DERRAME PLEURAL

Vctor Campos Tejada

Mdico Pediatra Hospital Regional Cajamarca

2015

Definicin Derrame
Pleural

Aumento anormal de la cantidad de

lquido existente en el espacio pleural.

Resultado del desequilibrio en las

presiones o a consecuencia de
anomalas estructurales mesoteliales o
vasculares, disminucin del drenaje
linftico o entrada anmala de lquido

Circulacin del Lquido

Pleural
Presin
( en cm H2o)

Pleura parietal
30

Espacio
pleural
-5

Hidrsttica

11

35

Onctica

34

16
34

8
26

Resultante

Pleura visceral

26

10

Circulacin Pleural

ETILOGIA

Medicine 2002; 8(80):42774281

Clnica

Inespecfica:
Ausencia de sntomas
Dolor costal
Disnea
Fiebre
Tos seca

Examen Fsico en Derrame Pleural

-

Inspeccin
de la expansin torcica

Percusin
- Matidez

Palpacin
- FV disminudo

Auscultacin
-MV ausente
-Egofona
-Soplo Pleural

Estudios de Imgen:

Rx de trax :

- P-A :
- Curva de Damoisseau
- Borramiento del ngulo costofrnico del lado
afecto
- En decbito lateral :
- Volmenes pequeos
- Derrames subpulmonares
- Libre o loculado

Rx de Trax en Derrame
Pleural

Ecografa torcica:

Orienta sobre las posibles loculaciones

Detecta volmenes muy pequeos de lquido pleural

(menores de 50 ml).

Resonancia magntica

Cambios inducidos por el proceso infeccioso en la grasa

peripleural y msculos intercostales

- Distingue entre derrames de etiologa benigna o maligna

ULTRASONIDO

ETAPAS DERRAME PLEURAL POR ULTRASONIDO

Etapa 1 anecoica lquido

Etapa 2 ecoica lquido sin tabicacin
Etapa 3 fibrinosa tabicacin del lquido
pleural
Etapa 4 septos con los componentes
que aparecen slidos
compuesto por> 1 / 3 de derrame
Eur J Pediatr (2009) 168:639645

RM en Derrame Pleural

TAC:

Diferencia densidades y puede orientar a la

etiologa.
Diferenciacin entre derrames loculados y
masas pleurales.
Permite la colocacin correcta de catteres y
tubos torcicos
Evaluar lesiones pulmonares coexistentes
Diferenciacin entre derrame y abscesos
pulmonares

TAC en Derrame Pleural

Hay que recordar que:

Ninguna de las tcnicas de imagen

evita
la realizacin de tcnicas invasivas
para
un correcto enfoque del proceso.

Examen De Liquido Pleural

Prueba fundamental: La toracocentesis

Bioqumicos
pH.

LDH.

Glucosa y

Colesterol
ADA
Amilasa
Lisozima
Factor reumatoide

Microbiolgicos : Gram y cultivos

Citolgicos

Liquido pleural normal

Volumen : 5 a 15 ml,

Pobre en protenas (inferior a 1,5 g/dl)

Presenta alrededor de 1.500 clulas

(monocitos, macrfagos y clulas
mesoteliales)

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Medicine 2002; 8(80):42774281

Causas de Trasudados y
Exudados

Medicine 2002; 8(80):42774281

Determinaciones en casos de duda :

ICC

Son diagnstico de exudado:

Colesterol pleural mayor de 60 mg/dl

Cociente colesterol pleural/srico mayor de

0,3

Diferencia de albmina mayor de 1,2 g/dl

entre suero y plasma.

Medicine 2002; 8(80):42774281

Biopsia pleural
TBC

1 biopsia (+) = 80%,

2 biopsia (+ ) aumento un 10% a un
40%

Derrames Neoplsicos

(+) 75% cuando se aade la citologa al

estudio.

Medicine 2002; 8(80):42774281

Toracoscopia

Dx 92% de los casos de neoplasia

Dx 100% de las pleuritis tuberculosas.

En los derrames malignos :

toracoscopia de primera intencin: permitir realizar
pleurodesis en el mismo acto.

Toracotoma

Dx : caso de pacientes con adherencias pleurales

Derrame Pleural Paraneumnico

(DPP)

Cualquier coleccin de lquido pleural que

aparece como consecuencia de un
proceso infeccioso pulmonar (neumona,
absceso pulmonar o bronquiectasias
infectadas).

Empiema : presencia de pus en la cavidad

pleural.

Loculado: cuando el lquido no se mueve libremente,

debido a la formacin de tabiques,

Multiloculado: cuando los compartimentos formados

son varios.

Derrame pleural por NAC : 20%-57%

En menos casos: asiento de la infeccin a partir de

embolismos spticos, abscesos subfrnicos o por
heridas en la pared torcica con infeccin desde el
exterior

Etiologa

Aerobios

G+:
- Streptococcus
- Staphylococcus
G- :
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Pseudomonas spp.
- Haemophilus
influenzae.

Anaerobios (15% )

- Bacteroides spp.,
- Peptoestreptococcus

Fisiopatologa:
Infeccin
Parenquimal

Espacio alveolar
Subpleural

Espacio
Pleural

DERRAME
PLEURAL
Lesin endotelial

Aumento de la
permeabilidad capilar

Fases del Derrame Pleural

Exudativa

Lquido: Claro y
estril
Predominio de
neutrfilos
Ph : normal
LDH <1.000 UI

Fibrinopurulenta

Organizativa

Lquido: turbio o incluso

purulento
Neutrfilos y a menudo
clulas degeneradas

Lquido :

Gram y el cultivo: (+)

Purulento.

Ph: bajo
LDH : Elevada

Derrame Pleural Complicado

Ph : parmetro discriminante

En Espaa, nuevas determinaciones :

- Productos de degradacin del fibringeno como SC5b-9
- El nivel de elastasa de polimorfonucleares en lquido pleural:
diferenciacin entre derrames bacterianos pigenos y
derrames pleurales no infecciosos
- Punto de corte : 230 microgramos/l
valores inferiores corresponderan a derrame no nfeccioso.

Complicaciones

Empiema necesitatis
Fstula broncopleural,.
Engrosamiento pleural residual
Sepsis
Muerte :
Neumona + derrame pleural: 3,4 veces
Neumona + derrame pkleural bilateral: 7
veces
En los ltimos aos, la mortalidad del empiema est
entre 1% y 18%,

Engrosamiento pleural:
>5 mm en Rx P-A de Trax:
fisiopatolgicamente identifica mejor a
aquellos pacientes con restriccin
funcional posterior, sobre quienes se
deberan centrar los esfuerzos
teraputicos.
Arch Bronconeumol 2001; 37: 326

La presencia de pus
Cifras de glucosa < 40 mg/dl :
riesgo incrementado para padecer posteriormente
una paquipleuritis residual en los sujetos que
presentan un derrame pleural metaneumnico

En pacientes con TBC Pleural :

Mismos factores + LDH mayor de 1.000 UI/l

Factores de Mal Pronstico en los

Derrames Paraneumnicos y el Empiema

Tincin de Gram positiva para bacterias

GlucosPresencia de pus en el espacio pleural
a en lquido pleural inferior a 40mg/dl
Cultivo de lquido pleural positivo
Ph del lquido pleural inferior a 7
LDH pleural superior a 3 veces el valor
superior de la normalidad en suero
Lquido pleural loculado

Tratamiento

Uso de antibiticos

Toracocentesis teraputica
Tubo de toracostoma
Tubo de toracostoma con administracin
intrapleural de fibrinolticos
Toracoscopa con rotura de adherencias
Toracotoma con decorticacin

Tratamiento de DPP

Med Clin 2002; 118: 265 - 267

Tratamiento segn las fases del DPP

Exudativa

Lquido: Claro y
estril
Predominio de
Toracocentesis
neutrfilos

Terapetica

Ph : normal
LDH <1.000 UI

Fibrinopurulenta

Organizativa

Lquido: turbio o incluso

purulento

. Toracocentesis
Neutrfilos
y a menudo
clulas
degeneradas
Terapetica
. Tubo de drenaje
Gram
y el cultivo: (+)
pleural
. Uso de
Ph: bajo
Fibrinolticos

Lquido :

Ciruga

Purulento.

LDH : Elevada

Medicine 2002; 8(80):4282-

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Derrame Pleural
Tuberculoso

La pleuritis tuberculosa un 30% de los casos de

TBC

Aumento en relacin a la infeccin por el VIH.

Pacientes VIH positivos desarrollan tuberculosis

pleural en estadios iniciales de la enfermedad,
mientras que cuando el recuento de linfocitos T
CD4 es menor de 200/ml, la afectacin pleural es
menos probable.

Incidencia de TBC pulmonar tras pleuritis

tuberculosa no tratada : 65% .

Patognesis

Foco caseoso subpleural se rompe al espacio pleural

Interaccin con linfocitos T previamente sensibilizados a

las micobacterias.

Reaccin de hipersensibilidad retardada y un cmulo de

lquido al aumentar la permeabilidad vascular a las
protenas sricas

Las primeras clulas : neutrfilos, al cabo de unos 3 das

se produce un predominio de linfocitos (la mayora
linfocitos T, sobre todo CD4)

Formacin de granulomas, TNF e interfern-gamma

Clnica

Sntomas similares a los del derrame de otra

etiologa, predominando fiebre, dolor torcico, tos y
prdida de peso.

Infectados por VIH :

- Duracin del cuadro clnico es mayor
sntomas asociados: taquipnea, disnea, sudor
nocturno, astenia, diarrea, etc.
- Exploracin fsica : suele mostrar, adems de los
datos tpicos del derrame, hepatoesplenomegalia y
adenopatas con ms frecuencia

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Lquido pleural

Exudado

Predominio de linfocitos y menos del 5% de clulas

mesoteliales.

ADA :
- 45 U/l = sensibilidad >90%.
- No tan buena especificidad:
- Aumenta empiemas, linfomas, AR , derrames
malignos, LES
- Determinacin de isoenzimas de ADA puede
aumentar especificidad.

Cociente linfocitos/neutrfilos > 0,75 + ADA elevada:

- Especificidad aumenta hasta el 95%

Interfern-gamma,
- Valores superiores a 3,7 U/ml :
- Sensibilidad superior al 99%
- Especificidad es mayor que la de ADA.

Lisozima en lquido pleural

Deteccin de anticuerpos frente a antgenos de la

micobacteria en lquido pleural

RCP

Cultivo de esputo
(+) : 50% de los casos de pleuritis + afectacin
pulmonar
(+) slo en el 4% de las pleuritis aisladas

Rx de Trax

Estudio de Lquido Pleural

Biopsia Pleural
- Cultivo + Histologa: sensibilidad 86%.
- Si la toma de t ejido se realiza por toracoscopia: 98%

Tratamiento

El rgimen teraputico = TBC Pulmonar

Corticosteroides ?

Chest en 1996, Wyser et al:

- El uso de prednisona no mejora ni la sintomatologa ni
el engrosamiento pleural.
- El tratamiento tuberculosttico precoz y un drenaje
precoz del lquido son los hechos que condicionan los
mejores resultados.

Complicated pleural
leakage: Cuban practice
guide 2009

CONCLUSIONES
Los derrames abundantes que comprometen la
funcin respiratoria no deben ser tratados con
antibiticos solos (Nivel de evidencia D).
El tratamiento antibitico inicial debe orientarse para
cubrir el espectro de S. pneumoniae ( Nivel de
evidencia D).
El tratamiento antibitico ulterior debe orientarse por
los resultados del antibiograma (Nivel de evidencia
B). No existe evidencia sobre la duracin ptima del
tratamiento antibitico. Evidenciada la mejora
podra mantenerse tratamiento antibitico oral
durante 3-4 semanas (Nivel de evidencia D).

CONCLUSIONES
Los drenajes pleurales deben insertarse por personal debidamente
entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones (Nivel de
evidencia C).
La determinacin rutinaria de plaquetas y estudio de coagulacion debe
realizarse de forma previa en pacientes con factores de riesgo
desconocidos (Nivel de evidencia D).
Durante el procedimiento puede utilizarse sedacin consciente con
monitorizacin continua (Nivel de evidencia D).
El punto de insercin del drenaje puede ser el sugerido por la ecografa
(Nivel de evidencia C) o en lnea medio axilar (Nivel de evidencia D).
No existe ninguna evidencia de que un mayor calibre del drenaje
confiera ninguna ventaja (Nivel d evidencia C).
Despus de la insercin del drenaje debe realizarse radiografa de trax
(Nivel de evidencia D).

CONCLUSIONES
Un drenaje que burbujea espontneamente en el sello de agua, no debe
clamparse (Nivel de evidencia D).
Un drenaje clampado debe ser inmediatamente desclampado si se advierte
ahogo o dolor en el pecho (Nivel de evidencia D).
Los fibrinolticos intrapleurales pueden estar indicados en todos los
derrames pleurales complicados (Nivel de evidencia B).
No existen evidencias de que ningn fibrinoltico sea superior a los otros en
adultos, pero slo la uroquinasa se ha estudiado en nios. La uroquinasa
puede administrase cada 12 horas durante tres das (6 dosis en total) a
una dosis de 40.000 U en 40 ml de suero fisiolgico en nios mayoresde 1
ao y a una dosis de 10.000 U en 10 ml de suero fisiolgico en nios
menores de 1 ao (Nivel de evidencia B).
La organizacin del empiema en un nio sintomtico puede requerir
toracotomia y decorticacin (Nivel de evidencia D).

CONCLUSIONES
La existencia de una fsitula broncopleural y pioneumotrax puede no
requerir tratamiento quirrgico (nivel de evidencia D). En estos casos el
tratamiento con aspiracin continua y antibiticos puede obtener
resultados satisfactorios.
Los analgsicos y antipirticos deben ser utilizados (Nivel de evidencia
D).
La fisioterapia respiratoria podra no estar indicada en pacientes con
empiema; sin embargo, la movilizacin precoz si esta recomendada (Nivel
de evidencia D).
La trombocitosis secundaria (>500.000) se frecuente, la terapia
antiagregante no es necesaria (Nivel de evidencia D).
La escoliosis radiolgica secundaria es frecuente pero transitoria y no
requiere medidas de tratamiento adicionales (Nivel de evidencia D).

GRACIAS