierro liberado a partir de la hemoglobina degradada es reciclado para su reutilizacin por la
mdula sea en la sntesis de nueva hemoglobina. Normalmente se pierde 1 mg de hierro a travs del tracto
intestinal, la piel, el pelo, la orina y sudacin.
Cuando el individuo dispone de suficiente hierro tiene una absorcin intestinal de aproximadamente 10 %
del hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso de tener
deficiencia de hierro.
El embarazo crea un gran requerimiento de hierro,
de alrededor de 1 g (igual al hierro de reserva); de 500 a
550 mg participan en el aumento del volumen sanguneo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el
resto constituye la prdida diaria normal y la pequea
parte que requiere la placenta. Con el sangramiento
del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una
prdida adicional de hierro.
El contenido de hierro de la dieta de la mayora de
las mujeres en todo el mundo es bajo. Adems, slo
una pequea fraccin del hierro de los alimentos (ms
o menos, 10 %) es absorbida por el intestino, aunque la
absorcin del hierro de los alimentos animales es mejor
que la de los alimentos vegetales. La absorcin aumenta cuando hay necesidades de hierro.
122

La OMS ha planteado que el contenido de hierro

de la dieta diaria en la mayora de los pases subdesarrollados es inferior a 10 mg.
En muchos pases tropicales, el parasitismo intestinal es un agente causal muy importante de las anemias
ferriprivas. Las infestaciones masivas pueden representar una prdida diaria de hasta 150 mL de sangre.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Durante la gestacin, creemos til tener en cuenta

que las anemias que acompaan al embarazo pueden
ser agrupadas en 2 categoras:
1. Directamente relacionadas con la gestacin:
a) Ferropnicas.
b) Megaloblsticas.
c) Hipoplsicas.
2. Que no guardan relacin directa con la gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes.
b) Otras anemias hemolticas y raras.

ANEMIA FERROPNICA
FRECUENCIA

El 95 % de las anemias durante el embarazo se

producen por dficit de hierro.
FISIOPATOLOGA

El embarazo y el parto representan una prdida de

1 a 1,3 g de hierro, que se extrae fundamentalmente de
los depsitos de hierro en el sistema reticuloendotelial
y en el parnquina heptico, en forma de hemosiderina
o ferritina.
Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estas
necesidades con las reservas de hierro exhaustas. Entre los factores que llevan a ello se encuentran: menstruaciones abundantes, embarazos con escaso perodo
intergensico, dietas con bajo contenido en hierro, embarazos anteriores sin un adecuado suplemento frrico,
partos con sangramientos durante el alumbramiento o
el puerperio, parasitismo intestinal, baja absorcin del
hierro y otros.
CUADRO CLNICO

Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres en signos y, por lo regular, son asintomticas; puede observarse palidez cutaneomucosa y cierta tendencia a la fatiga. Las formas ms severas presentan un
sndrome anmico dado por: laxitud, "cansancio de
muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia y otros.

En los casos de anemias muy severas puede haber

manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema
neuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del
apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, constipacin y es posible la aparicin de glositis. En ocasiones, puede haber manifestaciones de insuficiencia
cardaca y cardiomegalia. A veces, las pacientes pueden tener dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento
de las extremidades, sensacin de hormigueo, trastornos vasomotores y otros.
Al realizar el examen fsico, se detecta palidez
cutaneomucosa; las uas de las manos, y a veces las
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
con facilidad. Con frecuencia, la auscultacin permite
escuchar soplos anmicos funcionales.
DIAGNSTICO

Durante la atencin prenatal, el estudio sistemtico de la hemoglobina y el hematcrito que debe hacerse cada 6 a 12 semanas permitir el diagnstico precoz
de la anemia. Si la hemoglobina est por debajo de
110 g/L, se considera que hay anemia.
Independientemente de la clasificacin dada por
la OMS (1991), creemos que desde el punto de vista
prctico conviene considerar estos 3 grados de acuerdo con las cifras de hemoglobina:

Gramos/kilo

Anemia

De 109 a 95
De 94 a 85
Menos de 85

Moderada
Intensa
Muy intensa

Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemoglobina y hematcrito disminuidos.

Hierro srico disminuido.
Discapacidad total elevada.
ndice de saturacin disminuido.
Protoporfirina eritrocitaria elevada.
Lmina perifrica normoctica hipocrnica.

En las anemias muy intensas deben hacerse, adems, otras investigaciones para precisar las causas que
las originan.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Debe administrarse en forma de sales ferrosas:

1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
elemental.
2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg de
Fe elemental.
3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
Fe elemental.
La administracin de hierro debe proveer al organismo la cantidad suficiente de este elemento para lograr la
regeneracin de la hemoglobina y para la reserva. Esto
se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de sales
ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses despus del parto.

T RATAMIENTO

PATOGNICO

Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro

como sera la existencia de parasitismo intestinal, gastritis, anaclorhidria o sangramientos crnicos, puesto
que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva
no resuelve la anemia.

T RATAMIENTO

CURATIVO

Ferroterapia

La va oral es la de eleccin, siempre que sea posible, en dosis de 600 a 1 200 mg/da, que equivaldran a
120 180 mg de Fe elemental, prescrito en 1 2 tabletas media hora antes de desayuno, almuerzo y comida,
ya que es preferible separarlo de los alimentos. Puede
indicarse, adems, la administracin de 100 mg de cido ascrbico diariamente. La administracin durante
las comidas presenta mejor tolerancia, aunque es menor su absorcin. Las sales de hierro no deben administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya
que stos interfieren en su absorcin.
El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses despus de normalizado el hematcrito y
la hemoglobina.
Una forma prctica de calcular la dosis total de
hierro en miligramos sera:
Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente 255 mg de Fe

La va parenteral (intramuscular) para la administracin del hierro sera necesaria en las circunstancias
siguientes:

PROFILCTICO

Administracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Ingestin diaria de 60 mg de
hierro elemental, como profilaxis adecuada en las pacientes con feto nico.

1. Intolerancia gstrica al hierro oral.

2. Cuanto est contraindicada su administracin, como en los casos de gastritis, lcera, diverticulosis y
otras afecciones digestivas.
123

3. Falta de respuesta al tratamiento oral.

4. Sndrome de malabsorcin intestinal.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) despus de las
34 semanas.

sas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura prematura de las membranas y otras.
TRATAMIENTO

T RATAMIENTO
Las condiciones bsicas para la utilizacin del hierro por va parenteral son:
1. Una cifra de hierro srico baja.
2. Clculo de las necesidades de hierro.
3. No exceder la dosis total de 2 000 mg.
Como productos disponibles tenemos los siguientes:
1. Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas de
1 y 2 mL).
2. Sacarato xido de hierro: 20 mg/mL (mpulas
de 5 mL).
Por va intramuscular se indica 1,5 mg/kg/da, generalmente 100 mg/da. Deben seguirse las recomendaciones clnicas del producto para evitar reacciones
indeseables y manchas en la piel en el sitio de la inyeccin.
La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos y, posteriormente, se observa el aumento de la
hemoglobina, de los hemates y del hematcrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con
hierro, las anemias ferropnicas pueden ser ferrosensibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian
con trastornos del metabolismo del hierro.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN, debido al rpido crecimiento
celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia
megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia de cido flico, no de vitamina B12 .
La gestante tambin puede sufrir una deficiencia
de cido ascrbico, que se asocia con la de cido flico.
DIAGNSTICO

En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis

(hemates mayores que 7 ), punteado basfilo (policromatofilia), leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas.
La determinacin de cido flico srico ofrece cifras por debajo de 4 g/L. La mdula sea es megaloblstica.
La deficiencia de cido flico y de cido ascrbico
determina un aumento de las complicaciones infeccio-

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PROFILCTICO

1. cido flico: 1 mg/da (tabletas).

2. cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).

T RATAMIENTO

ESPECFICO

Se administrar cido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas).

Adems del cido flico, debe administrarse hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin de
la mdula sea megaloblstica en normal, requiere gran
cantidad de hierro.
Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
existencia de una infeccin que condicione la anemia
(la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda hacerla refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a
la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su
administracin. Una caracterstica de esta anemia es
su remisin espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto, puede requerirse hemoterapia.

ANEMIA HIPOPLSICA
Se le relaciona con el embarazo, y se considera
por algunos como una manifestacin de toxemia. Es
rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. Puede
provocar muerte fetal y parto pretrmino.
DIAGNSTICO

La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clnicas dependen de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la
trombocitopenia. Puede haber formas globales, con cada de los 3 sistemas, o formas parciales con la afectacin de 1 solo de ellos.

EXMENES DE LABORATORIO
Fundamentan el diagnstico las determinaciones de:
1.
2.
3.
4.
5.

Hemoglobina (muy baja).

Hematcrito (reducido).
Trombocitopenia.
Hierro srico (elevado).
Mdula sea hipocelular con depresin selectiva o
de los 3 sistemas (pancitopenia).

TRATAMIENTO

Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de

recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, cido
flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconseja: una serie de
medidas para prolongar la vida de la paciente, como
son:
1. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos,
si la anemia fuera lo fundamental.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Administracin de antibiticos (no profilcticos y
con antibiograma).
4. Administracin de anablicos: nerobol: 1 a 3 mg/kg
por va oral, diariamente.
Desde el punto de vista obsttrico se deben tomar
las medidas siguientes:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
2. Si la gestacin est prxima al trmino, se interrumpir por cesrea cuando el feto sea viable.

ANEMIA POR HEMATES

FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA
Es la ms comn de las hemoglobinopatas. La
hemoglobina causante de la anemia drepanoctica es
frecuente en los pases de Amrica Latina, que tienen
un porcentaje elevado de poblacin negra, como ocurre en los pases del Caribe. Se considera que la incidencia del rasgo falciforme en Cuba es de 6,2 %; en
Panam 8 %, y en Repblica Dominicana 10 % en las
poblaciones negras y mestizas.
Aunque de acuerdo con los sntomas clnicos de la
Hb.S parece trasmitirse por medio autosmicos recesivo
(slo estn afectados los hemocigotos SS), se considera ms bien el resultado de herencia autosmica
codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS
(rasgo de clulas falciformes) puede, bajo ciertas circunstancias, producir morbilidad grave e incluso la
muerte.
En Cuba se considera que nacen 10 000 recin
nacidos heterocigticos y 100 recin nacidos homocigticos todos los aos.
En los individuos SS, la hemlisis es consecuencia
del secuestro y de la destruccin de los hemates
falciformes en el sistema reticuloendotelial, as como
su destruccin intravascular originada por trauma mecnico; de ah que la anemia crnica sea la regla.

Las hemoglobinopatas se clasifican en ligeras (formas benignas) y graves (enfermedad de clulas falciformes) segn los sntomas clnicos.
Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de
clulas falciformes (Hb.AS), enfermedad de hemoglobina SD y la hemoglobina S benigna, la cual desde el
punto de vista electrofortico es SS, pero sin sntomas
clnicos.
Entre las formas graves (enfermedad de clulas
falciformes) se consideran la anemia de clulas
falciformes (Hb.SS), la enfermedad de hemoglobina
SC y la talasemia de hemoglobina S.
La hemoglobina S y la hemoglobina C son resultado de la sustitucin del cido glutmico en la posicin 6
de la cadena beta de la globina, por valina y lisina, respectivamente.
En la crisis drepanoctica se produce el fenmeno
de deformacin semilunar de los hemates y puede hacerse irreversible.
El fenmeno de falciformacin es debido a que la
propiedad fundamental que diferencia a la hemoglobina S de la hemoglobina A es la baja solubilidad de la
primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca su
precipitacin debido a la formacin de polmeros, agregados constituidos por la formacin de varias molculas de hemoblogina S, que forman un gel semislido
que se extiende a lo largo de los hemates y da lugar a
la deformacin caracterstica. Normalmente, con la
reoxigenacin, estos precipitados se disuelven y la deformacin se hace reversible.
La crisis es el resultado del estancamiento en la
microcirculacin con vasoclusin, lo que produce dolor, acidosis e hipoxia local.
Las gestantes homocigticas pueden sufrir crisis
de gran severidad durante la gestacin y casi 100 % de
las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el
embarazo, aun aquellas que no las haban tenido antes.
Las pacientes estn expuestas a complicaciones respiratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, accidentes enceflicos e insuficiencia cardaca. En ellas son
frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el parto
pretrmino. La toxemia gravdica se presenta en la tercera parte del total de los casos.
DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico y

en el estudio hematolgico, fundamentalmente la prueba de falciformacin in vitro en lmina sellada (prueba
de Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesis
de la hemoglobina.

125

TRATAMIENTO

El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse

desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo
que incluya al clnico y al hematlogo junto con el
obstetra.
El tratamiento de la crisis debe ser orientado a:

126

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Evitar la falciformacin.
Reducir la viscosidad de la sangre.
Interrumpir el crculo vicioso.
Aumentar los hemates.
Aumentar la oxigenacin hstica.
Reducir la acidosis asociada con la crisis.