GOBIERNO DE LA REPUBLICA DE GUATEMALA

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN AMBIENTAL Y RECURSOS NATURALES

Guatemala, C.A

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE CONSULTORES

INDIVIDUALES (FSRCI-1)
Licencia de Registro No._____________
Vencimiento.______________________
(Control Interno del MARN)

Formulario de Solicitud de Registro

No.___________________________
Fecha de Ingreso________________

A. Datos Generales
Primer apellido:
CASTILLO

Segundo apellido: Primer nombre:

(NICO
EDGAR
APELLIDO)

Segundo Nombre:
ALFONSO

Nacionalidad:
GUATEMALTECA

Cedula de
vecindad:
I-9 24273

Numero Pasaporte:
----------------------------------------

Telfono:
5448-5400
7768-5015

Fax:
---------------------------------------

Correo electrnico:
edgalcas@hotmail.com
edgalcas@gmail.com

Direccin para recibir correspondencia:

9. CALLE 1-25 ZONA 2, SAN JUAN
OSTUNCALCO, QUETZALTENANGO

B. Acreditacin Acadmica
Grado Acadmico:
Licenciatura

Profesin:
Ingeniero ambiental.

Colegiacin Activa:

B.1 Otros Ttulos o acreditaciones acadmicas

Titulo:
Agroeclogo

Grado
Acadmico:
Pre-grado

Universidad en que obtuvo

el titulo:
Universidad Rural de
Guatemala

Ao

Duracin

2,006

3 aos

B.2 Preparacin Acadmica relacionada con Instrumentos de Evaluacin, Control y Seguimiento

Ambiental
Curso y/o Grado

Universidad u
organizacin:

Pais:

Ao:

Duracin:

C. Experiencia con Instrumentos de Evaluacin (EsIA),Control y Seguimiento Ambiental

(Diagnsticos Ambientales, Auditorias Ambientales, Control y Seguimiento (monitoreo),si el
nmero fuera mayor de 50 mencionar los mas importantes segn el alcance local, Nacional,
Regional y Multinacional de los mismos, iniciando con los mas recientes)
Instrumento:

EsIA

Experiencia
C P E
C&S

x x x

Nombre y Tema del

Proyecto:

Ao:

Dictamen MARN:

D. Experiencia como Consultor(a) Ambiental

Nombre de Consultoria:

Experiencia
C P Ej
C&S

Contratante
Nombre

Ao:
Telefono

E. reas Temticas en las que solicita acreditacin para los procesos de Evaluacin, Control y
Seguimiento Ambiental
rea Temtica

Capacitacin Especializada sobre el

Tema:

Experiencia Profesional en este

Tema:

C: Coordinacin, P: Planificacin, E: Elaboracin, Ej: Ejecucin, C&S: Control y Seguimiento

G. Documentacin Necesaria a adjuntar a esta solicitud para la aceptacin oficial de la misma.

G.1 Formulario de Solicitud, proporcionado por la Oficina de Servicios/Ventanilla nica del MARN,
Segn nmero correlativo ).

Las personas extranjeras previo a la presentacin de esta solicitud, debern cumplir previamente
con lo establecido en la Legislacin Nacional vigente.
Deber ser llenado en Idioma Espaol.

G.2 Fotocopia de Cdula de Vecindad y de Carnet de Identificacin Tributaria (NIT)

G.3 Presentar copia certificada de titulo(s) acadmicos debidamente autenticados.
G.4 Constancia del certificado de Colegiacin Activa, documento original
G.5 Constancia de cursos de capacitacin y/o especializacin referidos en el Formulario de Solicitud
Debidamente autenticados.
G.6 La Firma y sello del solicitante, definida en la Declaracin Jurada del Formato de Solicitud,
Deber presentarse debidamente autenticada.
G-7 La informacin requerida en el Formato de Registro, deber ser llenada a mano con letra legible, a
maquina, o digitalmente (solicitando copia electrnica del formato), para esta opcin, aunque no se
utilice el Formato con Numeracin Correlativa proporcionada por la Oficina de Servicios del MARN,
deber de ser incorporada al expediente de solicitud con fines de control interno.

DECLARACIN JURADA.

YO___________________________________________________________________
Declaro que toda la informacin suministrada en este instrumento y los anexos que lo
acompaan, es verdadera y correcta, por lo tanto someto ante la autoridad ambiental la
presente Solicitud de Registro de Consultor Individual.

Firma____________________________________Sello Personal______________________
Guatemala ---------------de -----------------------2,00---

(ESPACIO RESERVADO PARA SU AUTENTICA)

ESPACIO RESERVADO PARA LA DIRECCIN GENERAL DE GESTIN AMBIENTAL

OBSERVACIONES PERTINENTES____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PONDERACIN DE LA INFORMACIN

Nombre del Revisor________________________________

Fecha de revisin__________________________________
Decisin de Aceptacin o no Aceptacin _______________
Firma___________________________________________
_________________________________
Vo.Bo. Director General de Gestin Ambiental y Recursos
Naturales