UNITR

INVESTIGACIN DE INC

Reso

Promoc

I. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

FECHA DE LA INVESTIGACIN
D

INCIDENTE

DEPARTAMENTO

CODIGO

MUNICIPIO

HORA EN QUE SE REALIZ LA INVESTIGACIN

DE

A.M.
P.M.

RESPON
M

A.M.
P.M.

MATERIAL AUDIVISUAL ANEXO (Especificar cantidad)

Fotografas

Videos

Cintas de Audio

Diagramas

Ilustraciones

Otros

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL

NIT

TIPO DE IDENTIFICACIN

C.C.

CE

UN

CDIGO

PA

No.
TELFONO

FAX

DEPARTAMENTO

CODIGO

MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO

Si

Son los datos del centro de trabajo los

mismos de la sede principal?

TELFONO

NOMBRE DE ACTIVID

Solo en caso negativo, diligenciar ls siguientes

casillas sobre el centro de trabajo

No

FAX

DIRECCIN DEL CENTRO D

DEPARTAMENTO

CODIGO

III. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

TIPO DE IDENTIFICACIN

CC

CE

UN

PA

TI

(1)Planta

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APE

No.
FECHA DE NACIMIENTO
D

GENERO
A

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CDIFO EPS

AFP A LA QUE ESTA A

DEPARTAMENTO

TELFONO

FAX

CARGO

OCUPACIN ACTUAL

CODIGO

CORREO ELETRNICO DEL TRABAJADOR

CODIGO

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

D

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) Diurno

(2) Nocturno

SALARIO U HONORARIOS (Mensual)

(3) Mixto

(4) Turnos

FECHA DE OCURRE

IV. INFORMACIN SOBRE EL INCIDENTE O ACIDENTE DE TRABAJO

D

DAS DE LA SEMANA EN UE OCURRI EL

EVENTO

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL

Si

No

(Especifique si la respuesta es negativa)

Especifique

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)

1

Violencia

Trnsito

DEPARTAMENTO

Deportivo

COD.

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE O EL

ACIDENTE

Recreativo o cultural

Propios del trabajo

MUNICIPIO

COD.

ZONA

SITIO EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE

1

Almacenes o depsitos

Escaleras

Dentro de la empresa

reas de produccin

Fuera de la empresa

reas recreativas o deportivas

Parqueaderos o reas de circulaci

vehicular

Otra empresa

Corredores o pasillos

Oficinas

V. DECRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

HABAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES

ANTERIORMENTE?

SE HAN PRESENTADO OTROS

EL EVENTO SIMILAR FUE
INVESTIGADO

SI
No

SE HABA CONSIDERADO ESTA CONDICIN

COMO PRIOITARIA EN EL PANORAMA DE
RIESGOS?

Describa en forma detallada cmo ocurri el accidente

SI
No

EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOL

O INCIDENTES ANTERIORES

UNITRANSPORTE S.A.

Cdigo:
F-054

2
2009/09

Versin

Fecha:

FORMATO
INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Resolucin 1401 de 2007

Proceso

Pgina 1 de _____

Promocin y Prevencin

INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO
MUNICIPIO

LEVE

GRAVE

CODIGO

MORTAL

DIRECIN

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN

Cules?

TIPO DE INCULADOR LABORAL

ERATIVA

(1) Empleador

(2) Contratante

(3) Cooperativa

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DIRECCCIN PRINCIPAL

MUNICIPIO

CODIGO

ZONA

CORREO ELECTRNICO DEL EMPLEADOR

Urbana
Rural

CDIGO

NOMBRE DE ACTIVIDAD EONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO

ZONA
Urbana
Rural

MUNICIPIO

CODIGO

TIPO DE VINCULACIN
(1)Planta

(2) Misin

(3)Cooperado

SEGUNDO APELLIDO

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

(4) Estudiante o aprendiz

PRIMER NOMBRE

CDIFO EPS

(5)Independiente

SEGUNDO NOMBRE

ARP A LA QUE ESTA

AFILIADO

CDIGO ARP

MUNICIPIO

OR

CODIGO

ZONA

DIRECCIN

Urbana
Rural

O A LA EMPRESA
A

TIEMPO EN LA OCUPACIN
Aos

Meses

ANTIGEDAD EN EL CARGO
Aos

Meses

EL TRABAJADOR RECIB ATENCIN

OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR

ORARIOS (Mensual)

Si
No

FECHA DE OCURRENCIA
M

Por qu?

HORA DE OCURRENCIA
A

0,23 HRS

JORNADA

(1) Normal

(2) Extra

CODIGO

ativa)

Especifique:

os del trabajo

Rural

TIEMPO LABORAO PREVIO INCIDENTE O AT

IPS QUE ATENDI AL ACCIDENTADO

Minutos

Urbana

Horas

ZONA

E OCURRI EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Especifique

Otras reas comunes

Parqueaderos o reas de circulacin

vehicular

Otro (Cul?)

HABAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES

ANTERIORMENTE?

Si

No

NMERO DE PERSONAS QUE PRESENTARON EL

INCIDENTE O ACCIDENTE

SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL REA DE TRABAJO

EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS AT

O INCIDENTES ANTERIORES

Si

SI
NO

No
SI

SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADOS?

NO

VI. DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables q
AGENTE

MATERIAL

PESO

MARCA

VELOCIDAD

TAMAO Epecificar unidad de medida

ALTURA

ANCHO

VOLUMEN

PROFUNDIDAD

UNIDAD DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

EXPLOSIVOS

NOMBRE

CANTIDAD

GASES

CANTIDAD

UNIDAD
DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

DETALLES ADICIONALES:

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL El trabajador necesitaba EPP?

Si

No El trabajador est

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO O.I.T. (Pginas 4,5 y 6)
No.
VARIABLE
1

TIPO DE LESIN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

MECANISMO DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIN

4 AGENTE DEL ACCIDENTE

ANLISIS DE CAUSALIDAD (VER TABLA DE CODIFICACIN ntc 3701 PINAS 7 Y 8)
DESCRIPCIN CAUSAS BSICAS

DESCRIPCIN CAUS

FACTORES PERSONALES

ACTOS SUBESTAND

CDIGO

CDIGO

FACTORES DEL TRABAJO

CONDICIONES AMB

CDIGO

CDIGO

VIII.DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADO Y/O TESTIGOS IMPORTAN

POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO NO. 1 PARA TESTIMONIOS SOBRE EL ACCIDENTE O IN
IX. ANLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELL
CE

UN

PA

CE

UN

PA

CE

UN

PA

CE

UN

PA

UN

PA

No.

ENCARGADO DEL P.S.O.

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELL

No.

INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELL

No.

BRIGADISTA DE EMERGENCIAS
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELL

No.

OTRO PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

NOMBRES Y APELL

No.

Diligenciar slo cuando interviene un representante de la ARP en la investigacin

NOMBRES Y APELL

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO
No.

CC

TI

CE

UN

PA

solo las variables que aplican para el caso investigado)

MODELO

Meses

Aos

TIEMPO DE USO

REFERENCIA
MANTENIMIENTO

FECHA DE LTIMO
MANTENIMIENTO

TEMPERATURA

HA SIDO PREPARADO
Si

SUSTANCIA

UNIDAD DE
MEDIDA

CANTIDAD

No

VOLTAJE ELECTRICO

UNIDAD DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?

Si

No

dentes)
CDIGO

DESCRIPCIN

DESCRIPCIN CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR

CDIGO

CDIGO

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

TESTIGOS IMPORTANTES

E EL ACCIDENTE O INCIDEBTE DE TRABAJO

CDIGO

CDIGO

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

No.

FIRMA

Ao
PGINA 2

NOMBRES Y APELLID

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

UN

PA

No.
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuano es un proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista:

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIN EN LA FU

MEDIDAS DE INTERVENCIN
preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva
preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

SOBRE CAUSA BSICAS

Correctiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

Correctiva

TIPO

XI. REMISIN DEL FORMATO DE INVESTIGACIN A LA ARP

NOMBRES Y APELLID

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

UN

PA

No.
FECHA DE REMISIN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL EMPLEADOR

FECHA DE REMISINDE INFORME DE LA ARP A DIR. TERRITORIA

XXII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIN
TIPO DE DOCUMENTO

CC

NOMBRES Y APELLID
TI

CE

UN

PA

No.

Fueron efectivas las medidas de intervencin?

SI

NO

Observaciones:

XIII. VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIN
TIPO DE DOCUMENTO

CC

NOMBRES Y APELLID
TI

CE

UN

PA

No.

Fueron efectivas las medidas de intervencin?

Observaciones:

SI

NO

NOMBRES Y APELLIDOS

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

No.

FIRMA

Ao

RVENCIN EN LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABAJADOR

F

FECHA DE REMISIN

ORME DE LA ARP A DIR. TERRITORIAL MIN.PROTECIN SOCIAL

RESPONSABLE IMPLEMENTACIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA IMPLEMENTACIN

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

No. FOLIOS

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DE REMISIN POR PARTE DE LA ARP A DIR.

TERRITORIAL DE MIN. PROTECCIN SOCIAL

CARGO

EMPLEADOR
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

FECHA DE VERIFICACIN
D

PGINA 3

ANEXO No. 1 (Hoja para detallar informacin de testimonios)

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DEL INCIDENTE O ACC

DIA

PA

NOMBRES Y APELLID

ANEXO No. 1 (Hoja para detallar informacin de testimonios)

FECHA DEL INCIDENTE O ACC

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

UN

No.

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

TIPO DE DOCUMENTO

CC

No.

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Por qu sucedi?

TI

CE

DIA
UN

PA

NOMBRES Y APELLIDOS

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

ECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

MES

AO

FECHA DE TESTIMONIO
DIA

NOMBRES Y APELLIDOS

MES

AO

CARGO

FIRMA:_____________________________________

ECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

MES

OMBRES Y APELLIDOS

AO

FECHA DE TESTIMONIO
DIA

APELLIDOS

MES

AO

CARGO

FIRMA:_____________________________________
ANEXO 1