Manejo Farmacolgico de la

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad crnica que afecta

entre 20 y 30% de la poblacin mayor de 50 aos.
Enfermedad esqueltica caracterizada por una disminucin
de la resistencia esqueltica que predispone a un
aumento del riesgo de fractura.
RESISTENCIA OSEA: integracin de cantidad y calidad

Regulacin paracrina de la resorcin sea

TGF-

Osteoblasto
Cl. Mesenquimtica

Cl. Mesenquimtica

Rankl

Glucocorticoides
Pth
Pge2

Opg

Rank

Osteoclastos activos

Glucocorticoides
Pth
Pge2

+
Estradiol
Tgf-

Hofbauer LC, et al JBMR 2000; 15: 2-12

Receptor activator of nuclear factor B (RANK), producido por osteoclastos y precursores; es una protena
transmembrana de la superfamilia de receptor de TNF. Su activacin induce osteoclastognesis

Masa Osea

Definicin

OMS: Densidad mineral sea (T) situada a

-2,5 D.E. del promedio en adultos jvenes.
Fisiopatologa: Quiebre del equilibrio de la unidad
de remodelacin, de la actividad reabsortiva por
el osteoclasto y/o de la formacin por el
osteoblasto.
Anatoma Patolgica: Masa sea disminuida con
matriz osteoide normalmente mineralizada.

Cuadro Clnico






Asintomtico.
Dolores seos y fracturas o
aplastamientos vertebrales.
Disminucin de la estatura que
puede llegar hasta 15 cms.
Cifosis dorsal con acortamiento
de la distancia mentn esternn
y acercamiento entre la ltima
costilla y la cresta iliaca.

Factores de Riesgo Fractura

No Modificable









Historia personal de fractura

siendo adulto
Historia de fractura en pariente
de 1er grado
Raza caucsica
Edad avanzada
Sexo femenino
Demencia
Salud frgil

Potencialmente Modificable




Fumadora actual
Bajo peso (<54kg)
Deficiencia estrognica








Menopausia <45a u
ooforectoma bilateral
Amenorrea >1a

Baja ingesta Ca (por vida)

Alcoholismo
Visin defectuosa no corregida
Caidas recurrentes
Actividad fsica inadecuada

Clasificacin
Primaria idiopatica
- Tipo I
- Tipo II
Secundaria

Primaria
 Caractersticas:
Tipo I
50-70
6:1

Edad
Sexo (F:M)
Prdida sea
Acelerada
Hueso afectado
Trabcular
Sitio de Fx
Vrtebra y radio distal
Causa
Menopausia

Tipo II
+70
2:1
No acelerada
Trabcular y Cortical

Vrtebra y Cadera
Vejez

Secundaria

Hipercortisolismo
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Drogas (Anticonvulsionantes Heparina)
Sndrome Mala Absorcin
Mieloma Mltiple
Cncer
Inmovilizacin

Diagnstico
 Sospecha clnica anamnesis exmen fsico.
 Cuantificacin de la masa sea: DEXA, TAC, RNM;
Ecotomografa, Rx
 Exmenes de laboratorio general, para descartar
esencialmente osteoporosis 2
 Exmenes de laboratorio especfico (marcadores
bioqumicos). Reconocen ndices de formacin y reabsorcin.

Marcadores bioqumicos de remodelacin

sea
 Marcadores de formacin (actividad osteoblstica):
- Fosfatasas alcalinas.
- Fosfatasas alcalinas fraccin sea.
- Osteocalcina.
 Marcadores de reabsorcin (actividad osteoclstica):
- Hidroxiprolina urinaria.
- Deoxipiridinolina urinaria
- (N- telopeptido)

A quines se les indica Densitometra







Toda mujer mayor 65 aos independiente de factores de riesgo

Mujeres postmenopusicas ms jvenes con 1 o ms factores
de riesgo
Mujeres postmenopusicas que se presentan con fracturas
(para confirmar diagnstico y determinar severidad de la
enfermedad)
Individuos con anormalidades vertebrales sugerentes de
fracturas
Individuos que reciben o planean recibir terapia prolongada con
glucocorticoides
Individuos con hiperparatiroidismo primario
Monitorizacin de respuesta a tratamiento

SITIOS A ANALIZAR

Cuello femoral
(izquierdo)
Columna lumbar
(L2-L4 L1-L4)

Score T: Valor de referencia de DMO de un grupo de

sujetos sanos de 30 aos del mismo sexo
Score Z: Valor de referencia de sujetos de la misma edad
que el individuo en estudio

Score T: Valor de referencia de DMO de un grupo de

sujetos sanos de 30 aos del mismo sexo
Score Z: Valor de referencia de sujetos de la misma edad
que el individuo en estudio

Criterios





NOF
AAEC
CLASIFICACIN OMS




NORMAL: T score hasta 1.0

OSTEOPENIA: T score entre 1.0 y 2.5
OSTEOPOROSIS:
T score menor a 2.5

SOSPECHA DE CAUSA SECUNDARIA

DE OSTEOPOROSIS *
1. Varn (se observa hasta en
el 50% de los casos)
2. Mujer premenopusica
3. Mujer postmenopusica
con Z score menor a <2.0
4. Prdida sea mantenida a
pesar de terapia adecuada
5. Compromiso cortical
(cadera) > que trabecular
(columna) en menores de
65 aos

* Se refiere a causas diferentes a Menopausia y Envejecimiento

Tratamiento

Recomendaciones sobre tratamiento de

osteopenia/osteoporosis


Tratar todos los casos

vertebrales y de cadera

con

fracturas

Considerar tratamiento en personas con:

- T score < a 2.0 an sin factores riesgo
- T score < a 1.5 con factores de riesgo

En hombres y mujeres < 50 aos se debe considerar

Score Z (<2.0 = DMO baja) y no se utiliza clasificacin OMS de
Osteoporosis
Orientacin de National Osteoporosis Foundation, 1998

Tratamiento


Modificacin del
estilo de vida
Aporte de adecuado
de calcio
Suplementos de
vitamina D

Modificaciones de estilo de vida



Ejercicio fsico regular (con carga adecuada) y

medidas de prevencin de cadas
Aporte nutritivo adecuado y mantencin de peso
corporal razonable (calcio, protenas)
Evitar tabaquismo y consumo excesivo de
alcohol
Evitar drogas con efecto negativo sobre los
huesos (corticoides)

Consumo calcio adecuado a cada etapa de la vida:

- Nios y adolescentes (1-24aos)
1200mg/da
- Hombres + 24 aos
1000mg/da
- Mujeres de 24 aos a menopausia 1000mg/da
- Mujeres embarazadas:
Menores de 19 aos
1600mg/da
Mayores de 20 aos
1200mg/da
- Mujer post menopusica con THR 1000mg/ da
- Mujer post menopausia
1500mg/da

Calcio


Requerimientos: 1500 mg al da (1000 mg en mujeres

con TH)
Uso nocturno (post prandial si es CaCO3 o alejado de
las comidas en el resto)
Problema potencial en mujeres con aclorhidria o
usuarias de inhibidores de la bomba de protones
Dividir dosis si se supera 500 mg/da




Interrogar factores de riesgo de

hipovitaminosis D (edad, baja exposicin
solar, drogas)
Eventual medicin de 25 (OH) vitamina D
(VN >20ng/ml).
Recomendaciones NOF:





400 U entre 51-70 aos

600 U en > 70 aos y
800 U si existe riesgo de deficiencia
No se recomienda el uso de megadosis

Enfrentamiento Farmacolgico General

MEDIDAS GENERALES:

Aporte de Calcio y Vit D; prevencin de cadas, estilo de vida
MEDIDAS ESPECFICAS:

Bisfosfonatos:

Alendronato (70mg/semanal)
Risedronato (35 mg/semanal)
Ibandronato (150 mg/mensual)

THR:

No aprobado por FDA (sintomticas?)

Raloxifeno:

60mg/d (asintomticas, amenorrea >2a)

Calcitonina

200 UI via nasal nocturna

PTH

Osteoporosis postmenopusica (Fx

vertebral o T score <-3.0), hombre hipogondico o
con osteoporosis idioptica primaria

Combinacin drogas:

casos excepcionales

Agentes Antirreabsortivos:


Evitan reabsorcin





Bifosfonatos
Estrgenos
SERMS (Moduladores sectivos del
receptor estrognico)
Calcitonina

Agentes Anablicos:


Estimulan la Formacin


Teripaparatide

BIFOSFONATOS
 Compuestos inorgnicos
anlogos del pirofosfato
 Inhiben la accin
osteoclastica directamente,
o a travs del osteoblasto
 El mas usado es el
alendronato

Alendronato
 Aumento de masa sea 810% en columna
 Masa sea en cadera
aumenta en 4-5%
 Disminucin en un 48% de
Fracturas en 3 aos de
observacin.
Tambin aprobado FDA uso
varones
Osteoporosis Secundaria

Estrogenos

WHI( womens health initiative trial)

Raloxifeno

SERMS (modelador selectivo del receptor

estrognico)


Agonista estrognico slo en algunos tejidos




Mejora Masa sea

Metabolismo lipdico

Calcitonina


Analgesia

Teriparatide (PTH 1-34)



PTH recombinante


FDA:


Mujeres
postmenopusicas alto
riesgo
Osteoporosis por
hipogonadismo

EFICACIA ANTI FRACTURA DE FRMACOS EN

OSTEOPOROSIS*
Evidencia de Ensayos Clnicos
Fractura vertebral
ANTIRRESORTIVOS
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
TRH
Raloxifeno
Calcitonina
ANABOLICOS
PTH
OTROS
Tibolona

Fractura cadera

+++
+++
+++
+++
+++
+

++
++
0
+++
0
0

+++

+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: dbil; o: sin evidencia.

* Controlados v/s Ca-Vit. D

Modificado de Delmas P. Lancet 2002.

Combinaciones





Bifosfonatos + TSE
PTH + TSE
Bifosfonatos + SERMS

TODOS con Calcio + Vitamina D

Nuevos


Bifosfonatos






Acido zoledrnico: tratamiento parenteral, anual

Anticuerpo monoclonal para RANKL

Ranelato de estroncio
xido Ntrico

Monitoreo
 Tratamiento prolongado
indefinido? (Puede haber
cambio de drogas, de dosis
e interrupciones)
 Control densitomtrico al
ao y luego cada 1-3 aos
 Intentar repetir DMO en el
mismo tipo de equipo
(Lunar; Norland; Hologic) y
en el mismo centro (se
busca la menor variabilidad
interensayo)

Monitoreo
 Si persiste prdida sea
(>2% anual) buscar causas
secundarias
 Puede estudiarse
precozmente la respuesta
sea midiendo marcadores
de resorcin a los 3 a 6
meses (Deoxipiridinolina)