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CURSO
INVESTIGACIN Y REPORTE DE
INCIDENTES
ANALISIS DE CAUSAS
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES
Falta de
Control
Causas
Bsicas
Causas
Inmediatas
Accidente
Sistemas
Factores
Personales
Actos
Subestndares
Evento
Factores de
Trabajo
Condiciones
Subestndares
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados
Contacto
con Energa
o Sustancia
Prdida
Dao o
lesin no
intencional
Figura 2. Resumir los Factores Causales Comienza con la Identificacin de las Prdidas
Lo importante no es
...
...
...
...
...
3. Cul es el propsito del anlisis? Es definir todas las causas, las ms probables o
importantes, o determinar si un curso de accin es "seguro" (dentro de lmites
aceptables del potencial de prdidas)?
El Resumen de Factores Causales es una tcnica que permite colocar los hechos y los
eventos en un formato resumido. La disciplina de este formato de resumen ayuda a
organizar los hechos y a diferenciar entre las causas inmediatas y las bsicas.
Crear un resumen de factores causases es muy similar a la creacin de un plan - un plan para
asegurar un verdadero programa de mejoramiento. Vea la Figura 3.
Finalmente, por cada causa inmediata, enumerar los factores personales y de trabajo (causas
bsicas) que condujeron a la prdida.
El cambio real resulta del control de las causas reales. Al identificar las causas bsicas del
accidente, se obtiene la informacin necesaria para desarrollar las acciones correctivas
que se pueden implementar y administrar por el sistema.
Mano amputada
(Prdidas)