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ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR

ANATOMA CLNICA
El complejo sistema cardiovascular tiene por funcin originar y mantener la circulacin sangunea. Est integrado por un rgano central, el
corazn, que acta como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a travs de un
sistema adecuado de distribucin, irrigue los tejidos.
El corazn est situado asimtricamente en el trax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la lnea media y una tercera parte hacia
la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 450 en el sujeto
normolneo, menos en el longilneo y ms en el brevilneo.
Este rgano est formado por dos partes: el corazn derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de distribucin. El corazn derecho enva
su sangre a travs de las arterias pulmonares hacia la red vascular del
pulmn, lo que se denomina circulacin menor. El corazn izquierdo
enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que
recibe el nombre de circulacin mayor.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el
corazn derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazn
izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro
venas pulmonares.
La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazn no pasa
directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas
ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual
cada mitad cardiaca queda dividida en dos cmaras: aurcula y ventrculo.
Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tienen caractersticas especiales:
a) Sistema heptico. Est constituido por la arteria heptica, que lleva
una pequea parte de la sangre al hgado, y por el sistema porta (vena
porta, sinusoides y venas suprahepticas), que conduce la mayor parte de la sangre a este rgano y la drena hacia la vena cava inferior.
b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena
porta y de esta al hgado.
c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los
sistemas independientes del rin, rganos genitales y extremidades
100

CAPTULO 10

inferiores desembocan en un gran tronco venoso que

se denomina vena cava inferior.
d) Sistema de la cigos. Otra de las peculiaridades del
sistema venoso es la siguiente: las venas de las paredes torcicas y las venas intercostales, son aferentes a
un gran conducto colector, que es la vena cigos; esta,
a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de la
cava inferior, despus atraviesa el trax a la derecha
de la columna vertebral y, por ltimo, desemboca en
la vena cava superior. Los trastornos de la circulacin
de la vena cigos suelen ocasionar efectos perjudiciales en la cavidad pleural (derrames, etctera).
e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, los
del cuello y los de las extremidades superiores, tambin desembocan en la vena cava superior.
f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna forma
se relacionan con los ventrculos se denominan arterias, independientemente del tipo de sangre que
circula por los mismos, pues el nombre en s lo determinan las caractersticas propias de su estructura
histolgica. Las grandes arterias se subdividen sucesivamente en otras ms pequeas hasta llegar a constituir vasos microscpicos de estructura diferente denominados capilares. De los capilares la sangre pasa a
pequeas venas que desembocan en otras de mayor
calibre hasta constituir los grandes troncos venosos que
conducen la sangre de retorno al corazn.
g) Sistema linftico. Representa una va accesoria por la
cual los lquidos de los espacios intersticiales pueden
llegar a la sangre.
La linfa es recogida por los vasos linfticos y pasa primeramente por los ganglios; de estos, la linfa es tomada por nuevos colectores y se vierte al final en dos
gruesos troncos, que son: el conducto torcico a la izquierda, y la gran vena linftica a la derecha, los cuales conducen la linfa a gruesas venas de la base del
cuello (confluentes entre las venas yugulares internas
y subclavias).

Anatoma del corazn

Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio,
membrana que recubre toda la superficie interna del rgano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de
saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est
la capa muscular o miocardio (fig. 10.1).
El corazn est colocado en forma oblicua en el trax,
con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia
delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que
la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax
o regin precordial est formada por el ventrculo derecho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la izquierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

derecha se corresponde con la aurcula derecha. La cara

posterior del corazn est constituida por el ventrculo
izquierdo y principalmente, por la aurcula izquierda. Su
cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el
ventrculo derecho y la aurcula derecha, y, por ltimo, la
base corresponde a las dos aurculas.
Este rgano est formado por cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas y dos ventrculos que se pueden precisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos
donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos
surcos son: el auriculoventricular y los dos interventriculares (anterior y posterior).

Corazn derecho
La aurcula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una funcin contrctil muy modesta; presenta en su parte anterosuperior una evaginacin triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
proveniente de las venas cavas superior e inferior y del
seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo derecho con el que se contina por medio de la vlvula
auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer
de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el
tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mm
de grosor y constituido mayormente por tejido muscular,
aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de
carcter fibroso (foramen ovale).
Esta aurcula est situada en la base del corazn hacia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava
superior, que desemboca en una especie de seno o excavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho
surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone
de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar
incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcialmente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas venas cavas se encuentran situados cerca del tabique
interauricular); las venas coronarias, que desembocan
a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que
est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del tabique interauricular.
La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a
lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia
delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;
este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene
una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se
cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres hojas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda
tendinosa que se inserta en los msculos denominados
papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen
as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al
tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante
del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar
controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.
101

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Borde cortado del pericardio en el sitio

donde se repliega en los grandes vasos

Tronco braquioceflico (arteria innominada)

Vena braquioceflica (innominada) izq.
Arco de la aorta

Vena braquioceflica
(innominada) der.

Arteria cartida comn izq.

Vena yugular interna izq.

Nervio frnico der.

Nervio vago izq.

Arteria y vena
subclavias der.

Ligamento arterioso
Tronco pulmonar
Arteria pulmonar izq.

Nervio frnico der.

y arteria y vena
pericardiofrnicas der.

Seno transverso
del pericardio

Vena pulmonar
superior der.
Raz del pulmn
Raz
del pulmn

Surco
coronario
Aurcula der.
Borde cortado
de la pleura

Orejuela der.

Orejuela izq.

Ventrculo der.
Cono arterioso

Borde agudo

Borde cortado
del pericardio
Surco interventricular
anterior
Fig. 10.1 Anatoma del corazn.

102

Borde
obtuso

Ventrculo izq.
pex

Borde cortado
del pericardio

CAPTULO 10

El ventrculo derecho recibe la sangre de la aurcula a

travs de la vlvula tricspide. Consta de dos partes distintas: una es el tracto de entrada o cmara de replecin, situado por debajo del orificio tricuspdeo; la otra es el tracto
de salida, que es un infundbulo oblicuo hacia arriba y a la
izquierda, y que constituye el paso entre la cmara de replecin y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes
se encuentran separadas entre s por una zona ligeramente
estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundbulo.
En la pared de la cmara de replecin y en especial en el
tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por
el contrario, la pared infundibular es lisa.
Al efectuar un corte transversal en el ventrculo derecho se observa su forma circular y su pared con un grosor
aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar,
que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya
circunferencia es de un dimetro aproximado de 70 mm y
dispone de una vlvula sigmoidea pulmonar de tres valvas,
cada una de ellas con un pequeo ndulo hacia la parte
media de su borde libre. La insercin de la pulmonar, en
forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrculo. Encima de cada valva hay una especie
de nicho o dilatacin que se denomina seno de Valsalva.

Corazn izquierdo
La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y
presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela.
Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas
pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeo surco separa esta estructura del
ventrculo izquierdo.
Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las
que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y la
columna vertebral. Se contina en comunicacin con el
ventrculo correspondiente por medio de la vlvula
auriculoventricular izquierda o vlvula mitral.
La vlvula mitral es de forma redondeada, con una
circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se dirige oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia
abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos
valvas, por lo que tambin se le llama bicspide.
Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide,
de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las
valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva
artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y
hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y
otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de
cada valva.
El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula
a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por
medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos

corrientes bien definidas: la de entrada, situada posteriormente, y la de salida, situada en un plano anterior. El
ventrculo tiene forma circular, con un grosor en sus paredes de aproximadamente 10,2 mm.
La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba,
atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos
67 mm de circunferencia. La separa del ventrculo la vlvula sigmoidea artica, que dispone de tres valvas, similares en todo a las de la arteria pulmonar.
El tabique interventricular est formado por fibras
musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm,
aunque en la base est constituido por un tejido fibroso
ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea,
de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda.
Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta
sobre el tabique, un poco ms arriba que la valva septal
de la tricspide, de tal forma que en una extensin de
algunos milmetros el tabique separa directamente el
ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda.

Estructura del miocardio

El tejido muscular del corazn, miocardio, a pesar de
tener un aspecto estriado, se diferencia de los msculos
esquelticos por estar compuesto no de fascculos aislados, sino de una red de fibras musculares unidas entre s
y por su ncleo central. La fibra miocrdica es particularmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto
nivel metablico oxidativo de estas fibras.
Estructura de las aurculas
En las aurculas se distinguen dos capas musculares:
una superficial y otra profunda. La superficial est constituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido
transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,
inicindose por sus extremos en los anillos fibrosos que
rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en forma de asa a cada aurcula. Las fibras de la capa superficial abarcan a las dos aurculas; las de la capa profunda
pertenecen por separado a una u otra aurcula. Alrededor
de los grandes vasos venosos que desembocan en las
aurculas se encuentran fuertes fibras circulares.
Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un
mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el
ventricular
Estructura de los ventrculos
De acuerdo con una vieja descripcin, los ventrculos
constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un
tercero. Estudios ms recientes demuestran que el
miocardio est formado por numerosos msculos que
pueden disociarse y que poseen irrigacin sangunea independiente.
103

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

En los ventrculos pueden distinguirse tres capas musculares: una superficial delgada (capa externa), formada
por fibras longitudinales que se inician en la lmina fibrosa
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen
oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al
ventrculo izquierdo y despus de rodear la punta del corazn, se arrollan a manera de asa hacia el interior constituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se insertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos.
La capa media, situada entre las capas longitudinales, externa e interna, cuyas fibras siguen una direccin ms o
menos circular, con la particularidad de que a diferencia
de las fibras de la capa superficial no pasan de un
ventrculo al otro, sino que son independientes para cada
uno de ellos.
Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen
como carcter especial la propiedad de subdividirse y
unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una
especie de red o sincitio.

Sistema automtico o especfico del corazn

Numerosas formaciones de tejido ms especfico se
encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen habilidad desarrollada en alto grado para producir estmulos peridicos y para la coordinacin de la actividad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta
propiedad se denomina automatismo. El sistema automtico, tambin conocido con el nombre de sistema
excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auriculoventricular.
Sistema sinoauricular
Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo
sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de
relacin.
El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava
superior con la aurcula derecha y se extiende en forma
de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desembocadura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado
de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm.
Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo
hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpidamente se sumergen o se anastomosan con las fibras
comunes a la aurcula.
No existen ramificaciones diferenciadas anatmicamente en la aurcula. A pesar de ello, ciertas ramas
llaman la atencin por su corto tamao. Una de estas es
la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la
aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones
conectan el ndulo S-A con el ndulo auriculoventricular
(ndulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com104

puesto por un complejo de fibras musculares de estructura especial (haces internodales) que se distinguen por su
escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por
lo que son ms claras.

Sistema auriculoventricular
Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de relacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o
red de Purkinje.
El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una formacin redondeada que se encuentra presente en la porcin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras
de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el
tabique y con la aurcula izquierda. Gradualmente este
ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el
haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se dirige por entre los tejidos fibrosos a la base de los ventrculos.
El haz de His se divide en dos ramas: derecha e izquierda, y esta ltima se subdivide en los fascculos anterior y posterior.
En cierto sentido el ventrculo izquierdo posee dos redes de Purkinje, una dependiente de la divisin anterior,
y la otra de la divisin posterior. Las dos divisiones de la
rama izquierda se insertan respectivamente en los msculos papilares anterior y posterior del ventrculo izquierdo. La profusa arborizacin de las redes de Purkinje solo
ocurre despus que las dos divisiones alcanzan sus respectivos msculos papilares.
La rama derecha es ms delgada y larga que el tronco
de la rama izquierda, y se inserta en el msculo papilar
anterior del ventrculo derecho.
El segmento del haz de His del cual nace la rama izquierda es llamado porcin ramificante, mientras que el
segmento que queda por encima es la porcin penetrante. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el
humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se
separa de la parte ms anterior de la rama izquierda, ha
sido llamado pseudobifurcacin.
En los seres humanos normales el haz de His representa la nica conexin muscular entre las aurculas y
los ventrculos.
El tejido de conduccin del corazn es ligeramente
diferente del resto del miocardio. Sus fibras son ms finas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sistema rico en clulas nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas
nerviosas.
Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en
los fascculos que forman parte del sistema nervioso general del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y
atrioventricular deben ser considerados como formaciones neuromusculares complejas.

CAPTULO 10

Estructura del pericardio

El pericardio visceral es una delgada lmina de clulas
adheridas al corazn, la cual se denomina epicardio. El
pericardio parietal, por el contrario, dispone de una tnica
serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una
especie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parte
el saco pericrdico. Una discreta cantidad de lquido se
encuentra presente normalmente en la cavidad pericrdica.
Ello facilita los movimientos del corazn.
La base del saco pericrdico se adhiere ntimamente al
diafragma formando un rea triangular que incluye un
centro fibroso y parte del msculo diafragmtico. Un hiato
fino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar en
contacto con el peritoneo.
El pericardio dispone de algunos engrosamientos a los
que se denominan ligamentos y que conectan el saco con
las estructuras vecinas. La parte superior del saco
pericrdico se mantiene en ntimo contacto con los grandes vasos, principalmente con la vena cava superior, la aorta
y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del
pericardio se funde gradualmente con la tnica externa de
los vasos. Por el contrario, la tnica serosa del saco se contina con el epicardio. La lnea de insercin es ligeramente
irregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferencia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar y
descendiendo a unos 68 mm de la aorta.
La vena cava superior tiene una seccin extrapericrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior
solamente tiene un corto curso intratorcico (10-15 mm).
La apertura de las dos venas hepticas en el interior de la
cava tambin se produce a nivel del diafragma o ligeramente por encima del mismo; en tales casos la cubierta
pericrdica cubre no solo parte de la cava inferior, sino
tambin una pequea porcin de las venas hepticas.
(fig. 10.2).
Estructura del endocardio
El endocardio es una membrana blanquecina,
translcida, que cubre toda la superficie interna del corazn; est constituido por tres tnicas diferentes, la ms interna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su origen, corresponde a la pared vascular y sus tres tnicas se
relacionan con las tres tnicas vasculares: la externa, con
la adventicia; la media, con la media y la interna con la
ntima. Las vlvulas tambin tienen un endotelio que se
sostiene por tejido conectivo. Las tnicas de las vlvulas
cardiacas normalmente no poseen vasos sanguneos.
GRANDES VASOS
Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar tienen
caractersticas propias. La arteria pulmonar posee un tamao aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho y

el izquierdo, este ltimo constituye la prolongacin de
esta arteria.
La aorta es la arteria ms grande del organismo. Primero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; despus
hacia atrs cabalgando sobre el bronquio izquierdo, cayado de la aorta; y por ltimo, hacia abajo a lo largo de
la columna vertebral, aorta descendente, a la que se denomina aorta torcica, por encima del diafragma, y aorta
abdominal, por debajo de este.
Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encima
de las dos sigmoideas anteriores del orificio artico.
El cayado de la aorta da origen tambin a una serie de
ramas: el tronco braquioceflico, que a corta distancia se
divide en las arterias subclavia derecha y cartida derecha; la subclavia izquierda y la cartida izquierda, nacen directamente del cayado.
Por encima de las vlvulas articas existe una dilatacin: el bulbo artico, que contiene tres senos de Valsalva
o senos articos, tambin denominados los dos anteriores
senos coronarios, derecho e izquierdo. Entre el cayado y la
aorta descendente existe un estrechamiento que se denomina istmo artico, seguido a menudo por una dilatacin. Una
especie de zona tubular de tejido fibroso (anillo fibroso)
une el ventrculo izquierdo con la aorta ascendente.
Otros puntos de cierto valor a considerar con respecto
a los troncos arteriales son:
1. La divisin de la cartida primitiva en interna y externa. En el punto en que se verifica esta divisin o bifurcacin existe una ligera dilatacin que constituye el
seno carotdeo, que se encuentra a nivel del cuello,
por encima del cartlago cricoides.
2. La divisin de la aorta abdominal en dos grandes vasos las iliacas primitivas, se verifica a unos 10 mm
por encima de la cicatriz umbilical.

Estructura de las arterias

Toda arteria dispone de tres capas:
1. La capa interna o tnica ntima.
2. La capa media o tnica media.
3. La capa externa o tnica externa.
Las diferencias marcadas que existen en la estructura
de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos
dentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arterias
pequeas.
Las arterias grandes tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido conectivo
y que contiene diferentes lminas. La tnica media est
formada por gran cantidad de tejido elstico con algunas
pocas clulas, sostenido por tejido conectivo corriente.
105

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Venas tiroides inf.

Trquea

Timo

Arteria cartida comn izq.

Vena braquioceflica (innominada) izq.

Tronco braquioceflico (a. innominada)

Vena braquioceflica (innominada) der.

Vena yugular interna izq.

Nervio frnico der.

Nervio vago izq.

Msculo escaleno ant. der.

Nervio recurrente izq y arco artico

Plexo braquial der.

Arteria torcica int.

(mamaria int.) izq.

Vena yugular ext. der.

Arteria y vena
subclavias der.

Nervio frnico
y arteria y vena
pericardiofrnicas izq.

I costilla der.
Vena cava superior

Pleura mediastnica

Arteria y vena
pericardiofrnicas
y nervio frnico
der.
Pulmn izq.
Pulmn
der.

Pericardio
Diafragma

Lnea de fusin
del pericardio
con el diafragma

diafragmtica Pleura

costal

pericrdica

Arteria torcica
interna (mamaria
interna) izq.

Arteria epigstrica
superior izq.

Fig. 10.2 Pericardio.

106

Arteria musculofrnica izq.

CAPTULO 10

Las pequeas arterias tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido elstico.
La tnica media es gruesa, tpicamente muscular y cubierta por clulas lisas que se disponen en forma circular.
La tnica externa o adventicia es gruesa y est formada
por tejido conectivo que usualmente contiene algunas lminas elsticas.
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios
vasos en la tnica externa; ellos pueden penetrar en la
tnica media y son denominados vasa vasorum.
La conexin entre la tnica media, muscular, y la tnica externa, elstica, de las arterias adquiere, por su funcin, una importancia especial.
Los nervios que inervan a las pequeas arterias forman plexos en la tnica externa, entre esta y la media, y
en el interior de esta ltima.
La pared capilar est integrada por clulas endoteliales
unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por
una red reticular delicada de tejido conectivo con algunas clulas de Rouget, las cuales no deben confundirse
con elementos musculares.

Estructura de las venas

Las paredes venosas contienen tres clases diferentes
de tnicas: la ntima, similar a la de las arterias, tiene un
endotelio con una membrana elstica; la media, que es
mucho ms fina que la de las arterias de dimetro similar, contiene elementos elsticos y musculares en una red
de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mucho ms gruesa que la de las arterias y puede contener
elementos musculares.
Las venas pueden tener unas bolsas membranosas llamadas vlvulas, las cuales se observan, por lo general, en
las venas de tamao mediano y en las venas de las extremidades. Estas vlvulas estn constituidas por un doble
endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus
hojas.
Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus
propios vasos que corren por la tnica externa y son denominados tambin vasa vasorum.
ARTERIAS DEL CORAZN
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el
corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y
derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3).
La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la
arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular
por su parte anterior y se prolonga por la arteria descendente anterior a la rama interventricular que corre hacia
el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a
la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la
arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco despus de su nacimiento abandona el tronco principal y ro-

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arteria coronaria izq.

Rama circunfleja
Arteria
coronaria der.

Rama marginal

Rama
interventricular
(descendente anterior)

Rama interventricular
(descendente posterior)

Fig. 10.3 Arterias coronarias.

dea al corazn pasando a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo.

La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y
siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular
derecho alcanza al surco interventricular posterior, donde la rama descendente posterior contina en direccin
al vrtice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficie
posterior de los ventrculos.
En un 80 % de los casos, cada aurcula es irrigada por
su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique
interventricular y la parte adyacente de los ventrculos
siempre tienen una irrigacin mixta: la coronaria derecha irriga el tercio posterior del tabique interventricular
y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores
del tabique.
La arteria izquierda irriga mayormente la parte anterior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte
posterior.
Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
en el bulbo artico, por debajo de los bordes superiores
de las vlvulas semilunares, por eso durante la sstole, la
entrada en las arterias coronarias est cerrada por las vlvulas y las propias arterias son comprimidas por la contraccin del msculo cardiaco, como consecuencia la irrigacin del corazn disminuye durante la sstole; la sangre
penetra en las coronarias durante la distole, cuando los
orificios de entrada de dichos vasos, no estn cerrados
por las vlvulas semilunares.
La red coronaria puede dividirse esquemticamente en
dos secciones:
1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la superficie del corazn.
2. Los pequeos vasos que penetran profundamente dentro del miocardio y que se encuentran supeditados a
los efectos de las contracciones cardiacas.
Existen unas cuantas ramas anastomticas entre las
pequeas arterias coronarias que no se desarrollan
107

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuando ocurre una afeccin cardiaca coronaria.
Estas comunicaciones permiten transportar la sangre
en una y otra direccin y conectan las ramas de la
coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquierda. A menudo existe una amplia anastomosis entre los
capilares de los dos sistemas.
La distribucin de las coronarias no es igual en todos
los corazones; se observan diferentes variantes del desarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres
formas de irrigacin cardiaca: una uniforme, con un desarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera
en que predomina la circulacin coronaria izquierda.
El ndulo S-A recibe irrigacin solamente de una de
las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser variable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja
Arteria nodal
Rama auricular der.
ant.de la arteria
coronaria der.

Arteria
coronaria
der.

derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un anillo vascular que rodea al orificio de la vena cava superior.
Adems del tipo convencional de irrigacin sangunea, el miocardio puede estar irrigado:
1. Por las anastomosis extracardiacas.
2. Por los vasos de Tebesio.
3. A travs de una inversin de la circulacin de las venas coronarias.

VENAS DEL CORAZN

La sangre venosa del corazn puede circular a travs
de distintas vas:
1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
coronario, dilatacin venosa que se abre dentro de la
aurcula derecha (fig. 10.4).
Arteria coronaria izq.
Rama circunfleja
de la arteria
coronaria izq.
Gran vena cardiaca
Rama interventricular
anterior (descendente
anterior) de la arteria
coronaria izq.

Venas
cardiacas
ant.

a
Vena oblicua
de la aurcula
izq. (Marshall)
Gran vena cardiaca
Rama circunfleja
de la arteria
coronaria izq.
Seno coronario
Vena posterior
del ventrculo izq.

Vena cardiaca
media
Fig. 10.4 Venas del corazn: a, cara
esternocostal; b, cara diafragmtica.

108

Arteria nodal
Ndulo
sinusal (S-A)
Vena
cardiaca
pequea
Arteria
coronaria der.

Rama interventricular
posterior (descendente
posterior) de la arteria
coronaria derecha

CAPTULO 10

2. Por pequeas venas que corren a lo largo de la superficie del corazn y se abren independientemente en la
aurcula derecha.
3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directamente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas.
4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se
producen dentro de las cavidades cardiacas.

VASOS LINFTICOS
Los vasos linfticos del corazn forman una extensa
red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los
ventrculos. El mayor colector de estos vasos corre superficialmente por los surcos del corazn y se conecta
con los ndulos linfticos situados en la bifurcacin de la
trquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los
ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situados en el arco de la aorta.
Conexiones existentes entre la red supradiafragmtica
e infradiafragmtica, pueden tener alguna importancia en
la propagacin de bacterias del peritoneo al pericardio, o
viceversa.
NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZN
Estmulos habituales aplicados al miocardio no causan dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario
son causa frecuente de dolor.
La inervacin del msculo cardiaco, de estructura y
funcin especficas, se caracteriza por su complejidad,
ya que est constituida por mltiples plexos. Todo el sistema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes:
1. Troncos aferentes y eferentes.
2. Plexos en el propio corazn.
3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.
Los nervios del corazn pueden clasificarse desde el
punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores,
aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos
de nervios entran en la composicin del nervio vago y
del sistema simptico (fig. 10.5).
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y
de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio
cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior;
el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y
el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorcico
o ganglio estrellado.
Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios
torcicos de la cadena simptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en
su porcin cervical: ramas cardiacas superiores; en su
porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el
nervio larngeo recurrente (rama del vago): las ramas
cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

corazn se renen en dos grupos, el superficial y el

profundo, en ntimo contacto con los ganglios linfticos
de la regin traqueal, formando dos plexos, el cardiaco
superficial y el cardiaco profundo, que se continan
en los plexos coronarios y en el plexo subepicrdico,
partiendo de este ltimo las ramificaciones intraorgnicas.
Las fibras nerviosas aferentes se inician en los receptores del miocardio, del pericardio, del endocardio y en
las arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes,
se extienden, entrando as en la estructura del nervio vago
y del sistema simptico.
Existen, adems, rami comunicantes blancos que comunican los ganglios simpticos torcicos con las races
posteriores de la mdula espinal.

FISIOLOGA CLNICA
El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sistema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,
desempea un papel especial en la produccin y la utilizacin de su contraccin.
En su accionar mecnico hay sendas bombas
impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica,
la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la derecha.

MIOCARDIO
El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades dependen de su metabolismo aerbico, y emergentemente
anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a
travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de
accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentraciones de iones se producen en uno y otro lado de la
membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguientes diferencias de potencial elctrico, conocido como
potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesivas: el potencial de reposo, el de accin y el de recuperacin, correspondiendo el primero a la distole y los
otros dos a la sstole.
Automatismo o cronotropismo
Es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad est
altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea,
en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el
sistema conductor, especialmente en sus partes ms altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automticos.
109

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Ncleo vagal dorsal

Ncleo del tracto solitario

Mdula
oblongada

Ganglio simptico
cervical superior
Nervio cardiaco simptico
cervical superior

Nervios vagos
Nervios cardiacos vagales
cervicales superiores

Ganglio simptico
cervical medio

Nervios cardiacos vagales

cervicales inferiores

Nervio cardiaco
simptico cervical medio
Ganglio vertebral

Conexiones
ascendentes

Asa de la subclavia
Ganglio estrellado
I nervio torcico

D1

Nervio cardiaco
simptico cervical inf.

D2

Nervio cardiaco
vagal torcico

D3

D4

II ganglio
simptico torcico
Ramos comunicantes
blancos
Ramo comunicante gris
Nervios cardiacos
simpticos torcicos

IV ganglio simptico torcico

Plexo cardiaco
CLAVE
Simptico
preganglionar
Simptico
posganglionar
Vagal preganglionar
Vagal posganglionar
Simptico aferente
Vagal aferente

Fig. 10.5 Nervios del corazn.

110

CAPTULO 10

Conductibilidad o dromotropismo
Es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est
influida por la duracin del perodo refractario.
Excitabilidad o bathmotropismo
Es la capacidad de reaccionar frente a estmulos determinados. Esta propiedad es comn a todos los msculos
estriados, pero tiene caractersticas especiales en el msculo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos refractarios.
Contractilidad o inotropismo
Es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es
comn a todos los msculos: lisos y estriados.
Existe diferencia entre el automatismo del miocardio ordinario y el del miocardio especializado, mantenindose en
el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en
el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor
de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos
igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio
especializado (sistema automtico o especfico del corazn)
disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60 mV, umbral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms
precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculoventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo
cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los
otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos
potenciales, son entonces abolidos.
El automatismo del ndulo sinusal oscila entre 40 y
150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoventricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular
de 18-30 impulsos por minuto.
Al potencial de reposo ya mencionado contina el de
accin, que corresponde al fenmeno de activacin, que
se inicia con la sstole; ocurre una prdida sbita total de
la negatividad interior de la fibra en relacin con la exterior, o sea, una completa despolarizacin de la fibra. A
continuacin, esta se vuelve a polarizar, potencial de recuperacin, y llega de nuevo al potencial de reposo, siendo totalmente inexcitable hasta los 60 mV, lmite entre
el perodo refractario absoluto y el relativo.
El estmulo que se origina en el ndulo sinusal se propaga por continuidad excntricamente, primero a las paredes
de la aurcula derecha, y seguidamente a las de la izquierda.
Despus de activadas las aurculas, el mismo estmulo llega
al ndulo auriculoventricular y descarga el automatismo de
este, inicindose un nuevo estmulo que es conducido por el
haz de His y que activa al miocardio ventricular.
Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio
Ley del todo o nada
Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una
intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

estmulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de

cualquier msculo esqueltico de acuerdo con sus diferentes lminas fibrosas. Los estmulos fuertes obligan a
un mayor nmero de fibras a contraerse y causan asimismo una contractura mucho mayor. Debido a la estructura
sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas normales tienen la misma reaccin y, por tanto, se contraen como
una unidad.
Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad
del msculo cardiaco debidas a estmulos mecnicos (tamao inicial de las fibras), qumicos (concentracin de
los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la
irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas
respuestas de intensidad al estmulo, ello explica las excepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cierta cuando la afeccin permanece constante.

Ley del perodo refractario

La cortedad extrema del perodo durante el cual el
msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario),
provocara una reaccin gradual de contracciones y la
aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo
cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo
cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (perodo refractario absoluto). Despus del final de la contraccin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excitable (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad
acaba por ser enteramente normal.
Ley de la influencia del tamao inicial
La distensin de las cmaras del corazn por un aumento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fibra cardiaca y tiende a provocar contracciones proporcionalmente mayores. Esta propiedad tambin es
reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los
msculos estriados.
NECESIDADES FISIOLGICAS DEL CORAZN
El corazn del mamfero cuando se le asla y se le
somete a la perfusin, mantiene contracciones continuadas y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de
perfusin debe contener oxgeno, mantenerse a una temperatura similar a la del cuerpo y poseer una presin
definida.
El consumo de oxgeno por hora del corazn del mamfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
rgano en condiciones similares a las existentes en el organismo en reposo.
Temperaturas entre 26 y 40 C son bien toleradas y
causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.
El corazn aislado es muy sensible a los cambios de
reaccin del medio (pH), debido a que solo dispone de
un limitado sistema tampn (buffer), de tal manera que
111

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

una pequea concentracin de cido lctico de 0,7 % provoca arritmia severa.

Es importante la composicin del lquido para mantener el corazn vivo. El calcio en exceso o en concentracin normal, pero con ausencia de potasio, aumenta la
duracin de la sstole y, finalmente, detiene al corazn en
esta fase (rigor clcico).
El potasio en exceso o en concentracin normal, en
ausencia de calcio, aumenta la duracin de la distole y
posteriormente detiene al corazn en esta fase (inhibicin potsica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto)
acta igual que un exceso de calcio; y la disminucin de
la alcalinidad (pH bajo) acta igual a un exceso de potasio.
Como la concentracin de sodio resulta indispensable
en el lquido de perfusin, se hace necesario que haya una
perfecta relacin entre el calcio, el potasio y el sodio para
que se mantenga en buen funcionamiento el miocardio.
El dixido de carbono tiene una accin muy compleja.
Aparte de su accin sobre los centros de la mdula (estmulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal),
un exceso de dixido de carbono acta sobre el miocardio
deprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por el
contrario, una concentracin insuficiente tiende a acortar
la distole, hacerla incompleta y disminuir el gasto
cardiaco.

Metabolismo del msculo cardiaco

El corazn metaboliza glucosa, grasa y quizs aminocidos y cido lctico.
La glucosa sirve en parte para restituir el glucgeno
gastado, y en parte se consume.
El cido lctico se absorbe de la sangre de las
coronarias, pero su utilizacin no ha sido an demostrada. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando estos escasean, y no se ha comprobado que los aminocidos,
como tales, sean usados por el corazn.
El proceso de contraccin miocrdica se debe a la
interaccin que existe entre un complejo protenico, la
actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido
hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La
miosina se une al ATP por medio de los iones de magnesio
y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de
sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se mantiene separado de la fraccin proteica actina; por el contrario, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la
miosina-ATP se unen. Esta relacin en la concentracin
inica necesaria para provocar esta reaccin, depende bsicamente de los cambios qumicos que provoca en la fibra cardiaca la onda de despolarizacin elctrica que recorre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del
miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder energtico (dilatacin). Por el contrario, cuando estos factores
112

se unen se produce deshidratacin y acortamiento de las

fibras con bajo poder energtico (contraccin).
Si en estas circunstancias cualquier proceso impide el
acortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento de
tensin.
Las reacciones qumicas que tienen lugar en el
miocardio son similares a las que se producen en cualquier msculo esqueltico. Pueden resumirse en la forma
siguiente:
a) El trifosfato de adenosina se descompone en cido
adenlico y cido fosfrico (esta reaccin no requiere
oxgeno).
b) La fosfocreatina se desdobla en cido fosfrico ms
creatina (no requiere consumo de oxgeno).
c) El glucgeno se convierte en cido lctico (no requiere oxgeno); parte de la energa resultante de esta reaccin se utiliza para la resntesis de la fosfocreatina.
d) El cido lctico se consume dando lugar a la formacin de dixido de carbono y agua (el oxgeno es necesario para esta reaccin); parte de la energa resultante se utiliza para la resntesis del glucgeno.
La conversin del glucgeno en cido lctico requiere
un gran nmero de reacciones enzimticas. Bajo condiciones fisiolgicas el glucgeno muscular se desdobla en
cido lctico y agua, provocando una gran cantidad de
energa. Entre los diferentes pasos, uno de los ms importantes es el que tiende a la formacin de cido pirvico.
Cuando existe una disminucin relativa de oxgeno, el
cido lctico aumenta.
En el animal, tanto el glucgeno como el cido lctico
pueden ser conducidos hacia el corazn por la sangre,
dada que su sntesis puede realizarse en otros lugares del
organismo. Una diferencia importante entre el msculo
cardiaco y el esqueltico, es que el primero no puede tolerar un gran dficit de oxgeno. Por lo tanto, la contraccin cardiaca no se produce si el corazn no recibe un
flujo de oxgeno adecuado y continuo.

Marcapaso del corazn y sistema de conduccin

En el hombre, el marcapaso est situado dentro del
ndulo sinoauricular (ndulo S-A) o en el tejido vecino.
Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa
del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo espontneo de oscilaciones rtmicas de potencial elctrico.
Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente intensidad, se inicia y se propaga una descarga elctrica, la
cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La
conduccin de esta descarga sigue las fibras del miocardio
a distintas velocidades, que son directamente proporcionales al tamao de la fibra.
Los estmulos producidos por la actividad del
marcapaso, usualmente llegan a los puntos ms lejanos

CAPTULO 10

del corazn antes de que cualquier otro estmulo pueda

desarrollarse.
El impulso se propaga como una onda en la pared de la
aurcula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s,
as que el apndice auricular derecho lo recibe aproximadamente a los 0,03 s. Como la aurcula izquierda es excitada solamente a los 0,045 s despus de iniciarse el impulso,
hay una pequea diferencia de tiempo entre la excitacin
de la aurcula derecha y la de la izquierda. Esto demuestra
la gran velocidad de la trasmisin interauricular.
Durante aos se ha discutido acerca de la existencia
de un sistema de conduccin especial entre el ndulo
sinusal y el ndulo auriculoventricular. En los momentos
actuales se han identificado tres fascculos o tractos finos
que realizan esta conexin (fig. 10.6):
1. Tracto internodal anterior.
2. Tracto internodal medio.
4. Tracto internodal posterior.
Algunos de estos tractos se subdividen a su vez.
La onda de propagacin sufre una detencin bien definida a nivel del ndulo auriculoventricular; hasta el
presente se desconoce si ello es provocado por una resistencia especfica a nivel del mismo, o porque dicho
impulso es remitido a otro centro desconocido an. A
partir de este punto la onda elctrica progresa a gran
Fig. 10.6 Tractos internodales: lado derecho.
Fascculo de Bachmann

Vena cava superior

Aorta

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

velocidad por el fascculo de His y sus ramas. Como

resultado de las caractersticas del tabique, y especialmente de su superficie endocrdica, es excitado en primer lugar dicho tabique y despus los msculos
papilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciado
el estmulo en el punto de partida del ndulo auriculoventricular, toda la superficie endocrdica del ventrculo
ha sido activada, aventajando la del derecho ligeramente a la del izquierdo.
La parte superior del tabique interventricular se estimula primero, despus el pex o punta de los ventrculos,
y posteriormente su base.
La trasmisin del impulso de la superficie endocrdica
hacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistema
de Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio.
Cuando la onda de propagacin descendente se interrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio,
un centro inferior se convierte en el marcapaso del corazn. Evidencias experimentales y clnicas revelan el automatismo de los diferentes centros, la frecuencia con que
ellos son capaces de originar el estmulo y las diferentes
velocidades que desarrollan cada uno de ellos:
Ndulo S-A ......................... 40-150 impulsos por minuto
Ndulo A-V ......................... 30-50 impulsos por minuto
Fascculo de His ................. 18-30 impulsos por minuto

Septo membranoso
interventricular

auriculoventricular

Vlvula pulmonar
Nodo auriculoventricular (A-V)
Fascculo comn A-V (His)

Ndulo S-A

Rama derecha
Fibras
de Purkinje

Tracto internodal anterior

Banda
moderadora

Cresta terminal

Msculo
papilar
anterior

Tracto internodal medio

Tracto internodal post.
Fibras de cortocircuito
Fascculo accesorio de Kent
Vena cava inferior
Anillo de la vlvula tricspide

113

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

El estudio del electrocardiograma ha incrementado

extraordinariamente los conocimientos de los procesos
de excitacin del corazn.

Mecanismo de la accin cardiaca

El fenmeno de la contraccin y dilatacin cardiacas
ha sido estudiado en diferentes formas:
a) Introduciendo tubos manomtricos dentro de las cavidades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de
presin que tienen lugar en ellas.
b) Investigando la actividad de las distintas partes del
corazn en el trax abierto experimentalmente, lo mismo a travs de la trasmisin directa de los movimientos, que por los cambios volumtricos.
c) Observando los movimientos de la pared torcica provocados por la actividad del corazn.
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo sanguneos del corazn y los del sistema respiratorio por
efecto de la accin cardiaca.
El ciclo cardiaco se inicia con la contraccin de las
aurculas y se denomina sstole auricular. A la excitacin sigue una onda de contraccin en sentido descendente que produce una eficiente propulsin del volumen
sanguneo hacia los ventrculos.
El reflujo venoso se evita por la contraccin muscular
a nivel de la apertura de estos vasos, y tambin por la
presin venosa que en esta fase es ligeramente ms elevada que en la aurcula.
La contraccin auricular no es muy marcada y ms
bien se revela durante la fase de apertura de las vlvulas
auriculoventriculares por el movimiento de la corriente
sangunea de una cmara a la otra.
No es indispensable la contraccin auricular porque la
mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la
distole. No obstante, ella complementa el lleno
ventricular y contribuye a la funcin normal de las vlvulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia
y en los de estenosis mitral, la contraccin auricular puede adquirir una mayor importancia.
La iniciacin de la contraccin ventricular aumenta la
presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculoventriculares (tricspide en el corazn derecho y mitral
en el izquierdo). Inmediatamente despus la contraccin
de los msculos papilares evita la inversin de las vlvulas y permite un mayor aumento de presin hasta que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria
pulmonar. En este corto perodo, la contraccin ventricular
provoca una elevacin de la presin sin que se movilice
la sangre, esta fase extraordinariamente breve se denomina perodo de tensin o perodo de contraccin
isomtrica, porque las fibras musculares del ventrculo
entran en tensin sin acortarse.
114

Tan pronto como la presin ventricular excede a aquella existente en las arterias, las vlvulas semilunares se
abren y el flujo sanguneo comienza (fig. 10.7).
Durante este perodo de flujo o de inyeccin sangunea el tabique fibroso que soporta las vlvulas auriculoventriculares se acorta por la contraccin de los ventrculos y aumenta exageradamente el tamao de la
aurcula correspondiente, provocando la aspiracin de la
sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta
el fin, el ventrculo mantiene una presin constante, la
cual se manifiesta por una especie de lnea aplanada en el
trazado de la presin intraventricular.
A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas
de las vlvulas auriculoventriculares tienen una gran resistencia y fuerza. Cuando estn cerradas no solamente
entran en contacto, sino que forman una superficie ntimamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se
inicia por el reflujo sanguneo se incrementa por la contraccin ventricular que inmediatamente se produce. La
inversin de las vlvulas se evita por la accin de las cuerdas tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El
hecho de que la musculatura del tabique es la primera en
contraerse conjuntamente con los msculos papilares,
asegura el cierre oportuno de las vlvulas.
La terminacin de la contraccin auricular contribuye
al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, ya que el
reflujo de la corriente sangunea y la inversin del
gradiente de presin, obligan a las vlvulas a adoptar su
posicin. Este hecho se demuestra en los casos de bloqueo incompleto auriculoventricular con la aparicin de
los cuadros de insuficiencia peridica y temporal, que se
producen.
En los casos de retardo en la conduccin auriculoventricular puede haber un doble cierre de las vlvulas
auriculoventriculares; el primero al final de la contraccin auricular y el segundo al inicio de la sstole ventricular.
Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria
pulmonar semejan pequeas bolsas unidas a las paredes
de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las
vlvulas alejadas de la pared.
Tanto la inversin del gradiente de presin creada por
el cese sbito de la columna sangunea, como el reflujo
de la corriente, determinan el cierre de estas vlvulas al
final de la sstole ventricular.
Cada ventrculo puede compararse a una bomba que
mantiene la circulacin de la corriente sangunea en una
sola direccin, a causa de la existencia de las vlvulas.
Durante la contraccin ventricular todos los dimetros
del corazn disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los
grandes vasos se estrechan, pero el vrtice no se mueve
hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas
musculares de los ventrculos hace que su contraccin

CAPTULO 10

Vlvula pulmonar

Vlvula artica

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

valva ant.
valva der.
valva izq.

Ligamento del cono

Trigono fibroso izq.

parte auriculoventricular

valva anterior

valva media (septal)

valva posterior

parte interventricular

valva (coronaria) der.

valva (coronaria) izq.
valva (no coronaria)
posterior
valva anterior (artica)

Vlvula mitral

valvas comisurales
valva posterior

Vlvula artica

Vlvula mitral

Vlvula tricspide

Anillo fibroso
Trigono fibroso der.
Anillo fibroso

Vlvula pulmonar

Septo membranoso

Arteria para el nodo A-V

valva ant.
valva der.
valva izq.

Ligamento del cono

Trigono fibroso izq.

parte auriculoventricular

valva anterior

valva media (septal)

valva posterior

parte interventricular

valva (coronaria) der.

valva (coronaria) izq.
valva (no coronaria)
posterior
valva anterior
(artica)

valva posterior

Septo membranoso

Vlvula tricspide

Anillo fibroso
Trigono fibroso der.

Arteria para el nodo A-V

b
Anillo fibroso
Fig. 10.7 Posicin de las vlvulas del corazn habiendo extirpado las aurculas: a, el corazn en distoles, visto desde la base; b, el corazn en sstole, vistodesde la base.

sea muy eficiente y obligue tambin al corazn a rotar

hacia la derecha, apoyando ms firmemente su vrtice
contra la pared torcica; esto, junto con el aumento de
tensin de la masa ventricular, provoca el latido de la
punta.
Al final de la sstole ventricular la presin cae a cero.
A continuacin y despus de un pequeo intervalo de
latencia (el denominado protodistole), las vlvulas
semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cierran. Un pequeo intervalo de tiempo separa esta fase de
la apertura subsecuente de las vlvulas auriculoventriculares y se denomina perodo de relajacin isomtrica.
El lleno ventricular se inicia despus de este perodo, o
sea, siguiendo a la apertura de las vlvulas auriculoventriculares.
El tabique interventricular tiene un importante papel
en la dinmica de este movimiento y una gran parte de la
contraccin ventricular derecha es probablemente debida a esta estructura.
El lleno de los ventrculos tiene los caracteres siguientes:
a) Una fase inicial de lleno rpido (distole temprana),
que est provocada por la diferencia de presin existente entre una aurcula distendida y llena, y un
ventrculo vaco.

Los estudios tendentes a demostrar la existencia de

una distole ventricular activa en esta fase, no han
sido concluyentes. En esta fase todo el reservorio
ventricular experimenta una cada tensional debida al
paso acelerado de la corriente sangunea a travs de la
apertura de las vlvulas auriculoventriculares.
b) Una fase de lleno lento (distole). El lleno gradual de
los ventrculos disminuye el flujo sanguneo y se produce un aumento gradual de la presin en el reservorio
venoauricular.
c) Una fase final de lleno rpido (presstole) producida
por la contraccin auricular que complementa el lleno
ventricular. Las venas y las aurculas muestran un aumento sbito de presin y tan pronto como la contraccin auricular se completa, los ventrculos comienzan
a contraerse a causa de que el estmulo ha alcanzado
ya al msculo miocrdico a este nivel.
Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pueden considerarse tpicos de un corazn con una velocidad de 68 latidos por minuto:
Sstole ventricular
Tensin ................................................. 0,06
Expulsin mxima ................................... 0,12
Expulsin mnima .................................... 0,16
Suma total ............................................. 0,34
115

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Distole ventricular
Protodistole ...................................... 0,04
Relajacin isomtrica ......................... 0,07
Lleno rpido ....................................... 0,10
Lleno lento .......................................... 0,20
Dinmica auricular
Intervalo dinmico .............................. 0,05
Contraccin auricular ......................... 0,06
Suma total ......................................... 0,52
Resumiendo, podemos sealar que la revolucin
cardiaca consta de los perodos o fases sucesivas que a
continuacin describiremos.
Sstole ventricular:
1. Contraccin isomtrica. Corresponde a la contraccin
sin acortamiento de las fibras musculares del
ventrculo, comenzando en el instante en que se cierran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y
mitral). Durante esta fase el ventrculo forma una cavidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoventriculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas
(pulmonares y articas) todava no se han abierto. La
contraccin isomtrica termina cuando la presin
intraventricular, que se ha elevado muy rpidamente
en su interior, alcanza la presin pulmonar y artica
provocando la apertura de las sigmoideas.
2. Expulsin ventricular. Es rpida al principio y luego lenta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos se contraen y expulsan la
sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarse
las sigmoideas abiertas, los ventrculos con su arteria
correspondiente constituyen una cavidad comn cuya
presin interior es la misma. Esta fase termina en el momento en que la presin ventricular desciende lo suficiente para que se cierren las sigmoideas.
Distole ventricular:
1. Relajacin isomtrica. Comienza con el cierre de las
sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos vuelven
a constituir cavidades cerradas al hallarse todava
ocluidas las vlvulas auriculoventriculares. La presin
intraventricular desciende rpidamente. Esta fase termina cuando la presin del interior de las aurculas
sobrepasa a la de los ventrculos y provoca la apertura
de las vlvulas auriculoventriculares.
2. Replecin o lleno ventricular. Comienza con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Puede subdividirse en tres partes:
a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurre en el
momento en que se abren las vlvulas auriculoventriculares y se corresponde con la irrupcin
brusca de la sangre auricular a los ventrculos.
116

b) Distasis: corresponde a una replecin o lleno

ventricular cada vez ms lenta.
c) Perodo telediastlico: caracterizado por la contraccin auricular que completa la replecin o lleno de
los ventrculos y que se manifiesta en el ECG por la
aparicin de la onda P. Durante este perodo el
ventrculo se mantiene en distole. El final de la
distole ventricular ocurre en el instante en que la
presin de dichas cavidades, al elevarse bruscamente, provoca el cierre del aparato valvular auriculoventricular.

RUIDOS CARDIACOS
La auscultacin del corazn normal revela dos ruidos,
ocasionalmente tres. La traduccin de los ruidos cardiacos
por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto
y hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).
El primer ruido tiene lugar al principio de la sstole
ventricular y corresponde al perodo de tensin y al inicio del perodo de expulsin.
El segundo ruido es mucho ms corto, se inicia al final
de la sstole y corresponde al perodo de relajacin
isomtrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistlicos
para estos dos ruidos constantes del corazn.
Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos
frecuencia se producen durante la distole. El nombre de
ruidos diastlicos ha sido sugerido para ellos.

Ruidos sistlicos
Primer ruido. Iniciacin de la sstole ventricular, cierre
de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las
vlvulas semilunares.
Segundo ruido. Final de la sstole ventricular, cierre de
las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas
auriculoventriculares.
Ruidos diastlicos
Tercer ruido. Lleno rpido de los ventrculos.
Cuarto ruido. Lleno activo y rpido de los ventrculos,
debido a la contraccin auricular.
Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacos
participan el continente y el contenido, por ser solidarios
sus componentes.
Complejo correspondiente al primer ruido
Se ha comprobado que los dos principales componentes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares
(QRS) del electrocardiograma y con el trazado correspondiente a la presin intraventricular; todos esos elementos manifiestan dos hechos de carcter valvular: el
cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la apertura
de las vlvulas semilunares.

10 1

tum
1er. ruido

10 1

Pausa larga

ta
2do. ruido

Pausa corta

tum
1er. ruido

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Pausa larga

ta
2do. ruido

Pausa corta

tum
1er. ruido

Pausa larga

Pausa corta

CAPTULO 10

ta
2do. ruido

10

Fig. 10.8 Ruidos cardiacos.

Tambin se ha demostrado que la vibracin muscular

del corazn vaco es muy leve y difcilmente apreciable al
odo; a pesar de ello el primer ruido es el resultante de
estos factores: musculares y valvulares. Los cambios sbitos en la tensin muscular activan primero las vlvulas
auriculoventriculares y despus las vlvulas semilunares.
Esta rpida sucesin de hechos causa una doble vibracin
del msculo cardiaco que es trasmitida a la pared torcica.
En otras palabras, el primer ruido audible es la expresin
de los movimientos distintos del corazn, que se reflejan
durante la primera parte del choque de la punta.

Complejo correspondiente al segundo ruido

Es causado mayormente por el cierre de las vlvulas
semilunares y la trasmisin de vibraciones al corazn y a
la pared torcica; adems, dichas vibraciones de origen
vascular, as como la apertura de las vlvulas auriculoventriculares, contribuyen a su formacin en determinados casos.
Complejo correspondiente al tercer ruido
El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como
resultado de la vibracin causada por el paso de la sangre en el momento del lleno rpido pasivo del ventrculo.
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones
valvulares, teora que en el momento actual solo tiene
inters histrico, o al impacto apical sobre la pared
torcica; ello, como es natural, puede ser solamente un
factor concurrente.
Se han descrito tambin un cuarto y un quinto ruidos,
pero en la clnica carecen de verdadera importancia.
VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACO
Las grandes venas torcicas y abdominales representan, junto con la aurcula derecha, un reservorio venoso
que contiene una gran cantidad de sangre a baja presin.
La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada
contraccin ventricular, se denomina volumen de contraccin o descarga sistlica, y vara entre 70 y 80 mL de
sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio venoso sistmico con solamente 3-5 mm de variacin en la
presin de la aurcula derecha.
El volumen medio del ventrculo derecho es probablemente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sstole,
y alrededor de 130 mL al final de la distole; esto significa que en la mayora de los casos unos 50 mL de sangre

residual se mantienen dentro del ventrculo derecho en

condiciones normales.
Las venas pulmonares y la aurcula izquierda representan un reservorio pulmonar venoso que est integrado
por la sangre que contienen los pulmones. Este reservorio
es mucho menos distensible que el sistmico, y por lo
tanto, sus cambios de presin son ms amplios.
El ventrculo izquierdo contiene aproximadamente
50 mL de sangre al final de la sstole, y aproximadamente 130 mL al final de la distole; esto significa que unos
50 mL de sangre residual se mantienen dentro del
ventrculo al final de la sstole. La sangre residual en el
corazn al final de la sstole es aproximadamente
260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrculos,
y el resto a las aurculas.
La multiplicacin de las descargas sistlicas por la frecuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volumen minuto.
Es aparente que el corazn puede aumentar su gasto
en una de las tres formas siguientes:
a) Por aumento de la descarga sistlica, manteniendo una
velocidad constante o una frecuencia constante.
b) Por aceleracin de la frecuencia por minuto, manteniendo una descarga sistlica constante.
c) Por cambios reflejos de la contraccin ventricular, que
son independientes de los cambios de la aurcula derecha. Esto es posible por la existencia de sangre residual dentro del corazn y por el reservorio pulmonar,
y est frecuentemente relacionado con los efectos de
la epinefrina.
El gasto cardiaco o volumen minuto es una determinacin fundamental en nuestros conocimientos actuales
de hemodinmica, est basado en estas dos frmulas:
GC = VS FC

[1

[1]]

Donde:
GC gasto cardiaco;
VS volumen sistlico;
FC frecuencia cardiaca.
TA = GC RP
Donde:
TAtensin arterial;
RPresistencia perifrica.
117

[2]

[2]

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Despejando la frmula [1] podemos saber hasta el volumen sistlico del ventrculo izquierdo, y con la frmula [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia
perifrica en un paciente dado.
Por todo lo anterior, la bsqueda clnica de los valores
del gasto cardiaco gua las investigaciones hemodinmicas
ms actualizadas.
Aos atrs, los valores de la presin venosa central
(PVC) se consideraron bsicos para decidir la conducta teraputica frente a un paciente en shock o en insuficiencia cardiaca. El catter de Swan-Gang ha permitido medir las presiones pulmonares en cua y se han
desarrollado tres mtodos para la obtencin directa del
gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de
la eficacia del corazn como bomba:
1. Mtodo directo de Fick. Basado en el clculo de que
de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmones, captan 4 mL de oxgeno.
Este mtodo se utiliza en centros muy especializados; resulta arduamente laborioso y no siempre
exacto.
2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto
cardiaco mediante un colorante que se combina con
las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la
sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta
en una vena perifrica, y segundos despus, se detecta
y mide la concentracin del mismo en una arteria
perifrica. La cuantificacin es laboriosa, no obstante
es muy usada en Farmacologa Experimental mediante el empleo de un equipo electrnico que determina
la concentracin del colorante, por ejemplo, en la oreja del conejo.
3. Mtodo isotpico. Es un mtodo muy exacto. Se inyecta una dosis de istopo radiactivo en una vena y
se cuantifica despus en una arteria; estos valores se
llevan a una calculadora que, mediante frmula, determina en pocos segundos el gasto cardiaco. Todava este mtodo carece de la sencillez que hara perfecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El
promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo condiciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corporal en un minuto. Esta cifra ser ms exacta si la relacionamos al peso corporal; aproximadamente es de
76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene
un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia
aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una descarga sistlica de 84 mL.
El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto est de
pie; se incrementa por la ingestin de lquidos y alimentos. El ejercicio fsico aumenta tambin la velocidad del
pulso y la descarga sistlica, siendo esto posible por el
gran aumento del retorno venoso.
118

VOLUMEN SANGUNEO. TIEMPO DE CIRCULACIN

El volumen sanguneo de los mamferos puede determinarse, de manera aproximada, sobre la base de un porcentaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el volumen plasmtico constituye un 5 % del peso corporal
cuando el hematcrito da un valor para la sangre venosa
entre 40 y 50 %.
El tiempo de circulacin puede medirse desde una vena
perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al
pulmn, o de este ltimo a una arteria.
El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,
el de brazo a pulmn es de 7 s y el de pulmn a mejilla,
de 6 s.
El flujo sanguneo se ha determinado en varios rganos
con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro,
0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hgado, 1,3-1,5 L/min.
RITMO CARDIACO
La velocidad del corazn vara con su tamao y peso.
Esta ley general es verdadera no solamente en los seres
humanos a diferentes edades y tamaos sino tambin en
los animales de distintas especies.
La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el
aumento de peso del corazn, siguiendo el crecimiento
del rgano desde nio hasta la madurez. La duracin de
la sstole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al
mismo tiempo.
El promedio del pulso del individuo sano est dentro
de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condiciones basales.
El promedio puede variar entre 50-100 con una velocidad baja para individuos entrenados, o con una elevacin para aquellos con una excitabilidad disminuida del
nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las
mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto ms que los
hombres.
PRESIN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZN
La presin en la aurcula derecha es mayor que la presin intratorcica, pero muy cercana a la presin atmosfrica. Se ha encontrado que en un individuo en decbito
y en reposo, la presin de la aurcula derecha vara entre
0 y ms de 8 mm Hg. La presin de la aurcula izquierda
es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una
presin sistlica de ms de 20 a ms de 25 mm Hg. El
ventrculo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En ambos ventrculos la presin diastlica es de 0 mm Hg, o
cuando ms alcanza 5 mm Hg.
La inspiracin profunda afecta marcadamente la presin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la
aurcula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mientras que la presin ventricular derecha vara entre ms
de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-

CAPTULO 10

duce un aumento de la presin auricular derecha, hasta

60 mm Hg y de la presin ventricular derecha hasta ms
de 80 mm Hg.
La debilidad y delgadez de las paredes de la aurcula
derecha y su distensibilidad, permiten que el volumen de
lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces
mayor que el de la aurcula izquierda.
Debido a que la contraccin ventricular dura una pequea fraccin del ciclo total (aproximadamente una dcima parte de un segundo), la aurcula se mantiene dilatada durante la mayora de la distole ventricular y durante
la sstole ventricular, actuando como un reservorio para
la sangre que llega al corazn. La traccin provocada por
el msculo ventricular sobre la unin auriculoventricular,
dilata la aurcula y produce una especie de succin sobre
las venas durante la sstole ventricular.
El apndice auricular parece tener una funcin
propulsiva muy ligera, y sirve como espacio complementario que llena los nichos de la base del corazn durante
la sstole ventricular.
En condiciones distintas a las normales, como en el
caso de un ritmo acelerado, las distoles se acortan extraordinariamente. En tales casos la contraccin auricular incluye casi toda la distole y adquiere una mayor
importancia.

CONTROL NERVIOSO Y QUMICO DE LA ACTIVIDAD

CARDIACA
Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazn
dependen del nervio vago y de los ganglios simpticos.
Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sita en
la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posganglionares llevan los impulsos hacia el ndulo sinoauricular
y al ndulo auriculoventricular, al msculo auricular y al
haz de His. El vago derecho emite gran nmero de fibras
al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo
auriculoventricular.
Las fibras preganglionares del sistema simptico salen de la seccin torcica de la mdula espinal y terminan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco
ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posganglionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos
provocan efectos aceleradores sobre el corazn.
Como la fibra simptica solo alcanza al miocardio auricular, la funcin ventricular no se modifica por el simptico,
sino solamente a travs del sistema de conduccin.
El nervio vago tiene una accin predominante y persistente sobre el corazn, como se demuestra por la aceleracin del latido cardiaco que sigue a la eliminacin de
todas las fibras nerviosas autonmicas. Disminuye el ritmo cardiaco por accin sobre el marcapaso del corazn,
produciendo una depresin del automatismo. Debilita la
contraccin auricular, deprime la contractilidad y acorta

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

el perodo refractario de la aurcula, aumentando la excitabilidad. La amplitud y la duracin de la corriente de

accin obtenida del msculo auricular, se reduce aceleradamente por la estimulacin del vago.
El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisin de
los impulsos a travs del sistema de conduccin, deprimiendo la conductibilidad. Los ventrculos se afectan indirectamente por el aumento de la extensin de la distole, lo que
incrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor,
durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras.
No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce una
influencia directa sobre los ventrculos.
La respuesta a la estimulacin vagal vara con el ritmo
existente en la aurcula; si el ritmo es rpido, normal o
lento, el vago lo hace ms lento todava. Por el contrario,
si la aurcula se contrae muy rpidamente, 400 o ms latidos por segundo, la estimulacin vagal incrementa la
velocidad de descarga y causa fibrilacin auricular.
E1 corazn normal puede detenerse temporalmente por
exceso de estimulacin vagal. Sin embargo, este paro no
es permanente, dado que las contracciones automticas
ventriculares comienzan rpidamente a producirse.
La estimulacin del vago derecho puede causar detencin temporal de todo el corazn por accin sobre el
marcapaso (paro cardiaco). La estimulacin del vago izquierdo puede causar paro temporal de los ventrculos
por bloqueo de los estmulos en el sistema de conduccin (accin sobre el ndulo auriculoventricular, y sobre
el haz de His).
La accin de los aceleradores (fibras simpticas) es
menos marcada. La estimulacin de estos nervios causa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulacin del
automatismo) y un aumento de la fuerza de contraccin de ambas aurculas y ventrculos (estimulacin
de la contractilidad). La eficiencia del msculo cardiaco aumenta probablemente a travs de una disminucin del pH.
Tanto la accin del nervio vago cardiaco como la del
nervio simptico se producen por la liberacin de sustancias qumicas.
Est universalmente aceptado, que todos los nervios
autonmicos y esquelticos actan por la liberacin de
sustancias qumicas.
El vago cardiaco acta por la liberacin de acetilcolina,
el simptico por una sustancia similar a la epinefrina o
adrenalina. La acetilcolina, que acta modificando la conducta elctrica de la membrana celular es rpidamente
inactivada por una colinesterasa presente en la sangre, y
por lo tanto, su accin se limita al sitio de produccin.
Por el contrario, la simpatina se difunde a travs de la
corriente sangunea y es llevada a todas partes del organismo, donde provoca efectos prolongados que se suman
a los de la epinefrina.
119