MUTUAL SECCION TENDONES FLEXORES DE LA MANO INTRODUCCION La guia dinica del manejo quirirgico de Lesiones de Tendones Flexores de la Mano, @s producto de la revisién de expertos del Hospital Mutual de Seguridad Santiago y faPado revisada y aprobada por el Comité Médico Asesor de la Mutual de Seguridad. Las Lesiones de los Tendones Flexores de la Mano, producidas por diversos agentes, son bastante frecuentes. Una exploracién cuidadosa permite hacer a Giagnéstico exacto. Deben considerarse como urgencias quirirgicas, y con frewenda. estan asociadas a lesiones neurovasculares. Restablecer la Vascularizacién digital equivale, entre otras cosas, a mejorar la cicatrizacién de los tendones y a preservar los espacios de deslizamiento. Se considera Accidente del Trabajo, cuando el episodio agudo se presenta a suse o con ocasién del trabajo, con las siguientes observaciones: a) Relacién Grecta y causal entre el factor mecénico y el comienzo de los sintomas b) Lo Snterior seré valido independiente de los factores predisponentes o de una Patologia preexstente, Si existe ésta, se tratard el cuadro agudo para Ivego continuar el tratamiento de acuerdo a su prevision. Las Guias de Practica Clinica se han definido como “declaraciones sistemdticamente desarrolladas que ayudan a los profesionales de la salud y Jos pacientes en la toma de decisiones acerca de los cuidados de salud mds apropiados para circunstancias clinica espectficas”. Su principal objetivo es"hacer recomendaciones explicitas en un intento claro de influir la practica clinica’. Estas recomendaciones son factibles de llevar a la practica dinica. Sin embargo, al médico dinico decidiré en Ultima instancia el tratamiento adecuado para su paciente. www.mutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 2 EVIDENCIA La evidencia que se ha revisado para la confeccién de esta guia clinica es: -Opinién de expertos (Traumatdlogos de nuestro Hospital). -Merle M, Mano traumatica. Urgencias. Barcelona: Masson, 1993 pp:179 -196. -Stickland J W. Cirugia de mano. Pp: 473 - 490. DEFINICIONES La Lesién de Tendones Flexores a que se refiere esta guia, corresponde a todo dafio traumdtico que produzca seccién completa de uno o mas tendones flexores de la mano. CLASIFICACION Se describen cinco zonas segiin relacién anatémica del trayecto o insercién de los tendones flexores, se escriben con nimeros romanos de I a V, y tienen mucha importancia en la decision de la técnica a utilizar en la reparacién de los flexores. Zona I: Corresponde a la insercién del flexor profundo. Zona II: Estd en intima relacién con la presencia de vaina sinovial y también con la insercién del flexor superficial. Esta zona es la mas compleja desde el punto de vista de la reparacién y rehabilitacién, por lo que se recomienda que sdlo sea manejado por cirujanos expertos en el tema. ywww.mutualsea.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 3 Zona III: Es en la palma de la mano entre el pliegue palmar distal y el fin del tdnel del carpo, corresponde a la presencia de los misculos lumbricales. Zona IV: Es el paso de los flexores por el canal carpiano. Zona V: Corresponde a la unién misculo-tendinea en la parte distal del antebrazo. Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano 0 dedos, 0 por heridas cortantes (accidentes por heridas de cuchillo 0 vidrio). Clinicamente, hay una imposibilidad de fiectar el dedo o articulacién correspondiente. Se deberd, ademés, examinar la condicién neurolégica sensitiva (seccién concomitante de los colaterales nerviosos) y vascular. Nota: Las heridas por vidrio habitualmente son profundas, acompafiandose de sangrado importante y lesién tendinosa y neuroldgica. EVALUACION Y MANEJO El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo lesional, Debe averiguarse la naturaleza del agente, el grado de contaminacién y diferenciar los cortes por contusién de los cortes netos. EXPLORACION TENDINOSA El examen clinico de la mano suele ser suficeente para establecer el diagnéstico. Como primer signo, se interrumpe la posicién natural de “cascada” entre los dedos. Cuando los tendones flexores de un dedo estan lesionados, éste permanece en una posicién antinatural de hiperextensién. La extensién pasiva de la mufieca no produce la flexién por tenodesis de los dedos afectados. La compresién de la masa muscular del antebrazo produce una_flexién concomitante de los dedos no comprometidos. ‘Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se notard la pérdida de la tensién normal del dedo lesionado. www.mutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO. 4 La funcién del tendén se evaltia mas a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el examinador. Si la herida es distal a la mufieca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener los movimientos articulares especificos. Con la articuladén interfalangica_ proximal estabilizada, se diagnostica seccién del flexor —— profundo si no se puede flexionar de forma activa, S \ la articulacién interfalangica distal. Si no puede flexionar ni la interfalangica distal ni proximal teniendo la articulacién metacarpofalangica estabilizada, probablemente se encuentran seccionados ambos flexores. Prueba de Apley: E] método utilizado para demostrar la seccién del flexor superficial con integridad de! profundo, implica mantener los a dedos adyacentes en extensién completa, 7 observandose la imposibilidad de flectar la | r. articulacion interfalangica proximal. Advertir que | esta prueba no sirve para el dedo indice, puesto que la unidad mUsculo-tendén del mismo funciona independientemente. Para valorar la integridad del tendén flexor en el pulgar, se estabiliza_la_—_articulacién metacarpofalangica. Si el tendén se encuentra seccionado no se podra flexionar. own, mutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 5 En ausencia de una herida abierta, el fallo de la flexién digital puede deberse tanto a seccién tendinosa como una pardlisis nerviosa. A menudo, la diferenciacién puede realizarse aplicando presién en la masa muscular flexora de antebrazo y observando fiexién digital que sélo ocurrird en el tendén intacto. La estimulacién eléctrica también puede ser util para el diagnéstico diferencial entre lesién nerviosa y tendinosos. ‘A veces no puede hacerse un diagnéstico definitive de la lesién, pues el tendén parcialmente seccionado, aunque presente una fundién normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o por lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso, pues tanto fracturas como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronéstico funcional de la mejor reparacién tendinosa. El tiempo de reparacién, corresponde al momento en que se debe hacer la sutura de los tendones flexores; se describen 3 periodos: 1. Reparacién primaria: 1 a 10 dias dela lesién 2. Reparacién primaria diferida: 11 a 20 dias de la lesién 3. Reparacién secundaria: 21y més dias | mds importante es el de reparacién primaria, porque se logran los mejores resultados funcionales. Por lo tanto, en reparacién de tendones flexores de la mano, el concepto que siempre debe estar presente es: lo mas precoz posible. Cobertura de partes blandas: Los tendones flexores tienen una escasa irrigacién, por lo que dependen del aporte nutricional de los tejidos vecinos, es por ello que no se debe dejar un tendén expuesto al aire, por el riesgo de necrosis. El concepto de cobertura de partes blandas en los dedos, no necesariamente se refiere a cobertura con piel, puede ser sélo con tejido celular y sobre él, un injerto dermoepidérmico, pero en la zona II, la reparacidn de las poleas y el cierre de la vaina sinovial dafiada cuando las condiciones locales lo permiten no debe olvidarse. Tipos de lesiones: 1. Abierta: Hay presencia de una herida. 2. Cerrada: La lesién del flexor de produce sin herida en la piel. eww, mutualsea.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 6 TRATAMIENTO Lesién de Tendones Flexores de la Mano A. Manejo Quirdrgico a) En lesiones abiertas se debe considerar: 1. Tiempo de evolucién_mayor a 6 horas se considera contaminada. 2. Contaminacién de la herida (herida por mordedura animal o humana es altamente contaminada). 3, Dafio de partes blandas, piel, celular, vasos y nervios colaterales. 4, Descartar presencia de fractura en la mano. 5. Profilaxis antiteténica, 6. Profilaxis antirrdbica (en casos de heridas por mordedura). 7. Profilaxis antibidtica, 8. Estado de conciencia del paciente, en la evaluacién de la lesién y en la cooperacién en la rehabilitacién, b) En lesiones cerradas se debe considerar: Mecanismo de la lesién (desinsercién, secundaria a fracturas). Contusién de partes blandas. Estado de conciencia del paciente, en la evaluacién de la lesién y en la cooperacién de la rehabilitacién. Generalidades de la técnica quirdrgica:_ 1. Abordaje: palmar con incisién en Z. 2. Prolijidad en el manejo de partes blandas. 3. Si se decide hacer reparacién primaria o primaria diferida, ésta debe ser con sutura término terminal. 4. Suturar con monofilamento de Nylon, con punto tipo Kessler modificado. 5. Usar Nylon 3.0 para el punto de Kessler intratendineo, y Nylon 5.0 0 6.0 para el punto coronal del epitendén. 6. Si existen estructuras neurovasculares lesionadas, deben ser reparadas en el mismo tiempo y no dejar en espera de otra cirugia. 7. En reparaci6n secundaria puede no ser posible la sutura terminal, por lo que se plantean otras alternativas, como injertos tendinosos en 1 6 2 tiempos. Esta técnica debe ser hecha por médicos con experiencia en el tema. wowew.mutualseg.c} HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 7 8. Al final de la cirugia de tendones flexores debe inmovilizarse con una dorsaleta, independiente del tipo de reparacién. ‘2Qué suturar segiin zona de los flexores? Zona I: Reparacién del flexor profundo Si hay cabo distal, hacer sutura término terminal. No hay cabo distal: reinsercién del flexor a base de la tercera falange con sutura al exterior a través de la uffa, tipo pull-out. Zona II: Reparacién de flexor profundo y/o flexor superficial En caso de no ser posible la sutura del flexor superficial, reparar al menos una bandeleta de insercion. Reparar vainas y poleas. Debe quedar adecuada cobertura de partes blandas. Zona III: Reparacién flexor profundo y/o flexor superficial Buscar cabos proximales teniendo como referencia a los musculos lumbricales que se insertan en el tendén profundo. Zona IV: Reparacién flexores profundos y/o flexores superficiales Hacer retinaculotomia y no suturar el retindculo flexor del carpo. Zona V: Reparacién flexores profundos y/o flexores superficiales No olvidar evaluar lesién de arteria radial y/o ulnar. B. Manejo postoperatorio El paciente es parte fundamental en la aplicacién de este protocolo, por lo que debe set informado de las etapas, procedimiento y también de los riesgos que corre al salirse de éste. Se deben cumplir con recelo todos los perfodos mas abajo establecidos. Fase 1: Dia 0 a 28 (4 semanas) Proteccién postoperatoria con valva de yeso: 30° flexién de mufieca. 45 a 60° flexion MTC-F. Manejo por kinesidlogo entrenado en el tema. wwew.mnutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 8 Movilizacién: Flexién pasiva de las articulaciones IFP, IFP y MTCF supervisada por kKinesidlogo. Ensefiar al paciente las repeticiones que debe hacer solo en su casa y explicar los peligros y riesgos que corre al no cumplirios. La extensién del dedo operado es activa, pero limitada por la dorsaleta de yeso. Control médico a la primera semana para evaluar signos de infeccién, dehiscencia de sutura, y la forma como esté realizando las movilizaciones por parte del pacente. También en este control se deben reforzar caramente las etapas del protocolo en aplicacién. Tomar precauciones alrededor del dia 15 post-operatorio, por el mayor riesgo de ruptura de la sutura (perfodo de revascularizacién del tendén donde hay cambios de condiciones fisicas sol-gel de zona sutura). Control médico a la cuarta semana para retiro de dorsaleta y de puntos. EI control con Kinesiélogo debe ser permanente durante todo el periodo que dure la aplicadén del protocolo. Fase 2: Semana 4 ala8 Sin proteccién de dorsaleta. Inido de movilidad activa sin fuerza, supervisada por el Kinesiélogo. Asistencia de Terapia Ocupacional a partir de la sexta semana (confeccién de férulas dindmicas en caso de rigidez). El punto pull-out, cuando existe, debe realizarse a la sexta semana. Control médico a la sexta y octava semana. Fase 3: Semanas 8 a la 12. Fortalecimiento de musculatura flexora. Asistencia de Terapia Ocupacional para actividad de vida diaria y actividades propias de su trabajo en forma progresiva ascendente en exigencia. Lograr reinsercién laboral. Alta al trabajo, pero si debe usar sus manos con fuerza, el alta no debe ser antes de las 12 semanas. C. Evaluacién de los resultados Total Active Motion (TAMS, modificado por Strickand)): utilizando el rango maximo y comparando con el dedo contralateral. Para medir debe usar un goniémetro para dedos. wowwmutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003PROTOCOLO: SECCION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO 9 Grados de flexin esperada: IFP 100° IFD 75° Total 175° Formula de calculo: Flexién activa IEP + IED) - x 100 = TAMS 175° Posibles resultados: Excelente 75- 100% Buena 50-74% Regular 25- 49% Pobre O- 24% Distancia pulpejo-palma: Medida en cms desde el pulpejo al pliegue palmar distal. Lo éptimo es 0 cm. La extensién de los dedos se debe medir con goniémetro de dedo y lo éptimo es que sea 0° en IFP y IFD. Potencia de pinza y pufio, lo dptimo debe ser del 85% comparada con el lado sano. ‘Se mide con dinamémetro de mano y pinza. Para el pulgar se recomienda la escala de Kapandji de 1 a 9: Pulgar a la cabeza de la segunda MTCF. Pulgar llega a la didfisis de primera falange del indice. Pulgar llega a la didfisis de segunda falange de! indice. Pulgar llega al pulpejo del indice. Pulgar llega a pulpejo del dedo medio. Pulgar llega a pulpejo del dedo anular. Pulgar llega a pulpejo de! dedo mefiique. Pulgar llega a la didfisis de la segunda falange del dedo mefiique. Pulgar llega a la quinta articulacién MTC. wenn mutualseg.cl HOSPITAL SANTIAGO, MUTUAL DE SEGURIDAD, DICIEMBRE 2003