SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA

FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS

DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES

HISTORIAL CLINICO NUTRICIONAL

MUNICIPIO:

YAJALON, CHIAPAS______

C.A.I.C.:
FECHA:

MI PEQUEO SOL
24 DE AGOSTO DE 2015

Nombre del alumno: ___________________________________________________

Apellido Paterno
Fecha de Nacimiento:

Apellido Materno

Nombre(s)

Edad: _____________

Nombre del Padre:

Ocupacin:

Lugar:

Direccin:

Telfono:

Nombre de la Madre:

_____

Ocupacin:

____________________ Lugar:

Direccin:

_____________________________ Telfono:

Domicilio de los Padres o Tutores:

Alrgico a:

Telfonos:

_____________________

__________________________

__________________

Enfermedades que padece:

__________

__________________

Tratamientos:

_______________________ _______

Tipo de sangre:

_________

_______

SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA

FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes: _________________

Hipertensin: ______________

Cncer: __________________

Asma: ____________________

Otros (Especifique) :

ENFERMEDADES MS FRECUENTES
ENFERMEDAD
TOS
DIARREA
VMITOS
GRIPE
FIEBRE
DOLOR DE ESTMAGO
OTRA (ESPECIFIQUE)

SI

TRATAMIENTOS:

ALIMENTACIN

Inicio de ablactacin:

____________________________________

Edad en que se integr a la dieta familiar:

Alimentos que consumen con ms frecuencia:
________________
Alimentos que no le gusta:

Alergia a algn alimento:

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FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES

CONTROL NUTRICIONAL:

MES

EDAD

PESO

TALLA

PARAMETRO
NUTRICIONAL
P/E
T/E
P/T

EDO.
NUTRICIONAL

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

OBSERVACIONES:

________________
Firma Padre, Madre o Tutor (a)

_______________
Sello CAIC

_________________________
Lic. YOVANI AGUILAR BALCAZAR