Municipalidad de Ro Cuarto

EDECOM
Municipalidad de RIO CUARTO
FICHA:

Cdigo Comunal: 135

FECHA:

Trmite: - ANTECED./PSICOFSICO
D.N.I.:
NOMBRE:
DIRECCIN:
Fecha de Nac.:
Edad:
Primera Licencia [ ]
Licencia Aprendizaje [ ]

Estado Civil:

Renovacin [ ]
Revalidacin [ ]

Cambio de Categora [ ]
Cambio de Datos [ ]

DECLARACIN JURADA DE RESPONSABILIDAD

Cumpliendo con la Ley N 8560 y sus modificatorias y sus Decretos Reglamentarios, asumo total y exclusiva responsabilidad por los datos consignados
y las consecuencias emergentes por omisiones y/o inexactitud de los mismos.

Sexo

Grupo Sanguneo

Es donante de rganos?

Usa AUDFONO

A - CAUSAS PARA DETERMINAR EL NO APTO

Declaracin jurada de salud - Responda SI o NO, segn corresponda
a) ASPECTOS CARDIACOS, RESPIRATORIOS Y TENSIONAL
1 - Padece o ha padecido alguna enfermedad cardaca?

2 - Ha recibido trasplante de corazn?

3 - Posee prtesis valvulares cardacas o marcapasos?

4 - Padece asma o insuficiencia respiratoria?

5 - Padece hipertensin arterial?

5 - Padece de disnea?
b) TRASTORNOS HEMATOLGICOS

7 - Padece hemofilia o trastornos de coagulacin?

8 - Est recibiendo tratamiento de quimioterapia?

9 - Padece de anemia?

10 - Ha recibido transfusin de plasma?

c) SISTEMA RENAL

11 - Padece de enfermedades renales?

12 - Ha recibido trasplante renal?

d) ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS

13 - Padece Diabetes?

14 - Padece alguna enfermedad de tiroides?

15 - Padece alguna enfermedad glandular?

e) SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR
16 - Padece enfermedades enceflicas?

17 - Padece de epilepsia?

18 - Padece de convulsiones?

19 - Padece de alteraciones del equilibrio?

20 - Padece alguna afeccin neurolgica?

21 - Ha padecido prdida de conocimiento?

22 - Ha sufrido traumatismo crneo enceflico?

f) TRASTORNOS MENTALES Y/O DE CONDUCTA
23 - Est o estuvo en tratamiento Psiquitrico?

24 - Le cuesta controlar sus impulsos?

g) VISIN Y AUDICIN

25 - Tiene recetados anteojos para ver de lejos?

26 - Tiene recetados lentes de contacto?

27 - Le han realizado alguna operacin ocular?

28 - Padece disminucin de la audicin?

29 - Padece alguna patologa auditiva?

30 - Usa audfono o implante coclear?

ALERGIAS

31 - Es alrgico a alguna medicacin? En caso afirmativo detallar

CONTAGIO POR SUSTANCIAS CONTAMINANTES O PELIGROSAS

IMPRENTA MUNICIPAL RIO CUARTO

32 - Mantuvo contacto accidental o laboral con materiales peligrosos? En caso afirmativo detallar
OTRAS ENFERMEDADES
33 - Padece alguna enfermedad que NO se halla detallado? En caso afirmativo detallar
MEDICACIN
34 - Tiene recetada medicacin permanente? En caso afirmativo detallar
35 - Tiene recetada medicacin transitoria? En caso afirmativo detallar
36 - Ha tomado medicamentos las ltimas semanas? En caso afirmativo detallar

Firma:

Aclaracin:

Usa ANTEOJOS

FICHA:

FECHA:

D.N.I.:

NOMBRE:

EXMENES VARIOS
B - EXMENES FSICOS Para ser completado por el mdico
1- Miembros superiores
OBSERVACIONES:

2- Miembros inferiores
OBSERVACIONES:

3- Cuello
OBSERVACIONES:

4- Talla
OBSERVACIONES:

C - EXMENES SENSORIALES Para ser completado por el mdico

1- Agudeza visual binocular
Ojo derecho

Ojo izquierdo

Suma

1- Agudeza visual Monocular

Ojo derecho

Ojo izquierdo

2- Perimetra, Campimetra, Binocular

Ojo derecho

Ojo izquierdo

2- Perimetra, Campimetra, Monocular

Ojo derecho

Ojo izquierdo

3- Visin de Profundidad
Seales

Optotipos

4- Visin Mespica

5- Encandilamiento y recuperacin al encandilamiento

6- Visin de Colores (Discromatopsia)

Discriminacin de colores

Discriminacin de colores bsicos

7- Movimientos oculares. Balance muscular

Foria vertical

Foria horizontal

8- Audiometra

500

Audicin normal

1000

2000

Hipoacusia leve

3000
Hipoacusia moderada

4000

8000

Hipoacusia severa

RESULTADO DEL EXAMEN PSICOFISICO

APTO
APTO CON RESTRICCIONES

(1)

NO APTO TEMPORAL

(2)

NO APTO

SI

NO

DONANTE DE RGANOS
ALRGICO A ALGN MEDICAMENTO

(3)

OBSERVACIONES
(1)
(2)
(3)
NOTA: Cuando el profesional interviniente necesite ampliar el contenido del presente formulario, lo har agregando otros folios, los que debern estar numerados y
firmados por el profesional.

Firma y DNI del declarante

Firma y DNI del Representante o Tutor

(Si el declarante es menor de edad)

Firma y sello del Mdico