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Triage en La Sala de Urgencias
Triage en La Sala de Urgencias
INTRODUCCIN
La gua de Triage en el servicio de Urgencias surge de la necesidad de contar con un
instrumento confiable para determinar la complejidad de la urgencia del paciente, que
permita mayor objetividad en el proceso, facilite el desarrollo de las habilidades del
Mdico o la Enfermera para la evaluacin del paciente y de disponer de un manual de
consulta durante la toma de decisiones.
Su objetivo principal es identificar el paciente en estado crtico y brindar la oportunidad de
atencin de acuerdo a niveles de priorizacin, los cuales estn diseados con base en
criterios clnicos basados en evidencias.
Este modelo de Triage comprende la adopcin de un sistema de clasificacin de la
urgencia del paciente adulto en tres niveles de complejidad, una gua de evaluacin del
paciente basada en signos y sntomas organizados por sistemas, un formato de Triage de
fcil diligenciamiento y la estandarizacin del proceso.
Un sistema de Triage debe estar diseado acorde con los recursos fsicos, humanos, la
demanda de servicios y las polticas institucionales del hospital en que se vaya a
implementar y nunca pretende dejar de lado el juicio clnico del profesional que realiza la
evaluacin del paciente.
DEFINICIN
Proviene del idioma francs y significa elegir o clasificar.
Se aplic inicialmente en la medicina militar ante la presencia de un gran nmero de
bajas en combate
En base a esto y aplicado a las salas de urgencia de los hospitales, el Triage se utiliza
como un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus requerimientos
teraputicos y los recursos disponibles.
OBJETIVOS
NIVELES DE PRIORIZACIN
La priorizacin de la atencin del paciente comprende tres niveles, organizados de mayor
a menor complejidad.
PRIORIDAD I
Paciente que presenta una situacin que amenaza la vida o la integridad de un rgano o
extremidad si no recibe una atencin mdica inmediata; tambin se incluye en esta
categora el paciente con dolor extremo.
PRIORIDAD II
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica, cuyo problema
representa un riesgo de inestabilidad o complicacin
PRIORIDAD III
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica sin riesgo evidente de
inestabilidad o complicacin.
Llegada a
Urgencias
Valoracin
TRIAGE inicial
PRIORIDAD
II
PRIORIDAD
I
PRIORIDAD
III
6
8
4
Disponibilidad
de consultorio
Atencin
Mdica Sala
de Shock
Estabilizacin
SI
Ingresa para
observacin
Espera turno
Se mantiene
contacto con
paciente
Registro
admisin
Triage
Avanzado x
Mdico
NO
Ingresa a
UCI o
Quirfano
Atencin
Mdica Pase
Observacin o
Egreso con
Tratamiento.
Registro
admisin
9
Pasa a consulta
o se refiere
Primer Nivel de
Atencin
PROCESO DE TRIAGE
1
2
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
El procedimiento de Triage se inicia con una evaluacin inicial del paciente a su llegada al Servicio; aplicacin del ABCD de la
reanimacin y los signos vitales para obtener la primera impresin del estado general del paciente, llenar la hoja de registro de
TRIAGE, con lo que se determina el inmediato pase a la sala de reanimacin (PRIORIDAD I) para su estabilizacin, o en todo caso
esperar disponibilidad de consultorio para su atencin antes de 10 min. (PRIORIDAD II) o despus de su evaluacin inicial y
confirmar la inexistencia de emergencia, dar las debidas recomendaciones para su atencin complementaria en consulta externa o
espera de turno si hay disponibilidad en el servicio de urgencias (PRIORIDAD III).
La informacin est organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de atencin en los siguientes grupos: signos y sntomas
abdominales y gastrointestinales; signos y sntomas cardiovasculares; signos y sntomas respiratorios; signos y sntomas
neurolgicos; signos y sntomas msculo-esquelticos; signos y sntomas oculares, signos y sntomas genitales masculinos; signos y
sntomas del odo; signos y sntomas de nariz, boca y garganta; signos y sntomas urinarios; signos y sntomas de los genitales y del
sistema reproductor femenino; signos y sntomas psicolgicos; signos y sntomas del sistema tegumentario; signos y sntomas del
sistema endocrino y los signos vitales.
PRIORIDAD II
Dolor torcico que aumenta con la
inspiracin profunda
Dolor torcico asociado a tos y fiebre
Dolor torcico relacionado con la rotacin
del tronco o palpacin
Episodio autolimitado de palpitaciones sin
compromiso del estado general
Sangrado activo en paciente con
antecedente de hemofilia
Dolor torcico que aumenta con la
inspiracin profunda
Dolor torcico asociado a tos y fiebre
Dolor torcico relacionado con la rotacin
del tronco o palpacin
Episodio autolimitado de palpitaciones sin
compromiso del estado general
Sangrado activo en paciente con
antecedente de hemofilia
PRIORIDAD III
PRIORIDAD I
Dolor abdominal severo constante
Trauma abdominal penetrante
Parto en curso
Retraso menstrual sangrado vaginal y dolor abdominal
severo
Dolor abdominal con diaforesis, nusea, dolor en
miembro superior izquierdo, disnea y angustia
Dolor abdominal, vmito o diarrea con signos de
deshidratacin
Trauma abdominal cerrado (menor de 24 horas), dolor
severo, sangrado y signos de shock
Enterorragia masiva
Hematemesis masiva
Ingesta de txicos
PRIORIDAD II
Enterorragia moderada
Sangrado rectal sin otro
compromiso
Emesis en pozo de caf
Lesin abdominal reciente (menor de 24 horas)
sin dolor severo, sangrado o shock
Dolor abdominal intermitente, vmito, diarrea,
deshidratacin leve
Imposibilidad para deglutir sin dificultad para
respirar
Dolor abdominal moderado en mujer
sexualmente activa
Dolor abdominal moderado, sangrado vaginal y
fiebre
Dolor abdominal localizado, constante o
intermitente tolerable por el paciente
PRIORIDAD III
Vmito sin sangre
Diarrea sin
compromiso del
estado general del
paciente
Flatulencia
Nuseas
Estreimiento
Eructos
Regurgitacin
Pirosis
Anorexia
Hiporexia
Clico menstrual
PRIORIDAD II
Tos con expectoracin y fiebre
Disnea moderada progresiva
Hemoptisis moderada
Dolor torcico relacionado con la
inspiracin profunda
Disnea progresiva en paciente con
antecedente de EPOC
PRIORIDAD III
Tos seca o
productiva hialina,
rinorrea, malestar
general, con o sin
fiebre
Disfona
Tos seca
Tos crnica sin
signos de dificultad
respiratoria
PRIORIDAD II
Historia de sncope o lipotimia con
recuperacin total sin dficit neurolgico
Trauma en crneo sin prdida de
conciencia, sin dficit neurolgico
Cefalea intensa en paciente con historia
de migraa
Antecedente de convulsin con
recuperacin total sin dficit neurolgico
Vrtigo sin vmito
Disminucin progresiva en fuerza o
sensibilidad de una o ms extremidades.
Cefalea asociada a fiebre y/o vmito.
PRIORIDAD III
Cefalea crnica sin
sntomas asociados
Dolor crnico y
parestesias en
extremidades
Parestesias
asociadas a
ansiedad e
hiperventilacin
PRIORIDAD II
Trauma en extremidad con deformidad y dolor
tolerable sin dficit neurolgico o circulatorio
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y
parestesias
Dolor articular en paciente hemoflico
Trauma cerrado de mano y pie sin
compromiso neurovascular
Lesiones de punta de dedo
Contusiones Trauma menor
PRIORIDAD III
Dolor lumbar sin
sntomas asociados
Espasmo muscular
Esguince
Dolor en dorso
localizado
Dolor muscular sin
otros sntomas
Edema sin trauma
Limitacin funcional
crnica
Artralgias con
hipertermia
PRIORIDAD II
Hifema (Sangre en la cmara anterior)
Cuerpo extrao
Dolor tipo punzada asociado a cefalea
Diplopa
PRIORIDAD III
Hemorragia subconjuntival
Cambios graduales de visin no sbitos
Secrecin ocular y prurito
Edema palpebral
Trauma ocular no agudo sin sntomas
Ardor ocular
Fotopsias (ver luces)
Miodesopsias (ver puntos)
Lagrimeo
Halos al rededor de luces
PRIORIDAD II
Hipoacusia aguda pos trauma
Tinitus, vrtigo y fiebre
Cuerpo extrao en oido, sangrado o molestia
Otalgia, otorrea y fiebre
PRIORIDAD III
Tinitus
Cuerpo extrao en odo sin molestia
Hipoacusia
TABLA 8. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DE NARIZ, BOCA Y GARGANTA
PRIORIDAD I
Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de
crneo
Trauma facial con obstruccin de la va area o riesgo de
obstruccin.
Epistaxis asociada a presin arterial alta, cefalea
Sangrado abundante
Amputacin de la lengua o herida de mejilla con colgajo
Disfona con historia de trauma en laringe o quemadura
Odinofagia, sialorrea y estridor
Disnea, disfagia e instauracin sbita de estridor
Sangrado activo en ciruga reciente de garganta, boca o
nariz.
Cuerpo extrao en faringe asociado a disnea
PRIORIDAD II
Epistaxis intermitente con
historia de trauma o
hipertensin arterial
Trauma nasal asociado a
dificultad respiratoria leve
Cuerpo extrao en nariz,
dolor o dificultad respiratoria
leve
PRIORIDAD III
Herida por puncin en paladar duro
o blando
Alergia, fiebre y congestin nasal
Trauma nasal sin dificultad
respiratoria
Rinorrea, dolor malar o frontal y
fiebre
Cuerpo extrao en nariz sin
molestia
Odinofagia, fiebre y
adenopatas
Lesiones en mucosa oral
Sensacin de cuerpo extrao en
faringe sin dificultad respiratoria
TABLA 9. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS GENITALES MASCULINOS
PRIORIDAD I
Dolor testicular severo, edema o
hipopigmentacin
Trauma en pene o escroto, dolor severo e
inflamacin
Dolor testicular moderado de varias horas
Abuso sexual
Priapismo
PRIORIDAD II
Dolor testicular leve, fiebre y sensacin
de masa
Edema del pene
Cuerpo extrao con molestia
PRIORIDAD III
Secrecin purulenta
Cuerpo extrao sin molestia
Prurito o rash perineal
Trauma menor
Masa en testculo
Impotencia
PRIORIDAD II
Cuerpo extrao uretral
Hematuria leve, disuria, polaquiuria,
fiebre, vmito y escalofro
PRIORIDAD III
Historia de dificultad para la miccin
Disuria o poliuria sin fiebre, vmito o
escalofro
Disminucin en el flujo urinario.
Incontinencia
Secrecin de pus
TABLA 11. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS GENITALES FEMENINOS
PRIORIDAD I
Trabajo de parto en curso
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a
trauma
Retraso menstrual, dolor abdominal severo o
irradiado a hombro
Hemorragia vaginal severa durante el embarazo
(ms de cuatro toallas por hora)
Amniorrea espontnea en el embarazo
Trauma en el embarazo
Hipertensin arterial en el embarazo
Convulsiones en paciente embarazada
Choque en el embarazo
Abuso sexual menor de 72 horas
Trauma con, hematoma o laceracin genital
PRIORIDAD II
Abuso sexual mayor de 72 horas
Sangrado vaginal (ms de 10 toallas por da)
Sangrado vaginal pos aborto o pos parto sin
hipotensin o taquicardia
Cuerpo extrao con molestia
Dolor severo en mamas y fiebre
Dolor abdominal acompaado de fiebre y flujo
vaginal
Dolor abdominal pos parto, fiebre y cogulos
ftidos
Disminucin de movimientos fetales
Dolor abdominal pos quirrgico
Signos de infeccin en la herida quirrgica
Sintomatologa urinaria en mujer embarazada
PRIORIDAD III
Prurito vaginal o flujo
Infertilidad
Determinar embarazo
Amenorrea sin sangrado
o dolor
Cuerpo extrao s/molestia
Dispareunia
Dismenorrea
Irregularidad en el ciclo
menstrual
Prolapso vaginal
Disfuncin sexual
Oleadas de calor
Mastalgia
PRIORIDAD II
Depresin
Paciente desea evaluacin
Ansiedad
Trastornos de la alimentacin (anorexia y
bulimia)
Abuso de sustancias
Insomnio
PRIORIDAD III
TABLA 13. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
PRIORIDAD I
Mordeduras con sangrado abundante
Mordedura con herida, de cualquier animal
Picadura de animal ponzooso de menos
de 4 hrs. De evolucin o con respuesta
alrgica sistmica
Hipotermia
Rash con petequias y fiebre
Quemadura por calor o fro con
deshidratacin o compromiso general del
paciente.
Quemadura en cara, cuello, manos, pies y
genitales
Herida penetrante exsanguinante
Lesin en nervio, tendn o vaso sanguneo
Reaccin alrgica con compromiso
ventilatorio o hemodinmica.
Toda quemadura de ms 20% superficie
corporal en adultos y 10% en nios
PRIORIDAD II
Mordedura de animal sin herida
Mordedura de serpiente o araa
asintomtica sin reaccin alrgica
Hipotermia, palidez o cianosis
localizada, sin dolor.
Rash,
Dolor osteomuscular
generalizado, fatiga y fiebre
Quemadura sin compromiso del
estado general del paciente y
dolor tolerable
Lesiones en piel sin compromiso
del estado general
PRIORIDAD III
Picaduras menores localizadas
Lesin por fro sin hipopigmentacin y dolor
leve
Laceracin
Herida menor por puncin
Retiro o revisin de sutura
Herida infectada localizada
Rash sin fiebre o sntomas sistmicos
Celulitis
Cuerpo extrao menor en tejidos blandos
Rash de aparicin sbita, pruriginoso sin
compromiso respiratorio
Quemadura solar grado I
Adenopatas
Descamacin, prurito
Excoriaciones
Resequedad
Diaforesis sin sntomas asociados
TABLA 14. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO
PRIORIDAD I
Deshidratacin
Polipnea o respiracin de Kussmaul
Hipotermia
Diaforesis profusa
Edema generalizado
Taquicardia importante
PRIORIDAD II
Poliuria
Polidipsia
Diaforesis
Temblor
PRIORIDAD III
Intolerancia al calor o fro
Prdida de peso
Polifagia
Obesidad
Oleadas de calor
Tetania (espasmo muscular fuerte sbito)
FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fcil elaboracin y comprensin y que tome el menor tiempo posible; esto acortar el
tiempo de espera para la evaluacin de los dems pacientes
HOJA DE TRIAGE
HOSPITAL:
Grave
Inestable
Tranquilo
Irregular
Glasgow Ocular
1a4
ALERTA
Verbal
1a5
Motora
1a6
OBNUBILADO
TOTAL
15
ESTUPOR
COMA
Antecedentes Relevantes____________________________________________
_________________________________________________________________
PRIORIDAD
II
III
Nombre y Firma
_________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
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