C APTULO 14

INCONTINENCIA Y RETENCIN
URINARIA

Incontinencia urinaria
Consideraciones generales
La continencia urinaria est considerada como una
funcin bsica, que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad. Por ello, la
prdida de esta funcin debe interpretarse como un
sntoma de una disfuncin, bien del tracto urinario inferior o de algn otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. En ese sentido es
importante insistir que la incontinencia urinaria no es
un fenmeno normal del envejecimiento.
En el anciano, se reconocen distintos requisitos
para que se mantenga la continencia urinaria (1, 2).
Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el
adulto sano, deben valorarse especficamente en el
paciente mayor (tabla 1).
Concepto y definicin de incontinencia urinaria
La incontinencia forma parte de los grandes sndromes geritricos, constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida.
Las directrices a nivel internacional, de cara a
homogeneizar los conceptos de sntomas y de incon-

Tabla 1. Requisitos para

el mantenimiento
de la continencia urinaria
en el anciano
Almacenamiento adecuado del tracto urinario
inferior.
Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior.
Motivacin suficiente para ser continente.
Capacidad cognitiva suficiente para percibir el
deseo miccional e interpretarlo como tal.
Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el
retrete.
No existencia de barreras ambientales que
limiten el acceso al retrete.

Carlos Verdejo Bravo

tinencia, vienen determinadas por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos
metodolgicos en la realizacin de estudios epidemiolgicos y de intervencin. Clsicamente se acept
como incontinencia urinaria la prdida involuntaria de
orina que condicionaba un problema higinico y/o
social, y que se poda demostrar objetivamente, si
bien hace unos dos aos la ICS propuso una modificacin conceptual al considerar como incontinencia
cualquier escape de orina que provoque molestias al
paciente (1-3).
Repercusiones de la incontinencia urinaria
Las repercusiones que genera este problema de
salud pueden ser mltiples y variadas, no dependiendo directamente de la severidad de los escapes, sino
que influyen factores individuales (edad, sexo, comorbilidad, situacin funcional, estilo de vida), as como el
tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia).
Es importante destacar que las repercusiones pueden afectar a distintas reas del paciente (fsica, psicolgica, social, econmica), y que actualmente est
reconocida como una patologa que deteriora la calidad de vida del paciente que la sufre (2, 4, 5). Las prin-

Tabla 2. Principales repercusiones

de la incontinencia urinaria

Mdicas: infecciones urinarias, lceras cutneas,

infecciones de las lceras, cadas.
Psicolgicas: prdida de autoestima, ansiedad,
depresin.
Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo
familiar, mayor necesidad de recursos
sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalizacin.
Econmicas: elevado coste de las medidas
diagnsticas y teraputicas, as como de las
complicaciones.

151

TRATADO
de GERIATRA para residentes

cipales repercusiones de la incontinencia urinaria se

resumen en la tabla 2.
Con intencin de conocer las repercusiones que
provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del
paciente se han diseado diversos cuestionarios, a
travs de los cuales se puede observar el impacto
sobre determinadas actividades o funciones del
paciente, si bien hay que destacar que la gran mayora
de estos cuestionarios fueron diseados para mujeres
jvenes, aunque su aplicacin est validada en otros
grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran
aspectos especficos acerca de la incontinencia (frecuencia, severidad) junto con otros sntomas urinarios
(polaquiuria, disuria), y de qu forma repercute sobre la
funcin fsica (movilidad), la esfera psicolgica (conducta emocional, ansiedad, comunicacin), las relaciones
sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. (5,
6). Los cuestionarios ms utilizados aparecen en la
tabla 3.
Epidemiologa de la incontinencia urinaria
No es fcil conocer con exactitud la prevalencia de
la incontinencia en la poblacin anciana, ya que los
estudios epidemiolgicos disponibles poseen una serie
de limitaciones (tamao y heterogeneidad de las muestras, nivel asistencial estudiado, coleccin de los datos,
concepto y caractersticas de la incontinencia, duracin del estudio) que explican que las cifras oscilen
dentro de amplios intervalos. De forma general, y utilizando datos procedentes de diferentes estudios realizados en varios pases, se considera que entre un 10 y
un 15% de los sujetos mayores de 65 aos que viven
en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40%
en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo,
alcanzando su mxima prevalencia (50-60%) en los
pacientes institucionalizados (1, 2, 4, 7, 8).

En nuestro pas existen varios trabajos epidemiolgicos realizados en poblacin anciana no institucionalizada. Uno de ellos se efectu en Madrid, coordinado
por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se
comunic una prevalencia global del 15,5%. Otro de
ellos est realizado en un mbito rural (provincia de
Crdoba), comunicndose una prevalencia global del
36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo diferente del estudio efectuado sobre poblacin urbana. El
ms reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una
muestra de 1.151 ancianos, comunicndose una prevalencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varones, con un incremento significativo en relacin con
los segmentos de edad.
Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro
que la incontinencia genera sobre la calidad de vida,
es sorprendente el bajo ndice de consulta, ya que
slo un tercio de los ancianos incontinentes consultan
al mdico sobre este problema, influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente asistenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de
forma sistemtica, se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clnica general, y
sobre todo en circunstancias de riesgo para la prdida de la continencia (anciano frgil, deterioro funcio-

Tabla 4. Cambios ligados

al envejecimiento
que pueden influir sobre la
continencia
Vejiga

Alteraciones anatmicas:

 del n. de nervios autonmicos.

de la trabeculacin.

Desarrollo de divertculos.
Alteraciones funcionales:
 capacidad.

 acomodacin.

 capacidad de diferir la miccin.

Tabla 3. Cuestionarios dirigidos a

medir la repercusin de la
incontinencia urinaria

el n. de contracciones involuntarias.

residuo postmiccional.
Uretra

Alteraciones anatmicas:

The Sickness Impact Profile.

 en el nmero de clulas y sustitucin

por tejido fibroso.

The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms.

Alteraciones funcionales:
 acomodacin.

The Quality of Life of Persons with Urinary

Incontinence (I-QOL).

 presin de cierre.

The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS).

Prstata

Crecimiento, hiperplasia.

The Urogenital Distress Inventory.

Vagina

The International Consultation on Incontinence

Questionnaire (ICIQ).

Suelo plvico

depsito de colgeno, fibrosis,

debilidad muscular.

The Incontinence Impact Questionnaire.

152

 clulas y atrofia epitelial.

Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

Tabla 5. Frmacos relacionados con

incontinencia urinaria
y mecanismo implicado

Frmacos

Mecanismo implicado

Diurticos

Poliuria, polaquiuria, urgencia

miccional.

Hipnticos

Sedacin, inmovilidad, delirio.

Antipsicticos

Sedacin, parkinsonismo,
inmovilidad, delirio.

Antidepresivos

Sedacin,
accin anticolinrgica.

Calcioantagonistas Retencin urinaria.

Anticolinrgicos

Retencin urinaria, impactacin

fecal, delirio.

Opiceos

Retencin urinaria, impactacin

fecal, delirio.

nal, polifarmacia, alta hospitalaria reciente, proceso

mdico agudo, etc.).
Papel del envejecimiento sobre la continencia
urinaria
El envejecimiento fisiolgico genera una serie de
alteraciones en distintas estructuras de nuestro organismo (tracto urinario inferior, prstata, vejiga, sistema
nervioso) (tabla 4), que condicionan una elevada vulnerabilidad del anciano para sufrir incontinencia (1, 2, 9),
aunque no se puede ni debe aceptar que el envejecimiento fisiolgico por s mismo lleve asociada la prdida de la continencia urinaria.
Para justificar la elevada prevalencia de la incontinencia en la poblacin anciana se le concede una
mayor responsabilidad a la pluripatologa (patologa
neurolgica, urolgica, osteoarticular), el deterioro funcional (fsico y/o mental) y la polifarmacia (1, 2, 4). Es
importante destacar que los frmacos desempean
un papel etiolgico considerable en la prdida de la
continencia urinaria, especialmente en el anciano frgil (1, 2, 4), pudiendo obedecer a distintos mecanismos, tal como se presentan en la tabla 5.
La incontinencia urinaria como sntoma
Desde un punto de vista clnico, podemos clasificar
la incontinencia segn las caractersticas que acompaan a los escapes de orina. As, se considera incontinencia de urgencia cuando los escapes de orina van
precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de

orinar. Cuando los escapes de orina se precipitan por

maniobras que aumentan la presin intraabdominal (y,
por consiguiente, la intravesical), como la tos, risa,
esfuerzos, estornudos, etc., se habla de incontinencia
de esfuerzo. En ocasiones, pueden existir estas dos
formas de presentacin asociadas, recibiendo el nombre de incontinencia mixta. Por ltimo, tambin es
posible que la incontinencia aparezca de una forma
inconsciente, denominndose incontinencia sin percepcin del deseo miccional o inconsciente (1, 2, 4).
Se ha intentado establecer una correlacin entre los
tipos clnicos de incontinencia y el mecanismo productor de la misma, aunque no se ha encontrado un
modelo fiable que pueda predecir con la suficiente
sensibilidad estas asociaciones. No obstante, algunos
autores comunican una mayor correlacin entre la
incontinencia de urgencia y la hiperactividad vesical,
as como entre la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia de estrs.
Clasificacin clnica de la incontinencia
Resulta muy prctico e interesante hacer una aproximacin al origen de la prdida de la continencia,
mediante el anlisis de un aspecto clnico, como es la
duracin en el tiempo.
1. Incontinencia transitoria o aguda
Esta situacin hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolucin (menos de cuatro semanas), englobando a aquellas situaciones en las que la
prdida de la continencia urinaria se considera como
funcional, sin que necesariamente tenga que existir
una alteracin estructural responsable de la misma. En
estos casos, mediante la historia mdica, la exploracin fsica y la analtica se podr descubrir un porcentaje considerable de procesos responsables de
incontinencia, y cuyo tratamiento estar basado en la
correccin de esos factores (1, 2, 4, 10).
Con intencin de memorizar estas causas, algunos
autores anglosajones han propuesto la utilizacin de
acrnimos como DRIP o DIAPPERS, los cuales recogen las principales causas transitorias (tabla 6).
2. Incontinencia establecida o crnica
Existe otro grupo de procesos etiopatognicos de
incontinencia urinaria, en los que ya habra alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto
urinario o fuera de l, y que reciben el nombre de causas establecidas o crnicas. En estos casos, y de
forma habitual, la duracin de la incontinencia suele
ser superior a las cuatro semanas, y en la gran
mayora de los casos se requiere la contribucin de la
urodinmica para descubrir el mecanismo productor
de la incontinencia.
153

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 6. Causas transitorias de

incontinencia urinaria
(acrnimos DRIP o
DIAPPERS)

Clnicamente se producen escapes, de pequeo

volumen de orina, cuando la presin intravesical supera la presin uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de
Valsalva, etc.).
c) Rebosamiento

D Delrium
Drogas y frmacos
R Retencin urinaria
Restriccin ambiental
I Infeccin

D Delrium
I

Infeccin

A Atrfica (vaginitis)
P Polifarmacia
P Psicolgicas

Inflamacin

E Endocrinopatas

Impactacin

R Restriccin movilidad

Inmovilidad

S Stool (fecal)

P Poliuria
Polifarmacia

Es importante comentar que algunas causas transitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a
una forma establecida, y que en el anciano no es
infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en
las que se combinan diferentes mecanismo etiopatognicos.
Los mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son:
a) Hiperactividad vesical
Es el tipo ms comn de incontinencia urinaria establecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga
escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema
nervioso central, y aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las
prdidas de orina.
Las causas ms frecuentes son: patologa neurolgica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores); patologa vesical (litiasis, neoplasia, infeccin) y la
obstruccin al tracto urinario inferior (hiperplasia
prosttica, estenosis uretral).
Clnicamente se caracteriza por incontinencia de
urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producindose escapes de moderado-grandes volmenes de
orina.
b) Estrs
Es ms comn en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones, excepto cuando el esfnter uretral
externo ha sido daado durante la ciruga prosttica.
Las causas suelen estar relacionadas con una debilidad del suelo plvico (como ocurre en los partos mltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con ciruga
plvica previa (ginecolgica, reseccin prosttica).
154

Aparece en situaciones de sobredistensin vesical,

diferencindose dos mecanismos etiolgicos diferentes: la obstruccin del tracto urinario de salida (hipertrofia prosttica, compresin extrnseca, estenosis
uretral) y la alteracin contrctil vesical (lesiones medulares, neuropata perifrica y/o autonmica).
Los sntomas clnicos son la dificultad para iniciar la
miccin, la sensacin de miccin incompleta, los episodios de retencin urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de
escaso volumen, y en ocasiones se produce la miccin gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un
residuo vesical postmiccional elevado.
d) Funcional
Existen determinadas situaciones, como la demencia o la incapacidad fsica severas, as como las
barreras arquitectnicas o la falta de cuidadores,
que pueden ser las responsables de la incontinencia. No obstante, este diagnstico debera utilizarse
por exclusin de los otros mecanismos etiopatognicos, ya que no es infrecuente que los pacientes
severamente incapacitados puedan ser incontinentes por otro proceso bien diferente del puramente
funcional (hiperactividad, obstruccin, arreflexia, formas mixtas).
Valoracin diagnstica de la incontinencia urinaria
Debido a que la etiologa de la incontinencia en el
anciano puede ser multifactorial, ser necesario efectuar una valoracin multidimensional, debiendo recurrir en ocasiones a la realizacin de tcnicas complejas
para conocer el mecanismo productor de la misma.
Por ello, se recomienda individualizar el modelo de
valoracin diagnstica del anciano con incontinencia,
en base a las caractersticas de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), as como
de la repercusin que la incontinencia provoca en
cada caso. En general, se aceptan dos niveles de
valoracin diagnstica, uno considerado como bsico
(recomendable en todos los ancianos, y que recae
sobre el mdico de Atencin Primaria), y otro nivel
ampliado o especializado (en pacientes seleccionados) (1, 2, 4, 12).

Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

Figura 1. Hoja de registro miccional o diario miccional

Paciente:
Fecha:
Intervalo
Tiempo

Miccin
Voluntaria

Volumen

Escape
Involuntario

Motivo

6-8
8 - 10
10 - 12
12 - 14
14 - 16
16 - 18
18 - 20
20 - 22
22 - 24
NOCHE
Nmero total de absorbentes utilizados:
Ingesta de lquidos:

Otras anotaciones:

1. Componentes de la valoracin bsica

Historia mdica general
Antecedentes personales: historia ginecolgica;
ciruga plvica previa; patologa neurolgica;
patologa osteoarticular; alteracin visual.
Consumo de frmacos: diurticos, benzodiacepinas, hipnticos, narcticos, calcioantagonistas, anticolinrgicos.
Historia mdica dirigida: tiempo de evolucin y
momento de aparicin de la incontinencia; frecuencia
de los escapes; intensidad de la incontinencia; presentacin de los escapes; factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y nocturna, etc.
Para conocer todas estas caractersticas es muy til
la hoja de registro miccional (o diario miccional), en
donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que
ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las
micciones voluntarias, los escapes involuntarios as
como su motivo, etc. (figura 1).
Valoracin funcional bsica
En todo paciente con incontinencia urinaria interesa
conocer cmo se encuentra la movilidad, para lo cual es
suficiente ver cmo deambula mientras entra en la consulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una

silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sentarse. Asimismo, es importante valorar la funcin mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de
deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormente en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer).
Exploracin fsica
Dirigida a descubrir alteraciones anatmicas responsables de la prdida de la continencia. Sistemticamente se debe realizar un examen abdominal
(masas abdominales, globo vesical); un examen rectal
(tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal
por heces o masas, volumen y caractersticas de la
prstata); un examen vaginal (vaginitis atrfica,
cistocele); un examen neurolgico (marcha, focalidad
neurolgica, sensibilidad perineal).
Dentro de la exploracin fsica hay que destacar la
medicin del residuo vesical postmiccional, ya que ha
demostrado ser una tcnica muy til para orientar
hacia determinados mecanismos patognicos de la
incontinencia urinaria. La demostracin de un residuo
elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por
rebosamiento.

155

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 7. Criterios de derivacin

al especialista para estudio
ampliado

Tabla 8. Valoracin del anciano

incontinente
Comorbilidad del paciente.

Evidencia o sospecha de patologa subyacente:

Duracin de la incontinencia.

Residuo postmiccional elevado.

Tipo de incontinencia.

Infecciones urinarias de repeticin.

Impacto de la incontinencia.

Hematuria sin causa aparente.

Movilidad.

Marcados cambios anatmicos (prolapso,

hiperplasia prosttica).

Funcin mental.

Persistencia de incontinencia tras el tratamiento

de una causa transitoria.
Etiologa desconocida, y que el paciente pueda
mejorar con su intervencin.

Estudio analtico bsico

Incluye la realizacin de una bioqumica hemtica
(glucosa, iones, calcio, funcin renal) y de un sedimento de orina.
2. Valoracin ampliada o por el especialista
En ocasiones, y una vez completada la evaluacin
bsica, puede ser necesaria la participacin de otro
especialista, fundamentalmente el urlogo, para llegar
a conocer la etiologa de la incontinencia. La gran
mayora de las veces ser necesario un estudio urodinmico. Los criterios ms comnmente aceptados
para remitir al paciente con incontinencia al especialista para completar su estudio aparecen en la tabla 7.
En la tabla 8 se presentan los aspectos ms relevantes en la valoracin del anciano con incontinencia.
Tratamiento de la incontinencia urinaria
El tratamiento de la incontinencia est basado en
diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes,
sino que deben ser usados de forma complementaria
para obtener los mejores resultados. No obstante, hay
que ser muy realistas en el planteamiento de los objetivos teraputicos, ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia severa, inmovilidad, enfermedades neurolgicas en fases avanzadas), habr
que perseguir la disminucin de la severidad de la
incontinencia y no la curacin. Por ello, es imprescindible la individualizacin del esquema teraputico,
adaptado a las caractersticas de cada paciente.
Actualmente se considera que con las diferentes
opciones teraputicas es posible recuperar la continencia urinaria en un porcentaje prximo al 30-40%,
disminuyendo la severidad de la incontinencia en otro
40-50% de los casos (1, 2, 4).

156

Historia farmacolgica.

Dificultad para cateterizar.

Datos de patologa orgnica (neurolgica, urolgica).

Medicin del residuo postmiccional.

1. Medidas generales (en todos

los pacientes) (13, 14)
Medidas higinico-dietticas: tipo de ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos
(elsticos, velcros); reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, caf, t); modificar
el patrn de ingesta lquida por las tardesnoches.
Reduccin o cambio de los frmacos potencialmente implicados en la aparicin de incontinencia urinaria.
Modificacin del hbitat del anciano, disminuyendo las barreras arquitectnicas, tratando de
conseguir que el retrete sea lo ms accesible
posible o que el anciano pueda disponer de un
orinal o cua sanitaria para utilizarlo cuando
precise.
2. Tcnicas de modificacin de conducta
Persiguen el restablecimiento de un patrn normal
de vaciamiento vesical, considerndose altamente eficaces en el manejo de la incontinencia. Se diferencian
dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio
paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamiento
vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento
miccional; micciones programadas) (1, 2, 4, 13, 14).
Ejercicios del suelo plvico (Kegel): realizacin
de contracciones repetidas de los msculos del
suelo plvico (unas 25-30 cada sesin), debiendo efectuar unas tres o cuatro sesiones diarias. Su objetivo es incrementar la resistencia del
suelo plvico, siendo muy tiles en la incontinencia de esfuerzo.
Reentrenamiento vesical: se pretende restablecer el hbito miccional mediante un esquema
variable de vaciamiento vesical. Para ello, basndonos en la hoja de registro miccional de
cada paciente, indicaremos la periodicidad de

Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

las micciones voluntarias. De forma progresiva se va

prolongando la periodicidad de las micciones voluntarias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna
de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser suficiente con que orinen 1 2 veces. Esta tcnica suele
utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las
incontinencias agudas (tras sondaje vesical, frmacos,
etc.).
Entrenamiento del hbito miccional: en pacientes incapacitados, es posible reducir el nmero
de escapes mediante la instauracin de un
esquema variable de vaciamiento vesical, incrementndose progresivamente la periodicidad
hasta conseguir una frecuencia miccional de
cada 3 horas.
Micciones programadas: en este caso, el
esquema de vaciamiento vesical es fijo, intentando condicionar las micciones voluntarias a
travs de la estimulacin peridica y las tcnicas
de refuerzo positivo. Habitualmente se establece una frecuencia miccional de cada dos horas.
3. Tratamiento de las causas transitorias
Cada causa transitoria tendr su tratamiento
especfico (antibiticos, estrgenos, correccin de las
alteraciones metablicas, rehabilitacin fsica, etc.),
debiendo valorar tras su cumplimiento la recuperacin
o no de la continencia y/o la modificacin de la severidad de los escapes.
4. Tratamiento farmacolgico emprico
En algunos ancianos seleccionados se podran utilizar frmacos con accin anticolinrgica, basados en
los datos clnicos de la incontinencia (urgencia o
mixta), con una exploracin fsica normal, con un residuo vesical no patolgico y un sedimento de orina
normal.
5. Tratamiento de la hiperactividad vesical
Frmacos: los frmacos que se han mostrado
ms eficaces han sido la tolterodina (antimuscarnico selectivo de los receptores vesicales) y la oxibutinina (accin mixta: anticolinrgica y relajante muscular; dosis recomendada
2,5 mg/8 horas). Los estudios realizados con
tolterodina frente a oxibutinina han demostrado una eficacia clnica similar, pero con una
mejor tolerabilidad, lo cual le aade una serie
de ventajas frente al resto de los frmacos anticolinrgicos (15).
Recientemente se ha comercializado en nuestro
pas la soliferacina (antimuscarnico M3 selectivo), con buenos resultados preliminares, tanto

en relacin con su efectividad clnica como con

el perfil de seguridad.
Otras opciones: estimulacin elctrica; ciruga.
6. Tratamiento de la incontinencia de estrs
Ciruga: considerada como la tcnica de eleccin, logrndose una fijacin de la musculatura
plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas.
Frmacos: prximamente se va a comercializar
en nuestro pas la duloxetina (inhibidor mixto de
la recaptacin de serotonina y noradrenalina a
nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en
el tratamiento farmacolgico de la incontinencia
de estrs (16).
Conos vaginales: a travs de un sistema de
conos vaginales se pretende reforzar de forma
progresiva la musculatura plvica. Su mecanismo de accin es similar a los ejercicios del suelo
plvico, aunque puede facilitar el cumplimiento
de esta tcnica.
7. Tratamiento de la incontinencia
por rebosamiento:
Obstruccin al tracto urinario de salida: se debe
plantear una correccin quirrgica de la obstruccin (hiperplasia prosttica, estenosis uretral, prolapso uterino).
Alteracin contrctil: la tcnica de eleccin es el
cateterismo vesical intermitente, recurriendo
slo al cateterismo permanente cuando la situacin funcional del paciente, o bien la falta de
apoyo familiar o social, impidan la realizacin de
esta tcnica.
8. Tratamiento de la incontinencia funcional
Se debe intentar mejorar las condiciones fsicas y/o
mentales del anciano, as como tratar de reforzar a los
cuidadores para establecer un programa de micciones programadas (cada dos horas). De forma complementaria, se puede utilizar alguna de las medidas
paliativas (17).
9. Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional o con una
incontinencia severa, se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas que pueden ofrecer alivio
o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperacin
de la continencia (17). Las medidas ms comunes son
los absorbentes, los colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida), los sistemas oclusivos
uretrales (en varones con incontinencia de estrs) y los
tapones uretrales para las mujeres.

157

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Retencin urinaria
Se trata de un problema bastante frecuente en la
prctica mdica, sobre todo en los varones de edad
avanzada. La gran mayora de los casos se presenta
de forma brusca, y muchas veces no se consulta
hasta que se llega a esta situacin, si bien es posible
recoger en la historia clnica la existencia previa de
dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clnica
de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la
retencin urinaria se presenta con datos de insuficiencia renal debida a una ureterohidronefrosis bilateral.
Etiologa
Las causas de retencin urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir ms de una causa
en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico
podemos diferenciar varios grupos de causas: obstructivas, neurognicas, farmacolgicas y psicgenas.
Etiologa obstructiva
La etiologa obstructiva es la ms frecuente en los
varones, relacionndose fundamentalmente con la
hiperplasia benigna prosttica, si bien otros factores
como la impactacin fecal, la infeccin, la esclerosis
del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prosttica), las estenosis uretrales, la neoplasia prosttica o
vesical, los frmacos (con accin anticolinrgica;
diurticos) o un balance de lquidos excesivamente
positivo tambin pueden desempear un papel adicional en la produccin de retencin urinaria.
Etiologa neurgena
La retencin de orina de origen neurgeno puede
tener su origen en diferentes procesos sistmicos,
tales como:
Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad
cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patologa tumoral.
Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas,
mieloma mltiple, tumor medular.
Neuropata autonmica: diabetes mellitus,
enfermedad de Parkinson, enolismo crnico,
malnutricin.
Neuropata perifrica: dficit de B12.
Etiologa farmacolgica
Los frmacos ms frecuentemente implicados son
los psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, benzodiacepinas), anticolinrgicos, calcioantagonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos,
158

antihistamnicos, beta-bloqueantes y simpaticomimticos.

Formas de presentacin clnica

Retencin urinaria aguda
Esta forma de presentacin es muy frecuente en los
varones, debido casi siempre a una causa obstructiva
(hiperplasia prosttica), y en el caso de las mujeres
suele ser de origen farmacolgico o multifactorial
(inmovilidad, nutricional, neuropata...).
En el caso del varn con hiperplasia prosttica, no
slo influye el volumen glandular en la patogenia de la
retencin urinaria, sino que otros factores, como el
tono del cuello vesical o de la uretra, tambin van a
intervenir sobre la dinmica miccional.
La manifestacin clnica tpica suele ser la imposibilidad para orinar, que habitualmente se presenta con
dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano
una serie de repercusiones orgnicas como delrium,
insuficiencia renal, descompensacin de la patologa
cardaca, respiratoria o heptica (18).
Retencin urinaria crnica
En ocasiones puede ocurrir que las manifestaciones de la retencin urinaria no sean las clsicas (sntomas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino
que se presenten como manifestaciones generales,
casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con
complicaciones del residuo vesical patolgico (infecciones, hematuria, litiasis, divertculos, etc.). En el
anciano est descrita la presentacin de la retencin
urinaria crnica con alteraciones mentales (agitacin,
desorientacin, delrium) y del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad), secundarias a la
ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal
provocada por una distensin vesical, sin que las
manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran
presentes previamente.

Procesos ms comunes en el anciano

Neuropata diabtica
La retencin urinaria puede aparecer en el seno de
una neuropata diabtica, relacionndose casi siempre
con una lesin del sistema nervioso autnomo. La
arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente
con una larga duracin de la diabetes, con un mal
control metablico y con una afectacin de los axones
aferentes de la vejiga urinaria.
Desde el punto de vista clnico, la arreflexia vesical
diabtica se caracteriza por una falta de sensacin
de llenado vesical, condicionando una distensin

Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

vesical, una descompensacin del detrusor y retencin urinaria (19).

El manejo de esta entidad ir dirigido a mejorar el
insuficiente vaciamiento vesical, proponindose como
tcnica ms adecuada el cateterismo vesical intermitente, debiendo recurrir al cateterismo permanente
cuando esa tcnica no puede efectuarse por limitaciones personales o del ncleo familiar.
Postoperatorio
La retencin urinaria es bastante frecuente en la
fase postoperatoria de los pacientes ancianos, especialmente tras las cirugas abdominales y ortopdicas,
oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%,
dependiendo de las caractersticas de cada paciente, del tipo de ciruga y de la tcnica anestsica utilizada.
Los factores precipitantes ms habituales son: los
aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los frmacos
(anestesia, sedacin, analgesia), la edad avanzada y el
gnero masculino. No obstante, en todos los casos
hay que considerar los antecedentes urolgicos del
paciente (varn con hipertrofia prosttica, ciruga
urolgica previa), y sus caractersticas generales
(patologa mdica, situacin fsica y funcional previa).
Las causas de la retencin urinaria postoperatoria
pueden ser diversas:
Obstruccin del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactacin fecal o
por la ciruga.
Hipocontractilidad vesical relacionada con los
frmacos utilizados (anestsicos, analgsicos,
narcticos, anticolinrgicos, calcioantagonistas,
etc.), con las alteraciones electrolticas (hipokaliemia, hiponatremia, etc.).
Lesin del nervio parasimptico plvico, en
algunos tipos de ciruga plvica (reseccin
abdomino-perineal).
Cuando aparezca esta complicacin habr que
intentar descubrir el factor precipitante y no considerar exclusivamente la obstruccin como el nico
mecanismo posible. Habr que tratar de evitar la
colocacin de un catter vesical permanente, recurriendo a micciones programadas, reeducacin vesical, combinndolo si es peciso con cateterismos
intermitentes, mientras se corrigen los factores precipitantes y se recupera la situacin general y la
movilidad.
Ingreso hospitalario
Puede ser que las condiciones que acontecen
durante el ingreso hospitalario (mala movilidad, procesos mdicos agudos, delrium, alteraciones electrolticas, impactacin fecal, frmacos, etc.), mxime en

ancianos frgiles o con deterioro funcional previo, provoquen una retencin urinaria. Esta complicacin se
ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos
ingresados por un proceso mdico, y requiere la
correccin de los factores precipitantes y la recuperacin del estado general-funcional.
Hiperactividad del detrusor con contractilidad
alterada
Esta entidad clnica combina datos urodinmicos
de hiperactividad vesical (existencia de contracciones
involuntarias), pero con incapacidad de vaciar ms del
50% del contenido de la vejiga. Segn la Agency for
Health Care Policy and Research Adult Incontinence
Guidelines se tratara de pacientes que tienen contracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las
cuales no podran conseguir vaciar la vejiga completa
o incompletamente (2).
Desde el punto de vista clnico, los pacientes pueden presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo
(fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional),
como de tipo obstructivo (sensacin de miccin
incompleta, retencin urinaria), encontrando caractersticamente residuos vesicales postmiccionales
patolgicos. Por ello, aunque generalmente se presentan con urgencia incontinencia y un elevado residuo postmiccional, tambin es posible que se manifieste con sntomas de obstruccin, incontinencia de
estrs o por rebosamiento.
El perfil tpico de los pacientes incluira una edad
avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro funcional. Actualmente se considera que esta entidad
podra ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, proponindose la posibilidad de ser una fase muy evolucionada con aparicin de un fracaso del detrusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical
supone la segunda causa de incontinencia en los
ancianos institucionalizados (con deterioro funcional,
bien fsico y/o psquico importantes). La trascendencia clnica de esta entidad es que podra ocurrir un
episodio de retencin urinaria cuando a la vulnerabilidad del anciano frgil se le aadiera algn otro factor
(frmacos, inmovilidad, impactacin fecal, etc.) que
alteraran ms la contractilidad vesical. Por lo tanto,
esta entidad debera incluirse en el diagnstico diferencial de la retencin urinaria del anciano, tanto
aguda como crnica.

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