No.

DECLARACION DEL IMPUESTO A LA RENTA PERSONAS NATURALES Y

SUCESIONES INDIVISAS NO OBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD
100 IDENTIFICACION DE LA DECLARACION
102

FORMULARIO

AO

104

N. FORMULARIO QUE SUSTITUYE

106

No. Empleados bajo nmina

102 A
RESOLUCION N 2005-0637
200 IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE
201 RUC, C.I. Pasaporte
203

CIUDAD

202

DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

204

CALLE PRINCIPAL

205

ACTIVIDAD EMPRESARIAL DE PERSONAS NATURALES NO OBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD

INGRESOS

ACTIVIDADES EMPRESARIALES CON REGISTROS DE INGRESOS Y EGRESOS

NUMERO

GASTOS DEDUCIBLES

RENTA IMPONIBLE

481

491

499

522

532

523

533

AVALUO

RENTA DE BIENES RAICES Y OTROS ACTIVOS

PREDIOS AGRICOLAS

501

ARRIENDO DE INMUEBLES

502

512

531

ARRIENDO DE OTROS ACTIVOS

503

513

SUBTOTAL
531 + 532 + 533
IDENTIFICACIN DEL CNYUGE
C.I. / PASAPORTE
110

(-) 50% INGRESOS ATRIBUIBLES SOCIEDAD CONYUGAL

RENTA DEL TRABAJO PERSONAL
LIBRE EJERCICIO DE PROFESION U OCUPACION LIBERAL (INCLUYE PROFESIONALES, COMISIONISTAS, ARTESANOS,
AGENTES, REPRESENTANTES Y DEMS TRABAJADORES AUTNOMOS)

599
VALOR
111

611

621

SUELDOS, SALARIOS, INDEMNIZACIONES Y OTROS INGRESOS LIQUIDOS DEL TRABAJO EN RELACION DE DEPENDENC 612

622

631
632

SUBTOTAL

631 + 632

699

OTROS INGRESOS
INGRESOS POR REGALAS

797

OTROS INGRESOS GRAVADOS PROVENIENTES DEL EXTERIOR

798
799

RENDIMIENTOS FINANCIEROS
No. FORMULARIO O COMPROBANTE DE RETENCION

VALOR

VALOR IMPUESTO PAGADO

PREMIOS DE LOTERIAS, RIFAS, APUESTAS

701

711

721

HERENCIAS, LEGADOS Y DONACIONES

702

712

722

DIVIDENDOS PERCIBIDOS DE SOCIEDADES

703

PENSIONES JUBILARES

704

OTROS INGRESOS EXENTOS

705

CALCULO DEL IMPUESTO A LA RENTA Y EL ANTICIPO PARA EL PROXIMO AO

ANTICIPO PROXIMO AO

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACION SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE
ASUMO LA RESPONSABILIDADES LEGALESQUE DE ELLAS SE DERIVEN (Art. 101 de la Codificacin 2004-026 de la L.R.T.I.)

FIRMA CONTRIBUYENTE

NOMBRE :

( 804 * 0.50 ) - 806-807

REBAJA ESPECIAL DE DISCAPACITADOS Y TERCERA EDAD

802

BASE IMPONIBLE

803

499+599-111+699+797+798+799-802

IMPUESTO A LA RENTA CAUSADO

804

(-) ANTICIPO PAGADO

805

(-) RETENCIONES EN LA FUENTE DEL EJERCICIO FISCAL

806

(-) RETENCIONES POR INGRESOS PROVENIENTES DEL EXTERIOR

807

(-) EXONERACIONES POR LEYES ESPECIALES

808

SALDO A FAVOR DEL CONTRIBUYENTE

804 - 805 - 806 - 807 -808< 0

898

IMPUESTO A LA RENTA A PAGAR

804 - 805 - 806 - 807 -808> 0

899

899 - 901

902

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO

901

PAGO PREVIO
198

801

C.I. Pasaporte No.

IMPUESTO A LA RENTA A PAGAR

MEDIANTE CHEQUE DEBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO

905

INTERESES POR MORA

903

MEDIANTE COMPENSACIONES
MEDIANTE NOTAS DE CREDITO

906

MULTAS
TOTAL PAGADO

904

907

999

DETALLE DE NOTAS DE CREDITO

DETALLE DE COMPENSACIONES

908

N/C No

910

N/C No

912

N/C No

914

N/C No

916

Resol. No

918

Resol. No

909

USD

911

USD

913

USD

915

USD

917

USD

919

USD