Acreditacin de

Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de
Apoyo
OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD

Disposiciones Generales
El proceso comprende dos fases:
Autoevaluacin y
Evaluacin Externa.

Fases de la Acreditacin
AUTOEVALUACIN
- A cargo de un equipo de evaluadores internos
- Es carcter obligatorio
- Se realiza mnimo una vez al ao
- Los
establecimientos
podrn
realizar
autoevaluacin las veces necesarias en un ao

la

EVALUACIN EXTERNA
- A cargo de un equipo de evaluadores externos
- Es de carcter voluntario
- Se realiza en un plazo no mayor a 12 m de la ltima
autoevaluacin aprobada

Disposiciones Generales
1. Las acciones de evaluacin estarn a cargo de
evaluadores certificados.
2. La evaluacin se realiza en base a estndares
definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional.
3. El Listado de Estndares de Acreditacin es el
nico instrumento para la evaluacin peridica.
4. El EESS o SMA puede solicitar asistencia tcnica al
nivel nacional, regional o local.
5. El proceso de acreditacin debe ser llevado con
absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y
confidencialidad.

Autoevaluacin
Fase inicial del proceso de
acreditacin,
en
el
cual
los
establecimientos de salud, que cuentan
con
un
equipo
institucional
de
evaluadores
internos
previamente
formados, hacen uso del Listado de
Estndares de Acreditacion y realizan
una evaluacin interna para determinar
su nivel de cumplimiento e identificar
sus fortalezas y reas susceptibles de
mejoramiento.

Autoevaluacin
1. Los
EESS
deben
incluir
la
autoevaluacin en el POI
2. El jefe del EESS define las acciones de
planificacin para la acreditacin
3. El jefe del EESS/microrred designa
formalmente al equipo de acreditacin.
4. La autoridad institucional selecciona
los evaluadores internos, el cual se
conforma mediante un proceso de
seleccin.

Autoevaluacin

Equipo de acreditacin

Jefe EESS
Evaluadores internos

Equipo de Acreditacin
1. Unidad funcional del EESS o SMA,
publico o privado conformado por un
equipo designado por la Direccin de la
microrred o autoridad institucional
segn corresponda, que tiene la
responsabilidad
de
coordinar
las
actividades del proceso de acreditacin
en cada caso.
2. Contara con un coordinador elegido por
sus
miembros
y
designado
oficialmente.

Autoevaluacin
5. Los evaluadores internos seleccionan un
lider
6. Los evaluadores internos formulan el
plan de auto evaluacin, el cual debe ser
aprobado por la autoridad institucional.
7. Es obligatorio el reporte del inicio de la
auto evaluacin.
8. El equipo evaluador interno realiza las
acciones de evaluacin segn el plan
elaborado y concluye con la emisin de
un Informe Tcnico de Auto evaluacin.

Informe Tcnico de la
Autoevaluacin
Documento
que
contiene
los
resultados de la autoevaluacin
realizada
por
los
evaluadores
internos y en el cual se precisa el
desarrollo del proceso ejecutado, las
observaciones el puntaje alcanzado
y
las
recomendaciones
para
conocimiento
de
la
autoridad
institucional.

Evaluacin Externa
Fase final de evaluacin del proceso
de acreditacin que se orienta a
confirmar de manera externa los
resultados obtenidos respecto al
cumplimiento de los estndares de
acreditacin en la fase anterior de
auto evaluacin.

Evaluacin externa
9. Cuando el EESS/cabecera de microrred o SMA
haya obtenido en un proceso de autoevaluacin
el puntaje necesario para acreditar eleva el
expediente y solicita la evaluacin externa al
Director General de la DISA/DIRESA.
10.La Comisin Regional Sectorial de Acreditacin
de SS en coordinacin con la DCS procede a la
seleccin aleatoria de los evaluadores externos
a partir del Listado nico Nacional de
Evaluadores
Externos
y
comunica
la
conformacin del equipo evaluador al EESS o
SMA solicitante.

Evaluacin externa
11.El equipo evaluador convocado se
presenta ante la autoridad institucional
del EESS/microrred o SMA y solicita
formalmente, el ultimo Informe Tcnico
de Autoevaluacion, as como un
informe
memoria
institucional
y
procede a formular el plan de la visita
para la evaluacin externa y a verificar
el material y los instrumentos de
soporte para la evaluacin.

Evaluacin externa
12.El equipo evaluador externo procede a
la visita de evaluacin y aplica el
listado
de
estndares
y
los
instrumentos de apoyo previamente
formulados, pudiendo corroborar o
desestimar la calificacin obtenida en
la auto evaluacin.
13.Elabora
el
Informe
Tcnico
de
Evaluacin Externa, el cual ser
presentado a la autoridad institucional.

Informe Tcnico de la Evaluacin

Externa
Documento que contiene los
resultados de la evaluacin externa
realizada por los evaluadores
externos y que sirve para precisar
el desarrollo del proceso ejecutado,
las observaciones, el puntaje
alcanzado y las recomendaciones,
para conocimiento de la autoridad
institucional.

Resultados de la Evaluacin
Las decisiones de la evaluacin:
1. Aprobado / Acreditado
2. No Aprobado / No Acreditado
* Aprueba con el 85%

No Aprobado / No Acreditado
1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluacin
2. 50 a 69.9% 9m nueva evaluacin
3. Menor 50%
autoevaluacin

Constancia de Acreditacin
Documento emitido por el ente
correspondiente, que da fe de que
el
establecimiento
de
salud
cumple
con
el
nivel
predeterminado para brindar una
atencin en salud de calidad.

Otorgamiento de la
Acreditacin
1

Comisin Sectorial
entrega Constancia
de Acreditacin

MINSA o Gobierno
Regional expide
la Resolucin

Para Lima expide la

RM

En las Regiones se
Expide la Resolucin
Ejecutiva Regional

La Resolucin de
Acreditacin tiene
vigencia de 3 aos

La Resolucin debe
exhibirse en un
lugar visible

Visitas de Seguimiento
1. Visitas anuales de carcter obligatorio.
2. Estarn a cargo de un equipo constitudo por al menos
dos evaluadores externos, convocados por la Comisin
Nacional o la Comisin Regional.
3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a
partir de la Acreditacin y debe realizarse al cumplirse
doce meses.
4. Durante la vigencia de la Acreditacin se realizarn dos
visitas de seguimiento.

Inicio

Fin o continua
segn
establecido

PROCEDIMIENTOS
Acredita
(CA y
RM/RER)

No

Prestador informa
inicio autoevaluacin
a DCS

Prestado
r solicita
Ev.
Externa?

DCS
publica
resultados

DCS registra
inicio
autoevaluacin

Prestador informa
resultados
autoevaluacin

DCS registra
resultados en Base
de Datos regional
y/o nacional

Comisin Nacional
Sectorial selecciona
aleatoriamente
evaluadores externos

No
Acredita

Cumple
con
criterios?

No

EVALUACION EXTERNA

Prestador expresa
anuencia y convoca
evaluadores externos
seleccionados del listado

Enva Informe Tcnico a

Comisin Nacional o
Regional Sectorial de
Acreditacin

Cumple
con
criterios?

Equipo evaluador
externo realiza visita
y procede a
evaluacin

AUTOEVALUACION

Emite CA y enva para

expedicin de RM/RER

No

Equipo entrega a la
DCS Inf..Tcnico de
Evaluacin Externa

Incentivos para la Acreditacin

1. Incentivos Inmediatos
-

EL MINSA y los GR debern publicar para

conocimiento del pblico la relacin de
establecimientos de salud acreditados.
El MINSA y los GR podrn establecer
mecanismos
adicionales
de
reconocimiento a los establecimientos.

Incentivos para la Acreditacin

2. Incentivos Mediatos
-

Tarifas escalonadas de seguros: se podr

promover el establecimiento de tarifas
con incentivos de acuerdo a la condicin
de acreditado.
Intercambio de servicios de salud:
considera la condicin de acreditado
como elemento determinante para el
establecimiento de convenios entre
subsectores.

Reclamos
Los reclamos pueden presentarse durante:
el proceso de evaluacin externa,
a la presentacin del informe tcnico y
a la denegatoria de la Constancia.

Reclamos
1. Los reclamos generados durante la evaluacin
externa sern presentados en primera instancia a la
Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de
Servicios de Salud.
2. El establecimiento de salud en desacuerdos con la
calificacin final de la evaluacin externa
presentara el reclamo a la Comisin Regional
Sectorial de Acreditacin de SS.

Reclamos
3. El EESS que no este de acuerdo con la decisin de
la Comisin Regional SA de SS en denegar la
Constancia de Acreditacin podrn elevar el
reclamo correspondiente a la Comisin Nacional
Sectorial de Acreditacin de SS en segunda
instancia.

Reclamos
1. El EESS o SMA no conforme con la sancin que
cancela la acreditacin podr interponer recurso de
reconsideracin ante la autoridad que la expidi.
2. La Resolucin Ejecutiva Regional que resuelve el
recurso de reconsideracin sealado en el numeral
precedente pone fin al procedimiento administrativo.

Infracciones
Constituyen

infracciones

las

disposiciones

contenidas en la presente norma las siguientes:

1. Adulteracin de la informacin presentada en las
evaluaciones.
2. Incumplimiento

de

las

condiciones

que

permitieron ser acreditados.

3. No levantamiento de las observaciones del
equipo evaluador externo.

Sanciones
Cuando la Comisin Nacional Sectorial o la
Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de
SS comprobara de oficio o a solicitud de parte
alguna

infraccin

estipulada

en

el

numeral

anterior se proceder a aplicar las siguientes

sanciones:

Sanciones
-

Amonestacin escrita si incumple el mantenimiento de un

nmero de estndares inferior al 10% del total de
estndares que permiti la acreditacin o cuando incumple
la implementacin progresiva de al menos 5% de las
recomendaciones del equipo evaluador externo.

Suspensin por un lapso no mayor a seis meses si

incumple el mantenimiento de un nmero de estndares
que permiti la acreditacin del 10% hasta el 25%.

Cancelacin de la Resolucin cuando adultera informacin

presentada en las evaluaciones o incumple el
mantenimiento de un nmero de estndares mayor al 25%.