Oncologa

111

Guas Diagns,cas

4
2013

Cncer de

Hgado

Versin 1.2013

Oncologa

Cncer

de Hgado

Guas Diagns8cas 2013

Incidencia % Lugar

% Lugar

523,432 8

478,134

226,312 3.7

217,592 6.5

IF

0.9

Total 749,744 5.9

695,726 9.2

613,213 (2.1%)

Incidencia % Lugar

11

Globocan Mundial

2 PD/PnD

% Lugar

Globocan Mxico

2,939

4.7

2,927

7.6

4 PD/PnD

3,239

4.9

3,226

8.2

IF

0.99

Total 6,178

4.8

6,153

7.9

4,813 (1.6%)

Epidemiologa

u Mundial


El Carcinoma Hepatocelular (CHC) ocupa el 6to lugar en incidencia y
el 3ro en mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de
incidencia es de 7.5/100,000, con una edad media de aparicin de 63
aos. El 40% de los pacientes Sene enfermedad localmente
avanzado y 19% metastsica al diagnsSco, con una tasa de
sobrevida global a 5 aos de 15% solamente.
u Mxico
El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 6,178 casos (4.8%) y
una mortalidad 6,153 casos (7.9%) Cuadro 1. El INEGI4 report
74,685 muertes por cncer en 2010 (13% muertes en Mxico) de las
cuales 5,393 (7.3%) son por CHC, ubicandose en el 3er lugar en
nuestro pas, con un ndice de fatalidad (IF) de 0.99, es decir, casi el
100% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al ao.
Sin embargo, cuando no hay un proceso cirrSco subyacente en el
paciente con CHC, la supervivencia a 5 aos puede ser hasta de un
75%, lamentablemente las publicaciones reportan que hasta 90% de
los casos de CHC aparece en pacientes con cirrosis previa y el riesgo
que Sene un individuo con cirrosis de desarrollar un CHC es del 5% al
15% a cinco aos.8

Factores de Riesgo7

Factores demogrcos/ambientales
Edad avanzada.
Gnero masculino.
Regiones de alta incidencia de HepaSSs B crnica (China/Africa)
y HepaSSs C (Europa, Japn y Norteamrica).

Factores Biolgicos
Cirrosis hepSca secundaria a:
HepaSSs B. RR 12.7
HepaSSs C. 28% / ao.
** El 75% de los casos es 2rio a VHB (50%) y VHC (25%).
Alcohol.
Cirrosis biliar primaria Dcit de alfa-1-anStripsina.
Cirrosis secundaria a esteatohepaSSs no alcohlica.
Cirrosis secundaria a hepaSSs autoinmunitaria.
Obesidad.

Factores Hereditarios
Antecedentes familiares.
Hemocromatosis. RR 23 (4% anual al establecerse cirrosis).

Patognesis

Las neoplasias epiteliales malignas consStuyen el 8595% de todas
las lesiones hepScas. 612% son benignas y son de origen
epitelial. 13% son tumores mesenquimatosos.

La enfermedad hepSca necroinamatoria crnica es la lesin ms
comn en la progresin de las enfermedades descritas en su
camino hacia CHC. En 1981, Beasley fue el primero en relacionar la
infeccin por VHB al CHC. Sin embargo, estudios subsecuentes
fallaron en idenScar a este virus como un factor de riesgo
independiente y ms en relacin con la cirrosis crnica que este
provocaba. En aquellos con VHB sin lesiones francas cirrScas
exisla procesos brScos de regeneracin subyacentes. Los genes
ms frecuentemente involucrados son p53, PIKCA, B catenina.

El aspecto macroscpico de estos tumores se divide en: 1) Nodular
(ms comn, coexiste con cirrosis como mlSples lesiones
redondas o irregulares, pueden conuir); 2) Masivo (lesin grande
circunscrita con ndulos satlites, ms comn pacientes jvenes,
Sende a ruptura); y 3) Inltrante difuso (inltracin homognea
gran parte del higado pro nodulos pequeos, dicil disSnguir de
nodulos de regeneracion de cirrosis, inltracin a vasos portales
hasta 70%, raro).

Muchos tumores Senden a metastaSzar al hgado atravs de la
vena porta. Macroscpicamente, los tumores metastsicos son
usualmente perifericos y mlSples mientras que los tumores
primarios son centrales, solitarios y exopScos. Los tumores
metastsicos ms frecuentes son pulmn, colon, pncreas, mama
y estmago.

Historia Natural

La diseminacin del CHC es atravs de los linfScos del hgado que
discurren entre los lbulos, ls vasos que rodean vena porta y el
hilio hepSco. El 20% de los vasos que ascienden por vena cava
drenan hacia la grasa pericrdica. Por lo tanto, la diseminacin es
hacia los ndulos peri hepScos, cavidad peritoneal y pulmn.
Invasin vena porta caractersSco.

Cuadro Clnico

CHC. Cuadro Clnico

Sntomas
Dolor abdominal 59-95%
Perdida ponderal 34-71%
Debilidad 22-53%
Saciedad temprana 20%
Anorexia 25-41%
Distensin abdominal 28-43%
Ictericia 5-26%
Vomito 510%

Signos
Hepatomegalia 50-90%
Soplo hepSco 6-25%
AsciSs 30-60%
Esplenomegalia 27-42%
Caquexia es comn
Fiebre 10-50% (necrosis)
Datos de hepatopala crnica.

HGM

Tamizaje

Los principales grupos en quienes se resalta la importancia del
escruSnio para HCC son: 1) cirrScos de cualquier causa, 2) infeccin
por HBV en cualquier etapa, 3) infeccin por HCV en fase de cirrosis
o con carga viral elevada, o 4) hepatopalas crnicas de cualquier
eSologa, previamente estables, con descompensacin sbita
inexplicable. La importancia de aplicar medidas de escruSnio de HCC
radica en que, al lograr detectarse una lesin en fase temprana, la
sobrevida a cinco aos luego de recibir tratamiento puede ser mayor
de 50%, mientras que si el diagnsSco se establece cuando el
paciente presenta sntomas, o en etapas avanzadas, la sobrevida a
cinco aos es menor de 10%. Asimismo, al aplicar estas medidas se
lograra reducir la mortalidad por esta neoplasia hasta en 30%,
oscilando entre 16% y 37%.

Diagns@co

La presentacin clnica suele ser asintomSca hasta la presencia de

enfermedad avanzada signos y sntomas de enfermedad hepSca
subyacente. El ndulo hepSco sospechoso debe estudiarse con US,
CT, MRI, estudios de ruSna as como alfafetoprotena. De tener alta
sospecha de malignidad est recomendado una biopsia guiada,
preferentemente con trucut.

De conrmarse el diagnsSco de CHC, se realizar panel viral, PFH,
Sempos de coagulacin, TT y gamagrama seo. Con el n de evaluar
la funcin hepSca (Escala de Child Pugh). Los escenarios clnicos
posibles son: Enfermedad potencialmente resecable
transpantable, irresecable, inoperable por status funcional y
enfermedad metastsica.5

Etapicacin (TNM 2010)

Tumor Primario
T1.
Tumor solitario sin invasin vascular.
T2.
Tumor solitario con IV mulSples tumores <5cm.
T3a.
Tumores mlSples >5cm.
T3b.
Tumor nico mulSple de cualquier tamao que involucre
una rama principal portal vena hepSca.
T4.
Tumor con invasin directa de rganos adyacentes otros
que la vescula biliar con/sin perforacin del peritoneo visceral.

Ganglios Regionales
N0.
Sin metstasis ganglionares.
N1.
N+.

Metstasis a distancia
M0.
Sin metstasis a distancia.
M1. Metstasis a distancia.
Estadios AJCC CHC
Estadio

TNM

T1N0M0

II

T2N0M0

IIIA

T3aN0M0

IIIB

T3bN0M0

IIIC

T4N0M0

IVA

N1M0

IVB

M1

Carcinoma Hepatocelular


Distribucin de la frecuencia y supervivencia a cinco aos de
acuerdo a la EC (SEER)

Supervivencia 5
EC
Distribucin (%)

(%)

Localizado
40
27
Regional
26
10

Metastsico
19
2.7

Desconoce
15
6



Tratamiento

u Tratamiento Quirrgico
En el manejo del hepatocarcinoma es importante el enfoque
mulSdisciplinario y elegir a los pacientes en forma adecuada, de
acuerdo con los criterios clnicos de Barcelona (BCLC). Los avances
en las tcnicas de reseccin hepSca, una seleccin ms adecuada
de los pacientes, mejoras en los cuidados posoperatorios, y un
manejo anestsico experto y adecuado, han dado como resultado
una espectacular disminucin tanto de la morbilidad como de la
mortalidad en la ciruga hepSca.

La reseccin hepSca es el procedimiento de eleccin en el manejo
del CHC, cuando el tumor es < 5 y en ausencia de cirrosis. Estos
pacientes pueden tolerar de forma adecuada resecciones de ms
del 50% del volumen total hepSco, con una morbilidad y mor-
talidad cercanas al 2%, cuando los procedimientos se realizan en
centros especializados.

En pacientes con cirrosis, la reseccin hepSca tolerada es menor.
Cuando existe evidencia clnica de hipertensin portal, o un
gradiente vena hepSca a aurcula derecha mayor de 10, varices
esofgicas, esplenomegalia con plaquetas menores a 100 000/mm,
3 el pronsSco quirrgico es sombro. En general, una reseccin
hepSca mayor de 2 segmentos en clases funcionales B o C de
Child se encuentra contraindicada. Entre los pacientes en los que
se lleva a cabo una reseccin hepSca exitosa por CHC, la
sobrevida aproximada a 5 aos es del 75%, cuando no presentan
descompensacin de la cirrosis.8

Los criterios para transplante hepSco son los denidos por la
United Network for Organ-Sharing (UNOS), que son: tumor
tumores menor de 5 cm 3 cm. cada uno, sin invasin vascular, sin
enfermedad extrahepSca.9

El tratamiento selecSvo transarterial de tumores hepScos con
agentes quimioterpicos se ha uSlizado por ms de 20 aos en
todo el mundo; sus resultados son superiores a los de la ciruga en
un nmero considerable de pacientes, adems de que mejora el
pronsSco en los tumores hepScos irresecables, as como las
condiciones clnicas de los pacientes. La quimioembolizacin
puede tener diversas complicaciones, tanto por errores tcnicos
como por el procedimiento en s: insuciencia hepSca, absceso o
infarto, biloma, colecisSSs y trombosis de la vena porta.

u Quimioterapia
La quimioterapia sistmica es relaSvamente inecaz, con una baja
tasa de res- puesta menor del 20% y una tasa de mortalidad hasta
del 25%.5

HGM

BibliograKa

Seguimiento

Aunque el rol del seguimiento en pacientes postoperados es muy
limitado, las recomendaciones son en base a la pronta idenScacin
de las recurrencias. Se recomiendan AFP y estudios de imagen cada
36 meses por 2 aos, despus cada 612 meses.

Prons@co

Existen diversos factores que predicen el comportamiento de este
Spo de cncer. Sin embargo, an con todas la herramientas
disponibles las tasas de sobrevida global son de aproxmadamente
15%.

Resecable /
transplantable

Cncer
Cervicouterino

1. Globocan 2008. Organizacin Mundial de la Salud.

2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaSonal Cancer InsStute.
3. Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico, 2003.
4. Aldaco F. Mortalidad por cncer en Mxico 20002010: el recuento de los
daos. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371379.
5. HepaSc Cancer. Version 2.2012. NaSonal Comprehensive Cancer Network
Guidelines.
6. DeVita. Cancer: Principles & PracSce of Oncology. 9th EdiSon. LWW 2010.
7. Sherman M. Chapter 29: HepaSc Cancer. Principles & PracSce on GI
Oncology. 2nd. EdiSon. LWW 2008.
8. Gua mexicana de tratamiento del hepatocarcinoma avanzado. GAMO
2012; 11 Supl. 2.
9. Mazzaferro V. Liver transplantaSon fot the treatment of small HCC in
paSents with cirrohsis. NEJM 1996;334(11):693.

Hepatectoma
transplante

Dx CHC
Exmenes de ruSna, PFH, panel
viral, TTP/TP, AFP, TT, GG

Recurrencia
Irresecable
inoperable

Terapia locoregional, QT
RT, QT intraarterial

Metastsico

Sorafenib
PaliaSvo

Edicin: Dr. Manuel Acua Tovar

Supervisor: Dr. Edgar Romn Bassaure

HGM