Universidad Csar Vallejo

Escuela de Medicina
Manual del Estudiante de Psiquiatra
Mg. Rogelio Trujillo Horna

EXPLORACIN BSICA Y EVALUACIN PSIQUITRICA

1.
2.
3.
4.

DATOS DE FILIACIN
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. Psiquitricos
4.2. Somticos
4.3. Farmacolgicos
5. HISTORIA FAMILIAR
5.1. Genograma
5.2. Antecedentes familiares
Psiquitricos
Somticos
Teraputicos
6. HISTORIA SOCIAL
Economa, empleo, contactos sociales, vivienda, capacidad
funcional, cuidadores.
7. RUTINA DIARIA
8. PERSONALIDAD PREMRBIDA
9. HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFA
Embarazo y nacimiento, familia y ambiente familiar, desarrollo
precoz, salud durante la infancia, Relaciones fraternales y de
amistad durante la infancia, escolaridad, desarrollo psicosexual y
menstrual, historia relacional y sexual, historia ocupacional,
servicio militar, historial delictivo.
10.
EXPLORACIN
PSICOPATOLGICA O
EXAMEN
MENTAL
Descripcin general (aspecto, comportamiento general,
reaccin al contacto, actitud).
Nivel de conciencia o vigilia.
Orientacin temporo espacial.
Atencin y concentracin.
Memoria.
Percepcin.
Pensamiento (curso y contenido).

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Lenguaje y habla.
Psicomotricidad.
Afectividad (estado de nimo, expresin afectiva y
adecuacin).
Sueo.
Conducta sexual.
Conducta alimenticia.
Instrospeccin (Insight).
11.
EXPLORACIN NEUROLGICA
12.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
12.1. FSICAS
12.1.1. Pruebas analticas
12.1.2. Exploraciones neurofisiolgicas
12.1.3. Estudios de neuroimagen
De estructura: Tomografa computarizada
(TAC), resonancia magntica.
De funcin: Tomografa por emisin de
positrones (PET), tomografa computarizada
por emisin de fotn nico (SPECT).
12.2. PSICOLGICAS
12.2.1. Test de eficiencia.
12.2.2. Test de personalidad.
12.2.3. Pruebas de evaluacin conductual.
12.3. NEUROPSICOLGICAS
13.
ORIENTACIN
DIAGNSTICA
(INCLUYENDO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL)
13.1. Datos relevantes
13.2. Sndromes clnicos psiquitricos
13.3. Diagnstico
13.4. Diagnstico diferencial
14.
PLAN TERAPUTICO Y DE SEGUIMIENTO
14.1. Tratamiento farmacolgico
14.2. Tratamiento no farmacolgico
14.3. Estrategias de seguimiento
15.
EVOLUCIN
16.
EPICRISIS

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Recomendaciones clave:
Adecuar la entrevista a las caractersticas de cada paciente y del momento.
Mantener una estructura bsica en la historia clnica que permita ordenar la
informacin recogida.
Una historia clnica completa y bien estructurada favorecer un diagnstico
y orientacin teraputica adecuados.
Descartar patologa orgnica a travs de la evaluacin y las pruebas
complementarias correspondientes.