Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 9

Enfermedades del esfago

Dr. Carlos Zapata Solari

(tanto motora como sensitiva) proveniente

de los segmentos espinales T1-T10.

INTRODUCCIN
El esfago es un rgano hueco muscular cuya
funcin primordial es la propulsin hacia el
estmago del bolo alimenticio y los fluidos
que recibe de la faringe.

Irrigacin sangunea. La sangre arterial que

llega al EES y esfago cervical proviene de
ramas de la arteria tiroidea inferior, la
mayor parte del esfago torxico es
irrigado por las arterias esfago-articas o
ramas terminales de las arterias bronquiales, mientras que EEI y el segmento
esofgico distal lo son por la arteria gstrica
izquierda y una rama de la arteria frnica
izquierda.

Los sntomas de enfermedad esofgica estn

entre los ms comnmente encontrados en
gastroenterologa. Este captulo se
concentrar en la fisiopatologa, diagnstico
y manejo de las enfermedades esofgicas ms
comunes. Las enfermedades raras del esfago
sern revisadas en forma muy suscinta.

Drenaje linftico. En el tercio proximal la

linfa drena hacia los ganglios cervicales
profundos, en el tercio medio a los
ganglios mediastinales superiores y
posteriores. El tercio distal drena a los
ganglios gstricos y celiacos. Es importante
decir que existe una interconexin muy
considerable entre estas tres regiones de
drenaje.

Anatoma

Anatoma muscular. El esfago es un tubo

hueco cerrado proximalmente por el
esfnter esofgico superior (EES) y
distalmente por el esfnter esofgico
inferior (EEI). El EES est formado por fibras
caudales de los msculos cricofarngeo y
el constrictor farngeo inferior. En el cuarto
proximal del esfago existe msculo
estriado, despus hay una zona de
transicin con msculo estriado y liso
siendo la mitad o el tercio distal y el EEI de
msculo liso. El EEI est localizado en o
inmediatamente debajo del hiato
diafragmtico y a pesar de su funcin
fisiolgica distinta no se distingue
fcilmente.

Inervacin. La inervacin motora del

esfago es va el nervio vago. El esfago y
el EEI tambin reciben inervacin simptica

Histologa. La pared del esfago consiste

en mucosa, submucosa y muscularis
propia. No posee una capa serosa, estando
envuelto por una capa fina de tejido
conectivo laxo.
Fisiologa
La funcin primordial del esfago es la
propulsin del bolo alimenticio o el lquido
hacia el estmago. Esto se lleva a cabo por
unas contracciones secuenciales peristlticas
del cuerpo del esfago en concordancia con

138

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

Deglucin: peristalsis primaria. La Figura

1 es la representacin esquemtica de la
peristalsis primaria grabada por
manometra intraluminal. La deglucin se
caracterizada por una contraccin farngea
rpida coincidente con una relajacin
abrupta del EES. Esto es seguido de una
contraccin posrelajacin el EES con una
contraccin secuencial del cuerpo del
esfago, que produce una onda de presin
que migra hacia el estmago. El bolo
alimenticio es empujado hacia el frente de
esta onda migratoria de contraccin. EL
EEI se relaja en 1 2 segundos despus de
la accin de deglucin y permanece
relajado hasta que la onda de presin
esofgica haya llegado al esfago distal.
La presin del EEI se recupera y es seguida
de una contraccin post-relajacin, que
ocurre en continuidad con la contraccin
del esfago distal.

Peristalsis del cuerpo esofgico. La Figura 2

es la representacin esquemtica de las
contracciones peristlticas esofgicas como
se observa tambin a la deglucin y la
estimulacin vagal eferente. La deglucin
conlleva una secuencia de a) contraccin
esofgica que pasa fcilmente del segmento
de msculo estriado al liso, b) estimulacin
elctrica del extremo distal del vago que
simultneamente activa todas las fibras
eferentes del vago, llevando a contracciones
peristlticas solo del segmento de msculo
liso del esfago y en el esfago con msculo
estriado la estimulacin vagal causa
contracciones simultneas que ocurren solo
durante el periodo de estimulacin. Esto
demuestra que el msculo estriado del
esfago depende de una secuencia del
sistema nervioso central para contraerse
durante la peristalsis, mientras que
mecanismos intrnsecos neuronales son
capaces de producir la secuencia peristltica
en el msculo liso.

Ncleo
ambiguo
Ncleo
dorsal
motor

mmHg
100

Faringe
EES

EES

Desglucin Estimulacin vagal

eferente
Musculo
estriado

una relajacin, al mismo tiempo del EES y el

EEI. El esfago tambin limpia hacia el
estmago cualquier contenido gstrico
refluido y tambin forma parte en actividades
reflejas como el vmito y el eructo.

Musculo
liso

100
0
50
0
50

AL

Cuerpo
del
Esfago

EEI

0
50

Figura 2. Representacin esquemtica de las

contracciones peristlticas esofgicas

0
50
0
50
8

EEI
Estomago

Funcin del EEI. Se desarrollar en el

captulo de enfermedad por reflujo gastroesofgico.

0
50
0

10 seg.

Sntomas y signos de enfermedad esofgica

Sntomas

Figura 1. Representacin esquemtica de la

peristalsis primaria

a. Disfagia. Es la sensacin que la comida

se atraca y es una manifestacin de la
139

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alteracin del transito del bolo

alimenticio a travs de la boca, faringe
o esfago. Es importante diferenciar
entre la disfagia de transferencia u
orofarngea de la disfagia esofgica. Si
el paciente tiene problemas para sacar
el bolo alimenticio de la boca uno
puede estar casi seguro que es de causa
orofarngea y si el bolo se atraca en la
regin retroesternal lo mas probable es
que sea de causa esofgica.
La historia clnica es muy importante
para diferenciar entre las causas
estructurales y las funcionales de
disfagia. Si la disfagia es episdica y
ocurre con slidos y lquidos desde el
inicio, es sugestivo de un desorden
motor, mientras que, si la disfagia se
inicia con slidos como carne o pan y
despus progresa con el tiempo a
semislidos y lquidos uno debe
sospechar causa estructural. Si esta
evolucin es rpida y se asocia a
prdida de peso significativa, una
estrechez maligna debe sospecharse.
b. Odinofagia. Es la sensacin de dolor
al deglutir. Una inflamacin local o una
neoplasia de la boca o farngea pueden
producir dicho dolor. Cuando el dolor
es retroesternal uno debe sospechar
esofagitis inducida por otras causas que
no sea reflujo gastroesofgico (RGE),
como infeccin, radiacin, inducida por
pldora o qumica. Puede ocurrir
tambin en forma menos frecuente con
cncer esofgico, una lcera esofgica
profunda o algunos trastornos motores.
c. Pirosis. Es la sensacin de quemazn
retroesternal. Ser tratado en el capitulo
de RGE.
d. Regurgitacin. Es la aparicin
espontnea de comida o lquidos en la
parte de atrs de la garganta o en la
boca. Algunos pacientes describen este
sntoma como vmito por lo tanto es
importante determinar si est asociado
a nusea cuando nos dicen que tienen
vmito. El sabor y la consistencia del
140

material regurgitado son importantes

ya que un material cido o de color
verdoso tipo biliar indica RGE.
Regurgitacin de un material de sabor
cido y con comida no digerida o
lquido sin cambio indica problema de
transporte esofgico (p.e. acalasia).
Algunos pacientes regurgitan alimento
ingerido otra vez hacia la boca, despus
de la comida y tienen que masticar y
volverla a deglutir. Esto se llama
rumiacin y es raro en el ser humano
aunque fisiolgico en algunos animales.
e. Dolor de pecho sin pirosis. Dolor de
pecho y en particular en la mitad del
dorso se ve en cncer avanzado
esofgico. Sin embargo el dolor de
pecho ms comn es el similar al de
origen cardiaco, puede irradiarse a la
mandbula y a los brazos, a diferencia
del cardiaco no es causado por ejercicio, ocurre frecuentemente espontneamente, a veces en relacin con las
comidas o durante el sueo. Se asocia
a otros sntomas esofgicos. A los pacientes con este sntoma debe descartrseles enfermedad cardiaca.
f. Waterbrash. Es la aparicin sbita de
grandes cantidades de saliva en la boca
y debe diferenciarse de regurgitacin
de lquidos. El waterbrash se debe a
que el reflujo de cido al esfago
estimula la hipersalivacin por un reflejo
neural colinrgico.
g. Sangrado. Es un sntoma de ciertas
enfermedades esofgicas. La laceracin
de la mucosa de la unin gastroesfgica llamada de Mallory Weiss es
una de las ms frecuentes causas y es
debida a nauseas y vmitos. Las vrices
esofgicas son otra causa de sangrado,
sern revisadas exhaustivamente en el
captulo de hemorragia digestiva.
Usualmente el sangrado de las lceras
del esfago o del cncer de esfago es
oculto. Cuando el paciente se presenta
con hematemesis y melena por
esofagitis el sangrado generalmente es

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

leve y lento por lo que es difcil

encontrar trastorno hemodinmico.

presenten odinofagia, dolor retroesternal

y /o disfagia.

h. Sntomas respiratorios o larngeos. La

aspiracin al tiempo de tragar el bolo
alimenticio puede causar tos, a veces
ronquera, los pacientes con RGE o
regurgitacin, pueden aspirarse con el
contenido del material refluido y
pueden presentarse con neumona, tos
crnica, sibilantes, ronquera, laringitis.

El examen radiolgico baritado muestra

una apariencia granular irregular o
inclusive tipo empedrado de la mucosa
esofgica. En aproximadamente el 25 %
de los pacientes este examen es normal
por lo que la endoscopa con biopsia y
cepillado se requiere para hacer el
diagnstico. La apariencia tpica endoscpica son placas blanquecinas elevadas, que
al ser removidas se ve una mucosa eritematosa y friable. Las biopsias y el material
obtenido por cepillado deben cultivarse y
examinarse microscpicamente en busca
de la imagen tpica de cndida con
formacin de seudohifas.

Signos. Es infrecuente que las enfermedades del esfago se acompaen

de hallazgos en el examen fsico.
Puede encontrarse prdida de peso
o malnutricin si la enfermedad esofgica es tan severa que no permite
una ingesta calrica adecuada. Puede
haber signos de enfermedad metastsica (hepatomegalia, linfadenopata
supraclavicular) en casos de cncer
esofgico.

Los casos leves de esofagitis por cndida

ceden con nistatina oral, sin embargo
cuando la enfermedad est ms extendida,
especialmente si el paciente es un inmunodeprimido, se requiere tratamiento
sistmico con ketonazole o fluconazole.
Cuando existe evidencia de siembra
sistmica debe usarse anfotericin B.

ESOFAGITIS

Las bacterias raramente causan infeccin

esofgica, aunque el esfago puede estar
comprometido secundariamente por
extensin directa del pulmn. Las dos
esofagitis infecciosas mas frecuentes son la
causada por cndida y por herpes virus. Otros
virus como CMV, HIV y hongos pueden
tambin causar esofagitis, sin embargo, esto
sucede casi invariablemente asociado a
inmunosupresin.

Esofagitis por herpes simple. La

presentacin clnica se asemeja a la
esofagitis por cndida. Puede haber
tambin sntomas generales de una virosis
del tracto respiratorio alto precediendo los
sntomas esofgicos. Herpes en la boca o
lesiones en la piel pueden observarse. Esta
infeccin ocurre ms frecuentemente en
inmunocomprometidos pero tambin
puede verse espordicamente en adultos
jvenes sanos. Para el diagnstico se
requiere de endoscopa con biopsia y
cepillado, el hallazgo patognomnico es
el cuerpo de inclusin de Cowdry tipo A,
que es una inclusin intranuclear
eosinoflica.

Esofagitis por cndida. Es por lejos, la

esofagitis infecciosa mas frecuente.
Usualmente hay una causa predisponente,
como diabetes mellitas, antibitico terapia
reciente, o alguna forma de
inmunosupresin. El paciente puede estar
asintomtico y no tener lesiones orales, sin
embargo lo mas frecuente es que

En personas inmunocompetentes es una

enfermedad que se auto limita y no
necesita de tratamiento especfico. La
odinofagia cede generalmente a una
combinacin de anticidos mezclados con
xylocana viscosa. En inmunocomprometidos debe iniciarse tratamiento con
acyclovir endovenoso.

Esofagitis por reflujo

Ver captulo 10.
Esofagitis infecciosa

141

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de la injuria estn en riesgo de desarrollar

estenosis debido al depsito intenso de
colgeno asociado con la cicatrizacin.
Generalmente se requiere dilataciones
esofgicas a repeticin para mantener el
lumen adecuado.

Esofagitis asociada a una enfermedad

inmune
La asociacin de esofagitis y enfermedad de
Crohn o con el sndrome de Behcet, es rara.
La lesin tpica es la lcera tipo aftosa aunque
puede tambin verse estrechez. El esfago
tambin puede verse muy comprometido en
penfigoide, pnfigo y en epidermiolisis bulosa.
Puede verse esofagitis hasta en un tercio de
los pacientes que desarrollan enfermedad
crnica de rechazo en transplante de mdula
sea. La lesin tpica es la descamacin epitelial
generalizada del esfago proximal y medio.
La sarcoidosis y la gastroenteritis eosinoflica
son otras dos enfermedades inmunes que
raramente causan inflamacin esofgica.
Esofagitis qumica
Custica. Los cidos y lcalis fuertes
ingeridos accidentalmente o como intento
de suicidio causan esofagitis severa. Los
lcalis tienden a producir lesiones ms
severas en la mucosa esofgica que los
cidos, produciendo necrosis de licuefaccin
as como quemaduras trmicas (debido al
calor emanado cuando el lcali se hidrata
con las secreciones). Los cidos tienden a
producir necrosis por coagulacin superficial
y formacin de escaras.
El paciente tpicamente desarrolla dolor de
pecho y odinofagia en forma inmediata.
Puede haber sntomas respiratorios como
estridor, disnea y ronquera si la va area est
comprometida. Los sntomas por si solos no
permiten hacer una prediccin adecuada de
compromiso esofgico, por lo que una
endoscopa diagnstica temprana debe
considerarse en la mayora de pacientes,
teniendo en cuenta que la endoscopa est
contraindicada cuando hay evidencia de
perforacin esofgica. En el manejo de estos
pacientes es imperativo mantener una
adecuada va area, debe evitarse el uso de
va oral. El tratamiento emprico clsico es
iniciar corticosteroides y antibiticos pero no
existe una evidencia slida de su utilidad.
Los pacientes que sobreviven a la fase aguda

El dao producido por la leja aumenta el

riesgo de desarrollar carcinoma escamoso
esofgico, generalmente 30 a 50 aos
despus de la injuria, por esta razn, todo
paciente con ingesta de leja previa y nuevos
sntomas esofgicos debe ser investigado de
inmediato.
Esofagitis por pldora. Un gran nmero de
agentes orales puede causar injuria esofgica
localizada. La doxiciclina y el bromuro de
emepronium son dos de los ms comunes.
AINES y cloruro de potasio en formas de
disolucin lenta son tambin implicados
frecuentemente como causantes. Los
pacientes con esta forma de esofagitis son
los que toman sus medicamentos con muy
poca cantidad de agua, generalmente
echados o se acuestan inmediatamente
despus, despertndose horas despus con
dolor retroesternal severo y odinofagia. Las
cpsulas y las tabletas son conocidas porque
se trasportan muy lentamente a travs del
esfago por lo que deben ser tragadas con
una adecuada cantidad de fluidos. Este es
un consejo muy importante para los
pacientes que toman medicamentos al
acostarse. Generalmente producen una
lcera superficial que cicatriza en un par de
semanas, pudiendo ocurrir estenosis
posterior. Los pacientes con trastornos
motores esofgicos estn especialmente
predispuestos a hacer esta complicacin.
Esofagitis por radiacin. Cuando el esfago
est incluido en el campo de radiacin, se
inflama en el 80% de los pacientes que
reciben terapia de radiacin para cncer,
siendo el riesgo de esofagitis mayor si se
acompaa de quimioterapia. Los pacientes
desarrollan dolor de pecho, disfagia y
odinofagia casi inmediatamente de haber
iniciado la terapia. Esto puede ser un
problema serio en esos pacientes que estn
ya con malnutricin severa. La formacin de

142

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

estrechez tarda es una complicacin bien

reconocida.
Desrdenes motores del esfago y del EEI
Los desrdenes motores esofgicos pueden
ser primarios o secundarios. Los primarios se
refieren a los que usualmente solo el esfago
est comprometido y no tiene una etiologa
conocida, mientras que los secundarios son
problemas motores causados por alguna otra
condicin sistmica o local. Ejemplos de
trastorno secundario son dismotilidad por
enfermedad por reflujo gastroesofgico,
dismotilidad por neuropata diabtica o
alcohlica, o secundarias a esclerodermia u
otras enfermedades del tejido conectivo que
comprometen al esfago.
Los desrdenes primarios bien definidos
incluyen al esfago con peristalsis hipertensiva
(Cascanueces), el espasmo esofgico difuso y
la acalasia. Muchos casos de desrdenes de
motilidad primarios son actualmente no
especficos teniendo un sinnmero de anormalidades que no se incluyen en los criterios
establecidos para una enfermedad motora
esofgica bien definida.
Los pacientes con trastornos motores primarios esofgicos se presentan con disfagia
y/o dolor de pecho. El dolor, clsicamente, se
ha atribuido a espasmo de msculo liso, sin
embargo ahora se sugiere que el dolor es mas
frecuente secundario a una sensibilidad
aumentada al estmulo esofgico como
distensin y cido.
El diagnstico de trastorno motor del esfago
puede hacerse en base a la historia y a la
radiografa de esfago contrastada con bario.
Si hay disfagia referida en el rea retroesternal
y no hay evidencia de lesin estructural en el
examen radiolgico, por exclusin la disfagia
es debida a un desorden motor. Durante la
fluoroscopa el radilogo entrenado es capaz
de ver el trastorno motor mientras el bario se
est tragando. El uso de un bolo slido como
una tajada de pan impregnada con bario
puede ser de ayuda para el diagnstico de
anillos o membranas esofgicas. Sin embargo
para definir el tipo de trastorno motor

presente es necesario realizar los estudios de

motilidad esofgica como la manometra.
Esfago en cascanueces (Nutcracker). Este
desorden de motilidad se caracteriza por
ondas de gran amplitud peristlticas propagadas normalmente hacia el esfago distal.
La duracin de las ondas de contraccin tambin est generalmente prolongada. La relajacin del EEI es normal aunque en muchos
pacientes la presin de reposo del EEI est
elevada. El diagnstico se realiza por
manometra (Figura 3).Los pacientes se quejan de dolor tipo anginoso frecuentemente
pero no de disfagia. Se desconoce su etiologa. La parte mas importante en el tratamiento es asegurar que el dolor del paciente no es
de origen cardiaco. Los nitratos o los
bloqueadores de canales de calcio, para relajar el msculo liso, se usan en forma rutinaria
pero no tienen un beneficio probado por estudios controlados. En algunos pacientes con
esfago de cascanueces el dolor es causado
por el cido refluido y estos pacientes responden dramticamente a terapia antireflujo.
Espasmo esofgico difuso. Se caracteriza por
peristalsis normal intercalada con ondas de
alta presin no propagada ondas terciarias
y ondas con multpicos (Figura 3). Los pacientes generalmente tienen disfagia y dolor de pecho. Se desconoce la etiologa pero
puede estar relacionada a cambios
degenerativos intrnsecos y extrnsecos de
los nervios esofgicos. El manejo se hace con
nitratos o agentes bloqueadores de los canales de calcio.
Acalasia. Esta enfermedad de motilidad primaria, rara de esfago se caracteriza por
aperistalsis en el cuerpo del esfago y una
relajacin incompleta o ausente del EEI como
respuesta al tragar el alimento. La presin
en reposo del EEI tambin puede estar elevada (Figura 3). Esta falla en el relajamiento
el EEI lleva a una dilatacin progresiva del
esfago proximal con presiones elevadas de
reposo en todo el esfago. La imagen
radiolgica es muy sugestiva (Figura 4).

143

La acalasia es causada por degeneracin de

las neuronas inhibitorias del xido ntrico

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Normal

Hipertenso
cascanueces

Espasmo
diguso

Acalasia

tenga xito a largo plazo. Lo que se utiliza es

dilatacin del EEI con balones neumticos que
alivian la disfagia y mejoran el transporte
esofgico en el 60 al 90 % de los pacientes.
Los pacientes que no responden a varias
sesiones de dilatacin neumtica deben ser
sometidos a la miotoma de Heller que
consiste en una incisin longitudinal a travs
del msculo del EEI, ya sea por va
laparoscpica o por toracotoma. Despus de
las dilataciones o de la miotoma, en especial
despus de esta ltima el paciente puede
desarrollar reflujo gastroesofgico severo ya
que la barrera de presin al reflujo ha sido
eliminada.

Escleroderma

mm HG
Esfago 100
medio 0
Esfago
distal

100
0
50

EEI
0

Figura 3. Espasmo esofgico difuso

La inyeccin de toxina botulnica al msculo

el EEI puede aliviar la disfagia en casi los 2/3
de pacientes con acalasia. Esta terapia est
limitada ya que la respuesta que se obtiene
no es sostenida, dura aproximadamente un
ao, pero puede ser una alternativa en los
pacientes ancianos o con riesgos quirrgicos
altos. Es importante tener en cuenta que los
pacientes con acalasia tienen un riesgo ms
alto de hacer cncer esofgico por lo que
deben ser evaluados cuidadosamente si
desarrollan sntomas esofgicos nuevos.

Esfago de esclerodermia. Los pacientes

Figura 4. Acalasia (Imagen Radiolgica)

dentro del esfago y en el plexo mientrico

del EEI. El parsito tripanosoma cruzi, que es
endmico en Brasil, puede causar acalasia
destruyendo las neuronas mientricas (enfermedad de Chagas).
El sntoma cardinal de la acalasia es la disfagia, aunque puede presentarse tambin
dolor de pecho y pirosis, as como
regurgitacin del contenido esofgico.
En casos leves el tratamiento puede iniciarse
con bloqueadores de canales de calcio o con
nitratos de accin prolongada, que han
demostrado disminuir la presin del EEI, sin
embargo es muy raro que este tratamiento
144

con esclerodermia frecuentemente tienen

compromiso esofgico, aun en ausencia
de signos drmicos y articulares, aunque
en estos casos casi siempre est presente
el fenmeno de Raynaud. El dao inicial
es en los pequeos vasos sanguneos lo que
lleva a disfuncin de las neuronas
transmurales, llevando con el tiempo a
dao muscular y fibrosis, dando como
resultado un EEI muy hipotenso y
contracciones no propulsivas esofgicas
muy leves. La esclerodermia tambin
puede comprometer al estmago,
causando un vaciamiento gstrico lento y
como resultado de ello el paciente
desarrolla un reflujo gastroesofgico severo
que requiere una terapia muy agresiva con
bloqueadores de bomba de protones 2
veces al da. Debido a que tienen una
propulsin muy dbil incrementar la
barrera en el EEI con ciruga antireflujo
puede empeorar la disfagia.

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

Tabla 1: Clasificacin de los tumores esofgicos

Tumores benignos
De origen epitelial

Papiloma escamoso

De origen no epitelial

Leiomioma

Tumor de clulas granulares

Hemangioma

Linfangioma

Tumores malignos

Lesiones parecidas a tumor

De origen epitelial

Plipo fibrovascular

Carcinoma escamoso

Heterotopia

Adenocarcinoma

Quiste congnito

Carcinoma qustico adenoide

Acantosis por glicgeno

Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado:

carcinoma de clula pequea

De origen no epitelial

Leiomiosarcoma

Carcinosarcoma

Melanoma maligno

Tumores secundarios

Melanoma maligno

Carcinoma de mama

son cubiertas por epitelio escamoso y

de desarrollan en diversos sitios al
mismo tiempo. Es muy rara que crezcan
tanto como para producir disfagia. Se
presentan en asociacin con acantosis
nigricans y tilosis. Estas lesiones no son
consideradas como precursoras del
carcinoma escamoso con excepcin de
las asociadas a tilosis.

Neoplasias esofgicas
Un gran nmero de neoplasias pueden
comprometer el esfago (Tabla 1). La gran
mayora son muy raras y no producen
enfermedad clnica. Desafortunadamente la
neoplasia esofgica mas comn es el
carcinoma escamoso que tiene una sobreviva
a 5 aos de menos de 10 %.
Tumores benignos
-

El leiomioma es el tumor benigno mas

comn, pueden producir disfagia y
dolor de pecho retroesternal, rara vez
sangran y en la mayora de los casos
son asintomticos. En la radiografa
baritada se observa un defecto liso,
redondeado y su apariencia
endoscpica es una lesin elevada que
protruye hacia el lumen con la mucosa
normal. La biopsia no ayuda ya que la
lesin es submucosa. Si el leiomioma
es sintomtico se indica la enucleacin
quirrgica.
El papiloma escamoso consiste en
proyecciones de la lmina propia que
145

Los plipos fibrovasculares consisten

en un ncleo de tejido conectivo laxo
fibroso, grasa y vasos sanguneos
cubiertos por una capa gruesa de
epitelio escamoso. Estos plipos pueden
ser muy grandes y tener pedculos muy
grandes balancendose hacia atrs y
adelante en el lumen esofgico, a veces
algunos pacientes regurgitan su plipo
hacia la boca y en otros casos la
regurgitacin del plipo puede causar
muerte sbita al obstruir la laringe.

Los tumores de clulas granulares son

lesiones submucosas con mucosa que
lo recubre intacta. Raramente causan
sntomas y usualmente son diagnosticados casualmente por endoscopa.

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Tumores malignos. El cncer de esfago

es uno de los menos estudiados y de ms
mortalidad a nivel mundial. El cncer que
se inicia en el esfago incluyendo la unin
gastroesofgica es relativamente poco
frecuente en nuestro pas, aunque no
poseemos cifras definitivas. En USA la
incidencia es de 13 900 nuevos casos al
ao y un riesgo de padecerlo de O.8%
en hombres y 0.3 % en mujeres. El riesgo
se incrementa con la edad y la edad media
al momento del diagnstico es 67 aos.
A nivel mundial el cncer de esfago
ocupa el sexto lugar como causa de
muerte por cncer.
Ms del 90% de los cnceres de esfago son
carcinomas escamosas o adenocarcinomas.
Aproximadamente de todos los adenocarcinomas son hallados en el esfago distal
mientras que los carcinomas escamosos
estn casi igualmente distribuidos entre el
tercio proximal y el distal. El cncer en el
esfago cervical es muy raro.
La patogenia del cncer de esfago es an
desconocida. Datos de algunos estudios en

animales sugieren que el dao exudativo

por fumar tabaco o Reflujo Gastro Esofgico
pueden causar inflamacin, esofagitis, un
reemplazo celular incrementado pudiendo
iniciar el proceso de carcinognesis. Una vez
que el cncer se desarrolla se extiende
rpidamente, 14 a 21% de los cnceres
submucosos y 38 a 60 % de los cnceres
que invaden el msculo estn asociados a
ganglios linfticos comprometidos. Al
momento del diagnstico ms del 50% de
pacientes o tienen tumores irresecables o
metstasis visibles radiolgicas.
Los factores de riesgo se detallan en la
Tabla 2.
Fumar est asociado con ambos cnceres. El
tabaco viene con ingesta de nitrosaminas en
contacto con la mucosa esofgica. El riesgo
se correlaciona directamente con el nmero
de cigarrillos consumidos por da y la duracin
del habito. Una historia de radioterapia previa
tambin est asociada a ambos cnceres que
se desarrollan 10 a ms aos despus de la
exposicin a la radioterapia.

Tabla 2: Factores de riesgo para cncer esofgico

FACTOR DE RIESGO

CARCINOMA

ADENOCARCINOMA

ESCAMOSO
Tabaco
Alcohol

+++

++

+++

Esfago de Barrett

++++

Sntomas semanales de reflujo

+++

Obesidad

++

++

Pobreza
Acalasia
Injuria castica

+++

++++

Tilosis

++++

Sndrome de Plummer

++++

Historia de cncer de cabeza o cuello

++++

Historia de cncer de mama con radioterapia

+++

+++

Consumo frecuente de bebidas muy calientes

Uso previo de betabloq. anticoli., aminofilinas

+-

Vinson

: Sin riesgo probado; +- : Resultados no concluyentes; +

aumentado de 4 a 8; ++++: Riesgo aumentado > 8

: Riesgo aumentado < 2; ++

146

: Riesgo aumentado de 2 a 4; +++ : Riesgo

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

CARCINOMA ESCAMOSO

Obesidad

Irritacin crnica

Se piensa que el aumento en la incidencia de

obesidad en el mundo occidental, tiene que ver
con el aumento de la incidencia del
adenocarcinoma esofgico. Se postula que la
obesidad aumenta la presin intraabdominal y
el reflujo gastroesofgico. Actualmente esta
hiptesis es controversial porque hay estudios
que obtienen resultados contradictorios y otros
encuentran esta hiptesis solo cierta en mujeres.

Cualquier factor que cause irritacin crnica o

inflamacin de la mucosa esofgica aparentemente aumenta la incidencia de cncer escamoso del esfago. La ingesta sustancial de alcohol,
especialmente cuando se combina con fumar
aumenta grandemente el riesgo de cncer
escamoso, pero no de adenocarcinoma y es la
causa de ms del 90% de los cnceres escamosos en los pases desarrollados. Tambin se asocia
a un riesgo incrementado de cncer de cabeza
o cuello, descubrindose en 1 a 2 % pacientes
con cncer de cabeza o cuello, incidentalmente
cncer de esfago.

Esfago de Barrett

Hallazgos patolgicos. El esfago de Barrett

se caracteriza por lengetas anormales de
color rojo salmn, de la mucosa que van
desde la unin gastroesofgica hacia la
mucosa plida normal del esfago. Se
desarrolla en 5-8% de pacientes con reflujo
gastroesofgico. Microscpicamente se
define como el reemplazo del epitelio
escamoso estratificado normal del esfago
por un epitelio columnar tpicamente
observado en el estmago e intestino que
eventualmente por mutaciones puede
trasformarse en displasia. Los pacientes con
esfago de Barrett tiene un alto riesgo de
contraer adenocarcinoma esofgico, con un
promedio anual de transformacin de
aproximadamente 0,5%. (Ver captulo 10).

Otras causas que irritan el esfago son acalasia,

divertculos esofgicos (por retencin del bolo
alimenticio). En algunos pases como Argentina.
la ingesta de bebidas muy calientes (mate),
tambin aumenta el riesgo as como en las
personas que han ingerido leja u otros custicos.
Predisposicin gentica
La tilosis o keratodermia palmoplantar no
epidermoltica , es el nico sndrome familiar
reconocido de predisponer al cncer
escamosos de esfago. Se caracteriza por
hiperqueratosis de las palmas y las plantas asi
como el engrosamiento de la mucosa oral y
en las familias afectadas conlleva a un 95%
de riesgo de carcinoma escamoso de esfago
a la edad de 70 aos.

Hallazgos genticos. Los cambios genticos

y moleculares para desarrollar esfago de
Barrett permanecen no muy claros. Los
anlisis genticos de estos cnceres revelan
prdidas cromosomales frecuentes (4q, 5q,
9p y 18q), ganancias cromosomales (8q,
17q, y 20q) y ocasionales amplificaciones
de genes (7,8 y 17q). Los genes que pueden
tener un rol central en el desarrollo de este
cncer son ciclooxigenasa 2, Bd-2, p53,
p16, p27, cyclin D1, protena del
retinoblastoma, factor de crecimiento
epidermal y su receptor, erb-b2, E
cadherina, alfa y beta catenina.

Otras asociaciones
El cncer escamoso y no el adenocarcinoma
estn asociados con el status socioeconmico.
Sndromes carenciales como el Plummer
Vinson se estn volviendo bien raros en los
pases desarrollados, por lo tanto su asociacin
con el cncer escamoso de esfago cada vez
se ve menos.
ADENOCARCINOMA
Enfermedad por reflujo gastro-esofgico

Cambios histopatolgicos. En los ltimos

Las personas que tienen ERGE recurrente tiene

incrementado en 8 veces su riesgo de adenocarcinoma de esfago.
147

20 aos, por razones an no explicadas,

la incidencia de cncer escamoso esofgico
ha disminuido mientras que el

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

adenocarcinoma ha aumentado. En USA

450% entre los hombres de raza blanca y
50% entre los hombres de raza negra. El
aumento en fumadores, la obesidad as
como los cambios nutricionales y el uso
de medicamentos pueden ser parte de la
causa de este incremento. En USA los
estudios demuestran que la incidencia
relativa del cncer escamoso comparado
con el adenocarcinoma disminuy desde
2:1 en 1988 a 1,2:1 en 1994.

tienen disfagia, 17% odinofagia al

momento del diagnstico. El 57% se queja
tambin de perdida de peso, siendo un
indicador de mal pronstico si excede el
10% de la masa corporal. El examen clnico
es generalmente negativo. La presencia de
una linfoadenopata, particularmente en
fosa supraclavicular izquierda (ganglio de
Virchow), hepatomegalia y derrame
pleural son indicadores de enfermedad
metastsica.

Estudios diagnsticos. Una radiografa de

esfago baritada es generalmente el
estudio inicial y generalmente muestra una
estrechez o ulceracin en el esfago.
(Figura 5). La endoscopa digestiva alta
muestra una masa ulcerada generalmente
y se debe pedir una tomografa (CT scan)
del trax, abdomen y pelvis para descartar
enfermedad metastsica.

Prevencin y vigilancia
El dejar de fumar y moderar la ingesta de
alcohol son dos pasos muy importantes en la
reduccin del riesgo de cncer escamoso de
esfago. El riesgo diminuye sustancialmente
10 aos despus de dejar de fumar, en
contraste, con el adenocarcinoma, cuyo riesgo
no cambia aun 30 aos despus de hacerlo.
Sustituir alimentos ricos en sal y contaminados
con carcingenos nitrosamnicos por frutas
frescas y vegetales puede reducir el riesgo de
cncer 50%. Los pacientes con esfago de
Barrett pueden ser candidatos a una vigilancia
endoscpica regular ya que la incidencia de
displasia de bajo grado, de alto grado y de
cncer es de 4%,1% y 0.5% por ao,
respectivamente. Los expertos recomiendan
que la endoscopa se realice cada 3 a 5 aos
en pacientes con Barrett sin displasia y ms
frecuente si se halla displasia de bajo grado.
La ablacin endoscpica del epitelio anormal
esofgico con el uso de lser u otros mtodos
combinado con el uso de inhibidores de la
bomba de protones puede causar revertir a
mucosa escamosa normal. El hallazgo de
displasia de alto grado se considera indicacin
de esofagectoma debido a que frecuentemente
se halla cncer oculto invasivo al momento de
la reseccin, los que son considerados e alto
riesgo quirrgico puede tambin realizarse
ablacin endoscpica de la mucosa.

Figura 5: Radiografa de esfago baritada

mostrando una estrechez maligna en el esfago

Cuando el cncer se localiza solo en el

Diagnstico

Presentacin clnica. La mayora de

pacientes con cncer esofgico (74%)
148

esfago es muy importante la evaluacin

con una ultrasonografa endoscpica para
saber la profundidad del tumor (estadiaje
del mismo). (Figura 6). La tomografa con
emisin de positrones (PET) se puede usar
en la enfermedad extendida a los ganglios
linfticos u otros sitios no detectados por
la ecoendoscopa o el CT scan. Los

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

Figura 6-A: Imagen endoscpica

Figura 6-B: Ultrasonografa endoscpica

Panel A

Panel B

Panel C

marcadores tumorales tienen una

sensibilidad y especificidad muy baja en
cncer de esfago por lo que no son
utilizados.

de arriba) y del CT scan (imgenes de abajo).

El cncer del esfago distal est marcado con
las flechas oscuras en el Panel B y el ganglio
metasttico con la flecha clara en el panel C.

El cncer del esfago distal (Panel A y B) con

metstasis a los a los ganglios paraesofgicos
(Panel A y C). El panel A muestra una seccin
en coronal de un PET con fludecriglucosa F
18 donde se observa un cncer de esfago
distal (flecha oscura) con metstasis a un
ganglio paraesofgico (flecha blanca).

Estadiaje y pronstico. El cncer esofgico

se clasifica de acuerdo al sistema de
clasificacin TNM (Tabla 3). Ms del 50%
de pacientes tienen tumor irresecable o
metstasis al momento del diagnstico. El
estadiaje al momento del diagnstico
parece ser similar para escamoso y
adenocarcinoma. 13-20% estadio I, 1427% estadio IIA, 7-16% estadio IIB y 4054% estadio III.

Los paneles B y C muestran las secciones

axiales correspondientes del PET (imgenes

149

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

La sobreviva total a 5 aos llega a 14% y los

pacientes con enfermedad estadio IV o sea
con metstasis que son tratados con
quimioterapia paliativa tienen una sobrevida
media de menos de un ao.
Tabla 3: Sobrevivencia a 5 aos de carcinoma
esofgico, de acuerdo a la clasificacin TNM
Estadio

Tumor

Nodo

Tis

N0

M0

> 95

T1

N0

M0

50-80

IIA

T2-3

N0

M0

30-40

IIB

T1-2

N1

M0

10-30

III

T3

N1

M0

10-15

existen estudios retrospectivos ni

prospectivos que inclinen la balanza hacia
alguno de los 2 procedimientos en cuanto
a sobrevida, mortalidad o morbilidad. Los
pacientes que reciben ciruga como
tratamiento nico tiene una sobrevida
media de 13 a 19 meses, la sobrevida a 2
aos promedia el 35 al 42% y la sobrevida
a 5 aos entre 15 y 24%.

Metstasis Sobrevida
5 aos %

T4

Cualq. N

M0

IVA

Cualq. T

Cualq. N

M1a

<5

IVB

Cualq. T

Cualq. N

M1b

<1

Radioterapia

Tis: Carcinoma in situ

T1: Invasin de la lmina propia o submucosa
T2: Invasin de la muscularis propia
T3: Invasin de la adventicia
T4: Invasin de las estructuras adyacentes
N0: No hay metstasis a ganglios linfticos
N1: Metstasis a ganglios linfticos regionales
M0: No hay metstasis a distancia
M1a: Metstasis a ganglios cervicales en caso de cncer de esfago
superior torxico y metstasis a ganglios celiacos en caso de cncer
del esfago inferior.
M1b: Otras metstasis a distancia.

Manejo de la enfermedad avanzada

(Estadio IV). Tanto el adenocarcinoma
como el carcinoma escamoso del esfago
responden a quimioterapia. Una
disminucin de la masa tumoral en un 50%
puede ocurrir en el 15 a 30% de pacientes
tratados con fluoruracilo, un taxano o
irinotecan. Respuesta similiar se ha
observado en 35-55% de los pacientes que
recibieron cisplatino en combinacin con
estos agentes. La respuesta puede paliar
algunos sntomas pero dura muy poco y
la sobreviva no va ms all de un ao.

El uso de radioterapia primaria como

alternativa a la ciruga se us inicialmente
en pacientes con carcinoma escamoso
cuya condicin clnica los haca malos
candidatos para ciruga. La radioterapia
con 5 000 a 6 800 cGy mostr la misma
sobrevida a 5 aos que la ciruga. El
problema es que se ha visto que no es
buena para paliar la disfagia y la odinofagia
y puede asociarse a complicaciones locales
como fstulas traqueo-bronquiales.
Terapia combinada
1. Radioterapia preoperatoria. En ms de
5 estudios randomizados, que incluyen
ms de 100 pacientes se compar
radioterapia preoperatoria versus
ciruga sola. La mayor parte de
pacientes tenan carcinoma escamoso.
Ninguno de ellos demostr ventaja
alguna.

Ciruga

2. Quimioterapia preoperatoria. El uso de

cisplatino y fluoruracilo como
quimioterapia preoperatoria ha sido
evaluada en mas de 1 200 pacientes.
En el estudio Norteamericano (440
pacientes) no se demuestra beneficio
alguno, mientras que en el estudio
britnico (802 pacientes) la sobrevida
a 2 aos subi de 34% con ciruga sola
a 43% despus de quimioterapia
preoperatoria. En cualquier caso si es
beneficiosa para cncer esofgico, el
beneficio es muy pequeo.

La reseccin que ms se usa es va

transtorxica derecha o transhiatal. No

3. Quimioterapia y radioterapia
preoperatoria. En mltiples estudios

Manejo del cncer esofgico localizado

150

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

randomizados no se demuestra que

esta estrategia sea efectiva en pacientes
con cncer esofgico.

aunque este anillo es una causa frecuente

de disfagia. El tratamiento consiste en
romperlo con un dilatador.

4. Quimioterapia o radioterapia o ambas

posoperatorias. No existe evidencia
que sea beneficiosa.

Divertculos. Los divertculos faringeesofgicos son lesiones protruidas hacia

fuera de una o mas capas de la pared
farngea o esofgica y se clasifican de
acuerdo a su localizacin.

El futuro
El cncer esofgico es una condicin maligna
relativamente infrecuente con una probabilidad muy baja de curacin. Para disminuir la
incidencia de este cncer debemos determinar
la causa del rpido desarrollo de esfago de
Barrett a adenocarcinoma. Precisar mejor las
recomendaciones en cuanto al seguimiento
y vigilancia de los pacientes con esfago de
Barrett.
Necesitamos estudios clnicos que evalen el
uso de quimioterapia o radioterapia
preoperatoria mejor diseada para que la
evidencia sea consistente.
Miscelnea
Anillos y membranas. Las membranas son
estructuras delgadas como membranas
que se proyectan dentro del lumen
esofgico, estn cubiertas por los dos lados
de epitelio escamoso y son ms frecuentes
en el esfago cervical. La etiologa se
desconoce, probablemente son congnitas. Algunas veces las membranas esofgicas postcricotiroideas son asociadas a
deficiencia de hierro y disfagia, lo que se
conoce como el sndrome de PlumierVinson o Paterson-Kelly. Este sndrome se
asocia con un riesgo incrementado de
cncer hipofarngeo y debe manejarse con
dilataciones, reemplazo de hierro y un
seguimiento muy cuidadoso.
El anillo de Schatzki o del esfago inferior
tambin es una estructura similar a la
membrana, es relativamente comn y se
observa en aproximadamente el 10% de
los estudios digestivos altos baritados. Muy
pocos producen sntomas como disfagia,
151

a. Divertculo de Zenker. Este divertculo

se origina posteriormente en la lnea
media entre las fibras oblicuas y
transversas del msculo constrictor
farngeo inferior. Si es muy grande
puede causar disfagia secundaria a
compresin extrnseca del esfago
cervical. El tratamiento de un
divertculo sintomtico es ya sea por va
endoscpica o quirrgica.
b. Divertculo midesofgico. Tradicionalmente se llam de traccin debido a
su supuesta etiologa, se crea que se
origina secundariamente a una
inflamacin antigua del mediastino por
TBC por ejemplo, que causaba
adherencia de las estructuras
mediastinales a la pared esofgica
exterior lo que causaba traccin al
momento de la peristalsis. Actualmente
se cree que muy pocos divertculos midesofgicos se originan de esta manera.
En la mayor parte de ellos hay un
trastorno motor y es mas bien un
divertculo de Pulsin formado por una
onda peristltica que se deteriora hacia
una contraccin espstica simultanea
en el msculo liso esofgico.
c. Divertculo epifrnico o del esfago
inferior. Este divertculo de pulsin se
forma justo por encima del EEI y esta
asociado siempre a un trastorno motor,
generalmente a espasmo esofgico
difuso con o sin relajacin anormal del
EEI. Si hay sntomas como disfagia o
dolor de pecho tipo angina, se debe
tratar con nitratos o bloqueadores de
canales de calcio que pueden ser de
ayuda, si fracasan el tratamiento
quirrgico es el indicado.

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

d. Diverticulosis intramural. Esta

enfermedad tiene una apariencia
radiolgica caracterstica que consiste
en mltiples imgenes diverticulares
pequeas en el esfago. Usualmente se
acompaa de una estenosis del esfago
proximal. Los pacientes se quejan de
disfagia que cede con dilatacin
peroral. La etiologa se desconoce,
algunos se asocian a candidiasis
esofgica pero no parece tener un rol
en la etiologa.
e. Trauma esofgico. El trauma en el
pecho ya sea penetrante o no puede
causar injuria en el esfago, adems la
instrumentacin esofgica como
dilatacin, endoscopa o colocacin de
stents puede causar perforacin o
laceracin de la mucosa. Las nauseas y
vmitos severos pueden causar
tambin perforacin esofgica
(sndrome de Boerhaave) o laceracin
(Mallory Weiss). La primera es una
condicin muy grave que requiere
ciruga inmediata para drenar el
mediastino y reparar el defecto de la
pared esofgica. Los pacientes,
generalmente alcohlicos presentan en
forma brusca con dolor epigstrico y
de pecho posterior a un episodio de
vmitos y nauseas y generalmente se
acompaa de fiebre y signos de
hipovolemia y shock.
La laceracin de Mallory Weiss est
mejor clasificada como enfermedad
gstrica ya que la laceracin se inicia
en la unin gastro-esofgica y va hacia
el estmago. El paciente se presenta
con hematemesis y melena despus de
un episodio de nauseas y vmitos. El
sangrado
generalmente
cede
espontneamente y solo requiere
terapia de soporte.
f. Obstruccin por bolo alimenticio o
cuerpos extraos. Una gran variedad
de cuerpos extraos pueden
encontrarse en el esfago tragados ya
sea en forma adrede o por accidente.
Los sitios ms frecuentes donde se

encuentran estos cuerpos extraos son

los senos piriformes, el arco artico y
justo por encima del EEI. La mayor parte
de ellos pueden ser extrados por
endoscopa, requirindose ciruga solo
en muy contados casos y cuando hay
perforacin.
Ms comn es la obstruccin esofgica
por el bolo alimenticio. Tpicamente
ocurre en pacientes que sufren de
trastornos de dismotilidad, estenosis o
anillo de Schatzki que pasan un bolo
alimenticio de slidos muy grande. El
paciente inmediatamente siente dolor
de pecho localizado generalmente en
la zona de obstruccin y se inician
episodios de regurgitacin.
El tratamiento inicial que algunos usan
es con relajantes del msculo liso, como
glucagon endovenoso, nitroglicerina
sublingual o nifedipina, sin embargo,
hay muy poca evidencia que funcionen.
Si el bolo alimenticio no pasa espontneamente en unas horas, debe
realizarse una endoscopa para retirar
el bolo o empujarlo hacia el estmago.
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Clouse RE, Diamant NE. Motor phisiology and motor
disorders of the esophagus in Sleisenger and
Fordtrans gastrointestinal and liver disease.
1997:467-497
2. Goyal RK, Paterson WG. Esophageal motility. In Wod
JD (ed), Handbook of Physiology, motility and
circulation, vol. 4 Washington DC. American
Phisiological Society,1989:865-908
3. Kahrilas JP, Clouse RE, Hogan WH. AGA technical
review on the clinical use of manometry.
Gastroenterology 1994; 107:1865-1884.
4. Kahrilas PJ, Quigley EMM: Clinical esophageal pH
recording: a technical review for practice guideline
development. Gastroenterology 1996: 110: 19821996
5. ABR Thomson, E.A Shaffer: First Principles of
Gastroenterology, Fourth Edition. 2000: 90-137
6. Wong RK (ed.) mucosal diseases of the
esophagus.Gastroenterol Clin North Am. 1991;
20(4):635-890
7. Devesa SS,Blot NJ,Traumeni JF. Changing patterns
in the incidence of the esophageal and gastric

152

Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari

carcinoma in the United States. Cancer 1998;
83:2049-2053.

than 1,000 consecutive resections at a single center

in the Western world. Ann Surg 2001; 234: 360-7.

8. Ries LAG,Eisner MP,Kosary CL. Cancer statistics review

1975-2000,Bethesda,Maryland,National Cancer
Institute 2003. Available at: http// seer.cancer.gov/
csr/1975_2000

18. Terry P, Lagergren J, Ye W, Nyren O, Wolk A.

Antioxidants and cancers of the esophagus and
gastric cardia. Int J Cancer 2000; 87: 750-4.

9. Kubo A,Corley DA. Marked Regional variation in

adenocarcinomas of the esophagus and the gastric
cardia in the United States. Cancer 2002, 95:20962102
10. Bytzer P, Christensen PB,Damkler P, Vinding K.
Adenocarcinoma of the esophagus and Barretts
esophagus. A population based study. Am J Gastroent
1999; 94:86-91
11. Wu AH, Wan P, Bernstein L. A multiethnic populationbased study of smoking, alcohol and body size and
risk of adenocarcinoma of the stomach and
esophagus (United States). Cancer Causes Control
2001; 12:721- 32.
12. Garidou A, Tzonou A, Lipworth L, Signorello LB,
Kalapothaki V, Trichopoulos D. Life-style factors and
medical conditions in relation to esophageal cancer
by histological type in a low-risk population. Int J
Cancer 1996; 68:295-9.
13. Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer, M.D.:
Esophageal Cancer. New England Journal of
Medicine: 2003:349:2241-62
14. Mercer CD. Management of esophageal cancer.
Annals RCPSC 1989; 22(6):407-410
15. Chang JT,Katzka D, GERD, Barretts and
adenocarcinoma of the esophagus. Arch Int Med
164, July 2004
16. Shageen N, Ransohoff D F, GERD,Barrett and
esophageal cancer. JAMA 2002 Vol 287, No 15,
1972-1981,
17. JR, Stein HJ, Feith M, Bruecher BL, Bartels H, Fink U.
Histological tumor type is an independent prognostic
parameter in esophageal cancer: lessons from more

19. Ellis A, Field JK, Field EA, et al. Tylosis associated with
carcinoma of the esophagus and oral leukoplakia in
a large Liverpool family - a review of six generations.
Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B:102-12.
20. Erkal HS, Mendenhall WM, Amdur RJ, Villaret DB,
Stringer SP. Synchronous and metachronous
squamous cell carcinomas of the head and neck
mucosal sites. J Clin On- col 2001; 19:1358-62.
21. Sandler RS, Nyren O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen
J, Josefsson S. The risk of esopha- geal cancer in
patients with achalasia: a population-based study.
JAMA 1995; 274:1359- 62.
22. Enzinger PC, Ilson DH, Kelsen DP. Chemotherapy in
esophageal cancer. Semin On- col 1999; 26: Suppl
15:12-20.
23. Bosset J-F, Gignoux M, Triboulet J-P, et al.
Chemoradiotherapy followed by surgery compared
with surgery alone in squamous- cell cancer of the
esophagus. N Engl J Med 1997;337:161-7.
24. Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, et al. Chemotherapy
followed by surgery compared with surgery alone
for localized esophageal cancer. N Engl J Med
1998;339:1979-84.
25. Nygaard K, Hagen S, Hansen HS, et al. Pre-operative
radiotherapy prolongs survival in operable esophageal
carcinoma: a randomized, multicenter study of preoperative radiotherapy and chemotherapy: the second
Scandinavian trial in esophageal carcinoma. World J
Surg 1992; 16:1104-10.
26. Hirota S,Nishida T, Isozak K et al.Familial
Gastrointestinal stromal tumors associated with
disphagia and novel type germline mutation of kit
gen. Gastroenterology 2002,122:1993-1999.

153