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GUIA ProtocManejoTrataLeptospirosis 20130311
GUIA ProtocManejoTrataLeptospirosis 20130311
Salud Pblica
COORDINADORAS
Dra. Mercedes Jimnez
Lic. Delia Martnez
Dra. Consuelo M. Mendoza C.
EQUIPO TCNICO
Dra. Raquel Pimentel
Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI)
Dra. Mercedes Jimnez
Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI)
Dra. Consuelo M. Mendoza C.
Direccin de Desarrollo y Fortalecimiento de DRS (DDF-DRS)
Lic. Delia Martnez
Laboratorio Nacional Dr. Defillo
Dr. Jos Daz
Laboratorio Nacional Dr. Defillo
Lic. Solange Galvn
Laboratorio Nacional Dr. Defillo
Dr. Carlos Rodrguez
Infectlogo Hospital Robert Red Cabral
Dra. Jacqueline Snchez
Infectlogo Hospital Robert Red Cabral
Dra. Josefina Fernndez
Infectloga Hospiatal Robert Red Cabral
CONSULTORAS (ES)
Dra. Rosario Cabrera, OPS/OMS,
Dr. Joselyn Quirico, Laboratorio Veterinario Central
Dra. Joselyn Gmez Gutirrez
Dr. Denis Berdasquera, Intituto Pedro Koury
APOYO TCNICO
Organismo de Cooperacin
Organizacin Panamericana de La Salud (OPS)
INDICE
Presentacin ................................................................................2
Introduccin..................................................................................3
Generalidades de la Leptopirosis humana ..................................4
Algunos elementos epidemiolgicos de la enfermedad...............4
Caracteristicas clnicas. Signos y sntomas.................................5
Faces de la enfermedad..............................................................5
Formas clnicas............................................................................5
Complementos bsicos para el diagnostico presuntivo...............8
Examenes de laboratorios para confirmacin del caso................9
Manejo clnico y tratamiento........................................................11
Principales complicaciones y conducta a seguir..........................12
Esquemas de tratamiento con antibitico terapia........................13
Diagnostico diferencial ................................................................14
Vigilancia epidemiolica...............................................................15
Algoritmo para la atencin de casos con Leptospirosis ..............16
Bibliografa...................................................................................17
PRESENTACIN
El nuevo modelo de atencin propuesto por la Reforma en Salud est
dirigido a la consecucin de una mejor calidad de vida para las personas, las
familias y la comunidad, con nfasis en la anticipacin de los problemas y
por consiguiente basados en la promocin de la salud y prevencin de las
enfermedades.
Los cambios de la situacin demogrfica y epidemiolgica Observados en
el pas durante los ltimos aos muestran una prevaleca creciente de
enfermedades infecciosa relacionado con personas y animales ,que entren
en contacto con ambientes contaminados con Leptospira, debido a prcticas
de agricultura, viviendas con inadecuada disposicin de residuos o
desechos domiciliarios, convivencia con animales domsticos infectados,
exposicin a aguas contaminadas, lo que constituyen los principales
factores de riesgo para adquirir la enfermedad.
Esto representa un desafo para el Ministerio de Salud por lo que presento
esta guas y protocolo del diagnostico, manejo y tratamiento de la
leptospirosis, reorientando sus acciones hacia la Promocin de la salud y la
prevencin de patologas
Emergentes, reduciendo los factores de riesgo asociados a ellas. Este
desafo exige modelos de atencin en Salud Pblica acordes a las nuevas
demandas y necesidades, que incorporen estrategias y acciones definidas,
estandarizadas que se lograran con la aplicacin a nivel nacional de esta
gua y protocolo, conllevando al diagnostico oportuno, tratamiento
adecuado y disminucin de la mortalidad en el pais
INTRODUCCION
La leptospirosis es un problema de salud pblica mundial; la magnitud del
problema se puede atribuir, a condiciones climticas y ambientales, pero
tambin es consecuencia de la probabilidad de que personas y animales
entren en contacto con ambientes contaminados con Leptospira debido a
prcticas de agricultura, ganadera, viviendas con inadecuada disposicin
de residuos o desechos domiciliarios,
Objetivo
Dotar a los proveedores de salud de una herramienta estandarizada
que le permita diagnosticar manejar y tratar los usuarios que padecen
de leptospirosis, de una manera oportuna y con calidad para disminuir
la mortalidad.
Bases Legales
Los fundamentos legales que dan sostn jurdico a esta Gua y Protocolo
estn expresados en la Constitucin de la Repblica y en las leyes
Nacionales 42-01 y 87-01que regulan el sector Salud.
Ambito de Aplicacin
Esta Gua y Protocolo son de aplicacin y uso general en los Centros de
Salud pblicos y privados, en todo el territorio dominicano.
Leptospirosis humana. Principales caractersticas
La leptospirosis es la zoonosis de ms amplia distribucin mundial. Afecta a
animales domsticos, silvestres y accidentalmente al hombre. Es causada
por una espiroqueta, perteneciente al gnero Leptospira, que comprende 2
especies: L. interrogan, patgena para los animales y el hombre y L.
biflexa, que es de vida libre saproftica.
Clnicamente se caracteriza por ser una infeccin autolimitada y de
evolucin benigna, aunque en algunos casos puede ser rpida y mortal, su
curso puede estar relacionado con la serovariedad infectante, aunque, no
siempre existe una correlacin entre el serovar infectante y la evolucin de
la enfermedad y los signos y sntomas no son exclusivos de esta infeccin,
por lo que hay que establecer el diagnostico diferencial con otras
infecciones virales o bacterianas.
Algunos elementos epidemiolgicos de la enfermedad.
Elemento s epidemiol gicos
Formas de transmisin
Directa: Mediante el contacto d irecto con orina, sangre, tejidos u rganos de
animales infectados.
Indirecta (forma ms frecuente): Ocurre por medio de la sangre y orinas
de animales infectados y enfermo s q ue co ntaminan los suelo s, el agua y los
alimentos; permitiendo la entrada de las b acterias por piel y mucosas a travs
de micro lesiones existentes a esos niveles.
Reservorio
Ms d e 160 esp ecies de animales do msticos y salvajes quienes constituyen
la principal fuente de infecci n para el hombre. Los reservorios ms
frecuentes en los pases tropicales y subtropicales son el cerdo, perro s, ratas,
ratones, chivos y vacas.
Perio do de incubacin
Oscila entre 2 a 30 das despus de la exposicin, con una media de 7 das.
Perso nas expuestas al contacto con animales, antecedentes de baos en ros,
Grupos de riesgo
arroyos, lagos, lagunas, agu as estancadas. Ad ems de trabajadores d e
arrozales, basureros, de campo s caa de azcar, granjeros, plomeros,
trabajad ores d e alcantarillados, mineros, veterinarios, criadores de animales,
so corristas.
Ca ractersticas
del PH: entre 6 y 8 tanto en orina como en agua.
ecosistema
que Temperatura: entre 13 a35 grados
favorecen la tra nsmisin Humedad relativa: requiere una alta humedad del suelo, sensibles a la
desecacin, accin d e la luz so lar directa.
CARACTERSTICAS CLNICAS
El cuadro clnico de la enfermedad es muy variable. Por lo general se
presentan sntomas y signos que son muy comunes a otras enfermedades y
que tienden a confundir el diagnstico, de ah la importancia de realizar el
mismo bajo un enfoque integrador teniendo en cuenta los elementos
clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Lo ms importante es pensar en
la enfermedad e instalar un tratamiento oportuno.
Sntomas y signos
Los tres sntomas ms importantes en orden de frecuencia son: fiebre
(presente en cerca del 100 % de los casos), cefalea (95%) y mialgias (90%)
siendo ms frecuentemente en las pantorrillas-. Puede presentarse adems
vmitos (65%), artralgias (60%), diarreas (50 %) e ictericia (40%).
Indistintamente puede aparecer hepato-esplenomegalia, tos, hemoptisis y
alteraciones neurolgicas.
Fases de la enfermedad
Fase septicmica o leptospirmica: su duracin oscila entre 7 a 10 das y
en ella se aslan las leptospiras en sangre y lquido cefalorraqudeo.
Fase inmune o leptospirrica: su duracin oscila entre 4 a 30 das. La
bacteria se asla en la orina, llegando a desaparecer las leptospiras del
organismo, con la excepcin de la cmara anterior del ojo y del rin.
Formas clnicas
Forma monofsica: Por lo general se presenta un cuadro febril con
variadas manifestaciones clnicas y de carcter autolimitado, las que son
muy evidentes en la fase septicmica de la enfermedad. (Figura 1)
Figura 1. Forma monofsica.
T
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a
Fase septicmica
(1 a 7 das)
Fase inmune
(4 a 30 das)
40
39
Cefalea
Escalofros
Mialgias
38
Dolor
abdominal
37
Das
1011 12 13 14 15
16
29 30
Forma bifsica:
Las manifestaciones clnicas son floridas durante la fase septicmica
(primera semana), seguida de un periodo de 24 a 72 horas asintomtico y
una segunda fase inmune caracterizada por uvetis, (inflamacin de la
vea, lmina intermedia del ojo), meningitis asptica, mialgias, pudiendo
reaparecer la fiebre, con una duracin de 4 a 30 das. (Figura 2)
Entre la forma monofsica y bifsica de la enfermedad se agrupan el 90 %
de los casos de Leptospirosis. De forma general la enfermedad tiende a
tener un comportamiento monofsico, bien porque en las formas leves la
segunda fase sea clnicamente breve o inexistente, o bien porque en las
formas graves las fases se funden, en una expresin continua de los
diferentes sntomas y signos.
Te
m
pe
ra
tu
ra
Fase septicmica
(1 a 7 das)
Fase inmune
(4 a 30 das)
40
39
38
37
Cefalea
Escalofros
Mialgias
Dolor abdominal
Conjuntivitis
Fiebre
Uvetis
Meningiti
s
Das
10
11
12
134 115
16
29 30
T
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a
Fase septicmica
(1 a 7 das)
Fase inmune
(4 a 30 das)
40
39
Cefalea
Escalofros
Mialgias
Dolor abdominal
Conjuntivitis
38
37
Ictercia
Insuficiencia renal
Hemorragia
Miocarditis
Das
10 11
12 13 14
15
16
29
30
Orina
Enzimas hepticas:
(Anteriormente
TGP;
TGO) (Actualmente
ALT; AST)
CPK (banda MM)
Se encuentra elevada debido a la afectacin muscular y necrosis de las fibras
musculares esquelticas estriadas .Se ve aumentada en aproximadamente el
50% de los casos. La elevacin de las enzimas hepticas (menor de 5 veces su
valor), con elevacin de la CPK, nos permite hacer el diagnstico diferencial
de la Hepatitis, a favor de la Leptospirosis.
Puede elevarse discretamente en las formas anictricas y considerablemente en
Creatinina
las graves, expresando el fallo de la funcin renal.
Coagulograma completo
En las formas graves pueden observarse alteraciones del Tiempo de
Protrombina (dao heptico) y del Tiempo Parcial de Tromboplastina,
trombocitopenia, elevacin del fibringeno y de los productos de degradacin
del fibringeno, cuando hay presencia de Coagulacin Intravascular
Diseminada.
VSG
(velocidad
de En los casos graves por lo general est acelerada. Podra ayudar a diferenciar
sedimentacin globular o de los casos de Dengue, en los cuales la VSG no se eleva.
eritrosedimentacin)
Bilirrubina
Puede estar elevada en las formas graves, a expensas de la directa: por dao
hepatocelular, colestasis o a predominio de la indirecta, cuando hay hemlisis
(lo cual nos debe llevar a descartar malaria).
Glicemia y amilasa
PCR
Estudios imagenolgicos
Rx de trax
Sonografa
Otros estudios
ECG (electrocardiograma)
Pueden elevarse cuando existe una pancreatitis como complicacin del cuadro,
o enfermedad severa.
Pacientes clasificados por serologa como casos no confirmados resultan PCR
positivo, lo que demuestra el valor de la PCR en el diagnstico temprano de la
leptospirosis humana.
Pueden apreciarse infiltrados micronoludares de aspecto bronconeumnico, de
localizacin hiliobasal bilateral, predominando en base derecha; moteado
ampliamente diseminado por ambos campos pulmonares, constituido por
elementos nodulares algo mayores que los del primer tipo; opacidades difusas
y grandes zonas de condensacin, con apariencia de neumona, edema
pulmonar o hemorragia parenquimatosa(neumonitis hemorrragica de Weil).
til en el caso de complicaciones de la enfermedad como insuficiencia
heptica y renal (se evidencia extravacin de lquidos), (para descartar otras
causas de ictericia y de insuficiencia renal).
Bradicardia, (podra no presentar taquicardia en presencia de fiebre, esto
puede sugerir diagnstico diferencial de Salmonellosis), y menos
frecuentemente bloqueos aurculo- ventriculares de primer grado y cambios
compatibles con pericarditis aguda, as como arritmias auriculares y/o
ventriculares.
Segunda semana
(entre 7 y 15 das
despus de la primera
toma de muestra)
Tipo de muestra
Finalidad
Forma moderada
(Requiere ingreso a sala)
Formas graves
(Requiere ingreso a UCI)
CONDUCTA A SEGUIR
Medidas generales Antecedentes en las ltimas dos semanas de:
- Baos en lagos, lagunas, arroyos, ros, jardineros, aguas estancadas. Adems de
trabajadores de arrozales, basureros, de campos caa de azcar, granjeros,
plomeros, trabajadores de alcantarillados, mineros, veterinarios, criadores de
animales, socorristas.
-Historia clnica y Examen fsico del paciente
-Signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
tensin arterial)
- Toma de muestra de sangre para analtica y para el diagnostico confirmatorio.
- Educacin sanitaria al paciente y los familiares dirigida a vigilar la evolucin de
la enfermedad, signos de alarma (ictericia, dificultad respiratoria, oliguria) y la
aparicin de complicaciones.
- Notificacin inmediata a las autoridades de salud.
Medidas especficas
- Manejo ambulatorio con seguimiento peridico, (preferible cada 72 horas)
- Uso de analgsicos y antipirticos (valorar riesgos de sangrado AINES- y
funcin heptica Acetaminofen-)(ver esquemas de tratamiento)
- Antibiticos por va oral. (ver esquemas de tratamiento)
Medidas generales Antecedentes en las ltimas dos semanas de:
- Baos en lagos, lagunas, arroyos, ros. aguas estancadas. Adems de
trabajadores de arrozales, jardineras, basureros, de campos caa de azcar,
granjeros, plomeros, trabajadores de alcantarillados, mineros, veterinarios,
criadores de animales, socorristas.
- Historia clnica y Examen fsico del paciente
- Signos vitales cada 8 horas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y tensin arterial)
- Toma de muestra de sangre para analtica y para el diagnstico confirmatorio.
- Educacin sanitaria al paciente y los familiares dirigida a vigilar la evolucin de
la enfermedad y la aparicin de complicaciones.
- Notificacin inmediata a las autoridades de salud.
Medidas especficas
- Ingreso hospitalario en segundo o tercer nivel de atencin
- Medir diuresis cada 24horas
- Oximetra
- Rx de trax
- Uso de analgsicos y antipirticos(valorar riesgos de sangrado AINES- y
funcin heptica Acetaminofen-)(ver esquemas de tratamiento)
- Hidratacin parenteral.
- Antibiticos por va oral o intravenosa en dependencia de la severidad de los
sntomas y la disponibilidad de medicamentos. (ver esquemas de tratamiento)
Medidas generales Antecedentes en las ltimas dos semanas de:
- Baos en lagos, lagunas, arroyos, ros.
- Historia clnica y Examen fsico del paciente
- Signos vitales cada 4 horas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y tensin arterial)
- Toma de muestra de sangre para analtica y para el diagnstico confirmatorio
-- Notificacin inmediata a las autoridades de salud.
Medidas especficas
- Ingreso hospitalario en Unidad de Cuidados Intensivos
- Canalizacin va venosa central(preferible)
- Medicin de la presin venosa central
- Hidratacin parenteral
- Balance hidromineral estricto y del equilibrio cido-bsico
- Oxigenoterapia
- Ventilacin mecnica en caso de dificultad respiratoria
- Catter venoso central
- Monitoreo cardiaco constante
- Uso de analgsicos y antipirticos (valorar riesgos de sangrado AINES- y
funcin heptica Acetaminofen-)(ver esquemas de tratamiento)
10
Interconsulta
con
Especialistas
hiperpotasemia,
(nefrologa, infectologa, neumolog?
a,
-Desequilibrio
hidroelectroltico
y
pediatra, otras a requerimiento)
acidosis metablica
Transfusiones sangre total, plasma- (si
-Inestabilidad
hemodinmica,
con
caso lo amerita)
hipertensin arterial (HTA).
Las manifestaciones de la insuficiencia
heptica son:
- Ictericia
- Hepatomegalia
- Dolor y distensin abdominal
-Trastornos de la coagulacin con
sangramiento
- Encefalopata heptica
2- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Manifestaciones clnicas
Puede manifestarse como:
- Neumonitis intersticial
- Neumona lobal o bronconeumona
- Hemorragia pulmonar focal o
hemoptisis
- Hemorragia pulmonar masiva
- Sndrome de distrs respiratorio
(SDRA)
Los sntomas y signos fundamentales son:
- Tos, hemoptisis, disnea y cianosis
- Insuficiencia Respiratoria Aguda
(SDRA).
Conducta a seguir
Ventilacin mecnica:
- Uso de O2
- Descartar neumona nosocomial y otras entidades
(ej. Tromboembolismo pulmonar)
- Hemorragia pulmonar
11
Esquemas de tratamientos
Opciones de
Tratamiento
Va de Administracin
Dosis adultos
Dosis Peditricas
Duracin de tratamiento
Doxiciclina
Doxiciclina
V.O
No usar en menores de
8 aos.
7 das
Amoxicilina
Amoxicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
V.O
7 das
V.O
7 das
I.V
1 gr c/6 horas
8 das
Eritromicina
Eritromicina
V.O
Tetraciclina
Tetraciclina
V.O
No usar en menores de
8 aos.
7 das
Penicilina
Penicilina
Procanica
Procanica
Penicilina
Penicilina
Cristalina
Cristalina
Ceftriazona
Ceftriazona
I.M
7 das
I.V
I.V o I.M
Cefotaxima
Cefotaxima
I.V o I.M
1 gr c/6 horas
V.O
12
10-15 mg /kg/Da
c/ 6 horas
7 das
7 - 10 da s
7 - 10 da s
7 - 10 da s
14
- Ictericia
- Evidencias de sangrado
--Enrojecimiento
Enrojecimiento
conjuntival
conjuntival
15
- Dificultad respiratoria
- Disminucin de la diuresis
- Hipotensin arterial
Alteraciones
de
conciencia
Referencias Bibliogrficas.
Protocolo para la prevencin y control de leptospirosis. Disponible en:
http://www.ncfumigaciones.com.ar/leptos.htm Consultado febrero
15, 2007.
Vanasco N, Sequeira G, Dalla Fontana M, Fusco S, Sequeira M, Enra
D. Descripcin de un brote de leptospirosis en la ciudad de Santa Fe,
Argentina, marzo-abril de 1998. Rev. Panam Salud Pblica. 2000;
17(1). Disponible en:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S10
20-49892000000100006. Consultado julio 21, 2006.
[ Links ]
16
17
MINISTERIO DE
SALUD PUBLICA