RENAES

DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE ICA

AO : 2009

Versin: 1.0

FORMULARIO DE REGISTRO DE EESS O SMA (SECTOR PRIVADO)

Marque con una X segn corresponda:
( x ) Persona Natural
(

) Persona Jurdica

(*) Datos obligatorios

DATOS DEL PROPIETARIO:
Registro nico del Contribuyente R.U.C.:
10220706023
Nombre y Apellidos o Razn Social del Propietario:
Laboratorio clnico SANTA RITA DE CASIA
Tipo de Documento Identidad: (slo persona natural):
DNI
N Documento Identidad: (slo persona natural):
22070602

(*)
Escriba el nmero de R.U.C. del Propietario

(*)
Escriba los nombres y apellidos completos segn DNI o la
Razn Social correspondiente

(*)
Escriba el tipo de documento: (DNI, Carnet Extranjera,
Documento de Identidad Extranjero, pasaporte)

(*)
Escriba el numero de DNI o de documento de identidad que
utilice

(*)

Direccin Completa:
Calle Callao N617

Escriba la direccin completa: Calle / Avenida / Jirn /

Manzana / Lote / Urbanizacin / Sector / Kilmetro

(*)

Departamento:
ICA

Escriba el departamento que corresponde a la direccin del

Propietario

(*)

Provincia:
NASCA

Escriba la provincia que corresponde a la direccin del

Propietario

(*)

Distrito:
NASCA

Escriba el distrito que corresponde a la direccin del

Propietario

(*)

Telfono:
056 523552

Escriba el cdigo de provincia y nmero de telfono

Fax:
Escriba el cdigo de provincia y nmero de telfono
Correo Electrnico Personal:
Elbanilda1961@hotmail.com

(*)
Escriba su direccin de correo electrnico personal

Direccin de la Pgina Web Personal:

Escribe la direccin de pagina si la tuviera:
(Ej: http://www.minsa.gob.pe)

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y Apellidos del Representante Legal:

(*)
Ingrese los nombres y apellidos segn DNI del
Representante Legal

Tipo de Documento de Identidad:

(*)
Escriba el tipo de documento: (DNI, Carnet Extranjera,
Documento de Identidad Extranjero, pasaporte)

N Documento de Identidad:

(*)
Escriba el numero de DNI o de documento de identidad que
utilice

Correo Electrnico del Representante Legal:

(*)
Escriba la direccin de correo electrnico personal

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Versin: 1.0

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

Tipo de Establecimiento:

(*)

Establecimiento de Salud sin internamiento ( )

Establecimiento de Salud con internamiento ( )
Servicio Mdico de Apoyo ( )

Marque con aspa (X) el que corresponde

Clasificacin del Establecimiento:

(*)
Sector Privado: Consultorio no medico, Consultorio medico,
Policlnico, Centro Medico, Clnica, Instituto.

Nombre oficial del Establecimiento:

(*)
Escriba el nombre oficial del establecimiento (segn RUC y
Licencia Municipal)

Nombre Comercial del Establecimiento:

(*)
Escriba el nombre comercial si tuviera, en caso contrario
repetir el nombre oficial

Institucin a la que pertenece:

(*)
Seleccione la institucin: MINSA, ESSALUD, Sanidad de la
Fuerza Area, Sanidad de la Polica Nacional del Per,
Gobierno Regional, Gobierno Local, Privado, Otros.

Nmero de Serie del RC:

Obligatorio cuando el Establecimiento tiene ms locales con
el mismo R.U.C.
Direccin Completa:

(*)
Escriba la direccin completa: Calle / Avenida / Jirn /
Manzana / Lote / Urbanizacin / Sector / Kilmetro

Departamento:

(*)
Escriba el departamento que corresponde a la direccin del
Establecimiento

Provincia:

(*)
Escriba la provincia que corresponde a la direccin del
Establecimiento

Distrito:

(*)
Escriba el distrito que corresponde a la direccin del
Establecimiento

Medios de Telecomunicacin:

(*)
Ingrese el numero del medio de comunicacin con que
cuenta: Telfono, celular, nextel, radio u otro medio.
Ej: Tel: 056-345437 / 956-912346;
Radio: Frec. 4, 7.780.0 Khz, HF Cdigo OAW-97

Fax:
Compatibilidad de Uso:

Escriba el cdigo de provincia y nmero de fax.

Ej: 056-226261
(*)
Se indicar SI o No por la ubicacin

Tipo Documento de Funcionamiento (Municipal):

Escriba el tipo de documento que le otorga la Municipalidad
N Documento de Funcionamiento (Municipal):
Escriba el nmero del documento que le otorga la
Municipalidad
Otro Doc. Funcionamiento (No Municipal):
Escriba el tipo de documento no municipal que corresponda
Correo Electrnico del Establecimiento:

(*)
Escriba la direccin de correo electrnico del
Establecimiento

Direccin de la Pgina Web del Establecimiento:

Escriba la direccin de pgina Web si la tuviera.
Ej: http://www.minsa.gob.pe
Fecha de Inicio de Actividad:

(*)
Escriba la fecha de inicio de actividad en D/M/A.
Ej: 01/05/1980

Fecha de creacin segn Resolucin:

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Escriba la fecha de la Resolucin. Ej: 01/05/1980 (solo si

tuviera Resolucin)
N de Resolucin de creacin del Establecimiento:
Escriba el nmero de Resolucin de creacin del
Establecimiento.

DATOS ADICIONALES:
Categora del Establecimiento:
Escriba la Categora del establecimiento segn Resolucin
(solo si la tuviera)
Tipo Documento de Categorizacin:
Escriba el tipo de documento que le otorga la Categorizacin.
N Documento de Categorizacin:
N Ambientes del Establecimiento:
Servicios que funcionan:

Especialidades de Prestacin:

Grupo Objetivo:

Escriba el nmero del documento que le otorga la

Categorizacin.
(*)
Ambiente del establecimiento es todo aquel lugar que es
cerrado con puerta. Se registra un dato numrico de 3 dgitos.
(*)
Escriba los servicios que brinda el Establecimiento segn el
listado de la Unidad Productora de Servicios aprobado con
R.M. N 704 -2006/MINSA.
(Adicione una hoja aparte para este tem).
(*)
Escriba las especialidades de salud que brinda el
Establecimiento segn la tabla de Especialidades.
(Adicione una hoja aparte para este tem).
(*)
Poblacin a la que se le brindara la atencin de salud.

Horario de Atencin:

(*)
Digite el horario. Ejm 1: 8:00 - 18:00
Ejm 2: 24 horas

DIRECTOR MDICO O REPRESENTANTE DE LA ATENCIN DE LA SALUD:

(*)

Nombres y Apellidos:
ELBA NILDA LUJAN HERNANDEZ

Escriba los nombres y apellidos completos segn DNI

(*)

Colegio Profesional:
Colegio de Tecnlogo Medico del Per

Ingrese el Colegio Profesional al que pertenece

(*)

N de Colegiatura:
6045

Escriba el nmero de colegiatura. Si no tiene poner 0

(Nmero cero).

DNI

Escriba el tipo de documento de identidad (DNI, Carnet

Extranjera, Documento de Identidad Extranjero, pasaporte)

(*)

Tipo de Doc. Identidad:

N Documento de Identidad:
22070602
Nmero de Especialidad:
Laboratorio clinico

(*)
Escriba el numero de DNI o del documento de identidad que
utilice

(*)
Escriba el nmero de Registro de especialidad. Si no tiene
poner 0 (Nmero cero).