HOSPITAL UNIVERSITARIO

Departamento de Patologa Clnica

ANEMIAS HEMOLTICAS

Dr. Ral Ramos Vzquez

Septiembre 2006

HEMOLISIS
Destruccin o remocin de eritrocitos de la
circulacin antes de completar su periodo
de vida. Generalmente se acompaa de
anemia cuando la eritropoyesis no puede
compensarla

HISTORIAL CLINICO
Datos de sndrome anmico
Historia familiar
Ictericia
Hemoglobinuria
Linfadenopata
Esplenomegalia
Ulceras en extremidades

EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS

Extravascular

Intravascular

Policromatofilia

Hiperplasia eritroide

Policromatofilia

Hiperplasia eritroide

la Indirecta

la Indirecta

Ausente

(variable)

(variable)

0
0
0

0
+
+ (en casos severos)

HEMATOLOGICO
Frotis de SP
Cuenta de reticulocitos
Exmen de mdula
sea
SERICO
Bilirrubina
Haptoglobina
Hemoglobina libre
plasma
LDH
URINARIO
Bilirrubina
Hemosiderina
Hemoglobina

DREPANOCITOSIS

6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia

Morphology

Cause

Syndromes

Spherocytes

Loss of membrane

Hereditary spherocytosis,
immunohemolytic anemia

Target cells

Increased ratio of RBC

surface area to volume

Hemoglobin disorders:
thalassemias; liver disease

Schistocytes

Traumatic disruption of
membrane

Microangiopathy, intravascular
prostheses

Sickled cells

Polymerization of
hemoglobin S

Sickle cell syndromes

Acanthocytes

Abnormal membrane
lipids

Severe liver disease (spur cell

anemia)

Agglutinated cells

Presence of IgM antibody

Cold agglutinin disease

Heinz bodies

Precipitated hemoglobin

Unstable hemoglobin, oxidant

stress

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

Alteracin en membrana
En enzimas
En hemoglobina

DEFECTOS DE MEMBRANA

Esferocitosis

Eliptocitosis

Estomatocitosis

ESFEROCITOSIS

Reduccin del rea superficial contra el volumen

Esfrico y no deformable

Rigidez captacin por el bazo

Autosomico dominante

20% autosmico recesivo

1:1000 1:4500

50% Defecto en ankirina

DIAGNOSTICO
Esferocitos
VCM normal o y CMHC 35 40%
Prueba de la fragilidad osmtica del eritrocito
Historia familiar
Distinguir de hemlisis inmune con test de Coombs
directo

TRATAMIENTO
Esplenectoma en pacientes sintomticos
Nios despus de 4 aos
Evitar organismos encapsulados Pneumococcus,
Menigococcus, Haemophilus influenzae
Vacunacin 2 semanas antes de la Qx

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

DEFECTOS ENZIMATICOS
Deficiencia

de G6PD
Deficiencia de Piruvato Cinasa
Hexoquinasa

DEFICIENCIA DE G6PD

El glbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas

que liberan radicales libres aumenta la actividad de la va
de las pentosas

Se genera glutation reducido

Proteccin de la membrana del GR y de los grupos

sufhidrilo de la Hb contra la oxidacin

Se evita la precipitacin de la Hb

Ms de 200 millones de casos a nivel mundial

Protege parcialmente contra la malaria

Hay 400 variantes de G6PD

Herencia ligada a X

Se acorta la vida del GR

Las manifestaciones clnicas aparecen ante

condiciones de estrs para el GR

EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:

Infecciones virales o bacterianas
Antimalricos (primaquina)
Sulfonamidas
Nitrofurantona
Miscelaneos (azul de metileno, cido
nalidxico, fenazopiridina)
Favismo (habas)

MANIFESTACIONES

Crisis hemoltica aguda horas despus de la exposicin

(hemoglobinuria)

Autoimitacin de la crisis destruccin de GR viejos

En negros con variante A- la masa de GR se reduce 25 a

30%

Oxidacin de la Hb cuerpos de Heinz

El tipo mediterrneo es ms propenso al favismo

DX: Medicin de actividad enzimtica e Interrogatorio

TRATAMIENTO

Autolimitacin de la crisis No Tx especfico

Esplenectoma no beneficia en casos graves

Transfusiones raramente se indican

Prevenir el episodio hemoltico

Tratamiento de infeccin subyacente

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

HEMOGLOBINOPATIAS
Drepanocitosis o Anemia de clulas falciformes
Hemoglobinopata C, E, etc

DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS

Talasemias

DREPANOCITOSIS

Autosmico codominante

Heterocigotos (AS) portadores

Homocigotos (SS) enfermos

Africa tropical prevalencia de portadores de 20 40%

Mxico prevalencia en costas del Golfo

Otorga resistencia ante plasmodium falciparum

FISIOPATOLOGIA

Mutacin puntual, sustitucin de valina por cido glutmico

en la cadena de Hb

Cuando la HbS esta bien oxigenada es soluble

Al disminuir la PO2 se polimeriza y forma tactoides o

cristales

Rigidez del GR

Impedimento a la circulacin estancamiento

Si dura corto tiempo es reversible

MANIFESTACIONES

La anemia inicia en los primeros meses de vida

Hepatoesplenomegalia infartos de bazo

autoesplenectoma

Raza negra, crecimiento y maduracin sexual

retardados

Ictericia conjuntival, lceras maleolares

Crisis vasculares oclusivas infarto

CRISIS VASCULARES

Inician con Fiebre y dolor intenso

Antecedente de hipoxia excesiva:

Procesos infecciosos
Deshidratacin
Ejercicio excesivo
Trabajo de parto
Grandes altitudes

Nios de 9 m dactilitis, Sx mano- pie

Infancia Infecciones frecuentes por St pneumoniae

Osteomielitis por Salmonella

Adultos Infartos pulmonares

Depsito de hierro en miocardio por mltiples transfusiones

El Dx de la crisis vascular depende del rgano

involucrado

Crisis aplsicas parvovirus B19

LABORATORIO

1)
2)
3)

Anemia normoctica normocrmica inicia entre los 6 y 9

m de edad
Anisocitosis y drepanocitos
Policromatofilia, CRN, reticulocitosis
Hiperbilirrubinemia indirecta
LDH

Prueba de induccin de drepanocitos +

Prueba de solubilidad reducida +
Estudio electrofortico de la HbS

TRATAMIENTO

Medidas profilcticas

Prevencin de infecciones y vacunacin

Reposo, hidratacin, oxigenacin, analgsico

Transfusin sangunea

TALASEMIAS

Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias

Produccin insuficiente de cadenas de globina

Se clasifican con el nombre de la cadena cuya sntesis est

reducida

, , , /, //

Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u

homocigoto

3% de la poblacin mundial es portador (Mediterrneo)

TALASEMIA

La de ms frecuencia

Se ve en Mxico

Deficiencia en produccin de cadenas por reduccin de

su sntesis

Elevado polimorfismo gentico La expresin clnica

vara

Se Dx determinando la fraccin A2 y F de la Hb

Homocigota = Anemia de Cooley

MANIFESTACIONES Y Dx

Esplenomegalia

Ensanchamiento del diploe y estras verticales (crneo

en cepillo)

Exceso de Hierro secundario a transfusiones

Anemia microctica hipocrmica

Dianocitos

Electroforsis Incremento de Hb F

PCR

TRATAMIENTO

Transfusiones de PG
Medicamentos quelantes de hierro

Distinguir de Anemia Ferropnica

Ferrodinamia normal en talasemia
RDW normal

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

CAUSA INMUNE
Reactividad A Ac calientes (IgG)
Reactividad a Ac fros (IgM)
Reactividad a Ac fros IgG (Hemoglobinuria paroxstica a frigori)
Dependiente de frmacos (hapteno, autoinmune)
CAUSAS MECANICAS
Hemoglobinuria de la marcha
Prtesis
Microangioptcas (PTT, SUH, CID)
Efecto txico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Primario o secundario

Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GR

Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF

90 95% son IgG

10% IgM (aglutininas fras) Acrocianosis, Hburia

MANIFESTACIONES

50% relacionado a padecimientos autoinmunes

Se presenta en algn momento en ms de 40% de

pacientes con LES

10 15% asociado a medicamentos (metildopa, ldopa, procainamida)

IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma

pneumoniae

FISIOPATOLOGIA

Hemlisis extravascular en IgG (SFM esplnico)

En IgM es hemlisis intravascular

Predisposicin gentica

Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y

Th2)

TRATAMIENTO
Corticosteroides (Prednisona)
Reduccin en produccin de Ac
Disminucin de la unin del Ac a la membrana
Menor captacin de GR sensibilizados por el SFM

Esplenectoma

Azatioprina, ciclofosfamida citotxicos (eritropoyesis)

Evitar transfusiones de PG hemlisis

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA

AH por defecto intracorpuscular pero Adquirida

2 casos por 100,000 habitantes (Mxico)

Padecimiento clonal del tejido hematopoytico

Mayor sensibilidad al efecto citoltico del complemento

Hemlisis intravascular

Hematopoyesis ineficaz

PATOGENESIS

Mutacin del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X

Alteracin en sntesis de molculas de GPI

(glucosilfosfatidilinositol)

Deficiencia de protenas de membrana que se fijan al GPI

Ocurre despus de un dao medular o como mecanismo

defensivo

Deficiencia de protenas que regulan la actividad del

complemento y no pueden fijarse al GPI

CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)

Mayor fijacin del C al Gr

Deficiencia de CD 59 en las plaquetas

hipercoagulabilidad y trombosis

MANIFESTACIONES

Anemia hemoltica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz

Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente

Se manifiesta cuando hay activacin del complemento (EJ: Infeccin)

Leucopenia y trombocitopenia

Trombosis en 40% europeos y menos en asiticos

Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)

Esplenomegalia congestiva

Tambin en senos venos cerebrales

Periodos de aplasia medular y asociacin con Sx mielodisplsico

DIAGNOSTICO

Identificacin de GR sensibles al C en sistemas de

hemlisis in vitro

Hemlisis cida o de Ham

Hemlisis de sucrosa

Hemosiderina en sedimento urinario

Citometra de flujo identificacin de clulas

carentes de CD 55 y CD 59

TRATAMIENTO

Anablicos orales (mesterolona, danazol)

Prednisona

Hierro oral para deficiencia de Fe

La crisis hemoltica responde adecuadamente a la

transfusin (eritropoyesis y los nuevos GR controlan el
C)

Tx del fenmeno trombtico

Transplante de Mdula sea

MICROANGIOPATIAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

Anemia Hemoltica microangioptica

Trombocitopenia
Trastornos neurolgicos
Fiebre
Alteraciones renales

Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y

grandes cantidades de FvW en circulacin

Mujeres en la 3 dcada de la vida

TRATAMIENTO
Plasmafresis
Desprovisto de fibringeno y FvW
Supervivencia mayor de 80%
Esteroides, Inmunosupresores
Esplenectoma