Toxico

2.13.
Toxicologa clnica
E. GARCA
E. VALVERDE
M. A. AGUDO
J. NOVALES
M. I. LUQUE
INTRODUCCIN
La Toxicologa es una ciencia tan antigua como la

vida sobre la tierra y pese a ello an carece de la estructuracin de un plan de estudios que permita el
grado de licenciatura, y en consecuencia la existencia
de profesionales, que pudieran especializarse en las
distintas posibles parcelas de trabajo, entre las que
estara sta de la Toxicologa Clnica.
De acuerdo con nuestros datos histricos(1),
existen testimonios sobre la utilizacin de sustancias txicas en la vida, desde el Paleoltico, en la
Edad del Bronce y en algunos palafitos se han encontrado frutos de la papaver somniferum(2), as como testimonios escritos en los que consta el deseo de
encontrar lo que hoy llamamos antdotos: Papiro de
Ebers y Smith(3), as como las tablillas sumarias de
Nippur y cuneiformes de Assur, en el siglo XVII
(A. de C.). En el libro de los Vedas y en la Biblia
(1500 aos a. de C.), se citan ejemplos de emticos y
la frmula de un antdoto, (Ayurveda); Moiss da
instrucciones, en la Biblia, sobre cmo proceder
con los utensilios de cobre en los que se ha de coci-
nar, tal vez para evitar posibles intoxicaciones por

el acetato de cobre (cardenillo).
La inmensa mayora de las citas encontradas a lo
largo de la historia hasta llegar, principalmente, a la
poca del Imperio Romano, se han venido refiriendo a materias vegetales, por lo que sin desarrollar
nuestros razonamientos, queremos manifestar, en
contra de la afirmacin del profesor Pedro Mata, en
su gran obra del ao 1857, 3 Ed.(1), que en nuestra
opinin es muy posible que el primer accidente txico
mortal se produjera por la ingestin de algn vegetal.
El Profesor M. Repetto, manifiesta en su tratado
sobre Toxicologa Fundamental, 3 ed: Muy probablemente fueron los productos de origen vegetal
los txicos primeramente manejados.
Ms adelante, en el correr de la historia, nos vamos a encontrar con que ser una sustancia del reino mineral la principal protagonista de los envenenamientos intencionados, durante muchos siglos,
hasta que aparece el mtodo de Sheele(3), para la determinacin del Arsnico en las vsceras (1775), desarrollado por Marsh (1830)(4,5), y utilizado judicialmente por primera vez en el proceso de Lafarge
668
FARMACIA HOSPITALARIA
(1842)(2), donde estuvo de perito el insigne toxiclogo

espaol J. M. Buenaventura Orfila(6).
Este hallazgo hace cambiar de nuevo la lnea que se
haba venido siguiendo sobre los, o el principal agente
intoxicador, el Arsnico, y se buscan agentes intoxicantes en el mundo vegetal, en esta ocasin los alcaloides, entre los que se encuentran los modernos,
procedentes de las plantas de Amrica latina, nicotiana
tabacum(6), por ejemplo, y otras. Pero en sta, como en
la etapa anterior, es el dramatismo de los envenenamientos lo que impulsa la investigacin, y se nombran
peritos cientficos, que investigando encuentran mtodos analticos que permiten llegar a conocer el agente intoxicante. Algunos de estos mtodos an son vlidos y los hemos venido estudiando y practicando en
nuestras Facultades, como sucede con el mtodo ideado por Stas para extraer los alcaloides de las vsceras.
En este caso se trataba de la nicotina. El mtodo fue
perfeccionado por Otto y Oggier, siendo utilizado actualmente(2,3,4,5).
En la actualidad los accidentes intencionados con
resultado de muerte son menos frecuentes debido a
muchos factores, entre los que se encuentra los adelantos de las ciencias, entre ellas la Toxicologa. Pero
la aplicacin de estos Anlisis a la bsqueda del agente intoxicante, en accidentes voluntarios o involuntarios,
intencionados o no, o en cualquier proyecto de investigacin ser necesaria siempre y los mtodos, aunque
perfeccionados, han de ser mtodos analticos aplicados a la toxicologa.
La bsqueda de las sustancias antidticas, o antagonistas especficos, representa un amplio campo an
por desarrollar, que bien pudiera partir de sustancias cuyo mecanismo de accin sea contrario o incompatible, (interaccionante o no)(5), con el agente intoxicante,
si se trata de un medicamento. O partir de cualquier
otra hiptesis para las distintas sustancias existentes y
para las nuevas que se deseen comercializar, debindosele exigir a las Empresas o Casas comercializadoras
de productos txicos o potencialmente txicos, antes
de su puesta en circulacin, que dispusieran al mismo
tiempo del antdoto o antagonista especifico pertinente.
Existe una parcela, para nosotros apasionante, que
se encuentra todava sin el debido contenido por falta
de investigadores, que es la de la Secuelas. Nos referimos evidentemente, a las secuelas en el individuo vivo,
es decir en aquel que tras el contacto con una dosis
masiva de veneno consigue salir del hospital con un
alta medica. Hemos encontrado un libro(7), pero muy

poco ms hay sobre el tema. Este es otro campo donde cabe la investigacin, que desde aqu apoyamos.
En cualquier caso los campos de investigacin
son amplios porque amplias son las qumicas y variadas
son los formas de actuacin tanto de los antdotos como de los antagonistas, segn se ver mas adelante.
Todas estas cuestiones y otras ms, expuestas por los toxiclogos de nuestros tiempos, hace que sea mas que
justificada la existencia de ese grado de Licenciatura
del que venimos hablando y que tantas veces ha defendido el profesor Manuel Repetto.
2
LAS INTOXICACIONES Y LOS AGENTES

INTOXICANTES
La Toxicologa se puede definir como La ciencia

que estudia los efectos adversos, (o la toxicidad), de
las sustancias y productos qumicos sobre los organismos vivos as como los mecanismos de accin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las intoxicaciones(3,8).
Una definicin de txico tomada de la bibliografa(9)
dice que: Los txicos son sustancias capaces de producir en un rgano o sistema de rganos lesiones estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte.
Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias
conocidas pueden provocar dao y/o la muerte si estn presentes en el organismo en una cantidad suficiente. De acuerdo con las enseanzas de Paracelso,
la dosis correcta es la que diferencia a un veneno de
un remedio(3,10,11): Dosis sola facit venenum. La dosis
es la que determina que una cosa sea o no veneno.
O segn Jeyarathan: No hay sustancias inocuas, slo
hay formas inofensivas de manejarlas(2).
No es posible, por tanto, clasificar a las sustancias
qumicas como inocuas y txicas, sin embargo, se han
creado grados de toxicidad, basados en la DL (dosis
letal), DL 50 (dosis letal 50), que poseen un cierto valor prctico.
Dosis letal (DL) es aquella cuya administracin
causa la muerte.
Dosis Letal 50 (DL 50) es la dosis que causa la
muerte al 50% de los individuos que la reciben(2).
Existen varias clasificaciones de los grados de toxicidad; una de las ms frecuentemente utilizada es la
que aparece en la Tabla 1(3,12).
Estas clasificaciones se refieren exclusivamente a toxicidad aguda.
TOXICOLOGA CLNICA
669
Tabla 1. Grados de toxicidad.

Rango de toxicidad
1. Prcticamente no txico
2. Levemente txico
3. Moderadamente txico
4. Muy txico
5. Extremadamente txico
6. Supertxico
En situaciones prcticas, lo importante es el

riesgo o peligro asociado con el uso de la sustancia y
no su toxicidad intrnseca.
Sin entrar en detalles diremos que se entiende
como peligro, la posibilidad de que una sustancia
produzca efectos dainos a causa de sus propiedades
especficas y a las circunstancias y grado de la exposicin(8).
El trmino opuesto es la seguridad, o probabilidad de que no exista dao bajo condiciones especficas. Por esto, dependiendo de las condiciones
en las que se utilice, un compuesto muy txico puede ser menos peligroso que uno relativamente no
txico(3).
3
CLASIFICACIN DE LOS TXICOS
La clasificacin de txicos de forma precisa no es

una tarea fcil y se puede realizar siguiendo varios
caminos: en funcin de sus efectos, de su naturaleza,
de los usos del txico, de su estructura qumica, de su
grado de toxicidad, etc. Vamos a sealar algunas clasificaciones a efectos prcticos.
3.1. En funcin de su naturaleza
Se pueden clasificar como txicos qumicos y fsicos. Los txicos qumicos pueden ser de origen
animal, mineral, vegetal y sinttico.
Casi siempre se tiende a limitar el concepto de
txico al efecto de sustancias qumicas sin tener en
cuenta los efectos txicos de elementos fsicos, tales
como los Rayos X, ultravioleta, el efecto nocivo del
ruido etc.(13). Nosotros tambin nos vamos a limitar
a las sustancias qumicas porque creemos que profesionalmente no nos corresponde entrar en la Toxicologa fsica.
Dosis letal oral probable en humanos

15 g/kg
5 g -15 g/kg
500 mg - 5 g
/kg
50 mg - 500 mg
/kg
5 mg - 50 mg/kg
<5 mg
/kg
3.2. Segn los usos y aplicaciones del txico

Medicamentos: medicamentos propiamente dichos, desinfectantes, etc.
Productos domsticos: detergentes, disolventes,
pulimentos, etc.
Productos industriales: gases, sustancias voltiles,
metales, aniones,
Productos agrcolas: plaguicidas, pesticidas, insecticidas, fertilizantes,
Rodonticidas, herbicidas.
Productos alimenticios.
3.3. En funcin de la va de entrada
Los efectos sistmicos de los txicos requieren
que stos se absorban y distribuyan por el organismo
hasta los lugares donde ejercern su accin(11). Para
que sta tenga lugar habr de pasar por varias fases,
as, como cualquier otra sustancia qumica medicamentosa, deber absorberse, distribuirse, fijarse y eliminarse(2,10).
Las principales vas de absorcin del txico pueden
ser:
Por ingestin, a travs del tracto gastrointestinal. En
la mayora de las intoxicaciones agudas es la principal va de absorcin.
Por inhalacin, a travs de la va respiratoria. Esta
va es la principal en las intoxicaciones por gases.
Por va tpica, a travs de la piel. Esta va, junto con
la inhalatoria, son las que con ms frecuencia se implican en intoxicaciones industriales, mientras que
las intoxicaciones accidentales y suicidas suceden
con mayor frecuencia por la va oral.
Por va ocular, no son frecuentes. Constituyen un
porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de
las vas de absorcin.
670
Por va parenteral. Es la ms peligrosa, dada su rapidez de accin.

Va rectal. Es muy infrecuente y generalmente se
debe a errores de medicacin, intra y extrahospitalaria. En ocasiones, en el trfico de drogas.
Va vaginal. Es ms infrecuente an que la rectal y
tambin puede darse en el trfico de drogras.
En los casos de muertes por intoxicaciones, las
vas de exposicin predominantes son: ingestin,
inhalacin y la va parenteral.
4
CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES
Atendiendo a su evolucin y segn la rapidez con

que se instaura el proceso txico, las intoxicaciones se
pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagudas y crnicas.
Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en
las cuales la accin del producto txico se produce
con gran rapidez, ocasionando con frecuencia la
muerte en pocos minutos u horas(9).
Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a sntomas visibles y generalmente graves, pudiendo producir la muerte en pocos das.
En las intoxicaciones agudas se recibe una sola
dosis del txico. Generalmente coincide con dosis intravenosas u orales ya que son exposiciones de corta
duracin(11).
Se denominan subagudas si la intoxicacin tiene
lugar en el transcurso de varios das o semanas(9).
Las crnicas son debidas generalmente a pequeas cantidades de una sustancia txica durante mucho
tiempo, con una lenta acumulacin en el organismo(11).
La Asociacin Americana de Centros de Control de
Intoxicaciones publica anualmente los datos obtenidos a travs de un Sistema de Seguimiento de Intoxicaciones(14), con una participacin de 64 Centros en el
ltimo ao y con ms de dos millones de casos. Estos
datos se utilizan para identificar riesgos, enfocar programas preventivos y establecer guas de investigacin
clnica. A partir de estos datos se ha promovido la reformulacin, el reembalaje o el cambio de nombre de
algunos productos. As misma es la base del seguimiento postcomercializacin de nuevos medicamentos.
Este documento clasifica las intoxicaciones en
funcin de las razones de la exposicin, nosotros vamos
a considerarlas en parte para clasificar las intoxicaciones
en distintos grupos, en funcin de su etiologa.
4. 1. Intoxicaciones accidentales
Estas intoxicaciones tienen una gran importancia
por la forma de suceder, generalmente y en los casos
de adultos, suelen ser personas que estn desprevenidas, confiadas y el contacto con el txico puede ser
elevado. En el caso de los nios las intoxicaciones accidentales se producen principalmente desde la edad en
la que comienzan a deambular hasta los cinco o siete
aos y las sustancias intoxicantes generalmente son,
en este caso, medicamentos y productos domsticos.
Salvo excepcin, no revisten gravedad porque el nio
siempre est con alguien y en casa, detestan el sabor, llora, etc.
Las intoxicaciones accidentales las podemos reagrupar en:
4.1.1. Intoxicaciones por medicamentos
Cada vez son ms frecuentes las intoxicaciones
accidentales por medicamentos debido a errores teraputicos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en
las que pueden producirse: medicamentos no identificados, acumulo de medicamentos, errores en las dosificaciones, idiosincrasia del individuo, etc.
Un tema frecuente que generalmente pasa desapercibido, es la posibilidad de intoxicacin por medicamentos, tanto en el medio hospitalario como ambulatorio, por la similitud de los envases,blister,de
los medicamentos, o por su dificultosa lectura, etc. sobretodo cuando en las Unidades de enfermera se individualizan estos blister y quedan ciertas unidades sin
identificacin alguna, mas aun si se dejan sobre la mesa de entre dos camas de enfermos.
El reenvasado en Dosis unitarias, de los blister
de la Industria, en los distintos hospitales, se presta a
errores de medicacin, por su gran similitud de envase y tipografa, y, como todos los errores de medicacin,
podra conducir a algn caso de toxicidad.
4.1.2. Intoxicaciones profesionales
Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio
de su profesin y se deben a la presencia de elementos
qumicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los
mismos en el material que se manipula(10,13 .
Un ejemplo clsico pero muy explicativo podra
ser la tpica confusin del labrador que queriendo ingerir una sustancia refrescante segn la etiqueta de la
botella, ingiere un plaguicida que se coloc en la mis-
TOXICOLOGA CLNICA
ma para evitar tirarlo al ser un resto. En estos casos
hay que complementar el tratamiento especfico con
medidas profilcticas con el fin de evitar la repeticin
de las intoxicaciones(10).
671
agua o suelo. Este tipo de intoxicaciones no las vamos a tratar aqu por no tener carcter de intoxicacin aguda.
4.1.6. Intoxicaciones por plantas
4.1.3. Intoxicaciones domsticas

De los casos descritos por los Centros de Control de Intoxicaciones en el ao 1999, el 92% ocurrieron en el domicilio, un 2,7% en el lugar de trabajo
y un 1,4% en el colegio.
Lo normal es que las intoxicaciones por productos domsticos tanto en el nio como en el
adulto se produzcan de forma accidental por ingestin, contacto o inhalacin, aunque tambin se
encuentran casos de intoxicaciones en adultos con
fines suicidas. Como posibles txicos se incluyen
los medicamentos, los detergentes, lejas, productos para la limpieza y material de saneamiento, pinturas, combustibles, cerillas, productos cosmticos
etc.
Las plantas pueden ocasionar dao tanto al

hombre como a los animales herbvoros. La mayora de las intoxicaciones estn relacionadas con nios
pequeos que pueden estar en contacto con las
plantas tanto en casa como en el patio del colegio,
etc. Los adultos y adolescentes pueden verse afectados por plantas txicas con las que han experimentado, por pensar que tenan propiedades curativas, placenteras, alucingenas o de otro tipo. En
estos casos raramente se ocasionan serios problemas. Las intoxicaciones ms severas se originan al
consumir plantas silvestres que se recogen de forma
equivocada para la alimentacin. Las plantas tambin pueden consumirse con fines abortivos o propsitos suicidas(5).
4.1.4. Intoxicaciones alimentarias
4.1.7. Picaduras y mordeduras de animales
Existen principalmente tres tipos de intoxicaciones alimentarias:
Las intoxicaciones ms frecuentes por los animales suelen ser: mordeduras de vboras, picaduras
de arcnidos e insectos y picaduras o contacto con
animales acuticos. Todas estas intoxicaciones accidentales suelen traer aparejado toda una serie de
problemas de diagnstico, prevencin y tratamiento, (eliminacin de veneno, utilizacin de sueros especficos, cuidados complementarios, etc.)(17).
Intoxicacin por contaminacin bacteriana de

los alimentos. La ms importante es la causada por
el Cl. Botulinum. Los alimentos sospechosos debern hervirse a presin durante quince minutos.
Otras toxinas contaminantes son las elaboradas por
estafilococos, salmonelas u otros organismos. Este
tipo de intoxicaciones no afectan directamente a la
UAFI, ya que su diagnstico y tratamiento sigue
otro camino a su entrada por urgencias del hospital.
Intoxicacin por contaminacin qumica de los
alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxicaciones por las sustancias que les acompaen, extraas a la composicin del mismo, tales como los
aditivos qumicos, los contaminantes del envase u
otras procedencias(15,16).
Y por ltimo, las intoxicaciones debidas a la
propia naturaleza de la sustancia alimenticia, por
ejemplo los hongos.
4.1.5. Intoxicaciones ambientales
Engloba las intoxicaciones no profesionales y
que son ocasionadas por la contaminacin del aire,
4.2. Intoxicaciones voluntarias

Dentro de las intoxicaciones voluntarias englobamos las intoxicaciones sociales, el doping y las
intoxicaciones suicidas.
4.2.1. Intoxicaciones sociales
Las distintas costumbres sociales llevan al mal
uso y abuso de muchas sustancias que pueden ocasionar intoxicaciones agudas o crnicas. Como
ejemplos podramos mencionar txicos que influyen
sobre grandes masas de poblacin como el alcohol,
el tabaco, la marihuana etc.(13). Dentro de las intoxicaciones sociales destacan las toxicomanas que
pueden afectar a todas las clases sociales y suponen
un grave problema de salud pblica(10).
672
4.2.2. Doping
El uso de sustancias perjudiciales por parte de
los deportistas, con el deseo de aumentar su rendimiento puede llegar a ocasionar daos severos.
4.2.3. Intoxicaciones suicidas
Las sustancias empleadas con fines suicidas son
muy diferentes y varan segn las pocas, las actividades del suicida y otros factores. A travs de la historia de la Toxicologa se han utilizado venenos de
distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras
amargas, Arsnico, Plomo, Fsforo, Cianuros, siendo frecuentes en las ltimas dcadas los envenenamientos con hipnticos, principalmente barbitricos(13,17). En estos casos, la atencin clnica no
finaliza con la recuperacin del enfermo sino que
cede paso al tratamiento psicolgico para evitar la
repeticin del episodio(10).
4.2.4. Intoxicaciones intencionadas
Las intoxicaciones intencionadas implican la
premeditacin y la intencin de causar perjuicio o
muerte. En estos casos interviene la medicina legal ya
que las indicaciones de los mdicos forenses son
imprescindibles en este tipo de intoxicaciones(13).
5
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
DE UNA UNIDAD DE ASISTENCIA
FARMACOTERAPUTICA
AL INTOXICADO (UAFI)
Estadsticas recogidas de distintos autores(18,19,20),

muestran que del 1,3% al 9,4% de los ingresos por
urgencias en el hospital corresponden a patologas
producidas por intoxicaciones debidas a: medicamentos, productos industriales, productos de uso
domstico, productos agrcolas o drogas de abuso.
La atencin que debe prestarse a este tipo de patologas, tiene una serie de connotaciones que la hacen muy especifica, por tanto, es evidente la necesidad de estas unidades toxicolgicas en los
hospitales, con carcter multidisciplinario y en las
que el farmacutico juega un papel importante como
toxiclogo y ha de estar incorporado al equipo asistencial.
Para la estructuracin de esta Unidad hemos de
partir evidentemente del estudio de nuestro objetivo,
previas las consideraciones pertinentes sobre el fe-
nmeno txico, quien por el hecho de serlo tendr invariablemente dos protagonistas fijos: el individuo
intoxicado y el agente intoxicante.
En trminos generales la Unidad ha de estar estructurada para que en el menor tiempo posible
pueda prestarse la asistencia necesaria, mediante un
mecanismo que conduzca a la cumplimentacin inmediata de dos importantes factores: a) Recogida de
informacin incluida la muestra y b) emisin de la
informacin incluido el resultado analtico y tratamiento.
Si los Servicios Farmacuticos estn dotados de
acuerdo con la normativa vigente espaola, el montaje, (aportacin farmacutica a sta Unidad), no debe presentar grandes problemas, puesto que debe
contar con la colaboracin de las reas propias de
dicho Servicio, como es: rea Galnica, o de elaboracin, Informacin toxicolgica (puede estar en el
mismo espacio que la de Medicamentos), Informacin sobre el incidente respecto al toxico: recogida de
datos y emisin de normas a seguir, prevencin y
tratamiento del intoxicado. Analtica, en cuyo caso
posiblemente solo sea necesario una adaptacin y/o
complementacion en personal e infraestructura.
Personal
Que an siendo del propio servicio, sin variacin
numrica, habr de sufrir una cierta adaptacin y preparacin con estudios tericos y prcticos, encauzados hacia la toxicologa.
Infraestructura
Adaptando las distintas reas que se describen en
este captulo, para que cumplan las siguientes funciones:
a) Aproximacin a la identificacin del agente intoxicante a travs de los datos facilitados por el clnico
sobretodo los procedentes de la historia clnica (sintomatologa), as como de los familiares y/o amigos.
b) Identificacin del agente intoxicante, de visu o realizando las analticas oportunas en producto, sangre, orina, jugo gstrico y/o en otros fluidos, as como de sus metabolitos.
c) Facilitar informacin sobre la naturaleza qumica
del txico.
d) Informar sobre las caractersticas toxico cinticas y
farmacolgicas del agente con vistas a posibles tratamientos.
673
TOXICOLOGA CLNICA
e) Colaborar en el establecimiento de protocolos teraputicos y/o analticos
f) Facilitar los antdotos necesarios as como la teraputica coadyuvante y sintomatolgica.
g) Estudio de las posibles secuelas y seguimiento del
paciente.
A lo largo de este captulo iremos desarrollando
la estructura mencionada as como la organizacin de
las distintas subunidades que podra sintetizarse en el
esquema de la Figura 1.
6
FUNCIONAMIENTO DE LA UAFI
El funcionamiento de la Unidad estar determinado por las peticiones o solicitudes que se formulen,
que pueden proceder del propio hospital (planta o
servicios de urgencias) o extrahospitalarias.
Si la intoxicacin es intrahospitalaria, lo normal es
que se conozca el frmaco o frmacos responsables del
accidente, teniendo por tanto presuntamente identificado el principio activo. En este supuesto solamente sera necesaria la confirmacin y posiblemente la
cuantificacin en sangre para, a continuacin, aplicar
el tratamiento ms adecuado. Para ello en el Servicio de
Farmacia debe existir un lugar debidamente organizado con aquellos medicamentos y antdotos establecidos en los protocolos de tratamiento (vase Apndice: Antdotos).
La problemtica mayor surge cuando la procedencia del paciente es extrahospitalaria, ya que, adems de los supuestos citados anteriormente, debemos
contar con intoxicaciones accidentales (nios, profesionales, etc.) y las que se producen con fines suicidas
u homicidas, lo que supone que a la hora de evaluar
los posibles agentes han de contemplarse otra serie
de sustancias como son: productos domsticos, plaguicidas, etc.
La posibilidad ms deseada con la que nos podemos encontrar es: que en virtud de la informacin
que facilita el mdico, el propio paciente, o los acompaantes de este, conozcamos el posible agente responsable de la intoxicacin, en cuyo caso, y al margen
de que al paciente se le apliquen las medidas de soporte necesarias para mantener sus constantes vitales,
la muestra se someter a un proceso de confirmacin,
y una vez confirmado analticamente, se podra aplicar
el tratamiento mas idneo; y si existiera, el antdoto
especifico. Paralelamente la Subunidad de Informacin Toxicolgica se ocupara de buscar, a travs o no,
Figura 1.
Hospital
Servicio farmacutico
Informacin
toxicolgica
Enfermo
Mdico
R
E
C
E
P
C
I
Anlisis
toxicolgico
Galnica
de su programa informtico, la toxicidad del producto en cuestin, de acuerdo con la sintomatologa que
presenta el paciente y comprobar su relacin con el
txico confirmando, o no, en el supuesto anterior.
La otra alternativa que se puede presentar es que no
dispongamos de informacin alguna sobre la sustancia responsable de la intoxicacin, salvo la informacin sintomatolgica que nos facilite el mdico, o quizs algn dato ms de algn familiar o amigo, con dos
posibilidades, la existencia o no de muestra; en ambos
casos al enfermo se le hara la anamnesis. En este ltimo caso se intentara realizar la identificacin precisa del principio activo txico mediante analtica toxicolgica, en muestras de fluidos biolgicos del
enfermo.
Si disponemos de muestra y sta es un medicamento slido de administracin oral, existe la posibilidad de su identificacin de visu de acuerdo con los archivos que debe disponer cada Servicio en la
Subunidad de Informacin Toxicolgica, anlogos a los
editados en el Phisicians Desk Reference, alternativa
muy til, ya que solo habra que confirmar la sustancia
ahorrndonos el largo proceso analtico. Por el contrario si no ha podido ser identificado de visu, no quedara mas remedio que proceder a una marcha analtica
como se expone en el Apndice sobre Metodologa
Analtica Toxicolgica.
Acabado todo este proceso se habr conseguido
instaurar el tratamiento definitivo, y en el mejor de los
casos el enfermo se ir de alta. En ste momento se debe emitir un informe conjunto con las observaciones
pertinentes por parte del farmacutico que, unidas a las
del mdico constituir la base del seguimiento de dicho
enfermo por el tiempo que se crea pertinente, para
674
Figura 2.
TOXICOLOGA CLNICA
cerciorarse de la ausencia de posibles secuelas y de la
probabilidad de que pudieran o no, aparecer al cabo
de un tiempo prudencial (vase Introduccin(7)).
Lgicamente para que en el Servicio Farmacutico se puedan ejecutar todas las acciones descritas es
preciso disponer de la mxima informacin sobre el
intoxicado y el accidente txico, para ello, se ha diseado un formato que el mdico deber cumplimentar
y remitir al servicio, as como la muestra correspondiente en la que se le deba practicar la analtica (Figura 2).
7
SUBUNIDAD DE INFORMACIN
TOXICOLGICA (SIT)
La Subunidad de Informacin Toxicolgica es

uno de los tres pilares imprescindibles sobre los que se
asienta la Unidad de Asistencia Farmacoteraputica al
Intoxicado en el Hospital (UAFI).
Una de las misiones de esta rea es proporcionar
la mayor informacin posible que pueda contribuir
al diagnstico y tratamiento de una intoxicacin(2,21), a
travs de la sintomatologa y de toda una serie de factores que veremos mas adelante, incluidos los caracteres organolpticos de los productos, siendo muy
importante a su vez, la rapidez con que se haga y para ello ha de hablarse de informatizacin. En todos los
casos de intoxicacin la rapidez de los primeros auxilios, puede ser determinante del futuro del paciente y en casi todos ellos el proporcionar una informacin adecuada y rpida puede suponer mucho para
ese futuro.
Esta informacin deber prolongarse ms all del
alta clnica del enfermo, realizndose un seguimiento
del enfermo intoxicado con el fin de conocer las posibles secuelas, de las que ya hemos hablado, y en los casos en los que sean previsibles, tratar de impedirlas(7,22).
La ubicacin de la SIT dentro de la Seccin de
Informacin de Medicamentos, supone toda una serie de ventajas y ningn inconveniente. La principal
ventaja es la reduccin de los costes totales al existir
la posibilidad de compartir personal, fuentes de informacin y espacio. Por otro lado, el especialista en
informacin de medicamentos tiene mayor destreza
en la bsqueda y evaluacin de la literatura cientfica
y esto tambin supone una ventaja en Informacin
Toxicolgica(23), mxime si tenemos en cuenta el alto porcentaje de intoxicaciones producidas por medicamentos.
675
7.1. Objetivos y funciones de la SIT

El objetivo fundamental de una Subunidad de Informacin Toxicolgica es proveer informacin efectiva, actualizada e inmediata a los profesionales del
rea de la salud y al pblico en general, sobre la conducta a seguir frente al accidente txico(21). Otro objetivo es contribuir al diagnstico a travs de los datos obtenidos.
Del mismo modo que la informacin de medicamentos, la informacin toxicolgica puede ser de dos
tipos:
7.1.1. Informacin pasiva
Se realiza a peticin del consultante como respuesta a una pregunta formulada frente a un accidente txico. En la mayora de los casos se desarrolla, por
tanto una funcin asistencial que puede estar enfocada a distintos aspectos tanto del diagnstico como del
tratamiento.
7.1.2. Informacin activa
Este tipo de informacin surge como iniciativa
del propio Servicio de Farmacia y su funcin es principalmente preventiva.
8
ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
TOXICOLGICA
La Subunidad de Informacin Toxicolgica debe

disponer de unas fuentes bsicas constituidas por libros de texto, publicaciones peridicas y otros sistemas
especializados de informacin que estarn sistematizados y archivados de tal forma que permitan su acceso
rpido y seguro, as como una lnea de telfono y acceso
a Internet. Del mismo modo debe existir un sistema de
recuperacin de cualquier informacin que haya sido
enviada anteriormente en respuesta a una consulta determinada.
Para poder organizar los datos relativos a las sustancias intoxicantes en ficheros toxicolgicos, tenemos primero que disponer de un estudio de situacin
industrial, laboral, rural y urbana para conocer con
cierta aproximacin las sustancias que con ms frecuencia pueden producir intoxicacin. Del mismo
modo sera interesante conocer la teraputica qumica
de uso ms frecuente en la zona, as como determinados nombres comerciales que son ms abundantes
en unas zonas geogrficas que en otras.
676
A partir de estos datos se pueden establecer ficheros toxicolgicos:

a) Ficheros de productos comerciales (medicamentos,
plaguicidas, etc.).
b) Ficheros de principios activos (nombre genrico.
DCI, sinnimos, sintomatologa de la intoxicacin aguda, tratamientos, etc.
c) Ficheros sintomatolgicos (clasificados por sntomas principales).
d) Colecciones de muestras (comprimidos, etiquetas,
etc.).
Toda esta informacin se puede recoger tambin
en un programa informtico estructurado que disponga de ficheros abiertos con varias entradas(22).
En los ltimos aos, muchas bases de datos de
toxicologa han permitido el acceso gratuito a las
mismas a travs de Internet, facilitando as la disponibilidad de la creciente informacin toxicolgica. A
continuacin se incluyen algunas de ellas(24,25):
CIRCUITO DE LA INFORMACIN
TOXICOLGICA (FIGURA 3)
Nos vamos a referir principalmente a la informacin pasiva, ya que la informacin activa podr
tener gran variedad de modalidades dependiendo de
las caractersticas de la Informacin Toxicolgica y
de los lectores a los que pueda ir dirigida.
El proceso de informacin pasiva consta de cuatro fases:
a) Recepcin de la consulta.
b) Bsqueda de la respuesta.
c) Emisin del informe.
d) Seguimiento del caso.
9.1. Recepcin de la consulta
Toda consulta debe provocar automticamente
una serie de preguntas que sern los pilares sobre los
que se estructurar la respuesta para que sta sea eficaz y se pueda generar un informe til.
Buscadores de Informacin Toxicolgica
9.1.1 Identificacin del consultante
Chemfinder http://www.chemfinder.co
ChemIDplus http://www.chem.sis.nlm.nih.gov
/chemidplus TOXNET-toxicology data network
http://toxnet.nlm.nih.gov BUSCATOX-rea de
Toxicologa. Universidad de Sevilla
http://www.farmacia.us.es/toxicologia.htm
Se debe conocer si es profesional de la salud o

persona profana. Es importante anotar siempre el
nmero telefnico del consultante y lugar donde est siendo tratado el paciente para su posible localizacin si existe algn problema posterior (21,22) o aclaracin pertinente. Siempre que sea posible se ha de
procurar que nos conteste a las preguntas que se citan a continuacin.
Tratamiento de intoxicaciones
MEDITOX http://www..com Intoxicaciones y
antdotos (FEFH) http://www.sefh.es Tratamiento de las intoxicaciones:
http://www.intox.org/pagesource/treatment/
treatment.htm
Toxicologa
http://www. farmacia.org/~fdelrio/tox.htm
Organizaciones relacionadas con la Toxicologa
Asociacin Espaola de Toxicologa
http://www.tox.umh.es/aet/
Instituto Nacional de Toxicologa
http://www.mju.es/toxicologa/intframe.html
Eurotox
http://www.uta.fi/eurotox
9.1.2. Identificacin del intoxicado

Quin? Nombre, edad, peso, sintomatologa,
profesin, situacin social, enfermedades previas al
accidente toxico. Hay factores que intervienen en
una intoxicacin y que varan con la edad del paciente. La distribucin, aclaramiento y sensibilidad a
muchos txicos son edad-dependiente. Adems, la
edad del paciente puede servir de indicativo para conocer la causa y los motivos de la intoxicacin y tomar
medidas especficas para evitar episodios posteriores.
Los signos y sntomas que presenta el paciente
deben venir reflejados en el impreso de solicitud de
anlisis toxicolgico y si es necesario se pueden
completar mediante conversacin directa o telefnica con el mdico responsable.
TOXICOLOGA CLNICA
Figura 3. Circuito de la informacin toxicolgica.
A) Recepcin de la consulta
Pilares de la respuesta:
Identificacin del consultante
Identificacin del intoxicado
Accidente txico: tiempo transcurrido desde el accidente. Lugar. Va.
Txico. Materias encontradas. Se conoce el txico?
No: Investigacin
S: Nombre. Qumico. Nombre Comercial. Composicin. Presentacin. Etc.
B) Bsqueda de la respuesta
Txico conocido
Txico desconocido
Los sntomas
coinciden
Informacin toxicolgica
Dosis txica
Tratamiento especfico
y sintomatolgico
Los sntomas no coinciden con txico
Analtica
toxicolgica
Evaluar grado
de afectacin
Informacin toxicolgica
Bsqueda de posibles
txicos segn sntomas.
Informacin
toxicolgica
Sugerir preguntas
Informar posibles sntomas
Analtica toxicolgica
Establecer diagnstico definitivo
C) Emisin del informe
D) Seguimiento
Analtica
toxicolgica
677
678
Es importante conocer la historia del paciente,

enfermedades, trabajo, situacin social, etc. porque en
ella se encuentran probablemente los datos de las sustancias causantes de la intoxicacin. Tambin y desde
otro punto de vista conviene saber si el paciente sufre o ha sufrido traumatismos concomitantes o enfermedades que puedan predisponer al desarrollo de sntomas relacionados o parecidos a los del txico,
incrementando la gravedad de los sntomas o alterando la va normal de eliminacin del txico.
El tratamiento administrado previo y actual es de
gran ayuda a la hora de determinar estrategias inmediatas y futuras y para comprobar si las medidas iniciadas son las apropiadas.
9.1.3. Datos sobre el accidente
En la medida de lo posible se intentar conocer la
respuesta a las siguientes preguntas:
Cundo?
Se debe estimar el tiempo transcurrido desde la
exposicin lo ms exactamente posible, debido a
que la efectividad de algunas medidas teraputicas
depende del tiempo transcurrido desde la misma.
La duracin de la exposicin es importante para el
desarrollo de los sntomas. Debido a que la intoxicacin es un proceso dinmico, la duracin de los
sntomas puede ser usada para conocer el proceso de
la intoxicacin y para anticipar su futuro desarrollo.
Finalmente la interpretacin correcta de los niveles
de determinadas sustancias y medicamentos es posible solamente con respecto al tiempo de exposicin.
Dnde?
El conocimiento del conjunto de circunstancias en
que ha sido hallado el enfermo y el examen de sus
efectos personales en busca de residuos del txico,
puede tambin ser de ayuda para el diagnstico. Es importante la inspeccin y recogida de vasos, frascos
abiertos, medicamentos existentes, jeringuillas recientemente utilizadas, etc. o la presencia de notas o cartas
en intentos de suicidio(10,26).
La localizacin de la exposicin puede ser usada
como un medio para la clasificacin de un txico desconocido. En general, el cuarto de bao sugiere intoxicacin por cosmticos, medicamentos y agentes limpiadores; el stano sugiere disolventes y limpiadores
de metales, mientras que el garaje indica pinturas, di-
solventes, productos derivados del petrleo y anticongelantes.

En las industrias, la naturaleza del trabajo nos puede proporcionar una orientacin anamnsica y diagnstica(9).
Cmo?
La va de exposicin o entrada debe ser identificada, ya que el tratamiento puede ser diferente para ingestiones, inhalaciones o exposiciones drmicas. Es
posible que est implicada ms de una va.
9.1.4. Datos sobre el agente intoxicante
Con qu?
El tratamiento ptimo requiere la identificacin
del txico. El nombre genrico del producto es ms
importante que el registrado o que el nombre de calle.
Es importante conocer la identidad de los excipientes, porque puede ser que colaboren en el grado de
toxicidad. Siempre es interesante conocer si existe posibilidad de ingestin o contacto con otros agentes,
adems del producto considerado como el responsable.
Qu cantidad?
Se debe estimar la cantidad de exposicin en cada
caso. Para ingestiones, el nmero de comprimidos o el
volumen de lquido tragado puede ser determinado
sustrayendo la cantidad remanente en el contenedor a
la cantidad existente antes del incidente. Si existe duda, el juicio debe basarse sobre la cantidad mxima posible para cada individuo. Se estima que un trago de lquido en un nio supone de 2-5 ml y de 10-15 ml en un
adulto.
Para estimar el grado de exposicin a gases o vapores se puede usar como parmetro la duracin de la
exposicin. En intoxicaciones drmicas tiene gran inters conocer la localizacin, rea implicada y tiempo de
exposicin.
9.2. Bsqueda de la informacin toxicolgica.
Respuesta
Una vez asentados los pilares de la respuesta, se
podr proceder de la siguiente forma, para emitir la informacin:
1) Identificacin precisa del principio activo txico
mediante el nombre comercial, la forma farmacutica o mediante la analtica toxicolgica.
TOXICOLOGA CLNICA
2) Bsqueda de la toxicidad del producto y clculo de la
dosis txica para el paciente en cuestin, considerando edad y peso.
3) Anlisis de signos y sntomas del paciente para determinar si la sintomatologa est relacionada o no
con el producto en cuestin.
Aunque la mayora de los txicos producen sintomatologa variable, algunos de ellos producen un
conjunto de alteraciones, denominados toxisndromes, que permiten realizar al mdico un diagnstico
clnico razonadamente con bastante seguridad. Los
principales toxisndromes son los siguientes(28):
Salicilatos: nios pequeos con fiebre, taquipnea,
letargia, vmitos y respiracin Kussmaul.
Antidepresivos tricclicos: fiebre, boca seca, enrojecimiento, dilatacin de las pupilas, alucinaciones, agitacin y arritmias.
Arsnico: dolor abdominal intenso, diarrea sanguinolenta, olor a ajo.
Acetaminofeno: leves molestias abdominales seguidas por una pronta aparicin de fallo heptico.
Opiceos: coma, depresin respiratoria, pupilas
puntiagudas.
Metanol: molestias gastrointestinales, embriaguez, taquipnea, pronta aparicin de coma, ceguera y respiracin de Kussmaul.
Insecticidas organofosforados: coma, sudoracin, salivacin, miosis y fasciculaciones.
Cianuros: rpido comienzo de coma, hipotensin, bradicardia, olor a almendras amargas e hipertermia.
En el Apndice de Sintomatologa se recogen los
principales datos sintomatolgicos relacionados
con las intoxicaciones.
4) Revisin del tratamiento que est recibiendo el paciente.
5) Anlisis de toda la informacin disponible sobre el
producto y formulacin de la respuesta adecuada(21).
9.3. Emisin de la informacin
La formulacin de la respuesta depender del tipo
de solicitante, particular o mdico, de la gravedad de la
intoxicacin etc.
Tal y como se recoge en el esquema del circuito de
la informacin pasiva (Figura 3), en la emisin de la informacin caben varios supuestos:
679
9.3.1. No se conoce el txico y se conocen

una serie de datos, entre ellos la
sintomatologa facilitada por el mdico
1) Se buscan los txicos que puedan dar esos sntomas.
2) Se cotejan con los datos analticos.
3) Se facilitan los datos sobre los posibles agentes intoxicantes en el menor nmero posible.
4) Se procede como en el caso siguiente.
9.3.2. Si los sntomas no coinciden con los del txico conocido como responsable
1) Se informa de los sntomas que deberan aparecer.
2) Se sugiere el tipo de preguntas orientativas o aclarativas a realizar al paciente o acompaantes.
3) Se investigan otros txicos que pudieran producir
esa sintomatologa.
4) Se informa sobre el manejo sintomtico del paciente, si es solicitado.
5) Se repiten los anlisis toxicolgicos, a fin de establecer el diagnstico analtico definitivo.
9.3.3. Si los sntomas coinciden con
los del txico sealado, se informa
1) De las dosis txicas segn edad y peso.
2) Del curso temporal de la intoxicacin.
3) De cmo eliminar el txico absorbido o no y del
tratamiento especfico con antdoto, si existe.
4) Tratamiento sintomatolgico, si es necesario.
5) Anlisis toxicolgico a realizar para el diagnstico
y/o evaluacin del grado de afectacin del intoxicado, y posterior seguimiento clnico.
9.4. Seguimiento del caso
El seguimiento del caso por parte de la Seccin de Informacin Toxicolgica es de gran importancia ya que
permite evaluar la utilidad de la informacin proporcionada, conocer la evolucin del paciente y ofrecer ayuda
posterior si se requiere.
El farmacutico del Centro de Informacin podr
elaborar, junto con el mdico una hoja informativa para
el momento en que se le da el alta al paciente, en la que
se incluirn las pautas de tratamiento y posibles dietas
apropiadas, la obligacin de pasar las revisiones peridicas establecidas llevando el informe y la tarjeta de
identificacin que se le entregar, as como advertencias
sobre posibles secuelas etc(22).
680
10
SUBUNIDAD ANALTICA
TOXICOLGICA
La subunidad analtica toxicolgica formara parte

de la Seccin Analtica, que abarcara la farmacocintica, anlisis de medicamentos, materias primas y anlisis
toxicolgicos. Esta distribucin es lgica ya que en la
mayora de los casos las tcnicas utilizadas son las mismas y el instrumental comn.
Una caracterstica a tener en cuenta y que diferencia
la analtica toxicolgica de las dems analticas, es la necesidad de una respuesta rpida cualitativa y/o cuantitativa.
Como cualquier seccin del Servicio debe contar
con: espacio, material, personal y protocolos de trabajo.
Espacio
Sera comn a toda el rea analtica, sin embargo
debemos sealar que el lugar donde se manipulan las
muestras debe estar perfectamente diferenciado porque no podemos descartar la posibilidad de que estas
muestras sean spticas con el correspondiente peligro
de contaminacin para las personas y para los productos destinados a la elaboracin de medicamentos.
Material
Fungible en general
Especfico para tcnicas: inmunoenzimticas, cromatografitcas (c. Papel, C.C.F, CG, HPLC) y espectroscpicas (VIS-UV, IR, masas, RMN, abs. atmica,
etc.).
Figura 4.
Seccin anlitica
Anlisis de medicamentos,
materias primas, etc.
Farmacocintica
Toxicologa
Figura 5. Organigrama para la investigacin analtica en agentes intoxicantes.

Intoxicacin conocida
Enfermo
Historia clnica
Intoxicacin desconocida
S muestra
No muestra
M. biolgica
Marcha
analtica
Tratamiento
Agente cuantificado
Identificacin de visu
Agente identificado
TOXICOLOGA CLNICA
Personal
Quiz sea uno de los mayores problemas a resolver, porque no existen programas especficos que enseen y desarrollenestas tcnicas durante la licenciatura,
ni en el mbito de postgrado, por tanto sera necesario
establecer sistemas para aumentar la formacin del
farmacutico analista toxicolgico.
Protocolos de trabajo
Deben estar establecidos y actualizados para llevar a cabo scrining generales y tcnicas especificas.
Cabe la posibilidad de que se nos presenten los
problemas desde distintas vertientes por lo que habr que establecer el proceso a seguir segn que nos
llegue la muestra desde una unidad de hospitalizacin
o desde el medio extrahospitalario. Y adems existe
la posibilidad de que el agente intoxicante sea conoCido o desconocido. Y dentro de ellos el que se
acompae o no/muestra. El esquema que tenemos
estructurado en el servicio, es el descrito por Valverde et al(28) (Figura 5).
11
SUBUNIDAD GALNICA
TOXICOLGICA (SG)
La Galnica, traducida a nuestra realidad, es para nosotros el arte de hacer una formula, Este
arte es y ser siempre lo que diferenciar una obra
de artesana, nuestras formulas, en donde lgicamente tambien estar siempre presente la ciencia.
Al igual que las dems subunidades no se necesita nada, que haya de ser especial para las diferentes
elaboracines. Nada ha de ser distinto a lo que se
necesita para todas las dems formulas y asistencia
farmacutica en general.
Aqu en Toxicologa ese arte siempre estar presente en la elaboracin de determinados antdotos
o antagonistas como el jarabe de ipecacuana, o como
en la adaptacin y/o fraccionamiento de cualquier
otra forma de dosficacin de cualquier antdoto o
antagonista.
Prcticamente en nada se diferencia de una unidad de Galnica de cualquier hospital que se precie
de hacer formula por lo que no vamos a insistir en
ella. Los medios son los que ya se tienen, y los protocolos y manual de procedimientos son los mismos.
Pero si es el tercer pilar sobre el que se estructura la UAFI.
12
681
TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES
La teraputica especfica en las intoxicaciones

agudas es todava un gran problema, mxime si de entrada no se conoce el agente intoxicante, pero afortunadamente este supuesto no es precisamente el ms
frecuente y en la mayora de los casos o se conoce o se
sospecha la identidad del mismo, lo que aadido del
conocimiento de la va de entrada y de algunos otros
datos obtenidos por diversos mecanismos o de las
fuentes ya descritas le permite al mdico establecer
una pauta de tratamiento frmaco teraputico a la par,
o como soporte de la asistencia clnica previamente
establecida.
Es evidente que el tratamiento ideal de todo accidente o patologa es aquel que no ha de instaurarse y en
esta lnea el mejor tratamiento sera la prevencin.
12.1. Conceptos tiles en el tratamiento
de las intoxicaciones
Si representamos la concentracin del txico en
su lugar de accin frente al tiempo de contacto txicoreceptor (Grfica 1) podemos observar que hay un
rea sobre el umbral de toxicidad que representa el
tiempo en el que hay mayor efecto txico.
Existen varias formas de reducir el rea del umbral txico. Disminuyendo la absorcin, es decir,
eliminando el txico real o virtualmente, reduciramos la pendiente del tramo ascendente, este es el
momento en el que se puede prestar la mejor ayuda.
Si pudiramos simultanear una fase en la que se
Grfica 1.
Conc.
Umbral 1
Tiempo
682
13. 1. Mecanismos de accin
de los antagonistas
Grfica 2.
Conc.
Umbral 2
Tiempo
consiguiera elevar el umbral de toxicidad, el tiempo en que el txico ejerce sus efectos nocivos es
menor. Adems, con el tratamiento para la eliminacin del txico aumentaramos la pendiente del tramo descendente. Con la conjuncin de estas tres
tcnicas obtendramos la Grafica 2, que en teora
representa la mejor asistencia.
13
ANTAGONISTAS Y ANTDOTOS
Antagonista ser todo frmaco que se oponga a

la accin del txico a travs de los receptores. Los antagonistas pueden ser especficos e inespecficos.
Los antagonistas especficos
Son los que actan sobre el mismo receptor
que el txico, compitiendo por l de forma que
prevalezca el que se halle en mayor cantidad o tenga ms afinidad por el receptor, es decir, el resultado podra estar en funcin de las concentraciones respectivas, o de la afinidad. El antagonista
especfico puede bloquear al receptor antes de que
lo haga el txico, o desplazar a este de su unin, interrumpiendo la accin txica.
El antagonista inespecfico
No acta sobre el mismo receptor que el agonista,
sino sobre otro que puede ser muy diferente, en el
cual produce una accin que se opone a la originada
por el txico.
a)Favoreciendo su eliminacin por aceleracin de la

va metablica del txico.
b)Bloqueo competitivo de la va metablica del txico.
c)Compitiendo por los receptores especficos, actuando como antagonista puro.
d)Recuperando o superando el defecto funcional,
restaurando la funcin bloqueada por el txico.
Antdotos sern aquellas sustancias que se oponen a la accin del txico no actuando sobre los receptores biolgicos, sino sobre el propio txico, por
inactivacin o impidiendo su conexin con los receptores. Pero siempre sobre la sustancia txica.
13.2. Mecanismos de accin
de los antdotos
a) Destruccin del txico: neutralizacin, oxidacin,
reduccin.
b) Bloqueo del txico: dilucin, adsorcin, absorcin, insolubilizacin, precipitacin, quelacin.
c) Transformacin en productos menos txicos.
d) Formacin de complejos sin actividad.
A pesar de la eficacia, la terapia con antdotos y
antagonistas ha de ser sumamente cuidadosa y muy
vigilada dado que cualquier antdoto o antagonista es
potencialmente yatrognico y su uso debe estar muy
justificado y controlado(29,30).
14
PREVENCIN
De acuerdo con lo dicho al hablar de tratamientos, sealaremos algunas medidas que pueden ser de
utilidad en la prevencin de las intoxicaciones:
Clasificacin del riesgo en empresas de otros lugares.
Adaptacin de precauciones segn riesgo.
Normas de trabajo.
Normas de manejo de productos.
Botiquines segn riesgo y naturaleza del lugar.
Normas para la destruccin de desechos.
Cursos formativos en lugares de riesgo.
Adaptacin de envases especiales para productos
de riesgo:
TOXICOLOGA CLNICA
Forma y color.
Etiqueta especial.
Instrucciones para el caso de intoxicacin.
Obligatoriedad de comunicar oficialmente los
cambios de envases.
Control en la venta de productos de riesgo:
Cantidades limitadas segn uso.
Registro del comprador.
Imposibilidad de venta a granel.
Normas para la destruccin de los restos.
Educacin cvica: formacin e informacin escolar.
15
PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGN

LA VA DE ENTRADA DEL TXICO
En lneas generales y dependiendo de la naturaleza del txico y de la va de absorcin se podrn

estructurar las siguientes pautas(11).
15.1. Va cutnea (piel y mucosas)
Sustancias qumicas orgnicas e inorgnicas(12)
Las medidas generales a seguir en el caso de
impregnacin o salpicaduras en piel, boca, ojos,
etc. de sustancias custicas como cidos, lcalis
fuertes, compuestos oxidantes y algunos elementos qumicos y productos orgnicos son las siguientes:
15.1.1. Limpieza y lavado
Para evitar o reducir la absorcin se realiza una
limpieza de la zona con un pao o papel, pero sin
frotar. Se puede lavar la piel con solucin salina fisiolgica o agua en abundancia. En mucosas se
pueden impregnar stas con fluorescena al 1%, y si
se observa coloracin amarillo-verdosa, se debe
seguir lavando con solucin salina fisiolgica.
En el caso que se produzca lesin ocular por
sustancias corrosivas se debe lavar con agua o suero fisiolgico abundantemente y a continuacin
aadir un colirio sedante.
15.1.2. Neutralizacin del txico
Las medidas que hay que tomar dependen de
la naturaleza del txico.
683
15.1.3. cidos
Si se trata de cido sulfrico, acercar a la zona rpidamente, y con las debidas precauciones, un pao
de algodn, o hilo, o papel de celulosa secante fuerte,
que sea absorbente y retrese rpidamente sin restregar;
colocar otro pao hasta casi sequedad o hasta disminuir
al mximo la presencia de cido sulfrico, siempre sin
restregar, por contacto, colocndose antes, a ser posible, unos guantes protectores. A continuacin verter leche e inmediatamente agua en cantidad, ambos lquidos resbalando sin forzar. Se puede lavar tambin
con solucin fisiolgica.
15.1.4. lcalis
Lavar la zona con solucin de cido actico diluido mejor (vinagre diluido), de concentracin no superior al 1% o bien de cido ctrico. Para los ojos se
utilizar una solucin al 1:1.000.
En el caso de causticaciones de los ojos, para
combatir la posible vasoconstriccin posterior, despus de la neutralizacin y lavado se debe aplicar pomada de tolazolina cada 4 horas o instilaciones de acetilcolina al 5% cada 5 minutos.
Para la neutralizacin de custicos en la piel se
pueden preparar neutralizantes que sirven para cidos
y lcalis, tienen un pH de 7 y uno de los ms clsicos es
una mezcla de 70 g de fosfato monosdico, 180 g de
fosfato bisdico y 850 g de agua destilada.
15.1.5. Productos orgnicos
(Fenoles, cresoles, plaguicidas, gases asfixiantes,
gas mostaza, levisita, iperita, cloropicrina, halgenos).
Lavar la zona afectada abundantemente con aceite,
gasolina o benceno y posteriormente con agua y jabn.
15.1.6. Fsforo elemental
Sumergir en agua para evitar el contacto con el aire, y retirar los fragmentos suavemente con pinzas.
Lavar la zona y mantenerla hmeda con una disolucin de sulfato de cobre al 1%.
15.1.7. Sodio metlico
Evitar el aire y el agua, la zona se lava con aceite,
nunca agua. Posteriormente debe instaurarse el tratamiento adecuado en las lesiones que se produzcan.
684
15.1.8. Reino animal

Dentro de las intoxicaciones por va cutnea podemos diferenciar entre aquellas en las que no se
produce absorcin, es decir, la lesin se produce en
el mbito de la piel o mucosas y aquellas en las que se
produce absorcin como es el caso de mordeduras y
picaduras de animales venenosos. Las medidas que
han de tomarse en estos casos y de forma general
son:
Evitar la absorcin aplicando inmediatamente
sobre la zona, arena, arcilla, harina, polvo de talco, etc.
y procurando retirar antes el aguijn o los tentculos
adheridos. Mantener el miembro en reposo. Si es
posible mantener una presin a ambos lados del lugar para impedir la difusin rpida del veneno, deber
vigilarse bien la presin para evitar el ennegrecimiento de las zonas por ausencia de la circulacin
mnima, aflojando la presin y colocndola de nuevo, desplazndola unos centmetros.
Se puede enfriar la zona pero sin aplicar hielo
porque podra agravar la lesin hstica. Se pueden
administrar infiltraciones de novocana con adrenalina para reducir la circulacin sangunea y la difusin del veneno, si as lo decide el clnico.
Para neutralizar el txico posible de la superficie se puede aplicar sobre la zona agua oxigenada,
solucin de permanganato potsico o vinagre.
Se aplicarn antihistamnicos y corticoides tpicos o bien se administrarn por va subcutnea u
oral.
En el caso de que exista suero especfico y se
disponga de l, deber administrarse.
Se deben administrar lquidos o sueros gluco-bicarbonatados intravenosos y favorecer la diuresis,
con reposo.
Puede requerirse un tratamiento sintomtico de
dolores, insuficiencia respiratoria y circulatoria, calambres, convulsiones, etc., y debe realizarse una
profilaxis antibitica y antitetnica(3).
15.2. Va rectal
Esta va de intoxicacin no es frecuente, normalmente la intoxicacin se produce por error en la
administracin de supositorios y enemas. Las medidas generales a tomar sern evitar la absorcin de la
fraccin no absorbida mediante el uso de enemas.
Normalmente se usarn enemas comercializados,
pero en caso de nos disponer de ellos se pueden uti-
lizar enemas de agua templada con una cucharada

de sal en disolucin, o fosfato sdico o clcico.
Nunca se deben utilizar enemas de agua destilada,
ya que se podra provocar un coma hipoosmolar.
15.3. Va respiratoria
Esta es la va ms frecuente en caso de intoxicaciones industriales(12,31). Es la va de absorcin de txicos voltiles, slidos y lquidos con una gran tensin
de vapor y de partculas slidas muy pequeas que
pueden absorberse y llegar al rbol respiratorio donde los txicos pasan a las arterias pulmonares por
difusin y se distribuyen por el organismo lo mismo que si se hubiesen administrado por va intravenosa, evitando los efectos desintoxicantes del hgado.
Las medidas generales consisten en aplicar ventilacin pulmonar, aunque hay casos en los que est
contraindicada como son las intoxicaciones por gases irritantes, ya que pueden lesionar el epitelio y
provocar edema pulmonar.
El paciente debe mantenerse en reposo absoluto y abrigado para reducir el consumo de oxgeno
pero evitando el enfriamiento.
Se deben administrar lquidos y facilitar la diuresis.
Posteriormente se aplicar un tratamiento ms
especfico para cada tipo de intoxicacin.
15.4. Va digestiva
La va oral es la ms frecuente tanto en intoxicaciones accidentales como voluntarias.
16
ELIMINACIN DEL TXICO

NO ABSORBIDO. VA ORAL(3)
16.1. Emesis
Aunque la emesis est indicada despus del envenenamiento por ingestin de casi todos los compuestos qumicos, estar contraindicada en las siguientes
situaciones:
Ingestin de txicos corrosivos o custicos como
cidos o lcalis, ya que, la emesis aumenta la posibilidad de perforacin gstrica.
Paciente en estado de coma o inconsciencia, la emsis puede causar aspiracin del contenido gstrico.
TOXICOLOGA CLNICA
Intoxicacin por un estimulante del SNC, ya que
la mayor estimulacin asociada con la emesis,
puede precipitar convulsiones.
Intoxicaciones por derivados del petrleo y detergentes, debido a que los hidrocarburos regurgitados pueden aspirarse fcilmente y causar
neumonitis qumica.
Los emticos utilizados son los siguientes:
16.1.1. Ipecacuana
El jarabe de Ipecacuana puede prepararse a
partir del extracto fluido al 7% (v/v)(32,33) o bien a
partir de la tintura oficinal al 10% p/p. Sus principios activos son los alcaloides: emetina y cefalina.
El jarabe, una vez preparado, ha de contener entre 0,12 y 0,16 g/100 ml de alcaloides totales.
La accin emtica de la ipecacuana es debida
tanto a una accin central (estimulacin de la zona
quimiorreceptora bulbar desencadenante del vmito) como a una accin local (irritacin de la mucosa gastrointestinal). La emetina y la cefalina son
cardiotxicos, y a dosis altas pueden dar lugar a
depresin del SNC. A dosis teraputicas, estas acciones no se manifiestan, quiz, debido a una limitada absorcin antes de inducir el vmito.
La accin del jarabe de ipecacuana es ms lenta que la de la apomorfina administrada por va
parenteral, pero tiene como ventajas frente a sta,
una ms fcil administracin y no producir depresin del SNC a las dosis utilizadas.
La dosificacin es la siguiente:
En nios de 9-12 meses, una dosis nica de 10
ml.
En nios mayores de 1 ao, una dosis de 15 ml.
En adultos, una dosis de 20 ml.
Se aconseja administrar 200 ml de agua despus de la toma de jarabe de ipecacuana para incrementar su efectividad.
Si transcurridos 20-30 minutos no se ha producido el vmito, deber repetirse la dosis inicial y
si, tras esta segunda dosis, tampoco se produce,
deber llevarse a cabo un lavado gstrico para eliminar el txico ingerido y el jarabe de ipecacuana
administrado, evitndose as la toxicidad de la
emetina. Posteriormente puede administrarse carbn activado. Hay que tener en cuenta que al prin-
685
cipio no debe administrarse conjuntamente el jarabe de ipecacuana con carbn activo, porque ste
puede adsorber los principios activos de la ipecacuana, evitando que ejerza su efecto.
Su administracin requiere que el paciente est consciente y haya ingerido el producto txico
con un intervalo inferior a 1-2 horas, que puede
alargarse a 3-4 horas si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas,
opiceos o anticolinrgicos. Est contraindicada
en el caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros
hidrocarburos, pacientes con tratamiento anticoagulante o ditesis hemorrgica, shock, mujeres
embarazadas, nios menores de 6 meses y si se
sospecha la aparicin inmediata de convulsiones(34).
16.1.2. Apomorfina (30)
Es un agonista dopaminrgico que se obtiene
tratando la morfina con cidos minerales fuertes y
que conserva la capacidad de estimular la zona
quimiorreceptora bulbar desencadenando el vmito en varios minutos.
Se usa va parenteral, generalmente subcutnea
y en dosis nicas de 100 mcg/kg en adultos y 70
mcg/kg para nios.
Como es un depresor respiratorio, est contraindicada si el paciente se ha intoxicado con depresores del SNC, o si presenta una respiracin
lenta y difcil. La depresin respiratoria y la emesis
producida por la apomorfina, pueden revertirse
con un antagonista opiceo como la naloxona (a
dosis 0,01 mg/kg va subcutnea o 1/3 de la dosis ingerida de apomorfina).
16.2. Lavado gstrico
Se realiza intubando endotraquealmente. Deben emplearse pequeas cantidades de lquido
(300-400 ml) en cada lavado para prevenir la distensin gstrica y el paso del txico al duodeno, se
contina lavando hasta que el lquido sea claro. Se
necesitan generalmente de 10 a 12 lavados y un total de 1,5 a 4 litros de lquido. Cuando el lavado ha
terminado, el estmago puede dejarse vaco o puede administrarse un antdoto por el tubo y si no se
conoce ningn antdoto especfico, se puede administrar una suspensin acuosa de carbn activado que debe ir seguida de un catrtico salino.
686
El lavado tambin puede realizarse con carbn activado en dosis de 50 g en 500 ml de agua y
una vez terminado se administran 30 g de ste
por el tubo, junto con un purgante (por ejemplo 30
g de sulfato sdico en 250 ml de agua).
El lavado gstrico slo deber utilizarse si las
funciones vitales son suficientes o si se han aplicado medidas de apoyo, pero debe hacerse lo antes posible.
Las contraindicaciones de ste son las mismas
que para la emesis.
La eficacia del lavado gstrico es menor que
la de la emesis ya que se tarda ms tiempo en hacerlo y adems los residuos de tabletas o grageas
pasarn difcilmente por la sonda(3).
16.3. Aspiracin gstrica
Est indicada slo en ciertas contraindicaciones del lavado gstrico, como son los casos en
que el paciente, por estar inconsciente, corre el
peligro que pase el txico a las vas respiratorias al
utilizar emticos y lavados gstricos.
min.
Las parafinas son grasas minerales que prcticamente no se absorben en el TGI y que incluso
a dosis pequeas lubrifican el intestino favoreciendo la defecacin. A dosis suficientes (aproximadamente 100 g) producen efecto purgante por
estmulo mecnico. En el caso de ingestin de disolventes orgnicos (tricloroetileno, tetracloro
etileno y dicloroetano, haluro de carbono) se administra 3 ml/kg de aceite de parafina en varias
tomas. Nunca administrar aceites vegetales como
el aceite de ricino que pueden aumentar la absorcin de los productos liposolubles (fsforo, organofosforados, organoclorados, etc(11,17).
17
DESTRUCCIN O TRANSFORMACIN
QUMICA DEL TXICO
NO ABSORBIDO
17.1. Neutralizacin
Cuando el tiempo desde la ingestin es de ms

de una hora.
Antiguamente, la neutralizacin, era el tratamiento habitual del envenenamiento por cidos o

lcalis. El uso de agentes neutralizantes es discutible porque puede producir excesivo calor la reaccin qumica. La utilizacin de bicarbonatos
para el tratamiento oral de la intoxicacin por cidos, puede ocasionar distensin gstrica e incluso
palpitaciones, debido al CO2 que producen. En
caso de ingestin de cidos, administrar aproximadamente 500 ml de agua para diluir o conjuntamente con un lcali (no bicarbonato), se recomienda el hidrxido de aluminio o magnesio. Si
la intoxicacin se ha producido por la ingestin
de lcalis, se puede administrar 250 ml de agua
adicionada de 5 ml de una solucin de cido actico al 3% o cido ctrico al 1%.
Cuando el txico es de absorcin lenta y para hidrocarburos voltiles.
17.2. Inactivacin qumica
Los catrticos se consideran aceptables siempre y cuando el txico no haya lesionado el TGI y
no existan trastornos renales.
Los catrticos salinos son los ms utilizados
(sulfato sdico y magnsico) que actan rpidamente y suelen tener un mnimo de toxicidad,
siendo el sulfato sdico menos txico que el
magnsico. La dosis para ambos son: 250 mg/kg
va oral o bien 1 ml/kg de solucin al 25% y hasta 30 g por dosis. Su efecto aparece a los 30-60
Hay sustancias que pueden cambiar la naturaleza qumica de un txico evitando su absorcin.
As, el sulfoxilato sdico de formaldehdo, Rongalita, puede convertir el in mercurio en mercurio metlico, que es menos absorbible; el bicarbonato sdico convierte el hierro ferroso en
carbonato ferroso que se absorbe menos. Sin embargo, estas tcnicas son poco utilizadas, ya que, el
uso de emticos y lavado gstrico son ms eficaces(3,11,31).
16.4. Purgantes
La base lgica para la utilizacin de un catrtico
osmtico es, minimizar la absorcin acelerando
el paso del txico por el TGI con la rpida evacuacin de su contenido.
La utilizacin de los catrticos solamente est
indicada en los siguientes casos:
Despus de la ingestin de tabletas o comprimidos con revestimiento entrico.
TOXICOLOGA CLNICA
18
BLOQUEO DEL TXICO

NO ABSORBIDO
18.1. Adsorcin/absorcin
18.1.1. Carbn activado
Adsorbe las sustancias qumicas en la superficie
de sus partculas, de forma casi irreversible. Su eficacia
depende del tiempo transcurrido desde la ingestin
del veneno y de la dosis de carbn. Puede interrumpir
tambin la circulacin enteroheptica de los frmacos
y aumentar la difusin de las sustancias qumicas en
el tracto gastrointestinal.
Para llevar a cabo el tratamiento con carbn activo, se debe formar una pasta mediante la suspensin
del mismo en agua. En general podemos decir que la
dosis administrada de carbn activado debe de ser de
5 a 10 veces el peso de txico ingerido, necesitndose
dosis mayores si se ha ingerido alimento.
La administracin repetida de carbn activado
despus a una dosis inicial adecuada, no presenta beneficio adicional, excepto si el txico es reciclado de
nuevo al TGI despus de la absorcin sistmica, tal y
como ocurre con el talio, la digoxina y posiblemente el
fenobarbital.
Segn algunos autores, el carbn activado tambin es til para interrumpir la circulacin enteroheptica de frmacos como los antidepresivos tricclicos
y la glutetimida. Las dosis usuales en estos casos son de:
5 g/4 veces/da y dosis mxima 3-10 g/5
veces/da(34,35).
18.1.2. Resina de politiol(3)
El envenenamiento por metilmercurio puede tratarse con una resina de politiol no absorbible, que fija
el mercurio excretado por la bilis.
18.1.3. Colestiramina(11,32)
Acelera la eliminacin de los glucsidos cardiotnicos por un mecanismo parecido al anterior.
18.1.4. Precipitacin
Sulfato magnsico
30 g en 200 ml de agua, ha sido utilizado para las intoxicaciones por bario, porque precipita el mismo en
forma de sulfato insoluble.
19
687
ELIMINACIN DEL TXICO

YA ABSORBIDO
Se llevar a cabo un aumento progresivo de la eliminacin del txico presente en el interior del organismo, mediante los siguientes procedimientos.
19.1. Depuracin biliar
Muchos frmacos son metabolizados por el sistema citocromo P-450 en el retculo endoplsmico
del hgado, este sistema puede inducirse por la combinacin de compuestos diferentes. Los inductores de
la actividad enzimtico microsomal aumentan la excrecin biliar de algunos txicos. Sin embargo, la induccin de ste es demasiado lenta para tener valor
en las intoxicaciones agudas. Eventualmente, el procedimiento puede ser til para aumentar la eliminacin de ciertos compuestos de vida media biolgica
larga.
La excrecin biliar puede aumentarse mediante el
uso de agentes colerticos (cido dehidroclico, cido uridindifosfoglucurnico), agentes colagogos (laxantes salinos) y sustancias que interrumpen el ciclo enteroheptico unindose al txico (colestiramina)(3,36).
19.2. Excrecin urinaria
Los txicos y en general los frmacos que se excretan por la orina, por filtracin glomerular y secrecin
tubular activa, pueden reabsorberse, pasando de nuevo a la circulacin general, si se encuentran en forma
liposoluble capaz de atravesar el tbulo, o si existe un
mecanismo activo para su transporte. No se conoce
ningn mecanismo para acelerar el transporte activo de
txicos a la orina, sin embargo, la reabsorcin pasiva en
la luz tubular, puede disminuirse favorecindose la eliminacin en orina.
Los diurticos disminuyen la reabsorcin aumentando el flujo a travs del tbulo. Se utiliza la furosemida
y diurticos osmticos. Los diurticos osmticos son
tiles en las intoxicaciones de salicilatos y barbitricos. Las tiazidas tambin han sido utilizadas en intoxicaciones de bromuros, ya que al favorecer la excrecin
de sodio a nivel del tbulo contorneado distal, arrastra
cloro, bromo y agua, al no distinguir entre un halgeno y otro.
Se puede favorecer la excrecin urinaria variando
tambin el pH de la orina, pasando los compuestos
no ionizados (liposolubles) a formas ionizadas (hi-
688
drosolubles). Los compuestos cidos como el fenobarbital y los salicilatos se depuran mucho ms rpidamente en orina alcalina. Para alcalinizar la orina se utiliza bicarbonato sdico. La excrecin renal de frmacos
bsicos como las anfetaminas pueden aumentarse por
acidificacin de la orina. El cloruro de amonio y el cido ascrbico pueden utilizarse con este fin(3).
19.3. Dilisis
Los procedimientos como dilisis peritoneal o hemodilisis tienen un uso limitado en el tratamiento de las
intoxicaciones por sustancias qumicas. stas no consiguen eliminar de manera efectiva todos los txicos y se
usan cuando el estado del paciente es grave y no responde al tratamiento convencional o bien presenta
trastornos de los lquidos, electrolitos o equilibrio cidobase.
La hemoperfusin es til en intoxicaciones por
barbitricos y organofosforados.
La hemodilisis es efectiva en intoxicaciones por
metanol. Fenobarbital y cido acetilsaliclico. La eficiencia de la dilisis depende del gradiente de concentracin del txico y el lquido de dilisis. Si el txico tiene gran volumen de distribucin, el plasma va a
contener una baja concentracin del compuesto y la
dilisis no ser muy efectiva, e igualmente suceder si
se une en una gran proporcin a las protenas plasmticas(3,37).
19.4. Ventilacin artificial
Contribuye a la eliminacin de gases y vapores de
sustancias voltiles absorbidas por cualquier va.
20
ANTDOTOS(3,11)
20.1. Insolubilizacin
Bloqueo del txico por formacin de sales insolubles.
20.1.1. Glubionato clcico
Es utilizado en las intoxicaciones por oxalatos y
fluoruros, debido a la propiedad que presenta el calcio
de formar sales insolubles inertes con estos compuestos
que pueden ser eliminadas del organismo, al mismo
tiempo que corrige la hipocalcemia producida por la
ingestin de estos productos.
Los efectos adversos ms importantes que produce la administracin de ste son: bradicardia, hipotensin, arritmias, flebitis y constipacin cuando se
administra va oral. Durante el tratamiento tendremos
la precaucin de monitorizar el ritmo cardiaco.
Cuando la intoxicacin es por ingestin de fluoruros solubles, se administra una inyeccin iv de glubionato clcico 10%. Repetir en 10-20 minutos sobretodo si aparece la tetania latente.
Si es por ingestin de oxalatos, administrar en inyeccin iv de 10-20 ml de glubionato clcico al 10%, o
cloruro clcico al 5% en solucin. La inyeccin debe de
repetirse frecuentemente para prevenir la tetania por la
hipocalcemia que se produce. Tambin pueden ser
administrados 10 ml de glubionato clcico al 10% im.
cada pocas horas. La va im. no debe ser utilizada en nios.
20.1.2. Cloruro sdico
Utilizado para el tratamiento de las intoxicaciones por sales de plata. La absorcin de nitrato de plata puede ocasionar metahemoglobinemia por reduccin de los nitratos a nitritos en presencia de
bacterias reductoras de nitratos; la reaccin de la plata con los cloruros del organismo causa hipocloremia por originar una sal insoluble que va acompaada de hiponatremia.
El tratamiento tras la ingestin de nitrato de plata,
consiste en la administracin va oral de una solucin
de cloruro sdico al 0,9% que se repetir si se cree necesario.
20.2. Quelacin(38,39,40)
Bloqueo del txico por formacin de complejos
Los metales pesados no se pueden metabolizar en
el organismo, persisten en el mismo ejerciendo sus
efectos txicos y combinndose con uno o ms grupos
reactivos esenciales de las enzimas, necesarias para las
funciones fisiolgicas normales.
La terapia de las intoxicaciones por metales pesados
se basa fundamentalmente, en el uso de agentes quelantes, ya que se forma un complejo metal quelante
que suele ser ms fcilmente excretable que el propio
metal. Slo es eficaz cuando se consigue que la afinidad
qumica del quelante por el metal sea mayor que la de las
propias molculas biolgicas a las que resulta sensible.
Hay una serie de factores que tambin contribuyen a la
efectividad biolgica o clnica de un quelante.
TOXICOLOGA CLNICA
20.2.1. Dimercaprol
La accin farmacolgica resulta de la formacin de
complejos por quelacin entre los grupos sulfhidrilos y
los metales.
Los preparados farmacuticos utilizan como vehculo el aceite de cacahuete, ya que las soluciones acuosas son muy inestables.
El rgimen de dosificacin pretende mantener una
concentracin plasmtica de dimercaprol suficiente para favorecer la formacin del complejo dimercaprolmetal (2:1) y su rpida excrecin. Debido a los pronunciados efectos secundarios, relacionados con la
dosis, deben evitarse concentraciones plasmticas excesivas que deben mantenerse por medio de dosis fraccionadas repetidas, hasta que el metal nocivo pueda excretarse por va renal, podra alcalinizarse la orina para
reducir el dao renal durante la eliminacin del complejo.
El Dimercaprol antagoniza las acciones biolgicas
de los metales, que forman mercptidos con los grupos sulfhidrico celulares esenciales, principalmente arsnico, oro y mercurio, mientras que su papel en la intoxicacin por antimonio y bismuto es an menos
patente. Tambin se utiliza combinndolo con el EDTA para tratar la intoxicacin por plomo.
La dosificacin media tanto para pacientes adultos
como peditricos es la siguiente:
Das 1 y 2, va im.: 2,5 mg/kg/4 horas.
Da 3, va im.: 2,5 mg/kg/12 horas.
Das siguientes, va im.: 2,5 mg/kg/24 horas.
En casos agudos de intoxicacin por As y Au, los
dos primeros das se administrar hasta 3-4 mg/kg /4
h y 2 mg/kg/4 h los 10 das siguientes o hasta la completa recuperacin.
Presenta una vida media corta, se metaboliza en el
hgado y se excreta por el rin entre las 6 y 24 h.
Los efectos adversos ms frecuentes son: nuseas,
vmitos, cefaleas, lacrimeo, salivacin, ardor en los labios,
boca y garganta, parestesia, taquicardia e hipertensin.
Puede ocasionar tambin anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de Glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica, salvo cuando sta es consecuencia del
envenenamiento por arsnico. Algunos de estos efectos
adversos podran combatirse mediante la administracin de un antihistamnico. No debe usarse en intoxicaciones por Ca, Fe, o Se.
689
En intoxicacin aguda por Hg la dosis recomendada por algunos autores es la misma que para As y
Au, sin embargo, otros sugieren que la dosis inicial debe de ser de 5 mg/kg, continuando con una o dos dosis de 2,5 mg/kg/da durante 10 das. Esta contraindicado en dermatitis exfoliativas y embarazo.
En la intoxicacin por plomo administrar edetato
clcico disdico a partir de la segunda dosis de dimercaprol.
20.2.2. Edetato disdo clcico
Los efectos farmacolgicos del Ca Na2 EDTA se
deben a la formacin de quelatos con metales bivalentes y trivalentes. Los iones del metal accesible (tanto
exgeno como endgeno) con mayor afinidad por el
Ca Na2 EDTA que el calcio son quelados, movilizados
y por lo general excretados.
El principal uso teraputico del Ca Na2 EDTA es el
tratamiento de los envenenamientos por metales, en
especial la intoxicacin por plomo. Tiene poca utilidad
para las intoxicaciones por mercurio, se cree que es debido a que el mercurio est unido demasiado a los ligandos corporales (-SH) o secuestrado en compartimentos del organismo donde no penetra el Ca Na2
EDTA.
La excrecin es renal, por ello se necesita una funcin renal adecuada para el xito del tratamiento.
Los efectos adversos desarrollados por el Ca Na2
EDTA ms frecuentes son: toxicidad renal e hipocalcemia con tetania cuando se administra va iv rpida,
debe administrarse menos de 15 mg por minuto en infusin lenta. Tampoco debe exceder del 3% la concentracin de la solucin utilizada, ya que causara
tromboflebitis. Otros efectos colaterales menos graves
son: malestar, fatiga y sed excesivas, seguidos de la repentina aparicin de escalofro y fiebre.
Las dosis utilizadas son de 25 mg/kg/12 h va iv
lenta (6 h) en glucosa al 5% o solucin salina fisiolgica durante 5 das. Para reducir al mximo su nefrotoxicidad se debe de establecer una diuresis adecuada antes
y durante el tratamiento. En pacientes con encefalopata producida por plomo y con presin intracraneal elevada, debe evitarse el exceso de lquidos. En caso de
encefalopata aguda por fenobarbital, ms comn en
nios, se requiere el tratamiento con EDTA y dimercaprol. La penicilamina puede usarse an cuando, despus de la terapia parenteral completa, los niveles de
fenobarbital corporal estn an elevados.
690
20.2.3. Penicilamina
Se prepara por degradacin hidroltica de la penicilina y no posee actividad antibacteriana. El D-ismero se usa clnicamente mientras que el que forma
complejos quelantes es el ismero L. La penicilamina
es un quelante efectivo del cobre, mercurio, zinc y
plomo.
Se absorbe a nivel del tracto gastrointestinal (ventaja sobre el resto de los agentes quelantes) y se excreta a travs de la orina.
Los efectos adversos ms comunes son: hipersensibilidad, nuseas, anorexia, prdida del gusto,
agranulocitosis, trombocitopenia, fiebre, estupor, neuritis ptica y nefrosis.
En intoxicaciones por Pb u otros metales pesados, se aconseja una dosis diaria de 0,5 a 2 g/24 h, dividido en dosis, hasta que los niveles urinarios de Pb sean menores a 0,5 mg en la orina de 24 horas. En nios
la dosis recomendada es de 20 a 25 mg/kg/da.
20.2.4. Desferoxamina
Presenta una gran afinidad por el hierro frrico.
Su absorcin a travs del tracto gastrointestinal es
escasa y por tanto debe administrase por va parenteral. Es rpidamente metabolizada e inactivada en el
plasma y en otros tejidos. Su excrecin es renal.
Provoca muchas reacciones alrgicas que se manifiestan con prurito, ppulas, exantemas y anafilaxia.
Determinados estudios muestran que la infusin iv
rpida causa hipotensin que no sucede con la infusin
de 15 mg/kg/hora o menos, ni tampoco tras la inyeccin intramuscular.
Estar contraindicada su utilizacin durante el
embarazo, insuficiencia renal y anuria.
En el caso particular de intoxicacin aguda por
Fe, el tratamiento sera: primero un lavado de estmago con bicarbonato sdico al 1% tan completo como sea posible y dar de 5 a 10 g de desferoxamina
mesilato con 50-100 ml de agua por va oral, por medio de tubo gstrico, para quelar al Fe en el estmago
y evitar su absorcin.
Para eliminar el Fe ya absorbido, en pacientes
normotensos se administra una nica dosis im de 2
g para pacientes adultos y 1 g para los peditricos.
Se continuar con una infusin iv lenta a un mximo
de 15 mg/kg/hora. Para pacientes hipotensos la va
de eleccin es la intravenosa desde un principio. En
caso de intoxicaciones severas, la desferoxamina se
debe administrar rpidamente sin esperar a valorar el

hierro plasmtico; generalmente estos pacientes
cursan con shock o coma.
El rango mximo de la administracin iv es de 15
mg/kg/hora que se reduce a las 4-6 horas sin que se sobrepase 80 mg/kg/24 horas.
20.2.5. Edetato dicobltico
Es utilizado en el tratamiento de la intoxicacin
severa por cianuros. El fundamento de su eficacia es debido a la propiedad de las sales de cobalto, de formar
un complejo estable con el in cianuro.
Los efectos adversos ms comunes son: hipotensin, taquicardia, vmitos y reacciones anafilcticas.
En ausencia de cianuros es txico, por lo que en ningn caso debe usarse como medida preventiva.
Las dosis a administrar son: 300 mg iv seguidos
de la administracin de 50 ml de solucin glucosada al
50%. Si no hay respuesta en un minuto administramos 300 mg ms. Una dosis posterior de 300 mg puede administrarse a los 5 minutos.
20.3. Transformacin en productos
menos txicos
20.3.1. Tiosulfato sdico
Tiene utilidad en las intoxicaciones por cianuros. Se
administra va iv en asociacin con nitrito Sdico. ste produce metahemoglobinemia y el in cianuro,
combinado con la metahemoglobina, produce cianometahemoglobina, de esta forma, la citocromo oxidasa queda protegida frente al in cianuro. La disociacin de la cianometahemoglobina pone en libertad
lentamente al in cianuro que es convertido en tiocianato por el tiosulfato sdico, y eliminado va renal.
La dosificacin para las intoxicaciones es la siguiente:
Adultos: 50 ml de una solucin acuosa al 25% va
iv repetida al cabo de 1-2 horas.
Nios: 1,6 ml/kg iv de una solucin acuosa al
25%(30).
20.3.2. Vitamina B12
La hidroxicobalamina es utilizada en la intoxicacin por cianuros conjuntamente con el edetato dicobltico y en las intoxicaciones por humo en los
TOXICOLOGA CLNICA
incendios, ya que contiene un tomo de cobalto que
forma una unin estable e irreversible con los iones
cianuro lo que permite la restauracin de la respiracin celular. Sin embargo, su uso se encuentra limitado ya que se requieren altas dosis. La dosis inicial
es de 70 mg/kg en adultos, habitualmente 5 g, que
puede repetirse(3,41).
20.4. Formacin de complejos(12)
20.4.1. Antdoto de la digoxina
Es un fragmento de la IgG especfica de digoxina (Fab procedente de oveja). Estos fragmentos poseen
un tamao menor que la IgG por lo que presentan
una distribucin ms rpida y amplia, con una eliminacin del complejo digoxina-Fab por filtracin glomerular y una capacidad de ligar al antgeno similar.
Todas estas propiedades se traducen en una mayor rapidez de accin y en una disminucin de la inmunogenicidad del preparado.
Los Fab acta fijando el glucsido libre existente en
el espacio extracelular, provocando con ello la liberacin de la digoxina de aquellas estructuras a las que se
encontraba unida y su migracin al compartimento
central, donde va siendo ligada por los fragmentos
que quedan libres.
La dosis necesaria de anticuerpos depende de la
cantidad de glucsido existente en el organismo. La
capacidad de unin del preparado es de 1 mg de digoxina (y sus derivados o digitoxina) por cada 80 mg de
Fab, pero depende del preparado comercial.
Debemos conocer la cantidad de digoxina presente en el organismo ya que sabemos que 80 mg de
anticuerpo fijan 1 mg de digoxina, para ello aplicaremos
la siguiente frmula:
D (mg) = Vd ( l/kg) x P (kg) x C (ng/ml)/1000
D (mg): digoxina presente en el organismo
Vd.: Volumen de distribucin
P: Peso
C: Concentracin plasmtica de digoxina
Volumen de distribucin de digoxina segn la edad en l/kg:
1 mes ( prematuro)
1 mes ( a trmino)
1 mes a 7 aos
7 aos
Adultos
5
7,5
16
10
6
691
La digitoxina presenta un volumen de distribucin 10 veces menor que la digoxina.

Estar contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las protenas de oveja.
La administracin se lleva a cabo una vez reconstituido el vial con 20 ml de suero fisiolgico, pasar su contenido a un frasco de goteo o diluirlo en
cantidad apropiada de suero fisiolgico para administrarlo en perfusin intravenosa de 30 minutos de
duracin.
Se presenta en viales con polvo liofilizado que
contiene 80 mg de antdoto de oveja y 75 mg de manitol como estabilizador(42,43).
20.4.2. Protamina sulfato
Se combina inicialmente con la heparina para formar un complejo estable desprovisto de actividad anticoagulante, sin embargo, el efecto de la heparina sobre la agregacin de plaquetas puede persistir.
Dosificacin: 1 mg de protamina debe administrarse por cada 100 unidades de heparina que permanecen en el paciente, o bien, 0,5 - 0,75 mg de protamina
por cada mg de heparina(3).
21
ANTAGONISTAS
La administracin de un antagonista junto a las

medidas de soporte de las funciones vitales constituye
una de las bases fundamentales del tratamiento de las
intoxicaciones cuyo fin es disminuir el umbral de gravedad del episodio txico. El mecanismo de accin es
variado(16), e iremos describiendo aqu con ejemplos
concretos.
21.1. Aceleracin de alguna va metablica
del txico
21.1.1. N- Acetilcistena(44)
En las intoxicaciones por paracetamol, adems de
las medidas generales de impedir la absorcin del frmaco, un mtodo de tratamiento es la administracin
de compuestos con grupos sulfhidrilos, que en parte actan, probablemente, restableciendo las reservas hepticas de glutatin. El paracetamol, se excreta en su
mayor parte conjugado con el cido glucoronico a travs de la orina. Por ello el aumento de las reservas hepticas de glucornico acelera la metabolizacin del
paracetamol.
692
El nomograma ms aceptado en las intoxicaciones por paracetamol es el Nomograma de RumackMathew, modificado a la lnea 150. Los alcohlicos
crnicos, los desnutridos y los pacientes con induccin enzimtica tienen mayor riesgo de tener menos
glutatin intraheptico. Por ello, la indicacin de tratamiento con N-acetilcistena se hace a concentraciones ms bajas de paracetamol, lnea 100. Este
nomograma tiene algunas limitaciones como son,
ser vlido slo entre 4 y 15 horas post-ingesta, ante
una dosis nica de paracetamol y en ausencia de enfermedades asociadas. Sin embargo, un estudio publicado en 1999, concluye que en nios con edades
comprendidas entre 1 y 5 aos y con una ingestin de
jarabe de paracetamol mayor de 250 mg/kg, muestran concentraciones sricas medibles 2 horas tras
la ingestin, mientras que en adultos deben transcurrir 4 horas(45).
El tratamiento con N-acetilcistena debe ser iniciado en las siguientes circunstancias:
Siempre que las concentraciones de paracetamol
superen las del nomograma.
Si no puede hacerse la determinacin de paracetamol, siempre que la ingesta haya sido superior a
150 mg/kg.
Si hace ms de 15 horas que se ha producido la ingesta y sta es superior a 150 mg/kg.
Si se detectan alteraciones biolgicas hepticas o renales.
La pauta a seguir sera una dosis inicial iv de 150
mg/kg de N-acetilcistena en 250 ml de glucosa 5%
en 1 hora, seguido de 50 mg/kg en 500 ml de glucosa
5% a pasar en 4 horas y, finalmente, 100 mg/kg en
500 ml de glucosa al 5% a pasar en 16 horas. Transcurrido este tiempo se debe hacer una reevaluacin
clnica por si procediera continuar el tratamiento.
Pueden ocurrir reacciones anafilcticas con Nacetilcistena aproximadamente en 5-10% de los pacientes, que son debidas a induccin de la liberacin
de histamina (Dawson et al., 1989)(46).
Si no se dispone de N-acetilcistena para administracin iv, se puede recurrir a la va oral, administrando una dosis de carga de 140 mg/kg en una solucin al 20%, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas.
El tratamiento termina si los anlisis de paracetamol
en plasma indican que el riesgo de hepatotoxicidad
es bajo.
21.2. Bloqueo competitivo de la va

metablica del txico
21.2.1. Alcohol etlico
La intoxicacin por metanol es tratada con alcohol etlico ya que ste inhibe la conversin del
metanol en cido frmico (metabolito txico) producido por el alcohol deshidrogenasa.
El alcohol etlico debe ser administrado al intoxicado por alcohol metlico tras otras medidas como impedir la absorcin de ste mediante lavado
gstrico, con solucin de bicarbonato sdico al
3,5%. Para la administracin iv disponen de etanol
absoluto en ampollas estriles de 10 ml (8 g de etanol). El objetivo es conseguir una etanolemia de 150
mg/dl. Para administrarlo por va intravenosa central
se puede disolver la dosis de carga con glucosa al
5% hasta 250 ml y administrarlo en 15 minutos. La
dosis de mantenimiento se diluye hasta 100 ml con
glucosa al 5% y se infunde con una bomba de perfusin(47).
Tambin puede recurrirse a la va oral, con una
dosis de carga de 0,6 g/kg (expresado en etanol).
sta se puede preparar a partir de bebidas como
whisky, diluyndolo convenientemente para que se
pueda administrar la totalidad del etanol en un volumen de 1,5 ml/kg en 15-30 minutos. Como dosis
de mantenimiento se recomienda de 0,2-0,3
ml/kg/hora de whisky o similar a travs de un tubo introducido en la boca y que vaya directamente al
estmago. Otros autores recomiendan que despus
de las dosis orales se administre en perfusin endovenosa lenta alcohol diluido con un rango de 66
mg/kg/hora (expresado en etanol absoluto) para
individuos no bebedores y de 154 mg/kg/hora en
bebedores crnicos. En caso de que el paciente est
sometido a hemodilisis se incrementan las cantidades de alcohol a 103 mg/kg/hora.
El principal efecto adverso es la tromboflebitis.
El alcohol etlico tambin se utiliza en intoxicaciones por etilenglicol.
Otro antdoto disponible en la actualidad es el
Fomepizol (4-metilpirazol), este inhive competitivamente la alcohol deshidrogenasa.
La dosificacion es la siguiente: 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 horas cuatro veces, seguido
de 15/mg/kg cada 12 horas hasta la normalizacin
del paciente.
TOXICOLOGA CLNICA
21.3. Accin competitiva en el receptor
actuando como antagonista puro
21.3.1. Naloxona
Es un potente antagonista opiceo especfico,
desprovisto de actividad agonista. Tambin es un antagonista efectivo para analgsicos con actividad agonista-antagonista como la pentazocina. Pueden revertir tambin algunos de los efectos adversos de
antagonistas narcticos con propiedades agonistas.
El mecanismo de accin es por bloqueo competitivo sobre los receptores opiceos.
Para el tratamiento de una sospecha de sobredosis,
inicialmente se administra en pacientes adultos una
dosis 400 mcg de naloxona va sc, im o iv, repetidos a
intervalos de 2-3 minutos. En pacientes peditricos,
la dosis es de 5-10 mcg/kg, repetido a los 2-3 minutos.
Puede ser necesaria otra dosis despus de 45 minutos.
El principal efecto adverso de la naloxona es la
produccin de un sndrome de abstinencia(48).
21.3.2. Naltrexona
Es un antagonista opiceo puro. Parecer ser que
no ocasiona hbito o dependencia y que tiene efectos
secundarios mnimos. Otras ventajas sobre la naloxona son su eficacia por va oral, su larga duracin de accin y el ser ms potente.
En la accin de la naltrexona colabora su principal
metabolito, 6-beta-naletrexol, que presenta una accin
del 2-8% de la naloxona pero los niveles plasmticos
son superiores.
En pacientes que hayan utilizado recientemente
un narctico opiceo, la naltrexona produce atenuacin o incluso el bloqueo completo de los efectos farmacolgicos del narctico. No produce dependencia
fsica o psquica, ni parece desarrollar tolerancia al
efecto antagonista opiceo(49).
La naltrexona est contraindicada en la hepatitis
aguda o en la insuficiencia heptica ya que puede
causar una lesin hepatocelular dosis-dependiente.
La indicacin aceptada en Espaa es el tratamiento de la deshabituacin en pacientes adictos a la
herona u otros opiceos. Antes de empezar el tratamiento con naltrexona es imprescindible que el paciente no haya ingerido ningn derivado opiceo durante un mnimo de una semana. La dosis inicial es
de 25 mg, manteniendo al paciente bajo observacin
una hora, en caso de que no se aprecie ningn signo
693
de abstinencia narctica se deben administrar otros 25

mg para completar la dosis diaria hasta alcanzar 50
mg(49).
21.3.3. Flumazenil
Es una imidazobenzodiazepina, con actividad
antagonista competitiva sobre receptores benzodiazepnicos, que revierte los efectos sedantes, anticonvulsionantes, msculo-relajantes y amnsicos de
estos frmacos.
La afinidad de las benzodiazepinas por los receptores benzodiazepnicos es superior en el SNC, especialmente en el cortex, donde hay una mayor densidad de receptores benzodiazepnicos. El flumazenil,
acta ocupando los receptores benzodiazepnicos como antagonista competitivo especfico.
La duracin del efecto del flumazenil depende
de varios factores: de la dosis de flumazenil administrada, de la dosis de benzodiazepina previa administrada, del tiempo transcurrido desde la toma
de la benzodiazepina y de la vida media de la benzodiazepina empleada.
En intoxicacin por benzodiazepinas la dosificacin es de 200 mcg va iv en 15 seg, seguidos si es necesario de 100 mcg cada 60 seg hasta un mximo de 12 mg. Si el paciente vuelve de nuevo al estado de
inconsciencia se administran entre 100-400 mcg/h en
infusin iv, ajustando la dosis segn la respuesta(47).
Por regla general es bien tolerado, incluso en pacientes de alto riesgo. La mayora de los efectos secundarios son de corta duracin y remiten espontneamente. Se han comunicado vmitos, nuseas,
movimientos involuntarios, vrtigo, agitacin, etc. En
ocasiones no se sabe distinguir si estos efectos son debidos al flumazenil o a la benzodiacepina utilizada(47).
21.3.4. Otros antagonistas de este grupo
Tambin habra que destacar frmacos como los
beta-adrenrgicos, isoproterenol y salbutamol, la atropina y el propanolol.
La atropina bloquea los receptores colinrgicos
teniendo utilidad en las intoxicaciones por insecticidas organofosforados, carbamatos y anticolinestersicos.
El propanolol produce un antagonismo farmacolgico en los receptores beta-adrenrgicos disminuyendo la sobrecarga simptica producida por los frmacos beta-adrenrgicos.
694
21.4. Restauracin de la funcin bloqueada

por el txico
21.4.1. Folinato de calcio
Utilizado en las intoxicaciones por metotrexato, trimetroprn y pirimetamina.
El cido folnico es el derivado 5-formil del
cido tetrahidroflico, el cido flico es la forma
activa. El cido folnico es utilizado principalmente como antdoto de los antagonistas del cido flico, sobretodo el metotrexato, que bloquea la conversin de cido flico a tetrahidroflico por
accin de la dihidrofolato reductasa. El tratamiento debe realizarse antes de que haya transcurrido
un tiempo mayor de 4 horas desde la ingestin del
txico.
En las intoxicaciones por metotrexato el tratatamiento se debe llevar a cabo administrando va
en infusin una dosis equivalente de 75 mg de cido folnico cada 12 horas, seguido de una dosis im
de 12 mg cada 6 horas durante 5 o 7 das.
Para las intoxicaciones de trimetroprn, se administrarn de 3-6 mg iv de cido folnico, seguido de 15 mg/da va oral durante 5-7 das.
Para la intoxicacin por pirimetamina se deben
administrar dosis de 6-15 mg iv.
Los efectos adversos ms destacados son reacciones alrgicas y pirexia por va parenteral(50).
21.4.2. Obidoxima y pralidoxima (11, 47)
Utilizadas para las intoxicaciones por compuestos organofosforados. Su mecanismo de accin consiste en estimular la reactivacin de la acetilcolinesterasa, como tratamiento adjunto, pero
nunca sustituyendo a la atropinizacin.
La velocidad de reactivacin de la acetilcolinesterasa fosforilada vara segn la naturaleza del
grupo fosforilo. La obidoxima excede a la pralidoxima en rapidez y degradacin de la reactivacin.
Las oximas se metabolizan en gran parte en el
hgado, y los productos de descomposicin se excretan por el rin.
El tratamiento de las intoxicaciones por organofosforados es el siguiente: atropina sulfato 2 mg
va sc, im o iv y repetir a intervalos de 5 a 60 min
hasta que el paciente muestre los signos de la toxicidad de la atropina. La atropinizacin deber
mantenerse durante el tratamiento con pralidoxima que debe continuar 48 h o ms.
La dosificacin de pralidoxima para adultos es 1530 mg/kg va im o iv lenta en 5-10 minutos, diluida en
solucin fisiolgica, puede repetirse cada 4 h en las primeras 24 h si es necesario, hasta un mximo de 12 g/24
h. En nios administrar 25-50 mg/kg/8 h iv (velocidad mxima de 10 mg/kg/min).
Obidoxima
Se administra en dosis de 250 mg im o en perfusin iv lenta, pudiendo repetirse a las 2 y 4 h. La dosis
mxima es de 5 mg/kg para pacientes adultos. En pacientes peditricos se deben administrar dosis de 4
mg/kg iv en dosis nicas.
Los efectos adversos de la obidoxina incluyen, dolor en el lugar de la inyeccin, taquicardia moderada e hipotensin, y parestesia transitoria entre otros.
Los efectos adversos ms frecuentes desarrollados
con la administracin de pralidoxima son vrtigo, mareos, trastornos de la visin, hiperventilacin, y, con altas dosis, bloqueo neuromuscular.
El tratamiento con las oximas debe de iniciarse tras
la atropinizacin, siendo poco eficaz el tratamiento con
oximas si se administra despus de 36 h de exposicin
al txico. La obidoxima atraviesa la barrera hematoenceflica, siendo una alternativa a la pralidoxima que no
lo hace.
No son efectivas en intoxicaciones por fsforo,
fosfatos inorgnicos u otros productos que no inhiban
las colinesterasas, y relativamente poco efectivos en intoxicaciones por carbamatos. En la intoxicacin por
carbaril, no debe usarse porque incrementa su toxicidad.
21.4.3. Azul de metileno(50)
Es utilizado para el tratamiento de la metahemoglobinemia producida por otros frmacos como los nitritos. A altas dosis oxida el in ferroso a in frrico en
la hemoglobina, dando lugar a metahemoglobina, sin
embargo a concentraciones bajas reduce la metahemoglobina a hemoglobina.
Se administra por va iv en solucin al 1% en dosis
de 1-4 mg/kg, disuelto en 100 ml de solucin glucosada, en 5 minutos. Se puede repetir la dosis al cabo de
una hora.
Los principales efectos adversos son diarrea, nuseas,
vmitos y disuria. La inyeccin subcutnea causa abscesos necrticos. Con la administracin intratecal aparecen trastornos neuronales. Debe administrarse con
TOXICOLOGA CLNICA
precaucin en caso de insuficiencia renal y en pacientes
con dficit en Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
El azul de metileno puede prepararse como
frmula magistral de la siguiente forma: 1 g azul de
metileno y 3,5 sulfato sdico decahidratado en 100
ml de agua para inyeccin y mediante filtracin esterilizante, envasarlo en ampollas de 10 ml.
No es efectivo en intoxicaciones por anilina y
dapsona.
21.4.5. Bencipenicilina (Penicilina G)(50)
Se ha comprobado que protege de la lesin heptica producida por el envenenamiento con Amanita
phalloides. Se han utilizado dosis de 350 mg/kg/da
iv. Se cree que la penicilina G se une al cido gammaaminobutrico (GABA). Debido al dao heptico
producido por la Amanita se ocasiona una disminucin del aclaramiento de GABA que provocar un aumento de los niveles plasmticos de ste y esto explica la inhibicin neuronal. La administracin oral de
penicilina reduce la produccin de GABA por la flora del tracto gastrointestinal.
21.4.5. cido tictico(50)
Es una coenzima que participa en la descarboxilacin de los alfa-cetocidos. Se le atribuye un efecto
protector sobre las enzimas hepticas. La dosis habitual
es de 100 mg/6 h en 500 ml de SG 5% va iv.
El principal efecto adverso es el riesgo de hipoglucemia.
22
OTRAS SUSTANCIAS TILES(50)
En este grupo se pueden incluir: heparina sdica, glucosa, glucagn, neostigmina, fisostigmina y
nitroprusiato sdico.
La heparina sdica revierte la hipercoagulacin
provocada por la intoxicacin con cido aminocaproico y cido tranexmico.
El glucagn evita la depresin cardiaca producida por los beta-bloqueantes y el verapamilo, ya
que estimula la adenilato ciclasa mitocondrial.
La glucosa revierte la hipoglucemia consecuencia de la intoxicacin por insulina y antidiabticos
orales.
El nitroprusiato sdico, por su accin hipotensora, evita el dao ocasionado por la intoxicacin
con clonidina y alfa-adrenrgicos.
695
Fisostigmina y neostigmina que inhiben la actividad de la colinesterasa y revierten los sntomas

producidos por la intoxicacin con anticolinrgicos
y curarizantes.
23
BOTIQUINES
Las sustancias que pueden servirnos de gran

ayuda en las urgencias toxicolgicas y que deben
formar parte del botiqun de urgencias son lo suficientemente tiles e incluso econmicas como para que tenindolas en guardia permanentemente
puedan renovarse por caducidad, llegando el caso
sin mucha gravosidad, aunque no hallan prestado
servicio alguno.
En general un botiqun de urgencias toxicolgicas debe constar de:
1) Elaboraciones galnicas de uso general (emticos, evacuantes, etc.).
2) Sustancias especificas, estudiadas de acuerdo con
la situacin, lugar, empresa, medio rural, etc.
3) Medios materiales.
4) Orientaciones, direcciones, etc.
Estos botiquines debern estar estructurados y
dispuestos en lugares estratgicos bajo el control de
un responsable sanitario y el farmacutico ms prximo del lugar.
Lgicamente, su dotacin estar constituida por
una serie de sustancias generales o comunes de
acuerdo con los criterios del apartado Tratamiento
de las intoxicaciones y otra serie la constituirn
aquellas sustancias tiles en las posibles intoxicaciones propias o especficas del lugar: ciudad, pueblo
agrcola o no, fabrica, etc.
Un ejemplo de botiqun podra ser:
Evacuantes
Emticos: jarabe de ipecacuana y apomorfina ampollas, solucin salina fisiolgica.
Lavado gstrico: carbn activo.
Neutralizantes
Soluciones cidas al 1 3%.
Soluciones tamponadas.
Antdotos
Dimercaprol. EDTA tiosulfato sdico, nitrito sdico, sulfato de Atropina, suero antiofdico.
696
Sintomatolgicos
Tranquilizantes tnicos cardiacos, estimulantes
respiratorios, antihistamnicos, corticosteroides.
24.2. Textos legales relacionados

con el manejo de sustancias
peligrosas
Materiales
Sondas para lavado gstrico, embudo, jeringas, depresores, torniquetes, equipos de intubacin traqueal.
Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de

1995.
Directiva 67/548/CEE del Consejo, de 27 de
junio de 1967.
Directiva 91/410/CEE de la Comisin, de 22
de julio de 1991.
Directiva 92/32/CEE del Consejo de 30 de
abril de 1992.
Directiva 92/69/CEE de la Comisin, de 31 de
julio de 1992.
Directiva 93/67/CEE de la Comisin, de 20 de
julio de 1993.
Directiva 93/72/CEE de la Comisin de 1 de
septiembre de 1993.
Directiva 93/105/CEE de la Comisin de 25
de noviembre de 1993.
de diciembre de 1993.
Orden de 13 de septiembre de 1995.
de noviembre de 1993.
Orden de 21 de febrero de 1997, por el que se
modifica el Anexo I, del Real decreto
363/1995, de 10 de marzo de 1995.
diciembre de 1994.
Real decreto 700/1998, de 24 de abril de 1998
por el que se modifica el Real decreto
363/1995, de 10 de marzo de 1995.
Directiva 96/56/CEE del Parlamento Europeo
y del Consejo de 3 de septiembre de 1996.
Orden de 30 de junio de 1998.
julio de 1996.
Orden de 11 de septiembre de 1998.
diciembre de 1997.
Orden de 16 de julio de 1999.
septiembre de 1999.
Orden de 5 de octubre de 2000.
diciembre de 1998.
Real Decreto 1599/1997 de 17 de octubre.
Orden de 8 de noviembre de 1996.
Instrucciones
Respiracin artificial, sobre el manejo del enfermo intoxicado, sobre el manejo de los materiales.
Telfonos
Ambulancias, Instituto Nacional de Toxicologa,
Servicios de Farmacia del Hospital ms cercana.
24
LEGISLACIN TOXICOLGICA
La legislacin sobre intoxicaciones es amplia ya

variada dada la cantidad de productos que pueden
ser agentes de una intoxicacin, es por ello evidente
la necesidad de que se conozca una serie de normas
y preceptos as como las medidas preventivas que
pueden adoptarse para evitar intoxicaciones en la
manipulacin de sustancias peligrosas, as como la
eliminacin adecuada de residuos.
Estas normas abarcan distintos aspectos, desde
condiciones higinicas hasta la eliminacin adecuada de envases, se resumen a continuacin:
24.1. Medidas generales
Lectura detenida de las etiquetas, en ellas se recogen por lo general, recomendaciones para una
manipulacin segura y eficaz del producto.
Disponer en el lugar donde se realicen los tratamientos los antdotos y medicamentos necesarios
para atender cualquier urgencia.
Establecer protocolos de manipulacin de sustancias peligrosas de acuerdo con la legislacin vigente.
Establecer sistemas seguros de eliminacin de
residuos.
Por todo a continuacin recogemos una relacin de textos legales, tanto nacionales como de la
Comunidad Econmica Europea, sobre sustancias
peligrosas, cosmticos, y medicamentos, que pueden orientar al lector para hacer una bsqueda en
profundidad sobre el tema deseado.
TOXICOLOGA CLNICA
BIBLIOGRAFA
1. Mata Pedro. Compendio de Toxicologa General y
Particular. 3 y 5 Ed. Ed. Chamber, Imp. de Bailly
Bailliere. Madrid, 1857.
2. Repetto M. Toxicologa Fundamental. 3 ed. Ediorial Daz de Santos. Madrid, 1997.
3. Klaasen CD, Amdur MD, Doull J. Casarett and
Dulls Toxicology. The Basic Science of Poisons.
Ed. Macmillan. New York, 1986.
4. Autenrieth Wilhelm. The Detection of Poisons
and Strong Drug. Edit. P. Blakistons Son and Co
Lancaster PA USA, 1905.
5. Dreisbach RH. Manual de Toxicologa Clnica.
Prevencin, diagnstico y tratamiento. El Manual
Moderno SA de CV. Mxico DF, 1984.
6. Garca Guilln D, Folch Jou G, et al. Historia del
Medicamento. Vol. I, II y III. Ediciones Doyma
S.A. Barcelona, 1984.
7. Plunkett ER. Manual de Toxicologa Industrial. Ed.
Urmo S.A. Bilabao, 1974.
8. Repetto M, Sanz P. Glosario de trminos usados
en Toxicologa. Recomendaciones de la IUPAC1993.
9. Mateu J, Carrera, Lpez E, et al. Sntesis Toxicolgica. Departamento Laboratorio Substancia S.A.
Valencia, 1967.
10. Astolfi E. Toxicologa de Pregrado. Ed. Libreros
Lpez. Buenos Aires, 1988.
11. Hardman Jg, Limbird LE. Goodman y Gilman.
Las Bases farmacolgicas de la teraputica. Ed.
Mdica Panamericana. 9 ed. Madrid, 1996.
12. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clinical Toxicology of Commercial Products. Williams & Wilkins. Baltimore, 1984.
13. Crdoba D. Toxicologa. Ed. Corporacin de Estudios Mdicos. Medelln, 1986.
14. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, et al. 1999
Annual report of the american association of Poison control Centers. Toxic Exposure Surveillance
System. American Journal of Emergency Medicine
2000; 18(5):517-574.
15. Valverde E, Garca E, Lara ML. Intoxicaciones por
productos domsticos. Casustica en un Hospital
Infantil. Revista de la AEFH. 1988; 12(3):184-6.
16. Tena G, Piga A. Compendio de Toxicologa prctica.
Madrid, 1973.
17. Villana Fungairio L. Toxicologa. Grficas Aguirre. Madrid, 1977.
18. Pardo I, Gonzlez JM, Marcotegui F. Anlisis y
697
problemtica de las intoxicaciones en la residencia

sanitaria Virgen del camino. XXXIV Congreso
Nacional de la AEFH. Puerto de Santa Mara,
1979.
19. Barroso C, Prellezo H, Ruiz MA, et al. Intoxicaciones en un hospital peditrico. XXXVI Congreso Nacional de la AEFH. La Toja, 1981.
20. Prellezo H, Beltran I, Su JM. Problemtica de las
intoxicaciones en el servicio de urgencias de un
hospital general (adultos) y la colaboracin del servicio de farmacia. XXXVII Congreso Nacional de
la AEFH. Granada, 1982.
21. De Paris VB. La Informacin sobre Medicamentos y Txicos. Universidad Central de Venezuela.
Facultad de Farmacia. Caracas, 1987.
22. Garca E, Valverde E, Cebrin E. El Servicio Farmacutico de Hospital y la Asistencia al Intoxicado
(III). Informacin Farmacetica y el accidente txico. Farmacia Clnica 1988; 5(5):340-9.
23. Troutman WG,Wanke LA. Advantages and Disadvantages of Combining Poison Control and
Drug Information Centers. American Journal
Hospital Pharmacy 1983; 40:1219-22.
24. Poveda JL. Farmacia Hospitalaria. Navegando por
la red. Sanofi-Synthlabo SA. 2000.
25. Repetto G, Moreno IM, del Peso A, et al. La bsqueda de informacin toxicolgica: Mdulo prctico de aprendizaje. Rev. Toxicol. 2001; 18:92-98.
26. Sunshine I, Jatlow PI. Methodology for Analytical
Toxicology. Volumen II. CRC Press. Boca Ratn.
1982.
27. Homburger F, Hayes JA, Pelikan EW. A Guide to
General Toxicology. Karger. Basel,1983.
28. Valverde E, Garca E, Guzmn AE. El servicio
farmacutico de hospital y la asistencia al intoxicado (II). Analtica toxicolgica. Farm. Clin. 1988;
5(3):201-9.
29. Garca E, Lpez JC. Estructuracin de una unidad
de elaboracin de Antdotos y Anlisis Toxicolgicos. XXVII Congreso Nacional de la AEFH.
Granada, 1982.
30. Garca B. Antdotos. Medicina Intensiva 1988;
12:579-80.
31. Plunkett ER. Manual de Toxicologa Industrial. Ed
URMO SA. Bilbao, 1974.
32. Reynolds J Martindale. The Estra Pharmacopeia.
Ed The Pharmaceutical Press. London, 1989.
33. Espinosa M, Roca M, Codina C. Efectividad del jarabe de Ipecacuana como emtico. Farmacia Cl-
698
nica 1987; 4(6): 466-73.

34. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas.
Boletn AET-STC N. 4.Disponible en http://ebro.
nizar.es/aet/bo/b4.html.
35. Annimo. El carbn activado en las intoxicaciones. Panorama Actual del Medicamento 1987; 12
(103): 169.
36. Wetherill SF, Jaffee WL, Kestner JF. Acute renal
failure associated with barium chloride poisoning.
Annals of Internal Medicine 1981; 95(2):187-188.
37. Rodrguez F. Cuidados intensivos en intoxicaciones agudas. Curso de Asistencia Farmacoteraputica
al Intoxicado. Mlaga, 1991.
38. Hubry K, Dommer A. 2,3-dimercapto-1-propanesulphonate in Heavy Metal Poisoning. Medical
Toxicology 1987; 2:317-23.
39. Domingo JL, Corbella J. Terapia en las intoxicaciones por metales pesados: Seleccin de agentes
quelantes. Revista Toxicologa 1987; 4:83-9.
40. Provdfood AT, Symson D, Dyson EH, et al. Management of acute iron poisoning. Medical Toxicology 1986; 1:83-100.
41. Hydroxocobalamina (Cyanokit). Disponible en:
www.egora.fr/Tox-In/antidote/cyanokit.htm. Modificado el 10/07/2000.
42. Garca E, Lara L, Barbero MJ, et al. Farmacoterapia
al intoxicado. Boletn informativo de la SEFH
1990; XIV(51):13-33.
43. Martnez I. Antdoto de la digital. El Farmacutico Hospitales 1988; 5:57-61.
44. Garca E, Guzmn A, Lpez JC, et al. Gua Farmacoteraputica de Hospital. Ed. Grficas Letra
SA. Madrid, 1985.

45. Anderson BJ, Holford NHG, Armishaw JC, et al.
Predicting concentrations in children presenting
with acetaminophen overdose. J Pediatrics 1999;
135 (3):290-295.
46. Dawson AH, Henry DA, McEwen J. Adverse reactions to N-acetylcysteine during treatment for
paracetamol poisoning. Med J Aust 1989; 150:329331.
47. Munn P, Nogu S, Mill J. Antdotos. Cundo y
cmo utilizarlos? Ed Edicomplet. Madrid, 1996.
48. Evans LE, Swainson CP, Roscoe P, et al. Treatment of drug overdosage with naloxona, a specific
narcotic antagonist. The Lancet 1973; 1:452-453.
49. Annimo. Nuevos productos. Naltrexona clorhidrato. Drugs of Today 1985; 21:257-264.
50. Intoxicaciones por Medicamentos. III Curso de
Asistencia Farmacoteraputica al Intoxicado. Mlaga, 1991.
51. Direccin General de Ordenacin Sanitaria. Manual mdico-quirrgico. Consejeria de Salud de la
Junta de Andaluca. Sevilla, 1987.
52. Alcam J, lvarez JA, Gmez MC, et al. Manual de
diagnstico y teraputica mdica. Abell. Madrid,
1988.
53. Homburger F, Hayes JA, Pelikan EW. Guide to
General Toxicology. Karger. Basel, 1983.
54. Henry J. Volans G. ABC of Poisoning Diagnosis.
BMJ 1984; 289:172-4.
55. Widdop B. Clarkes Isolation and Identification of
Drug. Ed. Moffat AC. The Pharmaceutical Press.
London, 1986.
TOXICOLOGA CLNICA
699
APNDICE 1.
Antdotos/Antagonistas especficos.
Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Acetona
dem metanol
Bario
Sulfato magnsico
Sulmetin amp 10 ml
Acidosis y alcalosis
Tampn fosfato
Frmula magistral
Benzodiazepinas
Flumazenilo
Anexate amp
0,5 mg/5 ml
amp 1 mg/10 ml
Solucin de lugol 0,1%

Frmula magistral
-bloqueantes
Verapamilo
Glucagon
Glucagon vial 1 mg
Permanganato potsico
1/5.000
Frmula magistral
Carbamatos
Anticolinestersicos
Atropina
Atropina amp 1 mg
Cianuros
Hidroxicobalamina
Alcaloides
cido tnico
Frmula magistral
Alcaloides del
cornezuelo
Nitroprusiato Na
Nitroprussiat Fides
Vial 50 mg
Amanita Phalloides
cido tictico
Thioctacid* amp 50 mg
Edetato dicobalto
Kelocyanor *
Amp 300 mg/20 ml
Tiosulfato sdico
Oligosol*
Soufre* amp 2 ml
Sibilina
Legalon SIL
Vial 350 mg
Nitrito de amilo
Nitrito Na 3%
Tiosulfato Na 25%
Cyanide Antidote
Package*
Anfetaminas
Diacepan
Midazolan
Anticoagulantes orales
Vitamina K (fitomenadiona)
Konakion
amp 10 mg/ml
Curarizantes
Edrofonio
Anticude
Amp 25 mg/2 ml
Neostigmina
Prostigmine
amp 0,5 mg
Digoxina
Anticuerpos antidigital
Digitalis-antidot BMvial
80 mg/20 ml
Fisostigmina
Anticholium *
amp 2 mg/5 ml
Etilenglicol
(Idem Metanol)
Formaldehdo
Carbonato amnico 1%
Frmula magistral
Fsforo
Sulfato de cobre 0,5%

Frmula magistral
Anticolinrgicos
Curarizantes
Antidepresivos
tricclicos
Fisostigmina
Anticholium*
Barbitricos
Bicarbonato sdico 1/6 M
700
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).
Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Heparina
Protamina sulfato
Protamina 1%
vial 10 mg
Metanol
Fomepizol
Antizol
Etanol absoluto
Frmula magistral
Hidrocarburos
(Cresol, Fenol)
Aceite de parafina
Hodernal
solucin 4 g/ml
Metotrexato
Folinato clcico
Lederfolin
Aceite de ricino
Opiceos
Naloxona
Naloxone Abell
amp 0,4 mg
Hierro
Hipoclorito
Insulina
Desferoxamina
Desferin
vial 500 g
Tiosulfato sdico 25%
Frmula magistral
Apomorfina ClH
Apomorfine Woel*
Organofosforados
Glucosa
Glucosmon
amp 10 ml 33%
Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1%

amp 100 mg/10 ml
Frmula magistral
Metales pesados:
Cobre
Mercurio
Oro
Plomo
Cinc
Penicilamida
Cupripen caps 250 mg,
comp 50 mg
Metales pesados:
Arsnico
Antimonio
Bismuto
Mercurio
Oro
Plomo
Dimercaprol
BAL injection BP*
amp 50 mg/2 ml
Metales pesados:
Cadmio
Cobre
Plomo
Zinc
Edetato clcico
disdico
Complecal*
amp 935 mg/ 5 ml
Calcium Disodium
Versenate*
amp 100 mg/5 ml
Pralidoxima
Contrathion ME*
vial 200 mg
Oxalatos
Fluoruros
Glubionato clcico 10 %
Calcium Sandoz
amp 5 ml
Paracetamol
N-acetil cistena
Fluimucil
amp 300 mg/3 ml,
vial 20% 2 g/10 ml
sobre 200 mg
Paraquat y Diquat
Tierra de Fuller
Fullers Earth*
env 60 g
Pirimetamina
Folinato clcico
Lederfolin
Sales de plata
Cloruro sdico 0,9%
Talio
Azul de prusia 0,5 g/l

Frmula magistral
Sufortanoncomp 250 mg
Sulfactin Momburg*
amp 100 mg/2 ml
Obidoxima
Toxogonin*
amp 250 mg/1 ml
Tetracloruro de carbono (Ver paracetamol)

Txicos absorbidos
Manitol 10%
TOXICOLOGA CLNICA
701
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).

Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Txico
Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Txicos de carcter
cido (fenobarbital,
salicilatos)
Agua albuminosa
Toxina botulnica
Suero antibotulnico
Serum Antibotulique
Pasteur A+B+E*
amp 20 ml
Trimetoprim
Folinato clcico
Lederfolin
Veneno vbora
Suero antivbora
(especies europeas)
Ipser Europe Pasteur*
jeringa 5 ml
Cloruro de amonio 1/6 M
Yodo
Almidn
cido actico 1%
Frmula magistral
Zinc
Pantetonato clcico
Trisdico
Ditripentat*
Bicarbonato Na 1/6 M
Leche de magnesia
Frmula magistral
Txicos de carcter
bsico (anfetaminas,
fenciclidina)
Txicos no corrosivos
Agua albuminosa
Frmula magistral
Ipecacuana 7%
Frmula magistral
Apomorfina
Apomorphin*
* No comercializados en Espaa se pueden adquirir a travs del Negociado de medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
702
APNDICE 2. SINTOMATOLOGA
Examen fsico y sus posibles causas. Una vez ms
hay que decir que las monitorizacin de las constantes
vitales junto a la historia clnica, constituye el punto
de arranque de la aproximacin diagnostica.
Los sntomas clnicos que presenta un intoxicado
pueden ser variados y de muy distinta naturaleza. Una
sustancia absorbida dar una serie de sntomas muchos de los cuales son comunes a otras sustancias, por
lo que no son siempre caractersticos ni indicativos de
la intoxicacin por A, B o C, por tanto no se puede
deducir la naturaleza del agente intoxicante a travs
del cuadro clnico.
Esta dificultad se agrava por la propia idiosincrasia
del enfermo y por la posibilidad tan generalizada, sobre todo en los intentos suicidas, de utilizar ms de
una sustancia.
No obstante, son de gran utilidad para que el mdico instaure la asistencia clnica bsica as como para
que, facilitando los datos al farmacutico, se pueda
proceder al estudio de los mismos con carcter de selectividad.
El examen fsico de cualquier paciente con sospecha de intoxicacin debe incluir un examen de cada
sistema orgnico, independientemente del txico o de
la va de entrada.
Existen adems una serie de patrones clnicos
fundamentales que son los ms frecuentes y que tienen
utilidad para determinar el agente txico. Estos patrones clnicos son los siguientes(51,52):
1. Asintomtico
En los momentos iniciales, a veces incluso transcurridas algunas horas, el paciente puede permanecer
asintomtico an tratndose de intoxicaciones potencialmente letales. En la Tabla 2 se recogen algunos txicos que tardan tiempo en manifestar su toxicidad.
2. Coma
La disminucin de nivel de conciencia es la manifestacin ms frecuente en las intoxicaciones agudas.
Para determinar la causa del coma es til observar el tamao de las pupilas, tipo de respiracin y tono muscular(53).
Existen dos patrones fundamentales dentro del
coma:
a) Con hipotona e hipotensin. Los medicamentos simptico lticos, hipnticos-sedantes y nar-
Tabla 2.
Txico
Tiempo mximo para

Que aparezcan los sntomas
Etilenglicol
Vapores de metal
Amanita Phalloides
Salicilatos
Arsina y estibina
Metaldehdo
Metanol
Paraquat
Paracetamol
Ricino
Talio
Tirosina
6 horas
8 horas
12 horas
12 horas
1 da
2 das
2 das
2 das
36 horas
4 das
4 das
1 semana
cticos normalmente originan miosis adems

de la depresin respiratoria y tono muscular flcido. Dentro de este grupo tenemos: Barbitricos, benzodiacepinas, glutetinida, etanol, opiceos y beta-bloqueantes.
b) Con hiperrreflexia, midriasis y taquicardia. Estos frmacos adems de la midriasis, producen
depresin respiratoria y contracciones o temblores musculares: antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos y fenotiacinas.
Tambin es posible que se produzca, en intoxicaciones por otros frmacos que altera la funcin respiratoria, tales como salicilatos, monxido de carbono y
cianuro.
3. Inquietud, nuseas y debilidad
La debilidad muscular puede ser debida a desordenes neurolgicos o a efectos directos sobre los
msculos. La debilidad muscular acompaada de nusea e inquietud es frecuente en intoxicaciones por:
monxido de carbono, disolventes, insecticidas, metales pesados y cianuros.
4. Quemaduras en la boca, disfagia y dolor abdominal
Las lesiones orales o faringes pueden estar producidas por custicos o corrosivos, tales como cidos
TOXICOLOGA CLNICA
o bases. La presencia de disfagia debe alertar al mdico sobre la posibilidad de algn cuerpo extrao en el
esfago, la disfagia es tambin un importante sntoma que aparece tempranamente en la intoxicacin
por toxinas botulnicas.
En la intoxicacin por Paracuat, los efectos corrosivos graves sobre el esfago y el estmago pueden ser mortales. Los pacientes que sobreviven al edema pulmonar y fibrosis irreversible pueden morir
despus a las dos o tres semanas(53).
5. Convulsiones
Del mismo modo que el coma, las convulsiones
son manifestaciones frecuentes en los sindromes de
abstinencia, en intoxicaciones por medicamentos y
otras sustancias tales como: antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, monxido de carbono, IMAO, cianuros,
etilenglicol, salicilatos, teofilina, hiploglicemiantes, organofosforados, cocana, atropina, metales pesados,
opiceos, cafena, isoniacida, anfetaminas, hongos,
fluoruros, estricnina.
6. Psicosis, agitacin y delirio
Existen una gran variedad de txicos capaces de
producir agitacin y delirios. El delirio se caracteriza
fundamentalmente por alucinaciones y alteracin de los
sentidos. En la psicosis se mantiene intactos los sentidos. Es importante distinguir ambos trminos, por
ejemplo, un paciente intoxicado por anticolinrgicos
manifiesta confusin y desorientacin, mientras que
un intoxicado por anfetaminas o cocana, manifiesta
una psicosis paranoica. Otros frmacos capaces de
producir psicosis agudas son: cafena, fenilpropanolamina y LSD(53, 51).
7. Edema agudo de pulmn
Las exposiciones graves a gases irritantes altamente solubles en agua pueden producir lesiones en las
vas respiratorias bajas y sndrome de distress respiratorio del adulto. El edema puede estar producido por
la inhalacin de humos o frmacos como: salicilatos,
antidepresivos tricclicos, y betabloqueantes.
Los hidrocarburos, especialmente los de baja viscosidad, pueden ser aspirados y causar pneumonitis,
ocasionalmente graves y pueden dar lugar a SDRA.
Por ltimo, el edema pulmonar ha sido asociado ocasionalmente a la administracin de naloxona(53,54).
Continuando con la observacin fsica sealaremos los datos encontrados en bibliografa(51,52,53,54).
Piel
Color
a) Enrojecida
Alcoholes
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Boratos
Cianuros
Cocana
Fenotiacinas
Glutamato sdico
Monxido de carbono
Nitritos
b) Cianticas
Anestsicos locales
Anilina
Cianuros
Monxido de carbono
Nitritos
Hipoxia
Metahemoglobinemia
c) Ictericia
Acetaminofeno
Anilina
Arsnico
Fsforo
Gas arsina
Hierro
Hongos
Ricino
Tetracloruro carbono
Estado de la piel
a) Seca
Ant. tricclicos
Atropina
b) Sudoracin
Amanita muscaria
Carbamatos
Nicotina
Organofosforado
Salicilatos
703
704
Pupilas
a) Midriasis
Anfetaminas
Anticolonrgicos
Ant. tricclicos
Cocana
Glutetimida
Metanol
Otros simpticomimticos
b) Miosis
Barbitricos
Carbamatos
Clonidina
Hidrat. cloral
Opiceos
Organosfosforado
Temperatura
a) Hipertermia
Alcaloides de la belladona
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Cocana
Fenoles
IMAO
Monxido de carbono
Vapores metlicos
Golpe de calor
Meningitis
b) Hipotermia
Barbitricos
Clonidina
Etanol
Fenotiacinas
Hidrato de cloral
Opiceos
Exposicin al fro
Salicilatos
Presin arterial
a) Hipotensin
Antagonistas del calcio
Beta-bloqueantes
Cianuros
Hierro
Hipnticos
Nitritos
Opiceos
Sedantes
Deshidratacin
b) Hipertensin
Alcaloides de la belladona
Anfetaminas
Cocana
Fenciclidina
IMAO
Ant. tricclicos
Frecuencia cardiaca
a) Bradicardia
Barbitricos
Beta-bloqueantes
Carbamatos
Glucsidos digitlicos
Opiceos
b) Taquicardia
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Barbitricos
Cocana
Salicilatos
Simpaticomimticos
Teofilina
c) Arritmias
Ant. tricclicos
Digitlicos
Fenotiacinas
Quinina
Simpaticomimticos
Teofilina
Verapamilo
Frecuencia respiratoria
a) Hipoventilacin
Anticolinestersicos
Estricnina
Botulismo
Depresin del SNC
Obstruccin va area
b) Hiperventilacin
TOXICOLOGA CLNICA
Anfetaminas
Cafena
Cianuros
Cocana
Etilenglicol
Metanol
Monxido de carbono
Salicilatos
Acidosis metablica
Hipoxia
Gastrointestinal
Boca
a) Seca
Alcaloides de la Belladona
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Efedrina
Glutetimida
Opiceos
b) Hmeda
cidos
lcalis
Arecolina
Carbamatos
Fisostigmina
Mercurio
Organofosforados
Pilocarpina
Salicilatos
Olores
Acetona: alcoholes, fenoles y salicilatos.
Ajo: arsnico, dimetilsulfoxido, fsforo,
organofosforados, selenio, talio y teluro.
Almendras amargas: cianuro.
Huevos podridos: sulfuro de hidrgeno.
Peras: hidrato de cloral y paraldehdo.
Pulimento de zapatos: Nitrobenceno.
Wintergreen: metilsalicilato.
705
706
APNDICE 3. METODOLOGA
ANALTICA TOXICOLGICA
La metodologa que se utilice, depender en principio; del tipo de hospital, capacidad de la unidad, dotacin y mbito en el que se desenvuelve y el esquema
a seguir variable, dependiendo de: la naturaleza de la
investigacin, material disponible, investigador, muestra remitida y protocolos diseados, debiendo estar
polarizada para determinar con la mayor efectividad
posible los txicos que se presenten con ms frecuencia, pero en cualquier caso, en el mbito hospitalario, es
fundamental la rapidez y por tanto el desarrollo de
tcnicas, que identifiquen en principio cualitativamente el txico y con posterioridad, si es posible, se procedera a su calificacin.
Muestra a investigar
Las muestras a investigar requieren en primer lugar
unos requisitos mnimos que nos aseguren su integridad, para poder realizar las analticas con garantas de
xito por tanto se deben tomar las siguientes precauciones: toma de muestra correctamente, cantidad suficiente para la/las analticas, conocimiento de la presencia de aditivos como conservantes o
anticoagulantes y correcto almacenamiento y transporte.
Las muestras generalmente disponibles son:
Contenido estomacal.
Sangre.
Orina.
Productos o medicamentos.
Contenido estomacal
Recoger en su totalidad, tanto si procede de vmito, aspiracin o lavado gstrico. Posiblemente la primera parte obtenida sea la ms interesante, posteriores
tomas estarn ms diluidas. En caso de que estn presenten restos de cpsulas comprimidos... etc., stos debern ser separados para su analtica independiente.
Sangre
Es la muestra ms usada para los anlisis cuantitativos, ya que podemos detectar por regla general, tanto el principio activo responsable o sus metabolitos y relacionarlos con concentraciones teraputicas y/o
txicas.
Los tratados de toxicologa recomiendan que se
tomen tres muestras: 10 ml de sangre heparinizada, 2
ml de sangre fluorada y 10 ml de sangre sin aditivos. Lgicamente, estas tomas nos aseguraran la integridad de
todos los componentes de la sangre, y la no interferencia con sustancias exgenas. Si la determinacin es
de elementos voltiles es imprescindible que el contenedor este perfectamente cerrado para evitar perdidas por evaporacin como sera en el caso de alcoholemias.
Orina
La muestra debe ser obtenida antes de que al paciente se le administre ninguna sustancia que puedan interferir las analticas, como sucedera si se administraran diurticos, que produciciran una dilucin de la
orina. Para determinados tipos de droga quizs sea la
muestra ideal, particularmente en aquellas donde; la t
1/2 sea muy corta, bajas concentraciones en sangre,
drogas de abuso. etc.
Las analticas en orina sern cualitativas y se recomienda como mnimo la recogida de 50 ml, sin aditivos
Productos o medicamentos
Se debe recoger la totalidad de la muestra disponible y a ser posible el envase que la contena, o cualquier otro dato que pueda ayudar a su identificacin.
Tcnicas analticas
Las analticas se pueden llevar a cabo actuando directamente sobre la muestra o sometindola previamente a un proceso de purificacin/separacin.
Analticas a realizar directamente sobre la muestra
a) Test colorimetricos directos(55). Orina
Glucosa, cetonas y pH.- Mediante tiras reactivas.
Un resultado positivo de cetonas podra ser indicativo de cetosis diabtica, ingestin de alcohol isoproplico... etc.
Test de Trinder. Determinacin de salicilatos.
Test F.N.P. Determinacin de fenotiacinas.
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc.
Test o-Cresol-amonaco. Para paracetamol.
Test Ditionito. Para paraquat o diquat
Contenido estomacal
Olor, color y pH.- Pueden indicar la presencia de
sustancias como alcanfor, cianuros, aldehdos, disolventes orgnicos, etc.
TOXICOLOGA CLNICA
Test de la difenilamina. Para agentes oxidantes
Test FNP. Determinacin de fenotiacinas.
Test Ditionito. Para paraquat o diquat
Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin
de organofosforados.
Sangre suero o plasma
Glucosa
Test de Trinder. Para salicilatos
Test FNP. Determinacin de fenotiacinas.
Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin
de organofosforados
Cpsulas, tabletas y/o producto
(Estos test son destructivos y, por tanto, slo deben ser usados si se dispone de una cantidad de muestra adecuada).
Carbonizacin
Calentar una pequea cantidad de material en una esptula; poca o ninguna carbonizacin puede ser indicativo de productos inorgnicas.
Test de Marquis. Para opiceos, antihistamnicos y
fenotiacinas.
Test de Koppanyi Zwikker. Para barbitricos y sulfonamidas.
Test de nitrato mercrioso y AC. ntrico. Para sulfonamidas.
Test de cloruro frrico. Para compuestos fenlicos.
Test de iodoplatinato. Es vlido si la muestra no
contiene almidn. Si no se produce coloracin
se pueden descartar la presencia de narcticos
bsicos, antidepresivos, antihistamnicos y tranquilizantes.
b) Tcnicas inmunoenzimticas (EIA. FPIA)
En los ltimos aos han sido comercializadas tcnicas inmunoenzimticas como: EMIT, SLFIA, FPIA,
que en cierto modo se estn imponiendo debido a: no
necesitan personal especializado, alta sensibilidad, rapidez, no extraccin ni manipulacin de la muestra, trabajando directamente sobre el plasma, suero u orina.
Como inconvenientes nos encontramos con el alto
coste de los reactivos, caducidad, estabilidad de las curvas, reacciones cruzadas con compuestos de estructuras
similares, tcnicas sometidas a la comercializacin de
los kits, etc.
707
c) Tcnicas cromatogrficas
Existe comercialmente un procedimiento cromatogrfico que nos permite actuar sobre las muestras directamente, denominado TOXI-LAB. Es un mtodo
rpido para detectar e identificar drogas. Para ello se
emplean dos sistemas cromatogrficos TOXI-LAB A y
B, con el primero se detectan drogas bsicas y neutras y
con el segundo cidas y neutras. Las drogas se extraen de
los fluidos biolgicos usando tubos que contienen una
mezcla de disolventes y tampones, estos se concentran
al calor, depositndolos previamente sobre unos discos
cromatogrficos, que se insertan a continuacin en
unos orificios que tienen para tal fin los cromatogramas respectivos A y B. Posteriormente, se desarrollan en
la cubeta y se someten a cuatro revelados. La identificacin se realiza por comparacin de las manchas que
puedan aparecer con los respectivos patrones de que
ya disponen estos cromatogramas.
Tcnicas analticas que previamente requieren
procesamiento de las muestras
A travs de estas tcnicas analticas se pueden investigar todo tipo de sustancias qumicas susceptibles
de producir intoxicaciones agudas. Con ellas se cubre
un porcentaje muy alto de posibilidades de diagnstico.
Procesamiento de las muestras
Hay tcnicas de aplicacin, tanto al producto como a las muestras biolgicas, basadas en hacer varias
extracciones, como el propuesto por Clrakes Isolation and Identification of Drug, separando las sustancias de acuerdo con sus caractersticas qumicas (solubilidad, carcter cido o bsico, etc.) y obtenindose
distintas fracciones (Figuras 6 y 7).
Estas fracciones contendran: cidos fuertes (cido
saliclico), cidos dbiles (barbitricos), sustancias neutras (benzodiacepinas), sustancias bsicas (anfetaminas,
etc, que a continuacin podran ser identificadas por
tcnicas cromatogrficas o espectroscpicas.
Esquema para extraccin de muestras de sangre,
suero o plasma.
Para las preparaciones farmacuticas y/o producto,
se puede aplicar cualquiera de los procedimientos que se
describen para sangre u orina, aunque a veces haciendo
una simple extraccin con metanol es suficiente ya que
la mayor parte de las drogas son solubles en este disolvente, sin embargo, debemos tener presente que la
concentracin en principio activo en estas muestras,
708
van a ser por regla general muy altas, en cuyo caso habra que
proceder a diluirlas hasta alcanzar las concentraciones adecuadas para la tcnica a utilizar.
Examen de las fracciones:

Las distintas fracciones pueden analizarse a continuacin
utilizando tcnicas espectroscpicas y/o cromatogrficas.
Figura 6. Esquema para extraccin de muestras de sangre, suero o plasma.

Muestra (pH = 3)
Extraer con ter
Fase etrea
Capa acuosa
Extraer con bicarbonato
Fase acuosa
Ac. Fuertes
FRACCIN A
Extraer con cloroformo
Capa etrea
Extraer NaOH
Fase acuosa
Ac. dbiles
FRACCIN B
Fase etrea
Comp. neutros
FRACCIN C
Fase clorofrmica
Comp. bsico
FRACCIN D
Fase acuosa
Hidrlisis pH = 3
Extraer con ter

Fase etrea
FRACCIN E
Fase acuosa (pH=9)

Extraer acetato etilo / isopropanol (9:1)
FRACCIN F
TOXICOLOGA CLNICA
Figura 7. Esquema para extraccin de muestras en orina o contenido Estomacal.
Muestra (pH = 7,4)
MUESTRA
Extraer cloroformo
Si salicilatos
Extraer con bicarbonato
c. fuertes
FRACCIN A
Fase acuosa
Extraer con NaOH
Sulfatos
Alcalinizar NH3
Extraer con Cloroformo
Fase acuosa
Ac. dbiles
FRACCIN B
Fase cloroformica
Comp. neutros y bsicos
FRACCIN C
Extraer con c. sulf. 0,5 M
Fase clorofrmica
FRACCIN D
709
710
APNDICE 4. FORMULACIONES GALNICAS

Elaboraciones galnicas
(Ver segunda Edicin de esta obra, pginas 537 y 538).
Debemos atenernos a las limitaciones de espacios acordadas por cuyo motivo les remitimos a la Edicin anterior, sealando aqu aquellas frmulas que consideramos de mayor urgencia y eficacia:
Jarabe de ipecacuana al 7% va oral
Conviene guardar en nevera
Extracto fluido de ipecacuana

Jarabe simple c.s.p.
7,0 g
100 ml
Nitrito sdico al 3% va I.V. 3 a 5 ml/mn

Nitrito sdico
Agua bidestilada y apirgena
Esterilizar las ampollas en autoclave a 110 C

0,3 g
c.s.p. 10 ml
Tampn fosfatos pH = 7
Conservar entre 4-10 C envasado en frascos de polipropile-
Fosfato monopotasico
Fosfato di sdico
Agua destilada
30,0 g
180,0 g
850,0 ml
Tiosulfato sdico al 25% va I.V.

Tiosulfato sdico
Agua bidestilada y apirgena c.s.p.
50 ml en 10 20 mn. Nios 1,6 ml/kg. Repetir a la 1 2 h

12,5 g
50,0 ml
no
TOXICOLOGA CLNICA
711
APNDICE 5. SECUELAS
La bibliografa sobre secuelas no es abundante,
por lo que no queremos dejar de sealar algo de lo
poco encontrado por considerarlo de gran inters(7).
cidos. Por va oral pueden quedar trastornos del
tracto gastrointestinal, aparentemente debidas a
otras causas, que pueden ir desde estenosis a simples irritaciones. Pueden aparecer despus de semanas, meses e incluso ao, despus del accidente txico.
Anilina. Se pueden presentar episodios hemolticos
despus de una o ms semanas, as como trastornos
renales. Qumicamente el paracetamol es un derivado de la anilina.
Arsnico. Despus de seis meses puede aparecer una
neurotoxicidad retardada que incluye neuropatas
reversibles.
Benzalconium CL. Hipotensin y trastornos renales.
Cadmio. Trastornos renales, enfisema y fibrosis pulmonar por mucho tiempo pudiendo llegar a ser permanentes.
Carbamatos. Trastornos hepticos.
Dicloropropenos. Por cualquiera de las vas de entrada
se pueden presentar, y aun tardamente, trastornos re-
nales, hepticos y cardiacos.

DDT. El debilitamiento, la ataxia y la parlisis producida puede persistir durante largo tiempo.
Disulfuro de carbono. Las neuropatas perifricas pueden ser permanentes. Los trastornos vasculares son
extensos y tienen mal pronostico.
Mercurio. Aunque raramente pueden aparecer signos y sntomas de trastornos neurolgicos durante la lenta convalecencia de la intoxicacin
aguda, hay que observar las posibles cicatrizaciones tardas de la estenosis gstrica en los supervivientes de la intoxicacin por ingestin de sales
mercuriales corrosivas.
Monxido de carbono. Los trastornos cerebrales y nerviosos pueden aparecer despus de una convalecencia normal y al cabo de tres semanas del episodio
agudo. Algunas secuelas son permanentes: neuropatas, trastornos mentales y motores, esclerosis
mltiple y parkinsonismo.
Tetracloruro de carbono. Trastornos renales y hepticos
que pueden ser permanentes, trastornos pulmonares.
Tiocianatos. Trastornos renales y hepticos permanentes.

Toxico

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Toxico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

2.13.

La Toxicologa es una ciencia tan antigua como la

nar, tal vez para evitar posibles intoxicaciones por

(1842)(2), donde estuvo de perito el insigne toxiclogo

alta medica. Hemos encontrado un libro(7), pero muy

LAS INTOXICACIONES Y LOS AGENTES

La Toxicologa se puede definir como La ciencia

Tabla 1. Grados de toxicidad.

En situaciones prcticas, lo importante es el

CLASIFICACIN DE LOS TXICOS

La clasificacin de txicos de forma precisa no es

Dosis letal oral probable en humanos

3.2. Segn los usos y aplicaciones del txico

Por va parenteral. Es la ms peligrosa, dada su rapidez de accin.

CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES

Atendiendo a su evolucin y segn la rapidez con

4.1.3. Intoxicaciones domsticas

Las plantas pueden ocasionar dao tanto al

4.1.4. Intoxicaciones alimentarias

4.1.7. Picaduras y mordeduras de animales

Existen principalmente tres tipos de intoxicaciones alimentarias:

Intoxicacin por contaminacin bacteriana de

4.2. Intoxicaciones voluntarias

Estadsticas recogidas de distintos autores(18,19,20),

La Subunidad de Informacin Toxicolgica es

7.1. Objetivos y funciones de la SIT

La Subunidad de Informacin Toxicolgica debe

A partir de estos datos se pueden establecer ficheros toxicolgicos:

Buscadores de Informacin Toxicolgica

9.1.1 Identificacin del consultante

Se debe conocer si es profesional de la salud o

9.1.2. Identificacin del intoxicado

Los sntomas no coinciden con txico

C) Emisin del informe

Es importante conocer la historia del paciente,

solventes, productos derivados del petrleo y anticongelantes.

9.3.1. No se conoce el txico y se conocen

La subunidad analtica toxicolgica formara parte

Figura 5. Organigrama para la investigacin analtica en agentes intoxicantes.

La teraputica especfica en las intoxicaciones

Antagonista ser todo frmaco que se oponga a

a)Favoreciendo su eliminacin por aceleracin de la

PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGN

En lneas generales y dependiendo de la naturaleza del txico y de la va de absorcin se podrn

15.1.8. Reino animal

lizar enemas de agua templada con una cucharada

ELIMINACIN DEL TXICO

Cuando el tiempo desde la ingestin es de ms

Antiguamente, la neutralizacin, era el tratamiento habitual del envenenamiento por cidos o

Cuando el txico es de absorcin lenta y para hidrocarburos voltiles.

17.2. Inactivacin qumica

BLOQUEO DEL TXICO

ELIMINACIN DEL TXICO

debe administrar rpidamente sin esperar a valorar el

La digitoxina presenta un volumen de distribucin 10 veces menor que la digoxina.

La administracin de un antagonista junto a las

21.2. Bloqueo competitivo de la va

de abstinencia narctica se deben administrar otros 25

21.4. Restauracin de la funcin bloqueada

OTRAS SUSTANCIAS TILES(50)

Fisostigmina y neostigmina que inhiben la actividad de la colinesterasa y revierten los sntomas

Las sustancias que pueden servirnos de gran

24.2. Textos legales relacionados