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FICHADELPOSTULANTE

LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecaracterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformaci
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsas
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEAPLICADORECEMCEVALUACIONCENSALDEESTUDIANTES2015ECE2015

1.LugardePostulacin
Departamento

Provincia

Distrito

Direccin de Local (*)

PIURA

PIURA

PIURA

AVGRAU911PIURA

UstedestpostulandoalaSede:
PIURAPIURA

2.DatosdelPostulante (EscribasusdatostalcomofiguranensuDNI)
Apellido Paterno (DNI)

Pas de Nacimiento

Estado Civil segn DNI

HERNANDEZ

PERU

Soltero(a)

Apellido Materno (DNI)

Departamento de nacimiento

OLIVARES

PIURA

Nombres (DNI)

Provincia de nacimiento

NETTILEDGARDI

PIURA

DNI

Distrito de nacimiento

43097932

PIURA

Sexo

Fecha de nacimiento

MASCULINO

25/06/1985

Lengua materna que aprend

su niez

CASTELLANO
Lengua originaria que

CASTELLANO

Lengua extrajera que domi

INGLES
Nivel

Regular
Dominio

Leeyescribe

Celular Personal

Oper. Celular

Correo Electrnico

978729030

CLARO

nhernand2506_2@hotmail.com

Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

AVENIDA

GRAU

02

Telfono

(UseguinparalosanexosEj.55555555555)

3.DomiciliodelPostulante

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

Lote

Piso

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KM

MZ

A1

Tipo de Zona

Nombre Zona

ASENTAMIENTOHUMANO

SANSEBASTIAN

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Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

PIURA

PIURA

VEINTISEISDEOCTUBRE

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopr
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

Superior

BACHILLER

Perodo alcanzado (en

nmeros)

Tipo de Perodo

AO

Ocupacin y/o ProfesinING.CIVIL

Universidad

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIV.NAC.DEPIURA

Seleccione

ExperienciaEspecfica

EmpresaoInstitucin

Coordinacinosupervisin

EyRSACOINSELSAC

Capacitacin

EyRSA

Docencia
Trabajoconnios/as
TrabajoconjvenesTrabajoconjvenes
AplicacindePruebasEstandarizadas
RecojodeInformacin

EyRSA

OtrosRelacionados(1)
OtrosRelacionados(2)

ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?

No

ltimoaoqueparticipenINEI

ltimoproyectoqueparticipenINEI
ltimocargoqueparticipenINEI

LTIMOSDOSCARGOSDESEMPEADOS

CargoDesempeado(1):

CargoDesempeado(2)
:

PROYECTISTARECOJODEINFORMACION
EVALUACIONYDISEO

AGENTECATASTROTECNICO

NOESPECIFICADO

NombredelaEmpresa

Duracin

COINSCELSAC

EyRSA

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5.Capacitacinydatoscompelementarios

Otros Aspectos:(**)

Disposicinparatrabajaratiempocompleto:

SI

OtrosAspectos
TIENEDISPONIBILIDADEXCLUSIVAYATIEMPOCOMPLETO,PARATRABAJARDURANTETODASLASBASESDELOPERATIVO?
TIENEHABILIDADESCOMUNICATIVASPARALARESOLUCINDEPROBLEMAS?
TIENECAPACIDADPARATRABAJARBAJOPRESINYCONTOLERANCIAYFRUSTRACIN?
ACEPTALAOBLIGATORIEDADDEASISTIRASESIONESDECAPACITACIN?
RESIDEENLASEDEALAQUEPOSTULA?
TIENECONTRATOVIGENTECOMODOCENTEENELSECTORPUBLICO?
TIENEDISPONIBILIDADPARAVIAJAR?

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlosmismosque
podrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresentealainstitucin.
NOTA:Losdatosconsignadossecontrastarnconsusdocumentosadjuntos

Si

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FIRMA
Num.Convocatoria:1955
FechaInscripcin:03/10/2015
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