TERAPIA MIOFUNCIONAL EN ALUMNOS CON NECESIDADES EDUCATIVAS

ESPECIALES MUY SIGNIFICATIVAS

Valdepeas 11 de febrero de 2009

El objetivo de este curso es dar a conocer a los asistentes cules son las
alteraciones orofaciales y miofuncionales ms frecuentes e importantes de los
alumnos con necesidades educativas especiales gravemente afectados. Para ello, se
plantean una serie de preguntas que no tienen una respuesta nica, no son
respuestas cerradas. Las respuestas que aqu se plantean, son slo opiniones
personales producto de la observacin, la experiencia y la documentacin
bibliogrfica.
1. Qu es la Terapia Miofuncional?
Es el conjunto de procedimientos y tcnicas manuales, instrumentales y
cognitivo-conductuales que se encargan de la prevencin, evaluacin, diagnstico y
tratamiento de las funciones y parafunciones del Sistema Bucofacial. Entendemos por
parafuncin aquellos malos hbitos que interfieren en el funcionamiento normal del
Sistema Bucofacial, alterando la forma y la funcin de las estructuras seas,
ligamentosas, tendinosas y musculares.
2. Cules son las funciones y parafunciones del Sistema Bucofacial?
Funciones primarias: son las funciones de respiracin, succin, masticacin,
salivacin y deglucin.
Funciones secundarias: son las funciones de articulacin y de fonacin.
3. Quin se beneficia de la Terapia Miofuncional?
Todos los alumnos con necesidades educativas especiales, ligeramente o
gravemente afectados, que padezcan alteraciones de la respiracin, habla, voz y
funciones de alimentacin (succin, masticacin y deglucin). Las patologas ms
frecuentes que presentan los alumnos con necesidades educativas especiales son:
Parlisis Cerebral en todas sus clasificaciones, Sndrome de Down, Retraso Mental,
sndromes de etiologa idioptica, etc.

TMF en alumnos con NEE gravemente afectados

Pedro Jos Cabrera Mogolln
Logopeda CEE ATAM
e-mail: pjcabrera@adarve.edu.es

4. Quin debe trabajar con los alumnos con necesidades educativas

especiales?.
El equipo profesional que trabaja con los alumnos con necesidades educativas
especiales debe ser amplio y debe tener los conocimientos suficientes para poder
derivar y valorar al alumno al especialista oportuno. Ningn miembro del equipo es
ms importante que otro, todos tienen la misma importancia dentro de su trabajo. Pero
hay que destacar que hay profesionales que estn ms tiempo con los nios y por ello
es de vital importancia considerarlos dentro del equipo profesional. El equipo de
colaboracin debe estar compuesto por:
-

Familia / Cuidador

Logopeda / Maestro de Audicin y Lenguaje

Profesor de Educacin Especial

Auxiliar Educativo

Psiclogo / Profesor Pedagoga Terapetica / Equipo de Orientacin

Fisioterapeuta

Terapeuta Ocupacional

Mdico de atencin primaria / Pediatra

Enfermero

ORL

Neurlogo

Traumatlogo

Radilogo

Mdico Especialista en Aparato Digestivo

Mdico Nutricionista

Odontlogo / Ortodoncista

Ortopeda

5. Qu les pasa a los alumnos con NEE, desde el punto de vista logopdico?
- Alteraciones de la postura: extensin cervical, desalineacin plvica,
extensin miembros superiores e inferiores.
- Alteraciones del movimiento: rango movimiento corto, no control del
movimiento,

movimientos

imprecisos,

movimientos

coreicos,

marcha

inapropiada, etc.
- Alteraciones del tono muscular: hipertona, hipotona, cambios rpidos y
fluctuantes del tono muscular.
- Alteraciones msculo-esquelticas: deformidades en las articulaciones, caja
torcica, arcadas dentarias, etc.
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- Alteraciones de la sensibilidad: auditiva, visual, tctil, olfativa, gustativa.

- Alteraciones cognitivas: retraso mental, dficit atencional, labilidad emocional,
rigidez cognitiva, etc.
- Alteraciones respiratorias: volumen inspiratorio y espiratorio disminuido,
reflejo tusgeno disminuido, infecciones pulmonares frecuentes, etc.
- Alteraciones del lenguaje hablado y escrito: falta de intencin comunicativa,
alteraciones pragmticas, incapacidad adquisicin lectura y escritura, etc.
- Alteraciones del habla: anartria, disartria, etc.
- Alteraciones de la voz: disfona por hiperfona o hipofona, afona, etc.
-Alteraciones de la discriminacin auditiva: alteracin en la discriminacin de
los sonidos del entorno, de los fonemas, de instrumentos, etc.
- Alteraciones de la funcin de alimentacin/deglucin en todas sus fases:
alteraciones en la succin, masticacin, deglucin, etc.
Alteraciones de la deglucin o disfagia
Antes de abordar un tema como la disfagia, se debe estudiar el tema de la
deglucin desde el punto de vista normal, mediante el estudio de la deglucin y sus
fases.
La deglucin consta de 4 fases, que van desde una fase voluntaria hasta unas
fases involuntarias. Tanto las fases voluntarias como involuntarias, estn controladas
por el Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Perifrico. Las cuatro fases de la
deglucin segn varios autores, entre ellos Logemman (1983)
- Fase oral preparatoria: se encarga de introducir la comida en la boca y formar
el bolo alimenticio. Intervienen la musculatura facial, la masticatoria, la musculatura de
la base de la lengua y del paladar. Est controlada por los pares craneales V, VII y XII.
Duracin aproximada de 30 segundos.
- Fase oral de transporte: se encarga de transportar el bolo alimenticio hacia la
faringe. Intervienen la musculatura facial, de los labios, de la lengua, sobre todo el
tercio posterior de la misma y del paladar. Accin principal de los pares craneales V,
VII y XII. Esta fase termina cuando se desencadena el reflejo deglutorio o reflejo
farngeo, al tocar el bolo alimenticio la zona del pilar anterior del paladar. En las
personas mayores, este punto de reflejo deglutorio vara, producindose al llegar el
bolo a la base de la lengua o zona prxima a la vallcula. Duracin aproximada de 1,5
segundos
- Fase faringo-larngea: es una fase involuntaria. Se inicia con el reflejo
deglutorio o farngeo y termina cuando se abre el EES de forma refleja. Se produce un
movimiento anterosuperior del cuerpo de la laringe y del hueso hioides. Se produce un
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cierre de la va area de abajo hacia arriba (cuerdas vocales verdaderas, cuerdas

vocales falsas, epiglotis), como sistema de defensa de la va area. Accin
fundamental en la contraccin de los msculos farngeos para el avance del bolo
alimenticio. Duracin menor de 1 segundo.
- Fase esofgica: es una fase involuntaria. Se inicia con la apertura del EES
hasta la llegada del bolo alimenticio hasta el estmago. Se producen movimientos
peristlticos del esfago y tubo digestivo. No hay participacin directa del logopeda en
esta fase, slo puede realizar aclaraciones sobre qu tipo de texturas son las mas
adecuadas y las posturas ms adecuadas para el buen funcionamiento de esta fase
de la deglucin. Duracin aproximada de 20 segundos.

Las caractersticas deglutorias de los alumnos con NEE gravemente afectados son las
siguientes:
Posicin inhabitual de la cabeza.
Se deglute ms despacio.
Reduccin de la fuerza muscular facial (orbicular labios, buccinador, etc) y
musculatura masticatoria.
Reduccin de la presin lingual.
Mltiples movimientos de lengua para realizar una deglucin (deglucin
fraccionada)
Falta de control del bolo alimenticio resultando ms fcil la entrada y deposicin
de restos en la vallcula.
Ms frecuencia penetraciones y aspiraciones silentes y no silentes
Reflejo tusgeno ms dbil.
Reduccin excursin hiolarngea.
Cualquier alteracin en cada una de estas fases de la deglucin se denomina
disfagia. La disfagia no es una enfermedad es un conjunto de sntomas. Se trata de
una alteracin de la deglucin en cualquier momento del recorrido del bolo alimenticio
desde los labios hasta el estmago.
Los signos clnicos ms importantes son:

Negativa a comer o beber

Picos febriles de origen desconocido

Prdida de peso

Infecciones respiratorias repetitivas

Prdida de masa muscular

Babeo e incompetencia labial

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Residuos de alimento en lengua o boca, infecciones bucales y dentarias

Regurgitacin nasal

Sensacin de cuerpo extrao en la garganta y necesidad de degluciones

repetidas.

Carraspeo frecuente

Tos antes, durante y despus de la ingesta

Voz hmeda

Disminucin del nivel de saturacin de oxgeno

Taquicardias

Dificultades respiratorias

Sofocos

Molestias o dolor al tragar (odinofagia)

Reflujo gastroesofgico

Agitacin psicomotriz tras la deglucin

Aumento del nmero y del tiempo de UPP

Las consecuencias ms importantes de la disfagia orofarngea son:

-

Prdida de peso y desnutricin

Deshidratacin

Penetracin / Aspiracin hacia la va area

Neumonas

Consecuencias sociales

Peor estado de salud general

Miedo al atragantamiento

Aumento de la morbilidad y mortalidad

ITUs

Confusin mental

Disminucin flujo salival

Problemas econmicos a nivel personal e institucional (ms tiempo de

permanencia en cama, ms prolongacin de uso de medicacin, etc)

5. Qu debemos observar y evaluar desde el punto de vista de la TMF?

Es conveniente realizar la evaluacin de una forma interdisciplinar y sobre todo,
recoger toda la informacin posible de otros profesionales para entender mejor el
problema y as poder plantear un programa de tratamiento.
No se evalan sndromes o patologas, se evalan caractersticas clnicas o
sntomas en relacin a las funciones orofaciales relacionadas con la TMF:
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Evaluacin de la postura: se evaluar si el alumno est en bipedestacin o

en sedestacin, se evaluar la posicin de la cabeza, del cuello, hombros,
miembros superiores, inferiores, etc.

Evaluacin del movimiento de los rganos orofaciales: se evaluar la

capacidad de realizar movimientos orofaciales por imitacin y por peticin:
abrir y cerrar la boca, sacar y meter la lengua, lateralizacin de lengua,
subir y bajar la punta de la lengua, protusin y retrusin labial, hinchar y
deshinchar mejillas, etc. Es conveniente realizar una evaluacin junto con
el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta de la movilidad de miembros
superiores o inferiores para valorar la posibilidad de poder realizar la
funcin de la deglucin de forma autnoma y con alguna ayuda tcnica
especfica.

Evaluacin del tono muscular: mediante la palpacin manual se evaluar el

tono muscular de lengua, labios, mejillas, msculos masticatorios, msculos
larngeos, etc. La musculatura hipotnica se manifiesta por no poder
realizar un movimiento de resistencia activo. La musculatura hipertnica se
manifiesta por la resistencia a un movimiento pasivo.

Evaluacin de las deformidades msculo-esquelticas: se realizar junto

con el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, si existen deformidades
msculo esquelticas a nivel corporal que puedan alterar las funciones de
respiracin, habla, voz, deglucin, etc. La evaluacin de las arcadas
dentarias, se observar el nmero de piezas dentales, si existen
apiamientos dentarios, oclusin dental, dinmica de apertura y cierre de la
boca con la posibilidad de clicks, crepitacin y bloqueos de la ATM.

Evaluacin de la sensibilidad: se evaluar la hipersensibilidad o

hiposensibilidad sensorial y se observar la reaccin del alumno ante
determinados estmulos auditivos, visuales, tctiles, olfativos, etc, con el
objetivo de controlar el ambiente y la forma de acceder y acercarnos al
alumno en el tratamiento. Se evaluar la presencia de reflejos arcaicos
como el reflejo de succin, el reflejo de mordida, reflejo de nasea, etc.

Evaluacin de las capacidades cognitivas: se realizar junto al psiclogo o

psicopedagogo, una valoracin cognitiva del cociente intelectual, la
evaluacin del nivel de comprensin oral y/o escrita, el nivel de memoria
visual, auditiva, etc. el nivel de atencin sostenida, presencia de cambios
emocionales frecuentes, rabietas, llantos, etc.

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Evaluacin de la respiracin: se evaluar el tipo y el modo respiratorio,

ritmo respiratorio, capacidad inspiratoria, presencia de reflejo tusgeno,
infecciones

pulmonares

frecuentes,

resfriados,

catarros,

mucosidad

excesiva, etc.
-

Evaluacin del lenguaje: administracin de pruebas de evaluacin del

lenguaje, con el fin de valorar la posible presencia de un retraso del
lenguaje respecto a su edad cronolgica. La administracin de estas
pruebas debe adaptarse a las capacidades fsicas del alumno, ya que
muchas pruebas, al no poder expresar verbalmente la respuesta, puede dar
lugar a interpretaciones errneas de los resultados.

Evaluacin del habla: se valorar la articulacin, sustitucin, adiccin,

omisin de fonemas, ritmo de habla, coordinacin fonorespiratoria,
hipernasalidad o hiponasalidad, tensin muscular al hablar, movimientos
espasmdicos, movimientos corporales asociados, postura corporal al
hablar, etc.

Evaluacin de la voz: se evaluar la calidad de la voz, volumen y timbre de

la voz, tiempo de emisin voclica, etc.

Evaluacin de las alteraciones de la discriminacin auditiva: evaluacin de

la discriminacin auditiva de sonidos instrumentales, ambientales, de
fonemas, de palabras, etc.

Evaluacin de la funcin de alimentacin/deglucin: se evaluarn las fases

de la deglucin con lquidos, semislidos y slidos. Mediante esta
evaluacin se observar como es la succin, masticacin, salivacin y
deglucin del paciente.

Aspectos importantes a evaluar en relacin a la funcin de alimentacin o

deglucin

a. Postura corporal
La postura ideal para poder deglutir de forma eficaz y segura es en sedestacin con la
espalda recta y la cabeza derecha, alineada con la columna. Tambin se recomienda
realizar una ligera reclinacin de la espalda, pero que siga en lnea recta con la
cabeza. Hay algunos alumnos que debido a su patologa de base (DCA, Enf.
Neurodegenerativas, PCI), no pueden mantener esta postura de forma autnoma, por
lo que necesitan ayudas tcnicas para mantener esta postura, tales como cuas de
gomaespuma, respaldos de silla de ruedas reclinables, cabeceros especiales, etc.

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b. Estado cognitivo-comunicacin
Es muy importante valorar la capacidad de comprensin y ejecucin de
rdenes sencillas, as como el nivel de atencin sostenida. Estos aspectos influirn en
la exploracin y en el posterior tratamiento.
c. Examen estructuras implicadas en la deglucin
A nivel extraoral que hay que mirar es si el estado de la musculatura facial,
presencia de babeo, hipotona. Se solicitar al paciente si puede realizar movimientos
con los labios (protusin-retrusin-lateralizacin), movimiento con las mejillas
(insuflacin-succin-movimiento de aire hacia un lado u otro). Tambin le pediremos al
paciente realizar gesticulaciones faciales (elevacin-fruncin de cejas, apertura
mxima-cierre fuerte de los ojos, etc).
A nivel intraoral, hay que observar si existe parlisis de lengua en reposo, as
como la posibilidad de realizar movimientos de protusin, lateralizacin, propulsin
lingual hacia atrs, chasquido, tono muscular. Hay que observar la posible presencia
de movimientos asociados de otra parte del cuerpo como sistema de compensacin.
Tambin hay que observar el estado de las piezas dentales, ausencia de piezas, falta
de higiene bucal, enfermedad gingival, lubrificacin de la boca, etc. A

nivel

mandibular, hay que evaluar la apertura y cierre mandibular, la diduccin, protusin y

retraccin mandibular, as como el descenso y cierre contrarresistencia.
Adems de la motilidad y tono muscular de las estructuras encargadas de la
deglucin, hay que mirar la sensibilidad de las estructuras encargadas de la deglucin
tanto a nivel intraoral como extraoral, para ello, se tocar con una torunda de algodn
en la zona anterior, media y posterior de la lengua, en todo el velo palatino, desde la
vula hasta el pilar anterior farngeo, la mucosa geniana (cara interna de las mejillas),
surcos gingivales, encas, etc.
Observacin de reflejos orales. Reflejo del paladar: elevacin y retraccin del
velo del paladar y no de las paredes farngeas, cuando se estimula con un objeto
blando entre la zona posterior del paladar blando y la vula. Reflejo nauseoso:
estimulacin de la parte posterior de la lengua, ocasiona una contraccin de las
paredes farngeas y del paladar blando. Reflejo de succin: cuando se introduce un
dedo o un pequeo objeto y se coloca sobre la lengua, el nio tiende a succionarlo,
realizando una succin rtmica. Reflejo de mordida: se realiza una ligera presin sobre
las encas, el nio tiende a cerrar la boca con intencin de morder. Tambin se evala

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realizando una ligera percusin sobre el cuerpo de la mandbula y observando si se

produce una contraccin rpida y la aparicin del movimiento de mordida.
A nivel faringo-larngeo, se puede valorar la sensibilidad larngea mediante la
punta de un fibroscopio (ORL, MRHB). Es muy importante valorar la sensibilidad
larngea, as como el reflejo tusgeno, para evitar y prevenir problemas de aspiraciones
silentes. Una forma manual de comprobar el reflejo tusgeno es realizar una presin
sobre la escotadura supraesternal (zona entre las clavculas y el cartlago cricoides).
La evaluacin de las estructuras orofaciales con alimento, se realizarn dando
a comer al paciente un alimento semislido (pur, yogurt, etc). Se observar si el
cierre labial es bueno, si la propulsin lingual posterior es buena, si quedan restos de
alimentos en la zona farngea. Para la evaluacin de la masticacin, se mojar una
gasa en forma de cilindro con un lquido de sabor agradable (zumo, etc) y bien
escurrida. La gasa se colocar en la zona media de la lengua, con un extremo fuera
para evitar que se introduzca dentro de la boca y pueda ser peligroso. Se solicita al
paciente que traslade la gasa hacia los lados y que mastique la gasa. Si la dinmica es
buena, se puede dar a probar al paciente masticar una galleta, observaremos si
mastica por los dos lados, si realiza slo movimientos de ascenso-descenso,
aplastamiento de la lengua contra el paladar, existencia o no de movimientos rotatorios
mandibulares, etc. Se observar la formacin compacta o disgregada del bolo
alimenticio. La presencia de restos de alimentos en los surcos gingivales nos indicar
una disfuncin del msculo buccinador. Se solicita al paciente que degluta el bolo
alimenticio, con la ayuda de un pulsioxmetro, se valorar un descenso de la
saturacin de O2 y se observar si existen degluciones mltiples o fraccionadas, as
como sensacin de ahogo o de obstruccin.
d. Pruebas complementarias de evaluacin
- MECV-V (Clav, P: Nutricion hospitalaria, 2003, XVI (1) 67): Se realiza para
obtener respuestas de una posible aspiracin, as como de la necesidad de realizar
otro tipo de pruebas para confirmar problemas deglutorios. Se basa en la
administracin de volmenes de 5 ml. a 20 ml, con viscosidades de lquido, nectar,
miel y pudding. Se utilizar con un pulsioxmetro y se valorar si existen signos de
alteracin en la eficacia (babeo, degluciones repetidas, restos farngeos, etc) y signos
de alteracin en la seguridad (tos, desaturacin 02

> 2-5%, voz hmeda). Se

comienza con una consistencia nctar y un volumen 5 ml. Si el paciente presenta

problemas de seguridad se pasar a una consistencia pudding y volumen 5 ml, si
presenta problemas con esta consistencia y este volumen, se suspender la prueba.
Si el paciente presenta problemas de eficacia, pueden ir aumentndose los volmenes
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dentro de la misma consistencia. Si no presenta problemas de seguridad en nctar 5

ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml., se puede pasar a la administracin de lquido 5 ml., 10 ml., 15
ml., 20 ml. y observar la presencia de signos de eficacia o de seguridad.
- Videofluoroscopia: sirve para medir y confirmar una posible aspiracin, tanto
audible como silente. Consiste en una radiografa dinmica del acto deglutorio. En ella
se ofrece al paciente alimentos de distintas texturas o lquidos de distintas
consistencias

impregnados

en

una

sustancia

de

contraste

(bario).

En

la

videofluoroscopia se observa cmo es la fase oral, si quedan restos o no de alimento

dispersados en la boca, el tiempo que tarda el reflejo deglutorio en dispararse, la
presencia de restos de alimentos en vallcula y senos piriformes, penetraciones y/o
aspiraciones, etc. Su coste es caro y el evaluador se expone a riesgos de radiacin. El
inconveniente es que no puede realizarse con pacientes encamados.
- Videoendoscopia flexible de la deglucin: Se realiza con un fibroscopio
flexible, introducindolo a travs de las fosas nasales. Da mucha menos informacin
que la VFC. Nos da una visin de la anatoma y de la fisiologa de las estructuras de
los rganos fonoarticulatorios. No nos indica cmo es la fase oral de la deglucin, ni el
tiempo que tarda en realizarse el disparo deglutorio. S nos muestra informacin sobre
la presencia de restos farngeos mediante la utilizacin de colorantes alimenticios de
cocina, y la eficacia de tcnicas compensatorias. Se puede realizar a pacientes
encamados. Su coste es menor que la VFC, pero tambin sus prestaciones son
menores.
- Excursin hiolarngea: se trata de una prueba no invasiva en la que se mide el
ascenso del hueso hioides y del cartlago tiroides en el momento de la deglucin.
Tambin es conocida como la pruba de los 5 dedos. Para realizar esta prueba se
tienen que colocar los dedos de la siguiente manera: el dedo ndice se colocar en el
mentn, el dedo corazn se colocar sobre el hueso hioides y el dedo anular se coloca
en la parte superior del cartlago tiroides. Se solicita al paciente que trague y se
tendrn que juntar en esa elevacin el dedo anular con el dedo corazn. Tambin se
puede realizar una medicin en centmetros de la elevacin de la laringe, teniendo en
cuenta que la normalidad es de 1,5 cm de elevacin en adultos y 1 cm en nios.
- Auscultacin cervical con estetoscopio: se ausculta la zona cervical y se
valora si la deglucin se realiza en coordinacin con la fase espiratoria de la deglucin.
Tambin se valora la posible presencia de secreciones farngeas o posibles
alteraciones respiratorias que pueda surgir debido a un problema deglutorio como
penetracin o aspiracin.

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6. Cmo actuar ante estas manifestaciones clnicas?

-

Tratamiento generalizado para la hipertona: movimientos lentos, en

direccin cfalo-caudal, ligera presin que no debe ser dolorosa,
movimientos de ayuda a los rganos y articulaciones, ejercicios de
vibracin mantenida, estimulacin trmica caliente mantenida, etc.

Tratamiento generalizado para la hipotona: vibraciones rpidas, tapping,

movimientos en direccin caudal-ceflico, percusiones, estimulacin fra de
forma alternante, etc.

Tratamiento

generalizado

de

la

hipersensibilidad:

tcnicas

de

desensibilizacin progresiva, sensaciones a estmulos progresivas, etc.

-

Tratamiento generalizado de la hiposensibilidad: tcnicas de aumento de la

sensibilidad, estmulos mantenidos, etc.

Tratamiento de las funciones orofaciales primarias:

-

Tratamiento de las alteraciones en la respiracin: favorecer en la medida de

lo posible una respiracin nasal. Lavados nasales. Aspiradores de
mucosidad. Uso de pan de ngel, pantallas orales, etc.

Tratamiento de las alteraciones en la succin: ejercicios de coordinacin de

la succin, estimulaciones de lengua, buccinadores, aumento consistencia
de lquidos, etc.

Tratamiento de las alteraciones en la masticacin: es conveniente realizar

ejercicios de preparacin muscular mediante masajes, estimulaciones, etc.
Ejercicios de torsin lingual con alimentos duros, ejercicios de masticacin
de gomas tubulares, ejercicios de masticacin de alimentos envueltos en
gasas, mordedores de farmacia, etc.

Tratamiento de las alteraciones en la deglucin: ejercicios de estimulacin

intraoral trmica,

sensitiva,

vibratoria,

etc, ejercicios

con distintas

consistencias, etc. Adaptacin de la dieta, adaptacin de lquidos,

adaptacin de intrumentos y de la postura.

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Cmo dar de comer y de beber a los alumnos con NEE?

Cuando se le da de comer a un alumno con NEE, se debe tener en cuenta el
espacio donde se le da de comer, se debe evitar que sea un espacio ruidoso, con
distractores. Esto es prcticamente imposible pues los comedores escolares son
compartidos, pero se debe orientar a la familia que sigan estos consejos en casa:

1. Postura: se debe mantener una postura erguida y relajada tanto de miembros

superiores como de miembros inferiores, con el tronco lo ms recto posible y la
cabeza alineada con la columna. Tambin se puede inclinar el respaldo de la
silla aproximadamente entre 20-25. Nunca debe estar la cabeza inclinada
hacia atrs dejando abierta la va area y desprotegida, ya que debido a la falta
de control del bolo alimenticio, puede dar lugar a penetraciones-aspiraciones
predeglutorias. Slo se adoptar esta postura en el caso que haya una apraxia
oral total de la fase oral de la deglucin y que el reflejo de deglucin no se
encuentre alterado.
2. Tipo de alimentacin: el alumno debe tener una alimentacin variada y con el
aporte de lquidos suficiente para evitar la desnutricin y la deshidratacin. Los
alimentos pueden tener una consistencia turmix, aplastada de fcil masticacin,
fraccionada o normal, segn las capacidades de masticacin y deglucin de la
persona. Los lquidos pueden tener una consistencia tipo agua, nctar, gel y
pudding, mediante el uso de espesante para lquidos.
3. Volumen de los bocados alimenticios: es recomendable, no dar cucharadas
grandes, pues existe un mayor riesgo de atragantamiento. Si la textura es tipo
pur o aplastada la cuchara debe ser una cuchara blanda, de silicona o de
plstico duro, que no se pueda romper si se produce un reflejo de mordida. Si
la alimentacin es normal fraccionada, los fragmentos no deben ser ms
grande que el tamao de una ua de un dedo de la mano.
4. Utensilios de alimentacin: cucharas de silicona o de plstico duro, vasos con
escotadura nasal, vasos adaptados con tapas de distintos orificios, vasos de
beb, platos inclinados, cucharas lastradas, platos y vasos lastrados, manteles
antideslizantes, alzas, rebordes para platos, etc. Todo para favorecer la
alimentacin y la autoalimentacin.
5. Tcnicas de alimentacin: lo primero que hay que adoptar es una postura
adecuada con control de cabeza y de mandbula. Se introducir la cuchara
cuando la persona abra la boca y se colocar el bolo en la parte media de la
lengua. El control de mandbula se realizar con la mano que sujeta la cuchara.
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La cuchara se sujetar con los dedos pulgar y con el corazn y mientras con
los dedos ndice y anular se controlar la mandbula, el dedo ndice se colocar
en la rama de la mandbula y el dedo anular se colocar debajo de la
mandbula. Se volcar el contenido de la cuchara realizando un giro de los
dedos y sacando la cuchara. Se realizar un cierre mandibular con el dedo que
est situado debajo de la mandbula y se realizar una maniobra de ayuda a la
deglucin, realizando una presin en sentido superior y posterior para facilitar
el movimiento de propulsin de la lengua para la deglucin. La mano que
queda libre servir para realizar el control de la espalda y de la cabeza. Si se
desencadena el reflejo de mordida nunca se debe tirar de la cuchara hacia
fuera. Para sacar la cuchara, se debe mantener la calma, se bajar la cabeza y
se realizar una presin ligera debajo de la mandbula y aprovechar cuando
abra la boca para sacar la cuchara con un giro. Tambin se puede realizar una
ligera presin con la cuchara sobre la lengua, pero si la presin es excesiva
puede provocar ms reflejo de mordida. Otro procedimiento es realizar una
ligera presin sobre la zona muscular de la ATM con la cabeza baja.

Para la ingesta de lquidos se har con un procedimiento similar, se sujetar el

vaso con el dedo pulgar e ndice, el dedo corazn sujetar el labio inferior y el
dedo anular se colocar debajo de la mandbula para favorecer el cierre
mandibular. Se girar el vaso y se colocar en la zona anterior y media de la
lengua. Con el dedo corazn y anular a la vez, se ayudar al cierre de los
labios y de la mandbula, a la vez que se realiza una presin en sentido
superior y posterior para favorecer el movimiento de la lengua en la deglucin.

Si hay presencia de desnutricin y deshidratacin, existen productos

comerciales como gelatinas, complementos alimenticios lcteos, bebidas
gelificadas, comidas en textura pur con todos los complementos nutricionales.
Estos productos son indicados para problemas de la deglucin y de
alimentacin.
7. Actuacin ante un caso de atragantamiento
Cuando se produce un atragantamiento, se produce una obstruccin de la va
area, por la causa que sea. Los signos clnicos ante un atragantamiento son:
-

Falta de respiracin o disnea

Cianosis
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Aumento de las pulsaciones. Taquicardia

Agitacin psicomotriz

Debilidad o ausencia de reflejo de tos

Reaccin aumento de las pupilas

Obstruccin parcial (presencia de tos) u obstruccin total (no tos, sntomas

de ahogo evidentes)

Ante un caso de atragantamiento, las maniobras son las siguientes:

- Liberar a la persona de las cintas torcicas y plvicas e incorporar ligeramente
hacia delante.
- Si la persona tose, animarle a toser.
- No dar golpecitos ni recolocar la postura si la obstruccin es parcial.
- No hacer el boca a boca
- No levantar los brazos
- No dar de beber ni de comer (agua o miga de pan)
- Si la obstruccin es total y hay peligro, llamar a los servicios mdicos de
emergencia.
- Si la obstruccin es total, hay varias formas de actuar:
1. La persona puede ponerse de pie: incorporar el tronco hacia delante y dar
cuatro golpes fuertes entre la zona de las escpulas. Si la persona no expulsa
el objeto de la obstruccin, se realizar la maniobra de Heimlich: se abrazar a
la persona con los brazos y los puos unidos a la altura del esternn, con su
espalda pegando a nuestro tronco, en esa situacin, realizar compresiones
fuertes en sentido posterior-superior (compresiones hacia dentro y hacia
arriba).
2. La persona no puede ponerse de pie: tumbar a la persona en el suelo en
decbito supino y con la cabeza ligeramente ladeada. Se realizarn
compresiones fuertes con las dos manos unidas a la altura del diafragma y la
parte baja del esternn.
3. Si la persona se encuentra encamada, se colocar en decbito lateral y otra
persona se echa detrs de l para practicar la maniobra, igual que si estuviera
de pie, rodeando a la persona con los brazos, uniendo los puos a la altura del
diafragma-esternn para realizar presiones fuertes y firmes.
3. Si la persona pesa poco o tiene poco volumen, directamente voltear en
decbito prono con la cabeza y el tronco colgado en el vaco, golpear
fuertemente con la mano desde la cintura hasta los omoplatos para favorecer la
cada de la obstruccin por gravedad.
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Pedro Jos Cabrera Mogolln
Logopeda CEE ATAM
e-mail: pjcabrera@adarve.edu.es

4. Si es un beb o lactante: tumbar al beb en decbito prono encima de un

brazo con la cabeza ligeramente ladeada y dar cuatro golpes fuertes en la zona
de los omoplatos.
7. Formas de alimentacin no oral
Se produce cuando no es posible una alimentacin va oral, sta no es segura
o cuando existen problemas importante que puedan producir riesgo de desnutricin y
deshidratacin.
-SNG: sonda de distintos materiales y grosores que se introduce desde las
fosas nasales hasta el estmago. Su colocacin debe realizarla un enfermero o
mdico. Se debe lubricar e introducir lentamente poco a poco. Suele ser molesto para
la persona. Su uso suele ser provisional. Su colocacin no debe superar periodos de 4
semanas, se debe recolocar una vez por semana. Se indica la utilizacin de SNG,
cuando existe gran riesgo de deshidratacin y desnutricin, o cuando se observa a
travs de la VFC que el paciente aspira un 10% o ms del bolo alimenticio. A travs
de la SNG slo se introducir preparado alimenticio especfico, agua y medicacin.
Nunca se introducirn alimentos triturados o similares. La forma de alimentacin es a
travs de jeringa de alimentacin (bolo) o a travs de bomba de alimentacin
programable. En los bebs, la sonda es orogstrica debido al poco desarrollo de la
cavidad nasal.
- Gastrostoma: se trata de una intervencin quirrgica sencilla que se realiza
con anestesia local o general dependiendo del caso. Se introduce una sonda especial
en el estmago y que asoma hacia el exterior alrededor de 20 cm, con un tapn en el
extremo exterior. La sonda exterior se debe cambiar cada cierto tiempo. La parte de la
sonda que est cerca del estmago debe ser cubierta con un apsito estril. A travs
de la gastrostoma slo se introducir preparado alimenticio especfico, agua y
medicacin. Nunca se introducirn alimentos triturados o similares. La forma de
alimentacin es a travs de jeringa de alimentacin (bolo) o a travs de bomba de
alimentacin programable. En ocasiones esta sonda se puede colocar en la zona del
yeyuno, llamndose yeyunostoma.
En algunos casos, la colocacin de SNG o Gastrostoma, no impide la
alimentacin va oral de las personas. Se realizar por va oral una alimentacin
normalizada y por sonda, la alimentacin de aportes necesarios para el organismo
(agua, protenas, vitaminas, etc) y de medicacin.

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8. Pautas generales de alimentacin va oral y mediante sonda (SNG, PEG)

Segn Bascuana, H. y Garmendia, G (2006), las pautas generales de
alimentacin son las siguientes:
-

Sedestacin con flexin de caderas, rodillas y tobillos a 90 o ligeramente

inclinado el respaldo, pero con la cabeza en lnea recta con la columna,
durante la comida.

Mantener sedestacin durante 30minutos-1hora despus para evitar RGE.

Definir la maniobra postural a utilizar si se considera preciso.

Alternar degluciones slidas con lquidas

Dar tiempo adecuado para la deglucin, dejar descansar al alumno

No postergar la comida ms de 45 minutos

Bolos pequeos y fros (ayudan a la deglucin)

Respetar la textura tolerada por la persona, no dar texturas combinadas,

preferiblemente texturas homogneas

9. Eficacia del tratamiento
La eficacia del tratamiento depende de varios factores:
Nivel cognitivo de la persona
Implicacin del terapeuta y trabajo en equipo
Implicacin de la familia y seguimiento de pautas
Ejercitacin constante y diaria
Capacidad de autocrtica por parte del terapeuta
8. Bibliografa recomendada
- Bartuilli, M., Cabrera, P., Perin, MC. Gua Tcnica de Intervencin Logopdica.
Terapia Miofuncional. Sntesis. Madrid (2007).
- Bascuana, H. ; Garmendia, G. Valoracin y tratamiento de la disfagia. Manual
SERMEF de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Seccin V, cap. 54. (2006).
- Bleeckx, D. Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid. (2004).
- Busto Barco, M C.: Reeducacin del habla y del lenguaje en el Paraltico Cerebral.
CEPE. Madrid. (1988).
- Castillo Morales, R.: La Terapia Regolotoria Orofaciale. Editorial: Omega. 2000.
- Clav, P: Mtodo de Evaluacin Clnica de Volumen-Viscosidad. MECV-V. Rev.
Nutricion hospitalaria, 2003, XVI (1) 67
- Garmendia, G. ; Gomez, C. , Ferrero, I. Diagnstico e intervencin nutricional en la
Disfagia Orofarngea. Novartis-Glosa. Barcelona. (2007).
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- Le Metayer, M. Reeducacin cerebromotriz del nio pequeo. Educacin

Terapetica. ASPACE-Navarra.Masson. Barcelona (1995).
- Melle, N.: Gua de Intervencin Logopdica en Disartrias. Editorial: Sntesis. Madrid
(2007)
- Paeth Rohlfs, B. Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos,
casos. Panamericana. Madrid. (2000)
- Putz, R. Y Pabst, R. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Tomo I. 21 edicin.
Panamericana. Madrid. (2001).
- Puyuelo, M. y cols. Logopedia en la parlisis cerebral. Diagnstico y tratamiento.
Masson. Barcelona. (1996).
- Toledo Gonzlez, M. Fundamentos en la parlisis cerebral. Manual SERMEF de
Medicina Fsica y Rehabilitacin. Seccin V, cap. 58. (2006).
Recursos bibliogrficos en Internet

www.aspace.org (Pgina web de la Asociacin de Parlisis Cerebral Espaola)

www.nestlenutrition.es (Pgina web de los Laboratorios Novartis-Nestl. Productos
especializados en Disfagia).
www.gemmagarmendia.es (Pgina web de la Dra. Gemma Garmendia, ORL
especialista en Disfagia).

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