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FORMATO DE SOLICITUD

PARA LA REALIZACIN DE ESTANCIA O ESTADA


Periodo del ______________________al_____________________________
DATOS ESTUDIANTES
MATRICULA:

NOMBRE COMPLETO:

CARRERA:

CUATRIMESTRE:

DOMICILIO:
CORREO ELECTRNICO:
TEL. CELULAR:

TEL. CASA:

NUMERO DE SEGURO
SOCIAL:
DATOS DE LA INSTANCIA RECEPTORA
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
Alive Telecomunicaciones, S.A De C.V.
DIRECCIN:
Pase el cielo CP 86290
Fracc. Villa del cielo Tumbulusal
Centro tabasco
TELEFONOS:

9933488673

PAGINA WEB:

SECTOR: Pblico [ ] Privado [ . ] Educativo (Propia Institucin) [ ] Paraestatal [ ]


Social [ ]
CLASIFICACIN:
CATEGORIZACIN:

Micro [

] Pequea[

Municipal [

] Mediana [ . ] Macro [

] Estatal [ . ]

Nacional [ ] Internacional [ ]

A QUIEN SE DIRIGE EL OFICIO PRESENTACIN: (Incluir grado o nivel de estudios)


Jorge ballina
CARGO QUE DESEMPEA: Gerente de la empresa
CORREO ELECTRONICO:
SOLICITO CONSTANCIA DE
CALIFICACIONES:

SI

FIRMA DEL ESTUDIANTE

NO

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