Patologa General

TRANSTORNOS HIDRICOS Y
HEMODINMICOS

C.D. ADRIAN MALLMA MEDINA

Especialista en Medicina y Patologia Estomatolgica

TRASTORNOS HEMODINMICOS
Se divide en:

Hiperemia
Hipoxia
Infarto
Trombosis
Embolia
Hemorragia

HIPEREMIA

Es el aumento del contenido sanguneo

intravascular de un rgano, segmento de
rgano o tejido vascularizado.

HIPEREMIA

Hiperemia activa o arterial

El aumento del contenido sanguneo intravascular se debe
en este tipo de hiperemia a un aumento del aporte arterial
de sangre. Macroscpicamente el rgano con hiperemia
activa toma un color rojo vivo, muestra un volumen
aumentado y mayor temperatura.
Hiperemia activa fisiolgica se observa en general en
rganos con aumento de su actividad, como en las
glndulas de secrecin interna o en el msculo
esqueltico.
Hiperemias patolgicas ocurren por diversos estmulos:
irritacin mecnica, hipertermia local, en particular
radiacin solar, substancias qumicas diversas. Hiperemia
activa patolgica se observa en la inflamacin.

HIPEREMIA

Hiperemia pasiva o venosa

En este caso el aumento del contenido sanguneo
intravascular se debe a un drenaje insuficiente de sangre
venosa . Macroscpicamente el rgano afectado muestra
aumento de volmen, cianosis y disminucin de la
temperatura local. La hiperemia afecta a todos los rganos
cuando hay insuficiencia cardaca. Se trata de una
hiperemia pasiva general, en la que cabe distinguir la que
afecta los rganos de la circulacin mayor (por
insuficiencia cardaca derecha) y la que afecta los
pulmones (por insuficiencia cardaca izquierda). Cuando el
impedimento del drenaje venoso est en una vena
tributaria de las cavas, la hiperemia resultante se
considera local.

HIPEREMIA

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Etimolgicamente anemia significa falta total de
sangre, condicin que, estrictamente, no se da
nunca en todo el organismo. Ms propiamente
debiera hablarse de oligoemia, pero se ha
impuesto el uso de no hacer esta diferencia y, en
general, anemia como falta total o parcial. En
patologa morfolgica se habla de anemia local
para denotar falta total o parcial de sangre en un
rgano o parte de l, significado con el que
tambin suele usarse el trmino isquemia.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

El factor patogentico ms importante que trae

consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja
tensin de oxgeno en los tejidos. El estado
funcional caracterstico causado por la hipoxia
se denomina hipoxidosis. las consecuencias que
puede tener la hipoxia desde el punto de vista
morfolgico son muy diversas. Hay mecanismos
patogenticos que llevan a una hipoxia general
sin que necesariamente haya anemia.
La hipoxia local, en cambio, est ligada a una
isquemia.

HIPOXIA

Oxigenacin Hiperbrica

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Segn su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:
1) Hipoxia anxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad
insuficiente de oxgeno. La hemoglobina por tanto no est saturada.
Se produce por ejemplo en la anestesia general, en que los gases
anestsicos reemplazan parte del aire; en la respiracin de xido de
nitrgeno, en la estrangulacin, en la asfixia por inmersin, en la
obstruccin traqueal por cuerpo extrao, en las enfermedades que
causan parlisis de la musculatura respiratoria como en casos de
poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcticos.
2) Hipoxia anmica. En este caso la alteracin primaria corresponde
a una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar
oxgeno, como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y
en la intoxicacin por xido de carbono.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

3) Hipoxia circulatoria. En esta forma est disminuido el
flujo de sangre por los tejidos, la tensin de oxgeno en la
sangre y la cantidad de hemoglobina no estn alteradas.
Esa insuficiencia circulatoria se produce tpicamente en el
shock, en el paro cardaco, en ciertas arritmias y en la
estenosis mitral acentuada. Esta condicin corresponde a
la
insuficiencia
circulatoria
perifrica.
4) Hipoxia histotxica. En esta forma est impedida la
respiracin celular por inhibicin de las enzimas de la
cadena respiratoria, como se ve en la intoxicacin por
cianuro.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Anemia Local o isquemia
La isquemia, o anemia local, puede definirse
como la falta parcial o total de aporte de sangre
a un rgano o a parte de l. Isquemia viene del
verbo griego ischein, que significa contener,
retener. La primera alteracin que se observa
microscpicamente en un rgano isqumico, es
la palidez. Si se trata, como las ms de las veces,
de slo un sector de un rgano, esa zona
corresponde a un determinado territorio
vascular.

ISQUEMIA

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o
por fuera de la arteria. Entre las primeras estn la
trombosis y la embola, particularmente importantes en
arterias de mediano y pequeo calibre. La alteracin
parietal ms frecuente es la arterioesclerosis: la placa
ateroesclertica, por una parte, puede provocar una
trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando
predomina el componente fibroso puede producir una
estenosis por retraccin de los tejidos. Otra causa parietal
est representada por los espasmos, hoy demostrados por
mtodos radiolgicos en arterias cerebrales y coronarias.
Entre las causas extrnsecas estn la compresin, ligadura
y torsin.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Los efectos de la isquemia dependen de

diversos factores. Los ms importantes son
cinco: duracin e intensidad de la isquemia,
rapidez con que se instala, grado de sensibilidad
o vulnerabilidad de los tejidos y disposicin
anatmica del rbol vascular.

INFARTO
Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un
territorio vascular producida por isquemia. La necrosis del
estroma se acompaa de destruccin del material
intercelular.
La palabra infarto viene del latn infarcire, que significa
rellenar (infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto
anmico reciente la zona comprometida aparece tumefacta
como rellena de fibrina.
El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel
de rgano o de estructuras compuestas organoides, como
una mucosa. No pueden infartarse clulas o tejidos
aislados. El concepto, adems, lleva implcita una
determinada patogenia: la isquemia.

INFARTO

TIPOS DE INFARTO

Infarto anmico
A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto
en estos rganos presenta sin embargo un aspecto
hemorrgico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la
extravasacin de sangre contenida en los vasos que se
necrosan. A partir del segundo da, a medida que se
reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres
macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin Se
trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y
slo pasajero, que no quita el carcter de anmico de estos
infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue
llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto
anmico no alcanza a aparecer hemorrgico ni siquiera al
comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

TIPOS DE INFARTO

Infarto anmico renal. A la izquierda,

estructura conservada; a la derecha,
necrosis de coagulacin; al centro,
banda de infiltracin leucocitaria.
(Modificado de Hamperl, 1966)

TIPOS DE INFARTO

Infarto hemorrgico
El hecho general que explica el carcter hemorrgico de
algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona
isqumica aunque en cantidad insuficiente para mantener
la vitalidad de los tejidos .Las condiciones ms frecuentes
en que se da este hecho son:
- obstruccin parcial,
- migracin de un mbolo trombtico,
- irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y
- doble circulacin.

TIPOS DE INFARTO
Infarto hemorrgico del
pulmn: necrosis y
hemorragia (zona
achurada) (Modificado de
Hamperl, 1966)

TIPOS DE INFARTO
La obstruccin parcial se debe las ms de
las
veces
a
una
ateroeclerosis
estenosante. Los infartos sin oclusin
son frecuentes en el intestino y no son
raros en el encfalo y corazn.

TIPOS DE INFARTO

La migracin de un mbolo trombtico con

impactacin de los trozos del mbolo en ramas
ms distales, permite que vuelva a llegar sangre
al territorio proximal ya necrosado, mientras el
distal sigue ocluido. El infarto es hemorrgico en
el territorio proximal y anmico en el distal. Ello
se
observa
ocasionalmente
en
infartos
cerebrales.

TIPOS DE INFARTO

Una circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde

los infartos siempre son hemorrgicos porque a la zona
isqumica sigue llegando sangre por las anastomosis.

Una doble circulacin tienen el pulmn y el hgado. En el

pulmn la oclusin de una rama de la arteria pulmonar no
basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con
la consecuente hipertensin venosa. En este caso la
circulacin bronquial es capaz de suplir la isquemia a travs
de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusin. Si
hay hipertensin venosa, la presin de la corriente bronquial
puede ser insuficiente para producir un flujo sanguneo
adecuado, y en tal caso se produce una isquemia con
inundacin de sangre que llega en cantidad insuficiente por
las arterias bronquiales.

TIPOS DE INFARTO
Patogenia del infarto hemorrgico del
pulmn: obstruccin de una arteria
pulmonar (A.p.) e hiperemia venosa.
La circulacin bronquial en este caso
es insuficiente.
A.b. Arteria bronquial; V.p. Vena
pulmonar; V.b. vena bronquial
Modificado de Eder y Gedik, 1986)

TIPOS DE INFARTO

En el hgado la situacin es similar: en general se produce

un infarto hemorrgico cuando hay oclusin de una
circulacin e hipertensin venosa. Si hay oclusin de
ambas circulaciones el infarto heptico es anmico. Los
infartos hepticos son raros, los pulmonares, muy
frecuentes.
En la substancia gris del encfalo los infartos de regla son
hemorrgicos. Ello se explica por la rica irrigacin de este
tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca),
de tal forma que aun reduciendo el aporte como para
producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.

TIPOS DE INFARTO

Infarto sptico
Se produce por una embolia trombtica infectada. La
lesin est constituida en parte por un infarto, en parte por
una inflamacin con frecuencia purulenta. Los infartos
spticos suelen ser mltiples y pequeos por la tendencia
del mbolo a disgregarse en pequeas masas debido a los
grmenes. El infarto sptico pulmonar es menos
hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin
una hiperemia pasiva.

TIPOS DE INFARTO

Infarto venoso
Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano
o de un sector de l, producida por el bloqueo brusco del
drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las
clulas muestran alteraciones paratrficas y luego
necrosis. Las causas ms frecuentes son la trombosis
venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del
pedculo vascular, como en el testculo y anexos uterinos.
La torsin afecta ms a las venas que arterias. La
denominacin es impropia puesto que la lesin no se
produce primariamente por isquemia sino por hiperemia
venosa.

TROMBOSIS

Trombosis es la formacin de una masa hemtica slida

dentro de los vasos y durante la vida. La masa se llama
trombo.
No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la
sangre, ni el trombo con los cogulos. Durante la vida, la
coagulacin ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del
organismo, como en los hematomas, ya sea fuera de l, como
en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo de la
coagulacin se desencadena por liberacin de tromboplastina
(tromboplastingeno) principalmente de las plaquetas a
medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes
del tubo. Despus de la muerte se producen cogulos dentro
de los vasos por liberacin de tromboplastina de las clulas
endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan.

TROMBOSIS

Hay dos tipos de cogulos post mortem o cadavricos:

El crurico (de cruor, sangre) y el lardceo (de lardum,
tocino). El cogulo crurico primero es rojo y se produce
cuando la masa coagulada incluye todos los elementos
hemticos ms o menos en la proporcin en que estn en la
sangre.
El cogulo lardceo es amarillento y est formado
preferentemente por fibrina, se produce despus de haber
sedimentado los elementos figurados de la sangre.
A diferencia de los trombos, estos cogulos son brillantes,
elsticos, no adhieren firmemente a la pared vascular y no
ocluyen el lumen. Los trombos son opacos, friables,
adherentes y tanto en las venas como en las arterias de
pequeo y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

TIPOS DE TROMBOS
Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de
coagulacin y el trombo blanco o de aposicin. Adems, se
distinguen los microtrombos, que se producen en la
microcirculacin, especialmente en vnulas y capilares. En
todos los trombos el componente principal es la fibrina, pero
desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas
desempean el papel primordial.
En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre,
incluyendo
la
fibrina,
se
encuentran
mezclados
desordenadamente.
El trombo blanco tpico es de aspecto coraliforme dado por
finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan
con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas.
Las zonas deprimidas, ms anchas que las salientes, estn
formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos.

TROMBO

TROMBOS

EMBOLIA
Embolia es el transporte de una masa extraa por la
corriente sangunea con enclavamiento en el rbol
vascular. La masa extraa se denomina mbolo y puede
ser slida, lquida (insoluble en la sangre) o gaseosa. La
impactacin de la masa es un hecho distintivo de la
embolia y de particular significacin clnica. El
enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria.
Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta
y las microembolias con enclavamiento en capilares. La
impactacin se produce cuando el dimetro del vaso se
hace menor que el del mbolo

EMBOLIA

Sitios del Enclavamiento

Un mbolo originado en las cavidades cardacas izquierdas o
en una arteria se impacta en una arteria de la circulacin
mayor; uno que parte de las cavidades cardacas derechas o
de una vena se enclava en la arteria pulmonar o en una de
sus ramas. Excepcin a esta regla es la embolia paradjica,
en la que se enclava en una arteria de la circulacin mayor
pasando por una comunicacin interauricular o, ms rara
vez, por una interventricular o por el conducto de Botal.

EMBOLIA

Embolos slidos
Estos son los ms frecuentes, muy en particular
el mbolo trombtico, originado de un trombo.
La embolia trombtica puede ser masiva,
representada por un gran mbolo que incluso
puede enclavarse en la bifurcacin de la arteria
pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas
masas emblicas trombticas. La embolia
trombtica puede ser mortal sin ser masiva ni
mucho menos.

EMBOLIA

Otros mbolos slidos relativamente frecuentes

son el de mdula sea, el de material
ateromatoso y el de tejido tumoral. De menor
importancia son las microembolias con
impactacin
en
capilares:
embolia
de
megacariocitos, de clulas hepticas en
traumatismos del hgado, de sinciciotrofoblasto
en el tercer trimestre del embarazo y de material
extrao introducido en fleboclisis.

EMBOLIA

EMBOLIA

Embolos lquidos
A estos pertenecen la embolia grasosa y la de
lquido amnitico. La fuente principal de la
primera son las fracturas en que penetra grasa a
las venas proveniente de clulas adiposas rotas.
La embolia de lquido amnitico se observa
ocasionalmente en partos complicados. Esta
embolia puede ser mortal, la gravedad que puede
tener
esta
embola
no
est
aclarada,
probablemente el lquido amnitico tiene un
efecto txico en la sangre.

EMBOLIA

Embolos gaseosos
Estos se dan en la embolia gaseosa por
descompresin y en la embolia area. En la
primera,
los
mbolos
estn
formados
principalmente de nitrgeno, que se separa de la
sangre en forma de burbujas al disminuir
bruscamente la presin.

HEMORRAGIA
Hemorragia es la salida de sangre del aparato
circulatorio. Generalmente es una extravasacin,
arterial o venosa; la hemorragia de origen cardaco es
menos frecuente. La sangre puede quedar en los
tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales
del cuerpo o puede perderse al exterior. La infiltracin
hemorrgica de los tejidos puede consistir en
petequias (pequeas hemorragias discoidales o
anulares de hasta 2 mm de dimetro) o de sugilaciones
o sufusiones (hemorragias laminares mayores; el
primer trmino se emplea preferentemente para la piel,
el segundo, para las mucosas). Equimosis es
equivalente, para algunos, a petequias.

HEMORRAGIA
La sangre puede acumularse en el espesor de un
rgano labrndose una cavidad; dicha coleccin
hemtica se llama hematoma.
Segn la cavidad corporal en que se acumule la
sangre, se habla de: hemotrax, hemopericardio,
hemoperitoneo, hemartrosis, etc. Para las
colecciones sanguneas en los espacios
menngeos suele hablarse de hematoma:
subdural, subaracnoideo.

HEMORRAGIAS

HEMORRAGIA

Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se

habla de:
EPISTAXIS (origen nasal),
HEMOPTISIS (origen pulmonar de sangre expulsada con la
expectoracin),
HEMATEMESIS (vmito de sangre),
melena (deposicin de sangre negruzca, digerida),
HEMATOQUEZIA (eliminacin de sangre fresca por va anal,
originada en el recto),
HEMATURIA (sangre en la orina),
MENORRAGIA (hemorragia de origen uterino dentro del perodo
menstrual),
METRORRAGIA (hemorragia de origen uterino fuera del perodo
menstrual).

HEMORRAGIA

Patogenia
Segn la patogenia se distinguen dos formas:
La hemorragia por rexis: es de origen arterial, venoso o
cardaco,
La hemorragia por diapdesis: se produce en la microcirculacin,
preferentemente en capilares por lesin de la pared (endotelio o
membrana basal o ambos).
La rotura de una arteria, de una vena o del corazn son causas de
hematomas, de colecciones hemticas en una cavidad o de
hemorragias infiltrativas laminares.
La hemorragia capilar se manifiesta tpicamente en forma de
petequias, pero puede dar origen a prdidas cuantiosas de sangre,
a hemorragias laminares y a colecciones hemticas mayores.

HEMORRAGIA
Pueden distinguirse efectos generales y efectos
locales. Entre los primeros los ms frecuentes
son:
a) shock hipovolmico,
b) muerte por hemorragia aguda;
c) anemia por pequeas hemorragia repetidas.

SHOCK
Otras definiciones de shock que pueden
considerarse como representativas del estado del
conocimiento al respecto en dos pocas
diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini
como una condicin clnica caracterizada por
sntomas y signos que aparecen cuando el dbito
cardaco es insuficiente para llenar el rbol
vascular arterial con presin sangunea suficiente
para proveer a los rganos y tejidos de un flujo
sanguneo adecuado. En cambio, Eder y Gedigk
(1986) hablaban de insuficiencia circulatoria
aguda, en la que existe una desproporcin entre
el
dbito
cardaco
y
las
necesidades
(requerimiento) sanguneas de la periferia
corporal (tejidos perifricos).

SHOCK

Segn la causa puede reconocerse el siguiente espectro

de formas de shock:
Shock Hipovolmico (volmen sanguneo disminuido):
Hemorragia, Traumatismo, Ciruga, Quemaduras.
Shock Neurognico o Distributivo (vasodilatacin masiva):
Desmayo,
(Shock neurgeno), Anafilaxia, Sepsis.
Shock Cardiognico (gasto cardiaco inadecuado):
Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias.
Shock Obstructivo (Obstruccin al flujo sanguneo):
Neumotrax a tensin, Embolia pulmonar, Tumor cardiaco,
Taponamiento cardico.

SHOCK

SHOCK HIPOVOLMICO

SHOCK SPTICO

SHOCK
Patogenia
El shock evoluciona en minutos a horas. No
todas las formas son mortales.
En el curso del shock pueden reconocerse
arbitrariamente tres fases:
Fase 1. Hipotensin compensada (shock precoz)
Fase 2. Hipoperfusin tisular.
Fase 3. Dao celular y orgnico o shock
irreversible.

SHOCK
En

la fase 1, prcticamente no se observan

alteraciones morfolgicas y las alteraciones
celulares son compensadas bioqumicamente.
En la fase 2, hay signos de dao celular
reversible.
En la fase 3, pueden aparecer los signos de
dao irreversible y muerte celular.