Villalpando B JM. Delirium. En: D'Hyver, e y Gutirrez-Robledo, LM.

Geriatra. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2006. p. 371 -.390.

Deliriun
Juan Manue/ Villa/pando Berumen

de los pacientes aosos hospitalizados se encuentran en de

ANTECEDENTES HISTRICOS
Y DEFINICiN

lirium; en nuestro medio identificamos una incidencia dI:

12%. Y a su llegada al hospital, uno de cada 10 ancianos esti

en delirium. Sin embargo, esta incidencia tiene un rango muy

amplio que va desde 8% a 60%, debido en parte a que lo,

El estado de delirium es quiz uno de los sntomas de presentacin ms ne':' UC:L tes de enfermedad aguda en el paciente
anciano, y puede ser la nica manifestacin clnica de un
padecimiento grave. Es tambin una de las complicaciones
ms observadas en el posoperatorio o durante el curso de
una hospitalizacin en general. A pesar de esto, es una afeccin sub valuada y no diagnosticada en gran nmero de casos.

Se asocia a una mayor mortalidad a corto y largo plazo, a

una mayor morbilidad, al incremento en e! nmero de elias
de estancia hospitalaria

y a un mayor riesgo. de de'

:ioro

funcional o cognitivo,adems de aumentar la probabilidad

de institucionalizacin posterior al evento. Es un problema
conocido y bien identificado; ya desde la poca clsica
Hipcrates le haba designado con e! trmino frenitis y Celso,
en el primer siglo de nuestra era, fue

el primero en llamarle

adultos mayores son un grupo muy heterogneo, tanto pOI

sus caractefsticas demogrficas como por el tipo de pa-

decimientos comrbidos que presentan; la gravedad de la

.enfermedad que motiv su ingreso, su tratamiento y la co- ""

existencia de mltiples factores de riesgo. Por ejemplo, se ha

determinado que hasta 50% de los anCianos desarrollarn
delirium en el posoperatorio, cifra que puede variar de 10 a
14% en cirugas electivas hasta 63% en cirugas ortopdicas
de urgencia. La incidencia en los pacientes que viven en
comunidad es an ms dificil de determinar; se estima que
la incidencia en ancianos sanos es de 1%, mientras que en

aquellos enfermos manejados en stidomicilio es de alrededor de 34%. En lo que respecta a los pacientes de edad
avanzada que viven en asilos, se ha reportado una prevalen-

cia de hasta 60%.

delirium. En la actualidad se conocen ms de 30 sinnimos

utilizados para nombrar a este padecimiento; trminos como
sndrome orgnico cerebral, estado confusional agudo,

encefalopatia senil, sndrome cerebral agudo, falla cerebral

aguda, etc., aumentando la confusin que rodea a este tema,

Es poco lo que se conoce sobre la fisiopatologa del delirium

y afectando e! diagnstico, e! manejo, la adecuada comuni-

con respecto a otros aspectos de esta entidad. De m anera

cacin y la educacin sobre el mismo.

El delirium es un sndrome caracterizado por alteraciones en la conciencia, atencin y percepcin, acompaados
de un cambio en las funciones cognitivas, que se desarrolla

en forma aguda, flucta a lo largo del da y no es atribuible

a un estado demenciaL En la mayora de los casos es consecuencia de los efectos directos de una enfermedad, del
consumo, sobredosis o lbstinencia de ciertos medicamentos, de la exposicin a txicos o de UlJ.a combinacin de estos

factores.

EPIDEMIOLOGA

~~ El delirium es una de las manifestaciones clnicas ms fre~

FISIOPATOLOGA

cuentes que se observan en los individuos de edad avanzada.

Se ha reportac::;; la ~;tcr;.tura 'Hundia! que enlf' 10 Y 30%

traelicional se consideraba que el: delirium representaba un

disfuncionamiento generalizado e inespecfico de las funciones corticales superiores. Esta idea se encontraba apoya-

da por los hallazgos electroencefalogrficos de pacientes, caracterizados por una lentificacin generalizaday difusa del
ritmo dominante posterior. Ya desde 1959 Enge! sugiri que
el delirium era la conse~uencia de una afeccin global, elifusa y reversible de la neurotransmisin y del metabolismo
oxidativo cerebral: En 1982 Geshwind propuso que e! delirium era ms bien consecuencia de la disfuncin limitada de
algn componente de los sistemas atendonales de! cerebro,
ms que una afeccin global de todo el sistema nervioSO
,centraL En la actualidad se considera que .el delirium es la
expresin clnica comn de una gran variedad de alteradons a nivel neuroariatmico y neurofisiolgico, que no todas
las regiones corticales se encuentran afectadas de igual m anua y q:; e no exi:t;t-:' l~.!U s'::!:! :e;;;!6!"'~ O va final CO~"T.U;: d.

336 Geriatra

(Captulo 34)

nivel cerebral a la cual pueda atribuirse a la presencia de

cambios por este padecimiento. Al parecer existen disti ntas
vas neuronales y sistemas de neurotransmisores que pueden estar involucrados en la gnesis de esta entidad (cmdro 34- 1).
'

Acetilcolina
Un gran nmero de estudios sugieren que este neurotransmisor es de primordial importancia en la fisiopatogenia del
deliriul1I. En efecto/ la deficiencia de acetilcolina, ya sea por
aumento en la actividad anticolinrgica srica o por una
menor produccin a nivel central, es la anoma la ms citada y mejor caracterizada. Se han evidenciado alteraciones
de la neurotransmisin colnrgica en modelos animales por
hipoxia, hipoglucem ia, defi ciencia de tiamina e intoxicacin por monxido de carbono, entre otros. Los medicamentos anticolinrgicos con frecuencia estn involucrados
en su aparicin; se han asociado por igual a una reduccin
del ritmo electroencefalogrfico, a una disminucin en las
capacidades de memorizacin, a una hiperactividad, a alteraciones en el estado de alerta e incluso a un dficit atencional, todo esto visto tambin en l. Se ha demostrado
mediante radioinmunoensayo que los niveles sericos de actividad anticolinrgica pueden encontrarse significativamente mas elevados en pacientes con deliriu111 que en aquellos
sin delirium, que los niveles se correlacionan con la severidad del cuadro, y que stos bajan una vez que ste se ha
resuelto. Adems, se ha mostrado que el uso de inhibidores
de la acetilcolinesterasa pueden reducir la sintomatologa o
incluso revertir el cuadro provocado por anticolinergicos.
Existe una reduccin de la reserva colinergica asociada a la
edad, una menor liberacin sinptica de acetilco lina y una
menor densidad y plasticidad de los receptores muscarinicos
a nivel cortical. Esto podra explicar en parte el por que los
adultos mayores son ms susceptibles a desarrollar delirium,
al igual que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en
los que se observa una prdida neuronal importante a nivel
del ncl eo basal de Meynert.
Sin embargo, ex isten tambin reportes de que el uso
de agentes an tic olinesterasicos se asoc ia a su aparicin, por
lo que no slo la deficiencia, sino tambin el exceso de dicho neurotransmisor puede contribuir a su fi siopatogenia.

Dopamina

uso de opiceos o drogas como la cocana, se ha asociado

con la aparicin de delirium. Los agon istas dopaminrgicos
pueden provocar tambin estados de excitacin e hiperactividad, dficit atencionales y una len~ificacin .electroencefalogrfica similar a la vista con el uso de medicamentos
anticolinrgicos y en este padecimiento. Adems, los neurolpticos como el haloperidol, que actan mediante el bloqueo postsinptico de receptores dopaminrgicos, son el
tratamiento farmacolgico ms utilizado para contro- lar
el deliriunt.
.

Serotonina
Su deficiencia o exceso a nivel central se han asociado tambin con la aparicin de delirium. Existe una reduccin de
los niveles de serotonina cerebral asociada a la edad, situacin que podra explicar en parte la mayor vulnerabilidad
de los pacientes aosos a desarrollarlo. El delirium posoperatorio se ha relacionado, entre otras cosas, con una reduccin en el transporte de triptfano, precursor de la serotonina, a nivel de la barrera hematoenceflica. Esto se debe a
un mayor catabolismo muscular como respuesta al estrs
fsico importante, aumentando as la competencia de otros
am inocidos neutros de gran tamao, como la fenilalanina,
por dicho transporte. El hipercortisolismo asociado a dicho
estrs induce un mayor catabolismo del triptfano por induccin de la enzima triptfano-pirrolasa, disminuyendo
la sntesis de serotonina a nivel central. Valores bajos de
triptfano se han relacionado por igual con el delirium por
supresin etlica. Un aumento en la actividad serotoninrgica
puede tambin llevar a delirium, siendo ste uno de los sntom as principales del sndrome serotoninrgico inducido
por frma cos. En algunos casos particulares se encontraron
en el lquido cefalorraqudeo niveles elevados de cido 5hidroxi-indolactico, meta bolito de la serotonina, mismos
que disminuyeron a niveles normales con la resolucin del
cuadro. Es posible entonces considerar que la relacin entre las concentraciones de serotonina y esta entidad tiene
for ma de una U in vertida, como es tambin el caso de la
acetilcolina, pues tanto su exceso como su deficiencia se
han relacionado con la aparicin del mismo. La serotonina
puede tambin estimular la li beracin de dopamina y, con
base en el subtipo de receptor serotoninrgico que sea estimulado, puede aumentar o reducir la liberacin de acetilcolina a nivel central.

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o

Es otro neu rotransmisor frecuentemente implicado. A nivel del sistema nervioso central, los niveles de dopamina
suelen tener una relacin recproca con los de acetilcolina,
por lo que cifras elevadas de dopamina pueden acompaarse de niveles reducidos de acetilcolina. Un increm ento sbito en la actividad dopami nrgica, como puede observarse
en la intoxicacin con medica mentos dopaminergicos, el

Cuadro 34-1. Sistemas involucrados a ni vel

de neutransm isores en el deJirium
Acetilcolina
Dopam ina
SerolOni na

10L
1

1o J

Cortisol
Cltoci nas
GASA Y glutamato

T
T

Cortisol

La respuesta metablica al trauma lleva, entre otras cosas, a

un estado de hipercortisolismo. En ciertos casos, como en
el deliriu1I1 posoperatorio, esta mayor secrecin de cortisol
puede contribuir a su apa rici n al afectar el metabolismo y
la funcin de distintos neurotransmisores como la dopamina, la acetilcolina y en especial la seroton in a.

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Citocinas

La liberacin de citocin as en resp uesta a diversas situaciones de estrs fsico agudo, infecciones o procesos inflamatorios pUL'de tamhirn contrihuir al deliriwl1, influen ciando
la fl'gulacin h Orl1l0 n ~lJ J tr~l\"'S lk,1 eje hjp(ltlamo-hip fi~is

.~

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--Deliriwll 337

supra rre:na l. Adems, las citoc inas modifican la permeabili~

dad de b narrera h cmatoenceflica e influ yen sobre la neu
rotransmisin cereb ral al fa vo recer el recambio de la
serotonina , incrementar la actividad dopaminergica y reducir la actividad coli nrgica.

GASA Y glutamato
Un incremento en los ni veles de GASA o de glutamato a
nivel del sistema nervioso central ha sido tambin propuesto como posible causal de delirium en casos particulares,
como el asociado a la falla heptica y a supresin de benzodiacepinas o de alcohol.
Aunque en casos particulares puede considerarse que
una de las alteraciones antes mencionadas se encuentra predominantemente involucrada en el desa rrollo del delirillnz,
con frecue ncia se ven involucrados ms de un solo m ecanismo. La reduccin extensa del metabolismo oxidativo
cerebral es un factor importante que se ha relacionado con
alteraciones en la disponi bilidad de los neurotransmisores
y su funcin en general.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
En lo que respecta a las vas neuronales relacionadas con el

delirium, la evidencia es ms escasa an. Estudios lesionales,

de imagenologa estr uctural y fun cional sugieren que ciertas regiones cerebrales estn ms in vo lucradas en el delirium que otras. Se reportan alteraciones corti cales difusas

del flujo sanguineo cerebral durante el de/in",n; otros muestran un mayor hipometabolismo en la corteza prefrontal o
temporoparietal mesial, o un mayor involucro del hemisferio derecho. Con respecto a las estructuras subcorticales, se

ha observado un hiper o hipometabolismo, ya sea bilateral

o derecho, a nivel de los ganglios basales, el tlamo anterior
o el ncleo caudado. En la actualidad la informacin publicada en la literatura es demasiado fragmentada e inconsistente para invo lucrar con certeza a una regin cerebral parti cular en la gnesis de esta entidad clnica.

Cuadro 34-2. Cuadro clnico del deJirium

Inicio agudo

Alteraciones ciclo sueo-vigili a

Cu rso fluctuante

Cambios en el contenido del pensamien to

Alteraciones cognitivas

labilidad emocional

Alteraciones atencionales

Alteraciones preceptuales

Modificaciones conductuales

Cambios en la actividad psicomotriz

Alteraciones de la vigilancia

Alteraciones cognitivas
En rel ac in co n el estado basal del paciente. sta es un a
m anifestacin central del cuadro e involucra principalmente la memoria reciente, la orientacin temporoespacial, en
las funciones visuoconstruc tivas y las capac idades de organi zacin y planificaC in.
Alteraciones atencionales
Por lo que los pacientes con delirium son fcilmente distrabIes, incluso por estmulos ambientales t riviales. Difcilmente logran enfocar} mantener o dirigir su atencin de forma
voluntaria, por lo que muestran problemas importantes de
concentraci n.
Alteraciones en la vigilancia
Que van desde un estado de "hiperalerta" hasta el estupor.
Alteraciones precepruales
Manifestaciones relativamente comunes} que incluyen la
presencia de ilusiones o alucinaciones simples o muy elaboradas y en forma cara cteristica visuales, pero que pueden
ser tambin tctiles y en menor frecuencia auditivas u

olfatorias. Tambin pueden presentar ideas delirantes, que

pueden ser de carcter persecutorio y de corta duracin.

Otros hallazgos clinicos que pueden ser de utilidad para

ca racterizar m ejor al cuadro de delirium son :

pecifico que tiende a fluctuar a lb largo del dia. Es impor-

Cambios en el contenido del pensamiento

Que pueden evidenciarse en un discurso de contenido
divagan te, qu e cambia de manera inesperada de un tema a
otro; es desorganizado, incoherente} incomprensible, poco
claro o ilgico.

t ante resaltar el carcter fluctuante de la sintomatologa,

cuya intensidad se modifica varias veces a lo largo de un
mismo da; que con frecuencia se exac.erba durante las no-

Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia

Que van desde un a somnolencia diurna hasta una inversin

CUADRO CLNICO
Se caracteriza por la apa ricin aguda, en general en horas o
das, de un cortejo sintomtico variable y relativamente ines-

ches y que puede hacer dificil su identificacin. Por ello el

completa del ciclo.

~
E

da, puede no percatarse de que su paciente se encuentra

Labilidad emocional y modificaciones conductuales

1 .mdico, en las cortas visitas reali zadas una o dos veces al

~

en delintlm. Por ello, la informacin obtenida del personal

de enfermera y los familiares del paciente es de gran utili-

- . dad. para identificar los sintomas orientadores a este diagnstico (cuadro 34-2).

Sntomas cardinales
Adems del inicio agudo y curso flu ctu ante, otros sntomas
cardinales son:

Que pueden ir desde la abulia hasta la agresividad y la euforia, as como la aparicin abrupta de una incontinencia

. urinaria y/o fecal. Se observan tambin alteraciones emocionales como ansiedad, depresin, miedo, -irritabilidad
O enoj o.

Cambios en la actividad psicomotriz

De suerte que los pacientes puedan mostrarse hipo o
hiperactivos.

I~tl

338 Geliatria

(Captulo 34)

En algunos casos los pacientes presentan sntomas inespedneas entre uno y tres dias antes de la aparjcin del deliriu111 ,
como una mayo r d istractibilidad, irritab ilidad, ansiedad,
inquietud o alteraciones del "sueo.
.
Si bien el estado de actividad psicomtriz del paciente
no es considerado como un sntoma cardinal, es de gran
utilidad, pues permite clasificarle en tres subtipos clinicos:

tratada, el paciente puede deteriorarse y desarroll ar crisis

conv ulsivas, coma o m orir.
A pesar de un manejo ap ropiado y oportu no, ciertos
sntomas pueden persistir incluso vartas semanas ms. Entre 4 y 40% de los pacientes egresan del hospital presentando
an sntomas -de delirium y algunos de stos pueden ser
evidenciados incluso a seis meses del egreso (cuadro 34-3).

Delirium hiperactivo

Riesgos del deiirium

En estos casos, los pacientes presentan tanto un estado de

"hiperalerta" como de hiperactividad. Pueden observarse
inquietos, logorreicos, fcilmente distrables, irritables, agitados, eufricos, impulsivos, poco cooperadores, combati vos
o incluso agresivos. Adems, presentan con mayor frecuencia alteraciones en el ciclo sueo-vigili a, alucinaciones,
ilusiones e ideas delirantes.
Se refi ere que estos pacientes tienen cuadro clnico de
menor duraci n, una mayor su pervivencia y una estancia
hospitalaria mas corta qu e los aq uellos con delirium mixto
o hipoactivo, descritos a continuacin. Puesto que, en genera l, no existe una relacin entre la etiologa, la gravedad
o el mecanismo fisiopatolgico del deliriu11l y su forma de
presentacin, este mejor desenlace parece deberse a que
los pacientes con un subtipo hiperactivo se reconocen con
mayor fa cilidad y precocidad; por consecuencia, el ma nejo
teraputico se instala con mayor rapidez, disminuyndose
po r igual el desa rrollo de complicacion es.

La presencia de delirium se asocia a un a mayor m orbilidad .

Adems de las complicaciones posibles directamente atribuidas a la causa del mismo, existen otras directam ente
relacionadas con la presencia del mismo. stas tienden a
asociarse con el est ado psicomotriz del paciente. En pacientes hiperactivos predominan las cadas como complicacin
ms frecuente, situacin exacerbada de manera importante
cuando se emplean sujeciones fsicas inten tando evitar agresiones o que el enferm o "se h aga dao a s mismo". En los
pacientes hipo activos, las complicaciones ms frecuentes
son las lceras por presin y las infecciones, principalmente respiratori as o urinarias.
La recuperacin posoperatoria de los an cianos con de~
lirium suele ser ms lenta y, tomando en cuenta la aparicin
de complicaciones, se observa un incremento significativo
en los d as de estancia hospitalaria de est os enfermos, con
todos los riesgos qu e ello implica.
El deliriu11l afecta tambin la calidad de vida futura de
quienes lo padecen. La reduccin en la funcio nalidad de los
pacientes durante el deliriwl1 es la norma . Sin embargo, una
vez resuelto el delirium, la funci onalidad se recupera slo
parcialmente en un buen nmero de los casos. La posibilidad de egresar del hospital con un estado funcion al menor
al premrbido es tres veces ma yor despus de un deliriu111,
y an a tres meses del egreso ste no logra recuperarse.
Su aparici n se ha asociado t ambin con un m ayor riesgo de institucionalizacin. Alrededor de 33% de los pacientes
con deliriul11 hospitalario sern institucionalizados en los
primeros seis meses de su egreso. No se sabe con certeza si
dicha medida es temporal o definitiva, pero estas altas cifras hacen pensar qu e la reduccin post-deliriu11l del estado
basal del enfe rmo puede ser lo bastante importante como
para impedirle el reintegrarse a una vida comunitaria.
El riesgo de ser diagn osticado con una demencia posterior al delirium es tres veces mayor que en el resto de la
poblaci n aiiosa. Dicha situacin se ha tratado de exp licar
sugiriendo que el deliriu11l pudo haber desenmascarado de
manera transitoria a una demencia preexistente pero "compensada" o no evidente, a consecuencia de esta situacin de
mayor labilidad. Si bien es imposi ble d iagnosticar una de-

Delirium hipoactivo

El cuadro clnico se encuentra dominado por una red uccin en la actividad y la vigilanc ia, y puede ir desde una
m enor in teraccin espontnea con el medio que le rodea
hasta un estado de letargo o estupor. Los pacientes se hall an retrados, apticos, som nolientos, lentos y callados. Por
ello, este subtipo puede pasar desapercibido con facilidad,
o ser mal diagnosticado como un estado depresivo o una
simple falta de motivacin. Presentan alteraciones preceptuales, inversin del ciclo sueo-vigilia y labilidad emocional con menor frecuencia que los pacientes hiperactivos.
Delirium mixto
Estos enfermos alternan entre un estado hiperactivo y un o
hipoactivo en fo rma impredecible, ya sea en el transcurso
de un mismo da o a 10 largo de varios das.
Si bien la frec uencia de presentacin de cada una de
estos tres subtipos vara de manera importa nte entre un
es tudio y otro, la mayora concuerdan en que el deliriu111
mixto es la varian te de presentacin m s frecuente en los
pacientes aiiosos, seguido por el hipoactivo.

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Cuadro 34-3. Riesgos del delirium

Asociado a mayo r comorbilidad

Mayor riesgo de pronstico adverso
Mayor mortalidad intrahospitalaria
Mayor nmero de das de hospitalizacin
La durac in del cll>/iriUIll es muy variahle Y. una vez identiMayor probabilidad de institucionalizacin
flodo y controlado su factor desencJdenante, suele mejorar
Mayor probabilidad de diagnstico de demencia
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unos dbs lksplH;'S. En t"ambio, si b c:l u sa del mismo no es~~"r,,~,;.a:..
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CURSO CLNICO,
COMPLICACIONES Y DESENLACE

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D elir{//l 339

mencia mientras el sujeto este en deliriul1I, la persistencia

prolongada de un dficit cognitivo en pacientes que esten
recuperndose de dicho estado debe hacer sospechar en
una demencia subyacente.
.
El deliriwn se ha asociado con una mortalidad intrahospitalaria de 2 a 20 veces mayor que la de pacientes similares que no la presenten, al igual que una mayor mortalidad
a corto y largo plazo. Alrededor de 15% de quienes lo presentaron morirn en el primer mes, y 25% en los primeros
seis meses posteriores a su egreso. Incluso a un ano de! evento, el riesgo de deceso sigue siendo dos veces mayor. Este
incremento puede estar en relacin con la enfermedad que
llev a la hospitalizacin, siendo entonces el deliriul1l un
marcador indirecto de la gravedad de la misma. Sin embargo, la persistencia de una mortalidad elevada a ms de un
ao del evento agudo desencadenante sugiere que adems
es un factor independiente de mayor mortalidad que va
ms all del periodo agudo.
El delirium en los pacientes aosos aumenta el riesgo
de un pronstico adverso, que va desde una disminucin en
su independencia hasta una mayor mortalidad. El pronstico ms sombro se ve en aquellos pacientes que nunca fueron
diagnosticados. El pronstico mejora cuando se hace un
diagnstico precoz del mismo y se da un manejo oportuno
de su etiologa y de sus complicaciones. Adems de esto, un
buen nivel cognitivo y funcional premrbido es factor independiente que pronostica un desenlace ms favorable y
una mejor recuperacin.

CAUSAS: FACTORES PREDISPONENTES

y PRECIPITANTES
Si bien en algunas instancias es posible identificar una sola
causa que directamente provoque la aparicin de delirium,
en la mayoria de los casos ste es e! resultado de una interaccin entre varios factores predisponen tes que aumentan
la vulnerabilidad del individuo que lo presenta y factores
precipitantes que desencadenan propiamente al cuadro. Dicho modelo intenta explicar el por qu una misma causa
no provoca consistente delirium en distintos pacientes, y el
por qu algunos individuos son mucho ms susceptibles de
presentarlo que otros. Por esto un sujeto con muchos factores predisponen tes puede sucumbir ante un estmulo nocivo menor, mientras que otro individuo poco vulnerable
puede, a pesar de ello, caer en delirium ante un estmulo
nocivo importante.
Una de las principales dificultades que existen para identificar a los pacientes en alto riesgo para desarrollar delirium
estriba en el gran nmero de factores predisponentes y precipitantes que existen. stos varan ampliamente segn el tipo
de poblacin estudiada y sus circunstancias particulares. Una
lista que intente recopilar todos los factores de riesgo reportados puede llegar a semejarse al indice de un tratado de
medic)na interna o bien a. una frmacopea. A continuacin
se enumeran los citados con mayor frecuencia:

Factores predisponentes
Son aquellos que por su presencia, usualmente ya existentes al momento de su hospitalizacin, hacen al individuo

ms vu ln erable para desarrollar deliri1l11l, pero qu e no son

la causa desencadenante de su aparicin (cuadro 34~4).
Los factores predisponen tes ms importantes son la
edad avanzada (en especial arriba de 80 afias), el deterioro
cognitivo o demencia y 13 gravedad de h enfermedad de
base. Otros referidos con mayor frecuencia son la deshidratacin, el padecer un gran nmero de enfermedades
comrbidas y el dficit visual. Adems de stos, se han reportado muchos otros factores como: insuficiencia ren al,
hepatopatia crnica, enfermedad de Parkinson, desnutricin, hospitalizacin de urgencia o por fractura, abuso de
alcohol, depresin, hipoacusia, historia de un deliriwn previo, dependencia en las actividades de la vida diaria, traslado
a un nuevo ambiente e incluso la presencia de cualquier
enfermedad crnica grave, etctera.

Factores precipitantes
Son aquellas agresiones que contribuyen en forma directa a
desencadenar un estado de delirium. Suelen presentarse en
el curso de la hospitalizacin y/o tener una asociacin temporal entre su aparicin y la del mismo. Debe considerarse
que hasta en 40% de los casos se identifican varios factores
precipitantes en un mismo paciente.
La mayora de los factores precipitantes reportados en
la literatura pueden agruparse en cuatro categoras (cuadro
34- 5).

Inmovilizacin
Uso de sujeciones fsicas, cateterismo urinario, etctera.
Frmacos
Se encuentran implicados en 20 a 40% de todos los casos,
por lo que deben siempre ser considerados dentro de las
posibles causas del mismo. De entre los frmacos identificados como factores precipitantes existen algunos de riesgo especialmente alto} como son todos aquellos con una
actividad anticolinrgica importante (atropina, antidepresivos tricclicos, antiemticos de accin central, metoclopramida, antiespasmdicos, antihistamnicos, antiparkinsonianos, teofilina) escopolamina, hidroxicina, prometacina, ete.),
antipsicticos (clozapina, tioridacina, levomep romacina,
clorpromacina), narcticos, agonistas dopaminergicos litio,
acetazolamida y el uso y supresin de benzodiacepinas.
Otros medicamentos considerados como de riesgo son:
amantadina, digoxina, disopiramida, bloqueadores de los
canales de calcio} ~-bloqLleadores diurticos} broncodilatadores, esteroides anticomiciales, paroxetina, bloqueadores
H2, quinolonas, alcaloides de la vinca, relajantes musculares, y antiinflamatorios no estero ideos como el cido tia:profnico y la indometacina.

Cuadro 34-4. Factores predisponentes al delirium

Edad avanzada
Demencia o deterioro cognitivo
Comorbi!idades
Deshidratacin
Dficit visual
Fracturas
Depresin
Dependencia

Insuficiencia renal
Hepatopata
Parkinson
Desnutricin
Hospitalizacin urgente
Alcoholismo
Historia de defirium previo
Presencia de enfermedad grave

340 Geriatria

(Captulo 34)

Cuadro 34-5. Factores precipitantes

Inmovilizacin

Medicamentos
Con actividad co'l inrgica
Analgsicos, antiemticos,
Atropina. antiespasmdicos,
Antidepresivos.

Sujeciones
Cateterismo urinario
Barandales

Enfermedades y alteraciones
metablicas

-----------------1
Infecciones, fieb re
Uremia, hipoxia, hipercarbia, deshidratacin
Alteraciones de l sodio, potasio,
glucosa
Acidosis, alkalosis
Insuficiencia heptica, renal, respiratoria
Infarto al miocardio, bloqueo atrioventricular
Insuficiencia cardiaca descompensada
Endocnnopallas
Enfermedad cerebrovascular
Tromboembolia pulmonar
Impactacin fecal, retencin urinaria

Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos

Narcticos
Antipsicticos
Agonistas dopaminrgicos
Cardiovasculares:
digoxina, disopiramida,
diurticos, bloqueadores de
canales de calcio,
betabloqueadores, diurticos
Broncodilatadores
Bloqueadores H 2
Esteroides
Relajantes musculares
AntHnflamatorios no esteroides
i Hipntico-sedantes
Supresin de benzodiacepinas o
alcohol
.

latrogenias
Hematocrito menor a 30%
Sangrado transoperatorio mayor
a 1 litro
Privacin del sueo
Dolor no controlado
Ciruga (de urgencia, card ica, ortopdica)

La polifarmacia, definida como la adicin reciente de

tes o ms frmacos, es tambin un factor de riesgo citado a
menudo. Si bien hay medicamentos con poco efecto anticolinrgico, que puede pasar desap ercibido en su uso cotidiano, el uso conjunto de varios de ellos lleva a una suma de
su actividad anticolinrgica. Por esto se recomienda suspender todo medicamento que no sea estrictamente necesa ri o y reducir la dosis de los f rm acos esenciales a la mni ma dosis til.
La intoxicacin por monxido de carbono, organofosforados o solventes, el uso de frmacos ilcitos y la supresin de alcohol tambin se asocian a delirium.
latrogenias
Por ejemplo, hematcrito posoperatorio menor a 30%, sangra do transoperatorio m ayor a 1 L, intervenciones qui rrgicas en general, pero en particula r las ortopdicas, las
torcicas y las repara ciones de aneurisma artico. Entre otras
causas mencionadas, desta can la privacin del sueo resultante de la rutina hospitalaria yel dolor no controlado, que
en nuestro medio fue una de los factores desen caden::mtes
ms frecuen tes.
Enferm edades y alteraciones metablicas
Filbre, leucocitosis, uremia, hipoxia, alteraciones metabli cas (hiper o hipokalem ia , hiper o hiponatremia, hiper o
hipoglucemia, acidosis alca losis); insuficienc ia hepjt ica ,
rl'nal o respirotoria; EPOC Jvs(ompensado, insuficiencia

cardiaca descompensada, choque, tromboembolia pulmonar, infarto al miocardio, bloqueo cardiaco completo, accidente vascular cerebral, h ematoma subdural, epilepsia,
emergencia hipertensiva, endqcrinopatas (hiper o hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiper o hipoparatiroidismo), quemaduras, impactacin fecal, retencin urinaria, etctera.
Las infecciones agudas son unas de las causas ms frecuentes, en especial las de vas urinarias, neumonas, infecciones de tejidos blandos y sepsis, por lo que siempre deben ser consideradas dentro de la evaluacin etiolgica.
Muchos de los factores que pueden desencadenar deliriU7l1 pueden tambin poner en serio peligro la vida del paciente. Por ello ste debe considerarse como una urgencia
mdica en potencia; la identificacin y manejo precoz del
mismo y de su etiologa son de primordial importancia.

EVALUACIN DIAGNSTICA
Si consideramos q ue el deliriu711 es un padecimiento frecuente, asociado a una morbimortalidad importante, que
en algunos casos puede ser la nica manifestacin clnica
de una enfermedad grave y que su desenlace depende en
buena medida de un manejo oportuno y apropi ado del mismo y de su etiologia, resultar sorprendente saber que hasta
66% de todos los casos de deliriu7l1 no son diagnosticados.
El mdico, para poder afi rmar que algn paciente est
en deliriu111, slo puede apoya rse en la evaluacin clnica. A
excepcin del electroencefalograma, no existen otros estudios de apoyo para el diagnstico de dicha entidad. Por ello
se requiere tener un buen conocimiento de la presentacin
y sintomatologia del deliriuI1l. al igual que un alto indice de
sospecha para su identifi cacin.
Para asistir al clinico en esta dificil labor se han diseado una serie de instrumentos que permiten sistematizar
diagnstico de deliriuI1l. Uno de los ms tiles y ms usados
es el Mtodo de Evaluacin del Estado Confusional (CAM
por sus siglas en ingls; ver el cuadro 34- 6), ideado en 1990
por la doctora Sharon 1nouye de la Universidad de Yale
para su uso en pacientes de edad geritrica, poblacin en la
cual ha sido amp liamente validado, estudiado y aplicado a
nivel mundial. Este se basa en los cuatro elementos diagnsticos cardinales segn el DSM IlI-R.
La informacin necesaria para ide ntificar cada uno de
estos elementos se obtiene a partir de una entrevista abierta con el paciente y aquellos que conviven con l a lo largo
del dia, y en general puede ser aplicado y calificado en menos de 5 mino El CAM ha demostrado tener una gran sensibilidad (94 a 100%) y especifiCidad (90 a 95 %) al igua l que
un alto valor predictivo negativo (90 a 100%) para el diagnstico de delirium. Ti ene una concordancia interobse rvador de 93%, y puede aplicarse con igual certeza por personal medico, paramedico e incluso por personal no mdico
entrenado en su uso.
Si bien existen muchos otros instrumentos diagnsticos que se han utilizado para asistir con el diagnsti co, que
va n desde b entrevista psiquitrica estructurada hasta el
uso del Examen Minimo de l Estado Mental (Prueba de
Fo lstC'i n) , b mayora de stos so n labori osos, requieren una
prepar3cin especial para su uso, no fueron di seJdos con
dicha finalidad ni hm1 sido "aliJados formalm ente pi.\fJ la

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Cuadro 34-6. Mtodo de evaluacin del estado

confusional (CAM)
El paciente tiene delirium si cumple con los cuatro criterios-aqu men cionados o con tres de los cuatro criterios (forzosamente cumpliendo el 1 y el 2)
Criterio 1: Inicio agudo y evolucin fluctuante
a) Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental del
paciente con respecto a su estado basal?
b) Este cambio se acompaa de fluctuaciones en el tiempo, es
decir, au menta y disminuye o aparece y desapa rece a lo largo
del da?
Criterio 2: falta de atencin
a) Tiene el paciente dificultad para fijar su atencin ; por ejemplo,
se distrae con facilidad o tiene problemas para seguir lo que se
le est diciendo?
Criterio 3: pensami ento desorganizado
a) El habla del paciente es desorganizada, incoherente, incomprensible , poco clara, ilgica, sin hilo de conversacin , o bien
salta de tema en tema en forma impredecible?
Criterio 4; Alteraciones en el estado de alerta
a) En general, dira que su paciente se encuentra hiperalerta ,
somnoliento, estuporoso o en coma?
Adaptado de: tnouye SK, VanDyck CH, et al.: Clarifying confusion : the confusion
assessment method . Ann Intern Med 1990;1 13:941 -948.

El tra zo electroence falogrfico no vara con el subtipo,

sea hi poactivo, hipe ractivo o mixto. Sin embargo, seg n la
severidad del deliriunl pueden observa rse algun os o todos
los componentes del trazo m encionados. En casos leves el
ni co ca mbi o evidenciado puede ser la len tificacin de la
frecue ncia dominante posterior. Conforme progresa, se ve
la aparicin generalizada de ondas lentas the ta o delta y la
p rdid a de la reactivid;:d ante el ci erre y apertura ocular.
Ante un a mayor progresin del cuadro, la lentificacin dclta general izada p e rsiste a pesar de los esfuerzos para
despertar al paciente.
Es importa nte destaca r que al mismo tiempo que se
obtiene el diagnstico de delirium deben tambin buscarse
las causas posibles del mism o, lleva ndo a cabo una evaluac in clni ca exhaustiva y so li citan d o los examenes
paraclinicos confirmatorios O de esc ru tinio que sean necesa rios para ello.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las dos principales entidades con las que se confunde el

delinum son la demencia y la dep resi n (cuadro 34-7).

Demencia
deteccin de clelirium} o bien no existe una experi encia clni ca s ufici e nte para considerarlos co mo alte rnativa s
sup eri ores. En cambio} el CAM es un instrumento til}fci l
de aplicar, rpido, sencillo, sensible y especfi co para la identificacin del delirium en el paciente anciano} adems de ser
bien aceptado po r la comunidad mdica en ge ne ral y por lo
cual puede considerarse como el mtodo de eleccin para
sistematizar su diagnstico.
En cuanto a estudios de asistencia dia gnstica} slo el
electroencefalograma (EEG) es til para apoyar la sospecha clnica de delinum. Sin embargo, su sensib ilidad es de
alrededor de 75%, por lo que la ausencia de ca mbios electroencefalograficos no descarta su presencia; no es un estu
dio que p ueda sustituir al diagnstico clnico. Los cambios
de delinum en registro del EEG, compatibles con una
"encefal opatia aguda", permiten diferenciarle de otros padecimientos como la demencia} la depresin y otras alteraciones psiquitricas} y son tiles para monitorizar su progresin. El EEG es de mnima utilidad para identificar la
ca usa; en general no existen cambios caractersticos qu e
orienten hacia una etiologia particular. Slo el delirium por
supresin etlica o de benzodiacepinas muestra cambios
orientadores de dicha etiologa, como. una atenuacin de la
amplitud y una actividad rpida B prominente. Los hallazgos electroencefalogrficos que indican la presencia del de~
lirium incluyen una lentificacin o la prdida del ritmo posg terior dominante, un a pobre organi.z acin del ritmo de
~, fondo; una actividad generalizada de ondas lentas th eta o
E . delta en el estado de despierto y una prd id a d e la
reactividad del EEG ante el cierre y la apertura ocular. Para
~
obtener un registro apropiado no es necesario dep rivar al
paciente del sueo previo al estudio, p ero es esencial durante el mismo realiza r maniobras para mantenerle alerta.
De lo contrario, ser difcil diferen ciar el registro obtenido
de aquel observado en un sueo ligero.

l'
J

La enferm edad de Alzheimer es la dem encia mas frecuente

en la poblacin aosa. La eva luaci n cuidadosa de ciertos
sintomas claves permite por lo ge neral la diferenciacin
exitosa de estas dos entidades. A sa ber:
La aparicin suele ser aguda} y usualmente en rel ac in
con una causa identificable, mientras que el Alzheimer
es de aparicin insidiosa.
El curso del delirium es fluctu ante, con una variacin
frecu ente de la p rese ncia e intensidad de los sntomas,
mientras que el curso del Alzheimer es continuo y progresivo.
El delirium presenta alteracio nes en el estado de alerta,
situacin no vista en el Alzheimer sino hasta un estado
muy avanzado.

Cuadro 34-7. Diagnstico diferencial

Demencia

Depresin

Delirium

Aparicin

In sidiosa

Aguda

Semiaguda

Curso

Continuo
progresivo

Fluctuante

Variacin
diurna

Estado de
alerta

No alterado
Hasta estados
avanzados

Alterado

No allerado

Capacidades
atendo
naJes

Muy pocas

Alterado,
distraido

Disminuidas

EEG

Lentitud del
ritmo de
fondo

Su giere
encefalopata
aguda

Normal

EEG: electroencefalograma.

342 Geriatria

(Capitulo 34)

En el deliriu11l se observa una gran distractibilidad y

marcadas alteraciones en las capacidades atencionales
del padente, mientras que en el paciente con Alzheimer
no hay problemas importantes de ~natencin.
.
El EG en los pacientes con demencia leve a moderada suele ser normal; en demencias ms avanzadas hay
una lentificacin del ritmo dominante posterior, pero
dicho ritmo es estable y bien organizado, cambios sugerentes de una encefalopata crnica. Los cambios
electroencefalogrficos del delirium" aquellos de una
encefalopata aguda, ya han sido m encionados.

tra alterado y es fluctuante en estos pacientes, mientras que

en los estados psicticos suele no estar afectado. Las alteraciones perceptuales en los trastornos psicticos son crnicas, persistentes, bien formadas y con !penos frecuencia de
tipo visual. Los pacientes psicticos estn desorientados con
mucho menor frecuencia que aquellos en deliriu1n, donde
suele ser la regla. El trazo electroencefalogrfico de los individuos con trastornos psiquitricos que pudieran confundirse con este padecimiento suele ser normal.

La demencia misma es un factor predisponente del delinum y ambas entidades pueden coexistir, si bien en estos
casos los sin tomas de delirium predominan sobre los del
Alzheimer. Siempre debe considerarse dentro de las posibles causas de un deterioro agudo de un individuo con
demencia. Entre los otros tipos menos frecuentes de demencia, la demenc ia con cuerpos de l ewy (DCl) es particularmente d ificil de diferenciar del delirium debid o a que estos
pacientes presentan en forma cara cterstica alucinaciones y
fluctuaciones tanto del alerta como de sus capacidades cognitivas. Esto es en especial importante pues, en general, el
uso de neurolpticos en la DCl est proscrito dada la alta
frecuencia con que stos pueden agravar con rap idez el estado cognitivo, dese ncadenar sntomas extra piramidales irreversibles o llevar a un sndrome neurolptico maligno.
Por ltimo, en aque llos pacientes sin demen cia d iagnosticada que d espus un delinum presenten sn tomas
residuales de un deterioro cognitivo, no res ueltos al cabo
de unas semanas o meses, habr que considerar una eva luacin clinica y neuropsicolgica detallada ante la posibilidad
de que stos se deban a un padecimiento demen cial.

Este sndrome cursa con sntomas m uy parecidos al delirium, y la hipertermia asociada podra orientar errneamente
a un origen infeccioso del mismo. Sin embargo, la presencia
de rigidez muscular, hiperreflexia, alteraciones autonmicas, la elevacin de los niveles sricos de creatin-fosfocinasa
yel antecedente de exposicin a fenotiazi nas haloperidol
orientan a un sndrome neurolptico maligno. El uso de
an tipsi cticos para controlar la sintomatologa atribu ida a
un deliriwn inexistente puede aumentar la severidad del
cuadro y ser fatal.
Debido a la gravedad potencial del deliriu111 y de la etiologa posible del mismo, ante una duda diagnstica es mejor
suponer q ue el paciente lo presenta hasta demostra r lo contrario.

Depresin
Los pacientes e n delirl111, en particular los de tipo
hipoactivo, pueden ser fcilmente diagnosticados de forma
errnea como dep rimidos. Una vez ms, la semiologa cuidadosa del cuadro clnico permite hacer un diagnstico
diferencial entre ambas entidades:
El inicio del deliriul1l suele ser ms agudo que el de la
depresin.
Los sntomas de deliriul1l pueden fluctuar de manera
espectacular de un momento a otro; los de un estado
depresivo suelen ser ms estables, si bien puede observarse cierta variacin diurna de los mismos.
Los pacientes deprimidos no presentan alteraciones en
el estado de alerta y suelen no estar desorientados o
presentar alucinaciones.
Las capacid ades ate ncionales del paciente en deliriul11
se encuentran mucho ms reducidas que en los pacientes deprim idos, aunque tamb ien se ven afectadas
en ellos.
El EEG en Jos pac ientes deprimidos suele ser normal.

Otras alteraciones psiquitricas

El sntoma J1S til para distinguir al deli'lll1ll de otras ~}te
raciOllC:'S p~iqui~ltricas E'S E'l ('~tado dL' alerta, que se lnCLlE'n-

Sndrome neurolptico maligno

MEDIDAS DE INTERVENCiN
GENERALES Y ESPECFICAS
El manejo adecuado implica no slo el control sintomtico
sino buscar y corregir la causa del mismo. Debe realizarse
de manera multidisciplinaria, involucrando tanto al personal mdico como al de enferm eri a, a los famil iares del
paciente y, en la medida de lo posible, al paciente mismo. El
ma nejo teraputico ptimo puede divid irse en medidas
generales de apoyo, medidas no farmacolgicas-ambienta les y medidas farmaco lgicas. Adems, es importante
enfatizar que la medida teraputica ms importante y fu ndamental es el diagnstico y manejo adecuado de la causa o
causas del mismo que debe llevarse a cabo en forma paralela al control de los sntomas del deliriu111.

Medidas generales de apoyo

Son esenciales para la adecuada atencin de los pacientes.
Su utilidad principal es estabilizar al paciente, identificar y
tratar las causas subyacentes del delin"um, mejorar el estado
general del enfermo y vigila r la seguridad del m ismo. Incluyen (figura 34-1):
Tr::ltar de inmediato todos los problemas mdicos urgentes que pongan en peligro la vida del enfermo, estn o no en relacin con el deliriul1I O sus causas potenciales.
Identificar la causa del aelirium mediante una historia
clnica minuciosa, un examen fsico completo y el apoyo con pruebas diagnsticas segn sean requeridas.
Puede se r la nica manifes tacin de una enfermedad
gr~l\'e, y a veces su sintoJl1Jtologa puede ser tan im-

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Deliw1! 343

Identificar la causa

Tratar problemas mdicos urgentes

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Tratar sintomatologa
del delirium

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L

Monitorizar y vigilar

Aeeva luar la severidad de medicamentos

en forma peridica

Indicaciones

Vigilar seguridad del

enfermo y su alrededor

Figura 34-1 . Medidas generales en el delirium.

portante que el padecimiento ca usal subyacente pase

desapercibido.
Tratar en forma paralela la sintomatologa de l deliriHm
y el padecimiento que lo desencaden. El control del
factor o factores desencadenantes es vital para asegurar la recuperacin del paciente, adems de que esta
medida puede, por s sola, mejorar la sintomatologa
de este problema.
Monitorizar y vigilar estrechamente al enfermo, con
especial nfasis en las constantes vitales y asegurando
un buen estado de hidratacin. Es importante el mantener un adecuado aporte calrico; en caso de agitacin excesiva o una reduccin importante del alerta,
se debe considerar la restriccin transitoria de la alimentacin por va oral, cubriendo al menos los mnimos requerimientos calricos diarios por va parenteral, o bien alimentando al paciente durante los periodos
de lucidez y con especial cuidado ante la posibilidad
de broncoaspiracin.
Revaluar en forma peridica la severidad del delirium,
conscientes de que por definicin su sintomatologia es
fluctuante, para modificar o intensificar las medidas
teraputicas en caso apropiado.
Revisar los medicamentos del paciente, descontinuando
en la medida de lo posible todos aq uellos que no sean
esenciales y reduciendo la dosis de los dems a la mnima que an tenga utilidad teraputica.
Vigilar la seguridad' del enfermo y la de quie nes estn a
su alrededor, identificando y previniendo las situaciones de peligro potencial al paciente, como el riesgo de
cadas, el vagabundeo, el riesgo de suicidio y todo aquello que pueda poner en riesgo al paciente, implementando las medidas mas apropiadas para reducirlas.

Medidas no farmacolgicas y ambientales

Su fina lidad es apoyar y reorientar al pacient e, adems de
reducir o eliminar los factores ambientales que puedan exacerbar un delirium y evitar al mximo que el paciente se
haga dao a s mismo o a otros. Son de gran utilidad, libres
de efectos colaterales y sencillas de aplicar. Por desgracia,
en un gran nmero de casos son sub utilizadas, iniciadas en
forma tarda o aplicadas slo en casos de agitacin. Estas
incluyen:
Usar claves ambientales que favorezcan la orientacin
(cambios de luz para simular da y noche, calendarios,
relojes, luces nocturnas para reducir alteraciones
perceptu ales, colocar letreros en que se indique dnde
se encuentra y cul es el programa de actividades de
cada da, etc.).
Hacer ms familiar el ambiente, incorporando al mismo algunas pertenencias del paciente y objetos familiares.
Brindar un nivel ptimo de estimulacin ambiental (no
excesivo como para favorecer la confusin, pero no
t an callado que no distraiga al paciente de sus percepciones y pensamientos desorganizados) con medidas
simples como mantenerle en un cuarto sin otros pacientes, tener encendida una radio o televisin de fondo y conservar la temperatura del cuarto relativamente constante.
Aj ustar el horario .nocturno de los medicam.e ntos y toma .
de signos vitales para proporcionar el mximo nmero
de horas de sueo ininterrumpido.
En la medida de lo posible, eliminar los objetos innecesarios del" cuarto y asegurar la permanencia de un
familiar las 24 h del da para reorientar, tranquilizar y
--e..vitar que el paciente se lastime.
J So

344 Geriat1a

(Captulo 34)

Reducir las limitac iones sensoriales asegurndose de

que el paciente conserve y utilice sus lentes, aux iliares
auditivos y dentaduras.

los factores desencadenan tes y el empleo de medidas no

farmacolgicas sobre la farmacoterapia en aquellos con delirium hipoactivo.

Mantener el nivel de actividad; los pacientesambuJa-

Haloperidol: es el antipsictico de eleccin por su mi-

no

nimo efecto anticolinrgico e hipoteosor, adems de ser poco

ambulatorios a hacer ej ercicios de movilidad, du ra nte

15 min tres veces al dia.

sedante, de no tener metabolitos activos y debido a la posibilidad de administrarlo por via oral, 1M o IV. Su uso se ha

Comunicarse con el paciente de manera dara y concisa, reorientando al paciente, identificando con frecuencia al personal y a los familiares que participan en su

asociado con una ms rpida resolucin de los sntomas, en

especial agitacin y psicosis.
Es conveniente iniciar dosis bajas de antipsicticos an te

torios son incitados a caminar acompaados, y los

cuidado y utilizando palabras sencillas; hay que evitar

un estado de agitacin leve, evitando asi el desarrollo de

el uso de trminos mdicos, y no saturar al paciente

con demasiada informacin a la vez.

una cuadro grave de agitacin, m eritorio de dosis ms altas

Asegurar la continuidad del personal medico y paramdico para familiarizar al paciente con el equipo de
atencin.

Informar y tranquilizar al paciente y a sus familiares

durante y despus del deliriwn para reducir temores y
ansiedad, enfatizando que es un estado transitorio, reversible y no consecuencia de una enfermedad mental.
Si es posible, motivar al paciente a participar en su
autocuidado y tratamiento, adems de evitar una reduccin innecesaria en su funcionalidad e independencia.
El uso de restricciones fisicas, como sujetar las manos y pies
del paciente a la cama o usa r barrotes laterales, es una me-

dida que ante todo debe de evitarse, pues favorece la

ansiedad, la desorientacin, aumenta en forma considerable el riesgo de ca idas y en al gunos casos la mortalidad. La
permanencia continua de un fa miliar al lado del paciente
para evitar que se haga dao es una medida ms efectiva,
mucho m s til y menos mrb ida.
Es importante educar a los fa miliares y person al de salud en contacto con el enfermo sobre el estado de delirium
sus causas posibles y las medidas teraputicas y de apoyo
instauradas, asegurando as su continuidad y eficacia. Un

dosis para controlar su sintomatologia . En pacientes de edad

avanzada y delirium leve se sugiere comen zar con 0.5 mg
cada 12 h; en casos ms severos una dosis inicial de 0.25 a
0.5 mg cada 4 h, va oral o 1M, por razn necesaria, puede
ser ms conveniente. Ante agitacin persistente puede re-

petirse o duplicarse la dosis cada 30 min hasta lograr el

control sintomtico o la aparicin de efectos adversos; la
mayora responde con tres dosis o menos. Si la dosis total

empleada ha superado los 5 a 10 mg sin controlar la agitacin, puede considerarse el tratam iento combinado con
lo racepam para reducir mejor la sintomato loga y reducir

la cantidad de haloperidol requerida.

Rara vez es necesario usar ms de 10 mg/dia de haloperidol, aunque dosis diarias de hasta 100 mg se han empleado bajo estricta supervisin y vigi lancia, con mnimos
efectos cardiovasculares, respiratorios o extrapiramidales.
Una vez controlado el cuadro, es necesario continuar admi-

nistrando el haloperidol; de lo contrario, los sintomas de

agitacin pueden reaparecer 6 a 12 h despus de la l tima
dosis. En general es conveniente continuarlo por varios das,

reduciendo la dosis de la siguiente manera: el segundo dia

se administra dividida a lo largo de las 24 horas la mitad de
la dosis total que fue necesaria para controlar el cuadro; el
dia siguiente se administra 50% de la dosis total del dia

familiar bien informado es de gran utilidad e importancia

previo y as hasta descontinuar el medicamento entre el da

en la atencin del paciente. Los familiares son una fuente

importante de informacin y apoyo, adems de que al egreso
del paciente, ellos sern los encargados principales de vigilarlos y asistirlos durante su recuperacin.

3 y el 5.
Si bien la va de administraci n intravenosa no ha sido
autorizada por la FDA, se refiere que su accin puede ser
ms rpida y efectiva, adems de reducir sus efectos extrapiram idales. En casos extrem os, cuando el paciente ha

Medidas farmacolgicas

requerido ms de cinco dosis horarias de 10 mg de haloperidol o ms de 80 mg de haloperidol en un dia para el control

Varios grupos de medicamentos son recomendados para el

contro l sintomtico del delirium.

sintomtico, se han llegado a uti li zar infusiones continuas

Antipsicticos
El manejo sintom tico de eleccin suele ser a base de medicamentos antipsicticos. Son efi caces en la redu cci n de
los sn tomas de deliriunl, incluso antes de la instauraci n
del m anejo especfico de sus factores causales. Si bien su
uso m s claro es en el control de un pac iente agitado, agresi\'o o con alteraciones perceptuales, se sugiere que los antipsicticos pueden ser efectivos para mejorar la sintomato logia t an t o en e l d elirium hiperactivo como e n el
hipoactivo, y que adems de controlar la agitacin, pueden
mejorar el estado cognitivo y reducir la duracin del ep isodio. Sin embargo, dados sus efectos adversos, se sugiere reservar el uso de los antipsicticos en pacentes Jncianos con
un estado mixto o hiperactivo, enfatizand o el cont rol de

de 5 a 10 mg/ h de hal operidol precedido de un bolo inici al

de ] O mg, siempre bajo estricta supervisin, pero no hay
reportes que hayan evaluado esta forma de administracin
en pacientes aosos. Por ello, antes de considerarla, se aconseja una interconsulta psiquitrica especiali zada y el apoyo
de persona l experto para asesorar el m anejo de un paciente
de dificil contro l.
Los principales efectos colaterales de este y todos los
antipsicticos en general son la aparicin de signos extrapiramidales, hipotensin ortost tica, prolongacin del QT,
taquicardi as ventricul ares polimorfas tipo lorsades de pointes
y fibri lac in ventricu lar (especialmente pero no limitado a
dosis altas). Es importa nte una monitorizacin electrocardiogrfica del paciente, en especial con el uso de dosis altas
de haloperidol. La prolongac in del QT a ms de 25% del
basa l o arriba de 450 mseg amerita una reduccin de dosis

~--

Delri1l111 345
o la suspensin del medicamento; es importante vigilar los
niveles de magnesio y potasio para reducir el riesgo de su
apar icin . Otros efectos colaterales poco frecuentes son la
reduccin del umbral de las convulsiones, elevadn de las
pruebas de funcionamiento heptico, inhibicin de leucopoyesis, discinesia tarda y rara vez un sndrome neurolptico
maligno.

ci n del deliriwn . con ma yor sedacin en el grupo tratado

con quetiapina (11 11 pacientes) y ms efectos extrapiramidales en el grupo manejado con halop e ridol (2/ 11
pacientes). Otro estudio que evalu su eficacia en doce
pacientes ancianos con deliriurrl, mostr un tiempo promedio de resolucin sintomtica de 5.9 2.2 das con una
dosis promedio de 93.7 23.3 mg/dia, sin documentarse
efectos extrapiramidales. La dosis inicial recomendada es
de 12.5 a 25 mg/da dividida en dos tomas, que puede
incrementarse cada uno a dos das hasta una dosis mxima
recomendada de 100 mg dos veces al da. De manera alternativa, pueden utilizarse 25 a 50 mg cada 4 h por razn
necesara, sin pasar de los 200 mg/dia.
Una vez alcanzada la mnima dosis diaria necesaria para
el control sintomtico con cualquiera de ellos, se recomienda reducir de manera progresiva su dosificacin y descontin uar su uso entre 7 y 10 das despus.

Antipsicticos atpicos
La idea de usar antipsicticos atpicos en el control de l delirium es atractiva, por su menor frecuencia de sedacin y
efectos secundarios de tipo extra piramidal con respecto al
haloperidol, pero la informacin sobre su utilidad en particular en ancianos, es escasa. Este tipo de m edicamentos
slo pueden administrarse por va oral, limitando su utilidad en pacientes agitados y poco cooperadores. Existen
pocas publicaciones sobre la seguridad o eficacia de la
risperidona, olanzapina o quetiapina para el manejo de los
pacientes en deliriurn; la mayora son reportes anecdticos
Benzodiacepinas
o retrospectivos y prcticamente no hay estudios controlaLa monoterapia con benzodiacepinas est limitada a unas
dos o prospectivos sobre su uso; no existe informacin sucuantas indicaciones precisas: delirium por suspensin de
ficiente para considerarlos como superiores al manejo sinbenzodiacepinas, supresin alcohlica y, cuando sea importomtico convencional con haloperidol. Por ello, no se
tante, elevar el umbral convulsivo. Su asociacin con
aconsejan de rutina como medicamentos de primera lnea
antipsicticos es til en pacientes muy agitados refractarios
para el tratamiento sintomtico del delirium. Antes de utilia manejo usual, ante la aparicin de efectos colaterales o
zarlos, aconsejamos al lector familiarizarse con su uso y efeccuando se requieran dosis muy elevadas de antipsicticos
tos colaterales potenciales, adems de tomar las mismas prepara el control sintomtico, pues la combinacin permite
cauciones que con los antipsicticos convencionales.
reducir la dosis total de los m ismos.
Risperidona: en los cuatro estudios existentes sobre el
Fuera de estos casos, el uso de benzodiacepinas no est
uso de risperidona en delirium, evaluando un total de 26
recomendado, ya que pueden incluso exacerbar la sin toma pacientes, la mayora presentaron una mejora sintomtica,
tologa o presentar una respuesta paradjica. Entre sus efecmxima entre el tercer y quinto dias de tratamiento. Se
tos colaterales se encuentran la sedacin excesiva, deprerecomiendan dosis iniciales de 0.25 a 0.5 mg dos veces al
sin respiratoria y amnesia. Excepto en casos de delirium
da en casos de ag itacin, que pueden incrementarse de
por supresin alcohlica, se prefieren aquellas de corta acmanera progresiva hasta 2 mg dos veces al da si se requiecin, sin metabolitos activos y con poco riesgo de acumulare. Como alternativa, pueden darse 0.25 a 0.5 mg cada 4 h
cin, como elloracepam. Existe poca informacin sobre la
por razn necesaria, hasta una dosis mxima recomendada
posologa de este medicamento en delirium, en espeCial en
de 4 mgldia.
ancianos, por lo que se recomienda usar la mnima dosis
Olanzapina: hay seis estudios publicados en los que la
necesaria para el control sintomtico, iniciando con 0.5 a
olanzapina se utiliz para el manejo del delirium, con un
I mg/da de loracepam, hasta un mximo de 2 mg cada
total de 160 pacientes evaluados. Un estudio compar su
ocho horas monitorizando de manera cuidadosa la funcin
efectividad contra haloperidol en pacientes ancianos, derespiratoria y el nivel de sedacin.
mostrando una eficacia similar tanto en el control sintomtico como en la rapidez del mismo y sin efectos extrapiraOtros medicamentos
midales en el grupo tratado con olanzapina, con respecto a
55 % en el grupo tratado con haloperidoL
El uso anticolinestersicos reversibles como la fisostigmina
est reservado para el delirium por medicamentos anticoliSin embargo, otro estudio en pacientes con cncer y
nrgicos (atropina, escopolamina, meperidina y en un
delirium mostr que la edad mayor a 70 aos era el factor
predictivo ms importante de un.a pobre respuesta a
reporte, por ranitidina), si bien hay informes anecdticos
olanzapina para el tratamiento del delirium, por lo que no
de su utilidad cuando un dficit colinrgico est, intimaes el antipsictico atpico de primera eleccin para manejar
mente involucrado en el delirium (como en casos de hipoxia,
traumatismo craneal o hipoglicemia). Entre sus efectos codelirium en adultos mayores. Su efecto secundario ms frecuente es la sedacin, visto en 30% .de los casos. Se recolaterales estn la bradicardia, nusea, vmito, salivacin,
mienda el uso de 2.5 a 5 mg una vez ~l da, antes de acostarbroncospasmo y convulsiones en caso de rpida adrriinisse~ como dosis inicial, la cual puede incrementarse en.forma
tracin, por lo que requieren una monitorizacin cercana
progresiva hasta 20 mg/da en caso necesario.
cuando se decida usarlos. No se aconseja su' uso en general
Quetiapina: parece ser una alternativa til al uso de los
y est proscrito en pacientes con problemas cardiacos, asma,
antipsicticos convencionales, pues es eficaz y bien toleradiabetes u oclusin intestinal. La mayora de los casos de
da, aunque la experiencia en la poblacin aosa es limitada.
toxicidad por anticolinrgicos pueden ser tratados con xiUn estudio retrospectivo le compar contra h aloperidol,
to tan slo con descontinuar el medicamento agresor y dar
mostrando una eficacia similar entre ambos para la resolu-~e9idas de apoyo.
I 5 2.

~3~46~.~G~e~ri~at~n~a

____________________________________________________________

~(~Cap~~tU~W~3~
r

Aunque slo se cuenta con informes aislados, los inhibidores de la acetilcolinesterasa como el donepecilo pueden
tambin ser de utilidad en el delirium poi medicamentos
anticolinrgicos, y. en particular cuando coexiste

CQn

una

demencia y no se ha encontrado una causa especfica del

mismo a pesar de una bsqueda exhaustiva.
Por ltimo, existen casos anecdticos de una m ejora
sintomtica con trazodo na, con independencia de su efecto
sobre el estado afectivo, un par de casos aislados en los que

la mela tonina fue de utilidad en el deliriwn posoperatorio y

contados estudios que sugieren la utilidad de psicoestimuJantes en control sintomtico del subtipo hipo activo.
En casos extremos refractarios al manejo teraputico
convencional, pueden ser necesarias la sedacin, relajacin,
ventilacin mecnica y vigilancia en una unidad de cuida-

dos intensivos. Como en todos los casos, la bsqueda y

tratamiento de la causa del delirium deben reali zarse en forma simultnea al control sintomtico.

Si bien el delriul11 en la mayora de los casos debe ser

evaluado y atendido en un medio hospitalario, en el caso de
un cuadro leve debido a una ca usa bien identificada y controlable, una vez iniciadas las medidas de manejo mdico
ap ropiadas, puede considerarse su manejo en casa. En esta
situ ac i n particular, el contacto cercano en tre los famil ia-

res del paciente y el mdico es esencial. Adems, este ltimo

debe mantener una vigilancia estrecha del enfermo, siempre consciente de que ante el menor indicio de deterioro, el
traslado a una unidad hospitalaria es lo indicado.

un periodo intensivo de dos semanas de rehabilitacin al

egreso, seguido de un p eriodo anual de cuatro d as intensivos encaminados a recuperar y mej orar el nivel funciona l
de los pacientes. Este programa comprendi tambin una
evaluacin mdica anual para diagnosticar y tratar padecimientos no diagnosticados, adems de ajustar el m anejo
teraputico, y se complement con un contacto telefnico
y/o visitas peridicas a domicilio por perso nal capacitado

(cuatro por ao). Habr que considerar si en la poblacin

aosa sin histor.ia de deliriu111 estas medidas pudieran tener
un efecto benfico similar.

PREVENCIN
Uno de los principales obstculos en la prevencin del delinUI11

es que sus principales fa ctores predisponen tes, como

la edad, el estado cognitivo y la gravedad de la enfermedad

de base no son modificables. Sin embargo, como la posibilidad de desarrollar deliriurn aumenta segn el nmero de
fa cto res de riesgo presentes, las intervenciones dirigidas a

reducir aquellos factores predisponentes modificables pueden disminuir de manera significativa la incidencia del

deliriul1I . nouye y colabo radores lograron reducir en 40%

el riesgo de delrium en adu ltos mayores mediante una estrategia implementada du ra nte toda la hospitalizacin,
ca ra cterizada por la diaria orientacin, estimulacin
cognitiva y movilizacin activa o pasiva del pa ciente, adems de realizar medidas para favorecer el conciliar el sueo

al reducir el ruido ambiental y usando tcnicas de relaja-

DESP US DEL DELlR/UM

Un buen nmero de pacientes son egresados del hospital
sin una resolucin completa del cuadro. Es esencial por ello
formular un plan de man ejo ambulatorio que incluya el
seguimi ento de su evolucin, la reduccin de factores de
ri esgo que puedan lleva r a la reaparicin de l mismo y el
favorecer la recuperaci n del estado funci onal del enfermo.
En caso de requerir a n dosis bajas de antipsicticos, su
ind icacin y dosificacin debe re-evaluarse a menudo con

la finalidad de suspenderlo lo ms pronto posible. Un buen

nmero de indi viduos guarda n recuerdos vagos de l periodo de deliriul11, mismos que pueden provocar gra n angustia,
ansied ad y temor. Es importante asegurar al paciente que el
deliriWl1 es un fenmeno transitorio relacionado con la enfermedad padecida, que no presagia un deteri oro inevitable
hacia una demencia y que no es seal de locura.
En cuanto a m edi das ms especificas, un estudio reali-

zado por Rahkonen y colaboradores en pacientes de edad

avanzada recin egresados de una hospitali zaci n comp licada po r delirium, ya en remisin, mostr un programa que
redujo de manera moderada pero significativa la m ortalidad y ri esgo de institucio nali zacin . Dicho programa inclua

cin. Asimismo, corrigiero n o apoyaron los dficit de

agudeza visual o auditiva y evitaron la deshidratacin. De
entre todas estas medidas, la ms impo rtante puede ser el
permitir un sueo nocturno ininterrumpido, sin recurrir al
uso de medicamentos para ell o. Otros estudios que utilizaro n m edidas de inte rv enc in similares h all ar o n una
redu ccin ms modesta, de alrededor de ] 3%} pero an significativa.
El controlar otros factores de ri esgo puede ser tambin

de utilidad. Egbert y colaboradores lograron reducir el deli7"U/11

posoperatorio en ancianos de 18% a 2 .3% m edi ante

un t ratamiento del dolor con analgesia controlada por el

paciente. Muchas de las m edidas de prevencin primaria
son similares a las m edidas no farmacolgicas y ambientales descritas como parte del manejo del paciente en delirium.
Su implementacin no implica un mayor costo en la atencin del paciente; requi eren una mnima reestructuracin
en la atencin m dica y de enfe rmera; motivan al paciente
ya sus fam iliares a participar en forma activa en el cuidado
d iario, y son compatibles con el ideal de un a ate ncin de

cal idad. A pesar de ello, el desarrollo de un estado de deli7"um no implica la falla en el cuidado de l paciente aii.oso,
sino la presencia de un problema de salud en potencia gra-

ve que debe ser identifi cado y atendido lo antes posible.

LECTURAS RECOMENDADAS
American Psych iat ri c Associat ion. En: American PS)T hi atric As soci ati on. Diagllosric (lJld stmisric(I! maullal for melltnl
di sord('rs, -4a eJ., \V<1 !:o hin..:ton, OC: APA, 1~9-4.

American Psych iat ric A~so c ia\i o n: Pra ctice guide lin es fur the
tre atment of pati ellts with de/i ri1illl . Am J Psye hiatry I ~99 ;
l56 (Suppl.):l-l8.

I 5;;'

_ _ ..J
....I~

Deliril/ll 347

Brcitb:lrt \V, Trcmblay A el al.: An oren tria! of olanzapinL' for

th L' trca tment of delirillm in hospitalized can ce r patients.
Psyc hosoma tics 2002;43: 175-1 82.
Brown TM: Drllg-indllced deliriulII. Semin C lin Neurop syc h
2000;5:11 3-124 .
I3ucht e, Gustafson Y el al.: Epidemiology of delirium. Dement
Ger ia tr Cogn Disord 1999; 10:315-318.
Cole ~IG, Primeau FJ el al.: Delirium: prevention, trea tm ent and
outcome st udies. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; I 1: 126137 .
Cole I'vIG, Primc;lu FJ: Prognosis of deliriwn in elderly hospital
patients. Can Med Assoc J 1993;149:4 1-47.
Egbcrt AM, Pnrks LH el al.: Randomized tria! of postoperative
patient-controlled analgesia vs. intramuscular narcotics in frail
elde rl y meno Arch Intem Med 1990; 150: 1897-1903.
Flackcr JM, Upsitz LA: Neural mechanisms of delirium. Current
hypotheses and cvolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med
Sei 1999;54:8239-B246.
Frnncis J, Kapoor 'VN: Prognosis after hospital discharge of older
medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40:
601-606.
Francis J, Martn D el al.: A prospecti ve study of delirium in
hospitalized e1derly. JAMA 1990;263: 1097-11 01.
Francis J: Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:
829-838.
Fries BE el al.: Mental dysfunction and resource use in nursing
homes. Med Care 1993;31:898.
Inouye SK, Charpc nticr PA: Precipitating fa ctors for delirium in
hospitalized elderly persons. JAMA 1996;275:852-857.
Inouyc SK, Rushing JT el al.: Does deliriurn contribute to poor
hospital outcome? A three-site epidemiologic study. J Gen
Intem Med 1998; 13(4):234-242.
Inouyc SK, VanDyck eH el al.: Clarifying confusio n: the
co nfusio n assessment method. Ann Int Med 1990; 1 13 :94 1948.
Inouye SK, Viscoli CM el al.: A predictive model for deliriwn in
hospitalized elderl y medical patients based on admission
characteristics. Ann Intern Med 1993;11 9: 474-481.
Inouyc SK: Prevention of deliriwn in hosp italized older patients:
risk fa ctors and targeted intervention techniques. Ann Med
2000;23:257-263.
Jacobson S, Jerrier H: EEG in delirium. Semin Clin Neuropsych
2000;5:86-92.
Karlsson 1: Drugs that indu ce delirium. Dement Geriatr Cogn
Disord 1999;10:412-415.
Kim KV, Bader CM el al.: Treatment of delirium in older adults
with qlletiapine. ] Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16:2931.
Levcnson JA: Should psychostimulants be used to treat delirious
patients with depressed mood? (letter). ] Clin Psychiatry
1992;53:69.
Levkoff SE, Evans DA et al.: Delirium. The occurrence and
persistence of symptoms among elderly hospitalized patients.
Areh In tem Med 1992; 152:334-340.
Lipowski ZJ: De/inum in theelderly patient. N Engl J Med
' 1989;320:578-58 1.
.
.
.
Lipzin B, Levkoff SE: An empyrical study of delirium subtypes.
Br J Psyehiatry 1992;161:843-845.
Lynch EP, Lazor M el al.: The impact of postoperative pain on
the development of postoperative delirium. Anesth Ana!g
1998;86: 781-785.

Marcantnn io ER, Go ldmnn L el al.: A c1inical prediction rule f(lr

deliriw1! after elec tive nonca rdiac sll rge ry. JAMA 199-4 ;27\ :
134-139.
Marcnntonio ER, Goldman L el al.: The associa ti on of intraopcrati ve factors with the development of postoperati ve del
nll;'/. Am J Med 1998; 105:380-384.
McClusker J, Cole M el al.: Delirium predicts 12-month mortality.
Arch Intem MeJ 2000;162:457-463.
Mcagher DJ: Delirillm: optimizing managemcnt. Sr Mee! J
2001 ;322: 144-14 9.
Meagher DJ: Trzepacz. Motoric subtypes of deliriulIl. Semin Clin
Neuropsyeh 2000; 5:75-85.
Morita T, Otani H el al.: Successful palliation ofhypoactive del
riwn due to multi-organ failure by oral methylp henidate.
Support Care Caneer 2000;8: 134-1 37.
O'Keeffe ST, Lavan JN: Clnical significance of delirillm subtypes
in older people. Age Ageing 1999;28(2) :115-11 9.
O'Kccffc ST, Lavan JN: The prognostic sign ificance of delirillm
in older hospitali zed patients. J Am Geriatr Soc 1997;45: 174178.
O lsson T: Activity in the hypothalamic-pituitary-adrenaI axis and
delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10:345-349.
Platt MM, Breithart W el al.: Efficacy of neuroleptics for
hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
1994;6:66-67.
Pompei P, Foreman M: Delirium in hospitalized older persons:
outcomes and predictors.J Am Geriatr Soc 1994;42:809-815.
Rahkonen T, Eloniemi-Sulknvn U el al.: Systematic intervention
for supporting co mmunity care of elderly people after a deliriul1t episode. Int Psychogeriatr 200 \; 1 :3 7-49 .
Rockwood K, Cosway S el al.: The risk of dementia and death
after de/inum. Age and Ageing 1999;28:55 1-556.
Rummans TA, Evans JM el al.: Delirium in elderly patients:
evaluation and management. Mayo Clin Proc 1995;70:987998.
Samuels se, Evers MM: Delirium: pragmatic guidance for
managing a commen, confo unding, and sometimes lethal
condition. Geriatrics 2002;57:33-38.
Sandberg O, Gustafson Y el al.: Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various ca re settings for
the elderly. Seand J Soe Med 1998;26:56-62.
Schor JD, LcvkoffSE el al.: Ri sk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992;267:827-831.
Schwartz TL, Masand PS: The role of atypical antipsychotics in
the treatment of delrium. Psychoso matics 2002;43: 171-174.
Sipahimalani A, Masand PS: O lanzapine in the treatment of de
[inum. Psyehosomatics 1998;39:422-430.
Trzepacz PT: Is there a final common neural path\",ray in delirium? Focus on a.cetylcholine and doparnine. Semin Clin
Neuropsych 2000;5:132-148.
Trzepacz PT: Update on the neuropathogenesis of delirium.
Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:330-334.
Tune LE: Serum anticholinergic activity levels and delirium in
the elderly. Semin Clin Neuropsyeh 2000;5:149-153. .
Van der Mast RCiFekkes D: Serotonin and amino acids: Partriers .
in delirium pathophysiology? Semin Clin Neuropsych 2000;5:
132-148.
Villalpando-Berumen JM, Pineda-Colorado M el al.: Incidence
of delirit/m, risk factors and long-ter m survival of eldly
patients hospitali'Led in a medical specialty teaching hospital in Mexico City. Int Psyehogeriat 2004; 15:325-336. l3 y