Condiciones Generales de su Pliza

Seguro de Salud

Una buena atencin mdica significa ganar en calidad de vida

y el Seguro Salud le ofrece cobertura a
nivel mundial y centroamericano.

NDICE
INTRODUCCIN

I.

SERVICIOS Y BENEFICIOS PRINCIPALES DE SU PLIZA SeguroSalud

BENEFICIO DE DESEMPLEO

II.

OPCIONES DE PAGO

10

III.

BENEFICIOS DE PLIZA

11

IV.

CONDICIONES GENERALES

14

CONSTITUCIN DEL CONTRATO

14

DEFINICIONES

14

EXCLUSIONES

17

LIMITACIONES DE COBERTURA

19

GASTOS MDICOS CUBIERTOS

20

DOLO O FRAUDE

23

MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES

23

V.

EDAD

23

PRIMA

24

RENOVACIN

25

PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

25

PREAUTORIZACIN

26

REINSTALACIN DEL MXIMO VITALICIO

26

BENEFICIO DE REEMBOLSO

26

SALDOS A CARGO DEL ASEGURADO

26

OTROS SEGUROS

26

PERODO DE BENEFICIO

26

PRESCRIPCIN

27

PROCEDIMIENTO CONCILIATORIO

27

TERMINACION DEL SEGURO

27

COBERTURAS OPCIONALES

28

VI.

DEFINICIONES

28

INCLUSIONES Y LIMITACIONES

30

RED MDICA

34

QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR EN SU CLNICA A UN MDICO DE LA RED?

34

QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR UN LABORATORIO DE LA RED MDICA?

35

QU PASOS DEBE SEGUIR PARA LAS PRE-AUTORIZACIONES DE EXMENES ESPECIALES Y

35

CIRUGAS PROGRAMADAS?
QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR UN HOSPITAL DE LA RED MDICA?

36

CUNDO SE PRESENTA RECLAMO A BASE DE REEMBOLSO POR GASTOS

36

MDICOS INCURRIDOS POR EL ASEGURADO?

VII.

QU SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA PARA CONSULTAR EN UN HOSPITAL?

36

CMO OBTENER FORMULARIOS DE PRE-AUTORIZACIN Y DE PRESENTACIN DE RECLAMOS?

38

TRMITE DE REEMBOLSOS DE GASTOS MDICOS

39

PRE-AUTORIZACIONES DE CIRUGAS PROGRAMADAS Y EXMENES ESPECIALES

40

COORDINACIN DE SERVICIOS MDICOS EN E.U.A (APLICA PARA COBERTURA MUNDIAL)

40

DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UN RECLAMO DE GASTOS FUNERARIOS

41

DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UN RECLAMO DE GASTOS DE REPATRIACIN

41

INDICACIONES GENERALES

41

VIII.

VIVIR SIN RIESGOS

42

IX.

VALORES AGREGADOS

45

INTRODUCCIN

Estimado Asegurado:
El presente folleto contiene las condiciones generales de su Seguro de Salud, en el
cual se ha recopilado la informacin principal para que usted pueda conocer y
disfrutar de todas las ventajas que le ofrece su Pliza.
Una buena atencin mdica significa ganar en calidad de vida, por lo que en
ASESUISA estamos convencidos que la salud de nuestros asegurados debe tener
la mejor cobertura, que les permita acceder a servicios de la ms alta calidad y de
forma inmediata ante la ocurrencia de una enfermedad o accidente. Es por esto
que ponemos a su disposicin el Seguro Salud, el cual le permitir solventar sus
gastos mdicos, hospitalarios, consulta externa y maternidad, entre otros.
Estamos seguros que este folleto ser un medio de consulta permanente, por lo
que le sugerimos mantenerlo a su alcance.
En ASESUISA estamos comprometidos con nuestros asegurados, conscientes que
nuestra solidez es la mejor garanta para su tranquilidad.
Le agradecemos la oportunidad de brindarle nuestra proteccin.

I. SERVICIOS Y BENEFICIOS PRINCIPALES DE SU PLIZA

SEGURO SALUD

Cobertura mundial o

centroamericana

de
acuerdo al plan escogido

Cobertura adicional opcional:

Seguro de Vida
Plan Dental

Cobertura sin lmite de edad

en las renovaciones

Maternidad como
cualquier otra enfermedad

Gastos Funerarios

para familiares
dependientes

Beneficio de Desempleo
Cubre el pago de las primas
hasta 4 cuotas mensuales

Para mayor informacin sobre estos servicios consulte las Condiciones

Generales y Especiales de su Pliza.

BENEFICIO DE DESEMPLEO

El Beneficio de Desempleo le cubre el pago de las primas de sus seguros de vida,

salud, autos y residencial.
Si usted llegara a quedar sin empleo, ASESUISA le cubre el pago de las primas
pendientes de sus seguros hasta por un mximo de cuatro cuotas mensuales.

Nuestras plizas de seguros son las nicas que

le brindan este beneficio y sin ningn costo.

Cobertura vlida por las siguientes causas de desempleo:

Despido sin causa justificada
Liquidacin o cierre definitivo de la empresa
Recorte de personal
Terminacin de contrato de trabajo
Suma Asegurada:
La suma asegurada le cubre las primas mensuales pendientes de pago hasta por
un monto de $3,000 por un perodo de 4 cuotas mensuales como mximo, de
acuerdo a su convenio de pago, siempre y cuando no se encuentren en mora.

Beneficio vlido para plizas individuales,

iniciales o renovaciones de personas
naturales asalariadas.

OPCIONES DE PAGO
En ASESUISA siempre pensando en su comodidad, para que mantenga sus seguros
al da y se olvide de contratiempos, contamos con las siguientes opciones para
facilitarle el pago de las primas de sus seguros.

Puede realizar sus pagos con cualquier tarjeta de crdito o dbito.

HORARIOS DE ATENCIN

De lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

y sbados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.

Con la presentacin de los avisos de cobro puede realizar sus pagos por medio de:

- Agencias
- Kioskos PC BAC
- www.bancoagricola.com
- Call Center: 2210-0000

Consulta sucursales al
2298-8888
opcin 3

Adems, puede solicitar cargo automtico a su tarjeta de crdito o dbito, o pagar

en oficinas de ASESUISA. Estamos disponibles para atender sus consultas en nuestras oficinas o al telfono 2209-5000, extensiones 2061, 2063, 2064 o 2115.

10

III. BENEFICIOS DE PLIZA

CUADRO DE BENEFICIOS
Cobertura
MXIMO VITALICIO
MXIMO VITALICIO

SEGURO DE VIDA
BSICO para Asegurado
Principal, cnyuge,
padres y suegros
(opcional)

EDAD MXIMA
DE INGRESO

EDAD MXIMA
DE PERMANENCIA

DEDUCIBLE

COASEGURO A
CARGO DEL
ASEGURADO

11

Mundial
$500,000.00

Centroamericana
Incluye Panam y Belice
$200,000.00

El saldo del mximo vitalicio se reduce El saldo del mximo vitalicio se reduce al
al 50% a los 70 aos cumplidos
50% a los 70 aos cumplidos

Opcin 1: $50,000.00

Opcin 1: $30,000.00

Opcin 2: $25,000.00

Opcin 2: $15,000.00

Gastos funerarios $2,000.00

(ambas opciones)

Gastos funerarios $1,000.00

(ambas opciones)

Asegurado principal,
cnyuge,padres y suegros:
59 aos

Asegurado principal,
cnyuge,padres y suegros:
59 aos

Hijos, hijastros, hijos adoptivos,

hermanos, nietos y sobrinos:
24 aos

Hijos, hijastros, hijos adoptivos,

hermanos, nietos y sobrinos:
24 aos

Asegurado principal,
cnyuge,padres y suegros:
Sin lmite

Asegurado principal,
cnyuge,padres y suegros:
Sin lmite

Hijos, hijastros, hijos adoptivos,

hermanos, nietos y sobrinos:
25 aos

Hijos, hijastros, hijos adoptivos,

hermanos, nietos y sobrinos:
25 aos

Dentro de Centroamrica:
$125 ao calendario
(Mximo 3 por grupo familiar)
Fuera de Centroamrica:
$1,000 por evento

Dentro de Centroamrica:
20% de los primeros $15,000
Mximo $3,000 (por cada
miembro del grupo familiar)
Fuera de Centroamrica:
25% de los primeros $30,000
Mximo $7,500 (por cada
miembro del grupo familiar)

Dentro de Centroamrica:
$125 ao calendario
(Mximo 3 por grupo familiar)

Dentro de Centroamrica:
20% de los primeros $15,000
Mximo $3,000 (por cada miembro
del grupo familiar)

BENEFICIOS DE PLIZA
CUADRO DE BENEFICIOS
Cobertura
COBERTURA
DENTAL
(opcional)

CUARTO Y
ALIMENTO DIARIO

Mundial
Cobertura Anual: $1,000
Deducible: $40 ao calendario
Reembolsos:
Tipo I (Preventivo): 80%
Tipo II (Restaurativo): 80%
Tipo III (Gtos. mayores): 50%
Dentro de Centroamrica:
$50 mximo
Fuera de Centroamrica:
$500 mximo

Centroamericana
Incluye Panam y Belice

Cobertura Anual: $1,000

Deducible: $40 ao calendario
Reembolsos:
Tipo I (Preventivo): 80%
Tipo II (Restaurativo): 80%
Tipo III (Gtos. mayores): 50%

Dentro de Centroamrica:
$50 mximo

CUARTO DE
CUIDADOS INTENSIVOS

Sin lmite sujeto a los costos

razonables y acostumbrados

Sin lmite sujeto a los costos

razonables y acostumbrados

AMBULANCIA

Terrestre
Area: mximo $12,000 ao
calendario

Terrestre

PSIQUIATRA
PROFESIONAL

Dentro de Centroamrica:
$300 mximo ao calendario
Fuera de Centroamrica:
$600 mximo ao calendario

Dentro de Centroamrica:
$300 mximo ao calendario

TRASPLANTE DE
RGANOS

$125,000.00

$50,000.00

TRATAMIENTO DE
SIDA

$100,000.00

$40,000.00

MATERNIDAD
Perodo de espera
9 meses

INICIO DE
COBERTURA PARA EL
RECIN NACIDO a partir
del 10o da

Dentro de Centroamrica:
Sin lmite sujeto a los costos
razonables y acostumbrados
Fuera de Centroamrica:
$5,000 mximo ao calendario
Siempre que hayan sido inscritos
durante los 30 das siguientes a
la fecha del nacimiento

Dentro de Centroamrica:
Sin lmite sujeto a los costos
razonables y acostumbrados

Siempre que hayan sido inscritos

durante los 30 das siguientes a la
fecha del nacimiento

12

BENEFICIOS DE PLIZA
CUADRO DE BENEFICIOS
Cobertura

Mundial

ENFERMEDADES
CONGNITAS Y
COMPLICACIONES
DEL RECIN NACIDO
a partir del 1er
da de nacido

Siempre y cuando el nacimiento

sea a consecuencia de una
maternidad cubierta, y hayan sido
inscritos durante los 30 das
siguientes a la fecha del
nacimiento.

Centroamericana
Incluye Panam y Belice

Siempre y cuando el nacimiento

sea a consecuencia de una
maternidad cubierta, y hayan sido
inscritos durante los 30 das
siguientes a la fecha del
nacimiento.

PRTESIS DE
MIEMBROS INFERIORES
Y SUPERIORES

$30,000.00 ao calendario

ATENCIN
DOMICILIARIA

$15,000.00 mximo ao
calendario

$15,000.00 mximo ao
calendario

CITOLOGA

$25.00 mximo
1 por ao calendario

$25.00 mximo
1 por ao calendario

MAMOGRAFA

$30.00
1 por ao calendario

$30.00
1 por ao calendario

ANTGENO PROSTTICO

1 por ao calendario

1 por ao calendario

GASTOS FUNERARIOS
PARA FAMILIARES
DEPENDIENTES

$1,000

$30,000.00 ao calendario

$800

(nica suma al fallecimiento

del primer dependiente asegurado)

GASTOS DE
REPATRIACIN
POR GRUPO
ASEGURADO

Mximo $5,000

-x-

VALORES AGREGADOS

13

Mximo por Evento

Mximo de Eventos al Ao

ORIENTACIN
MDICA TELEFNICA

Sin lmite

Sin lmite

VISITA MDICA EN EL
DOMICILIO DEL
ASEGURADO

$150.00

AMBULANCIA EN EL
DOMICILIO DEL
ASEGURADO

$350.00

IV. CONDICIONES GENERALES DE SU PLIZA Seguro Salud

ASESUISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS, que en adelante se denominar ASESUISA VIDA, o
LA COMPAA, indistintamente, con domicilio principal en el Municipio y Departamento de San
Salvador, en consideracin a la solicitud de seguro realizada por el TOMADOR y a lo consagrado en
los dems documentos suministrados por el mismo para el otorgamiento de la cobertura
respectiva, los cuales se incorporan a este contrato para todos los efectos; y convenida dentro de los
trminos establecidos para el mismo, concede al ASEGURADO PRINCIPAL Y A SUS
DEPENDIENTES los amparos que se estipulan en la presente pliza, con sujecin a lo dispuesto en
las definiciones, lmites de cobertura, trminos y condiciones generales y particulares contenidos
en la misma y en la legislacin salvadorea aplicable a esta.
PRIMERA. CONSTITUCIN DEL CONTRATO
El Contrato de Seguro queda constituido por la Solicitud y Declaracin de Asegurabilidad
para seguros Individuales de Salud, por las Condiciones Generales, Condiciones
Particulares, Cuadro de beneficios y los Anexos que formen parte de la Pliza. El contrato de
seguro se perfecciona por la aceptacin por escrito de la Compaa.
SEGUNDA. DEFINICIONES
Asegurado Titular:
Es la persona natural o jurdica que celebra para s misma y/o sus familiares dependientes el
contrato de seguro.
Asegurado Dependiente:
Es la persona natural que adquiere el derecho de beneficiarse de las coberturas que ofrece
la pliza.
Enfermedad Preexistente:
Enfermedad, lesin corporal o sntoma por los cuales el Asegurado tuvo asistencia mdica o
consult a un mdico; recibi tratamiento mdico, servicios o suministros; se hizo o le
recomendaron exmenes para diagnstico o tom medicinas recetadas.
Enfermedad Cubierta:
Es toda alteracin de la salud que no sea originada por un accidente o a consecuencia de
ste.
Accidente:
Se entiende por accidente para efecto de este contrato, el hecho sbito, violento, externo,
visible y fortuito, que se produzca en la integridad fsica del asegurado, lesiones corporales
evidenciadas por contusiones o heridas visibles, o lesiones internas mdicamente
comprobadas.
Incapacidad:
Es como se denominar indistintamente una enfermedad o una lesin corporal por
accidente, que necesite tratamiento por un mdico autorizado.
14

Mdico:
Es el profesional autorizado por la Junta de Vigilancia de la Profesin Mdica para practicar
y ejercer la medicina.
Enfermera:
Es la profesional legalmente autorizada para la prctica de la enfermera.
Hospital o Clnica:
Institucin autorizada por la ley, para proporcionar en los servicios mdicos o quirrgicos.
Los asilos de ancianos, los hogares para convalecientes y enfermos crnicos, las casas de
reposo y aquellos lugares donde se suministre tratamientos para alcohlicos y drogadictos,
no se considerarn hospitales.
Tratamiento Hospitalario:
Es el ingreso a una clnica u hospital para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una
duracin superior a 24 horas.
Tratamiento Ambulatorio:
Es el tratamiento mdico y/o quirrgico que no requiere la hospitalizacin del paciente o sta
tiene una duracin inferior a 24 horas.
Visita Mdica:
Es la atencin y tratamiento mdico proporcionado en el consultorio, hospital, clnica o centro
hospitalario como consecuencia de una enfermedad o accidente amparado por la pliza.
Visita Mdica a Domicilio:
Es la atencin y tratamiento mdico, proporcionado en la casa del asegurado o en un centro
hospitalario, como consecuencia de una enfermedad o accidente amparado por la pliza.
Servicios de Hospital:
Se entender como tal los gastos necesarios para el cuidado mdico del asegurado mientras
permanezca hospitalizado, tales como: medicamentos, material mdico o quirrgico,
equipos anestsicos, sala de operaciones, transfusiones de sangre, aplicacin de plasma,
sueros, oxgeno, exmenes de laboratorio, ayudas diagnsticas, y el uso local de ambulancia
terrestre.
Costos Usuales, Razonables y Acostumbrados:
Significa los gastos por un insumo o servicio mdico, los cuales se consideren justos y hasta
el lmite acostumbrado, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros
tratamientos similares en la localidad en que son suministrados a individuos del mismo sexo
y edad.
Deducible:
Cantidad establecida a cargo de cada asegurado por los gastos mdicos incurridos y
amparados por la pliza. ste se aplica de acuerdo a las condiciones siguientes: Cuando los
gastos son incurridos dentro del rea Centroamericana, el deducible se aplicar por persona
y por ao calendario. Cuando los gastos son incurridos fuera del rea Centroamericana, el
deducible se aplicar por persona y por evento cubierto.
15

Deducible Familiar:
Es la suma de los deducibles individuales. Se aplicarn como mximo tres por grupo familiar
(titular y dependientes), incurridos en el mismo ao calendario o por evento si la cobertura es
mundial.
Coaseguro:
Es el porcentaje a cargo de cada asegurado, que se aplica al monto total de gastos cubiertos,
en exceso del deducible, para cada reclamacin.
Lmite de Coaseguro:
Es la cantidad mxima de gastos cubiertos, sobre la cual se aplicar el coaseguro. Si la
cantidad de gastos cubiertos fuere mayor al lmite de coaseguro, el exceso se pagar al 100%.
La aplicacin del lmite de coaseguro sigue las siguientes condiciones: Cuando los gastos
son incurridos dentro del rea Centroamericana, el lmite de coaseguro se aplicar por
persona y por ao calendario, hasta el mximo establecido en el Cuadro de Beneficios.
Cuando los gastos son incurridos fuera del rea Centroamericana, el lmite de coaseguro se
aplicar por persona y por evento, hasta el mximo establecido en el Cuadro de Beneficios.
Mximo Vitalicio:
Es la cantidad mxima que la compaa pagar al asegurado titular o dependiente, por una o
ms enfermedades o accidentes cubiertos por la pliza.
Evento:
Toda enfermedad, accidente o tratamiento mdico por los cuales se incurran gastos
cubiertos por la pliza en un perodo de 90 das, contados a partir de la fecha en que se
incurri el primer gasto. Si los gastos por un mismo evento exceden los 90 das establecidos,
dichos gastos sern considerados como un nuevo evento.
Ao Calendario:
Se refiere al perodo comprendido entre el uno de enero y el treinta y uno de diciembre del
mismo ao, ambas fechas inclusive.
Familiares Asegurables:
Son las personas que dependen econmicamente del asegurado titular, y su dependencia
sea probada a satisfaccin de la compaa: El o la cnyuge del asegurado(a), o la compaera
o compaero de vida, que est reconocida(o) como tal. Hijos solteros, hijastros e hijos
adoptados legalmente, hermanos, nietos y sobrinos menores de veinticinco aos y que
dependan econmicamente del asegurado; padres y suegros menores de 59 aos de edad.
Cobertura Centroamericana:
Est conformada por los pases de Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica,
Belice y Panam.
Cobertura Mundial:
Est conformada por todos los pases del mundo incluyendo el rea centroamericana.

16

Experimental o en Investigacin:
Una intervencin se considerar experimental o en investigacin, hasta que la evidencia
mdica de calidad publicada sobre sus riesgos, beneficios, seguridad y eficacia sean
suficientes para establecerlos como prctica clnica usual.
La evidencia mdica debe provenir nicamente de publicaciones de estudios clnicos
realizados por investigadores independientes, revisados por pares, en donde se pueda
evaluar crticamente la validez cientfica.
Por lo tanto, una intervencin se considera experimental o en investigacin cuando cumple al
menos con una de las siguientes categoras:
a) Experimentales y en investigacin:
No se conoce el riesgo absoluto en humanos. Su uso es exclusivo a estudios clnicos.
b) No experimentales pero an en investigacin:
Se conoce su seguridad y efectividad pero no se ha establecido la equivalencia a
intervenciones similares o a la prctica usual. Se puede considerar el uso clnico de stas
intervenciones en contextos muy especiales, idealmente dentro de un ensayo clnico, pero el
cubrimiento por las plizas no ser mayor al costo de la prctica usual.
TERCERA. EXCLUSIONES
Las Exclusiones descritas a continuacin son aplicables a todas las coberturas descritas en
la CLUSULA QUINTA GASTOS MDICOS CUBIERTOS.
1. Enfermedades preexistentes a la contratacin del seguro, excepto las que hayan sido
declaradas por el asegurado y sus dependientes en la solicitud y declaracin de
asegurabilidad, y aceptadas previamente por ASESUISA VIDA, sern cubiertas despus de
doce meses continuos a partir de la fecha de vigencia de la pliza, rehabilitacin o alta de
cada asegurado, segn sea el caso; siempre y cuando no hayan sido excluidas de forma
permanente o temporal, detallada en las condiciones especiales de la pliza.
2. La omisin de declarar a la compaa una enfermedad preexistente, dar lugar a la
anulacin del seguro o a su exclusin temporal o permanente segn lo decida la compaa.
3. Honorarios por reconocimientos mdicos o exmenes generales que no sean relacionados
ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad.
4. Enfermedades, anomalas o malformaciones congnitas, salvo lo establecido en la
Clusula Quinta Gastos Mdicos Cubiertos - Tratamientos Hospitalarios Literal J.
5. Ciruga esttica, ciruga plstica, rinoplastia, excepto la ciruga reconstructiva funcional
como consecuencia de accidente cubierto por la pliza.
6. Alopecia.
17

7. Obesidad de cualquier tipo, incluyendo la obesidad mrbida. Ciruga baritrica de cualquier

tipo.
8. Tratamientos por fertilidad o infertilidad, por disfuncin sexual, ligadura de trompas,
vasectoma, insercin o retiro de dispositivos, fecundacin invitro, inseminacin artificial.
9. Circuncisin, excepto si est prescrita por el mdico tratante.
10. Medicamentos recetados por el retardo del crecimiento.
11. Gastos de tratamientos mdicos efectuados despus de la fecha de expiracin o caducidad
de esta pliza a causa de accidente o enfermedades.
12. Suministro y aplicacin de vacunas con fines preventivos excepto las prescritas por un
mdico para el tratamiento de una enfermedad cubierta.
13. Tratamiento de alcoholismo, drogadiccin y toxicomana y sus complicaciones.
14. Enfermedades originadas por cualquier tipo de epidemias, sea sta determinada por el
gobierno como tal o no.
15. Chequeos mdicos y chequeos ejecutivos.
16. Curas de sueo, reposo o descanso.
17. Tratamientos odontolgicos, a menos que sean consecuencia directa de un accidente
cubierto por la pliza. No se considerarn accidente las fracturas dentales causadas por la
ingestin de alimentos.
18. Cuando el asegurado se encuentre prestando servicio militar, como consecuencia de
guerra civil o internacional; as mismo, cuando el asegurado participe directamente en
huelga, motn, asonada, insurreccin, sedicin, rebelin, terrorismo, conmocin civil,
conspiracin o actos ilcitos de cualquier tipo.
19. Aviacin privada o militar en que el asegurado viaje en calidad de tripulante, pasajero o
mecnico, excepto las lneas comerciales autorizadas para el transporte regular de pasajeros,
con itinerario regular.

18

20. Automovilismo, motociclismo, paracaidismo, alpinismo, deportes martimos o fluviales,

buceo, tauromaquia, esqu de cualquier tipo, cacera, espeleologa, cualquier tipo de deporte
areo, vuelos de planeadores, artes marciales, boxeo, lucha libre y otras actividades
denominadas de alto riesgo o notoriamente peligrosas.
21. Daos personales sufridos por el asegurado cuando se encuentre bajo los efectos del
alcohol, drogas o estupefacientes.
22. Defectos de refraccin visual (astigmatismo, presbicia, hipermetropa, miopa). Tampoco
cubre estrabismo, queratotoma, queratocono y queratoplasta radiada y similares.
23. Adquisicin de aparatos auditivos, lentes intraoculares, multifocales, lentes de contacto y
anteojos.
24. Cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico realizado por quiroprcticos,
acupunturistas, naturistas y homepatas, incluyendo medicina biolgica o cualquier otro tipo
de medicina no tradicional.
25. Tratamientos y procedimientos efectuados con tecnologa avanzada que no est
expresamente estipulada en esta pliza.
26. Cualquier complicacin derivada o a consecuencia de un tratamiento mdico quirrgico
expresamente excluido en esta pliza.
27. Pruebas genticas.
28. Servicios mdicos prestados por familiares del asegurado.
29. Tratamientos experimentales o en investigacin.
30. Pruebas y tratamientos de alergia de cualquier tipo, excepto los indicados en Gastos
Mdicos Cubiertos.
CUARTA. LIMITACIONES DE COBERTURA
1. Los trasplantes de rganos estarn cubiertos hasta el 25% del Mximo Vitalicio. Los gastos
del donante, de compra, transporte y preservacin del rgano no estn cubiertos.
2. La ciruga reconstructiva funcional a consecuencia de un accidente cubierto por la pliza,
tendr cobertura siempre y cuando la pliza se encuentre vigente y la intervencin se realice
dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

19

3. Gastos de tratamientos por desrdenes mentales, nerviosos y psiquitricos o de conducta,

a cargo de psiquiatra calificado hasta por los lmites indicados en el Cuadro de Beneficios.
4. Los tratamientos odontolgicos a consecuencia de un accidente cubierto por la pliza y que
cause lesiones en dientes naturales, tendrn cobertura siempre y cuando la pliza se
encuentre vigente y el tratamiento se realice dentro de los dos (2) aos siguientes a la fecha
de ocurrencia del accidente.
QUINTA. GASTOS MDICOS CUBIERTOS
Con sujecin a las condiciones que a continuacin se expresan, ASESUISA VIDA, reembolsar al
asegurado por los gastos en que ste incurra, hasta por el mximo vitalicio contratado, ajustndolo
previamente a las cantidades a su cargo por concepto de deducible y coaseguro de conformidad con
las coberturas descritas en la presente clusula y de acuerdo con lo establecido en las condiciones
generales, exclusiones, limitaciones y lmites asegurados previstos en el Cuadro de Beneficios y
dems clusulas de la pliza; siempre y cuando la pliza se encuentre vigente al momento del
tratamiento y la causa directa de los gastos sea una enfermedad originada o un accidente ocurrido
durante la vigencia de la misma.
Por lo tanto, los accidentes ocurridos o las enfermedades originadas directa o indirectamente con
anterioridad al ingreso del asegurado a la pliza, por tratarse de hechos ciertos, no son asegurables.
Los Gastos Mdicos Cubiertos se indemnizarn a los costos razonables, usuales y
acostumbrados.
1. Tratamientos Hospitalarios
a) Cuarto de Hospital:
Incluye la alimentacin del paciente y el servicio general de enfermera.
b) Sala de operaciones y unidad de cuidados intensivos.
c) Servicios de Hospital.
d) Honorarios mdicos y cirujanos autorizados para el ejercicio de la profesin, por servicios pactados
al asegurado mientras ste se encuentre recibiendo asistencia en un hospital o en consultorio
particular, legalmente autorizados.
e) Honorarios del Anestesista:
Se reconocer hasta el 35% de los honorarios del Cirujano.

20

f) Trasplante de rganos:
Se reconocer como suma mxima por esta cobertura hasta el 25% del mximo vitalicio.
g) Prtesis:
Prtesis de miembros superiores o inferiores hasta la suma mxima detallada en el Cuadro de
Beneficios.
h) Aparatos Ortopdicos:
Aparatos de yeso, ortopedia, suministro de bragueros, entablillados, abrazaderas u otros aparatos
ortopdicos.
i) Maternidad:
Gastos ocasionados por la maternidad siempre y cuando el embarazo haya sido concebido despus
de nueve (9) meses de iniciada la cobertura y la asegurada titular o la cnyuge del asegurado titular
haya estado asegurada en forma continua tendr derecho a los gastos originados por: Parto
normal, por cesrea, Aborto legal, Controles prenatales y post parto.
Se reembolsar de acuerdo a lo indicado en el Cuadro de Beneficios.
j) Tratamientos por Enfermedades Congnitas y Complicaciones del Recin Nacido:
Siempre y cuando el nacimiento sea consecuencia de una maternidad cubierta por la pliza, y se
haya inscrito dentro de los 30 das siguientes de su nacimiento. Se cubrirn los gastos mdicos
necesarios para el tratamiento de las complicaciones del recin nacido, por parto prematuro o por
una enfermedad congnita.
k) Prostatectomas e Histerectomas practicadas a los asegurados hasta los 55 aos de edad.
l) Litrotripsia por ultrasonido, imgenes por resonancia magntica y ciruga laparoscpica.
m) Tratamientos de Hernias:
Tendrn un perodo de espera de 12 meses continuos a partir de la fecha de vigencia de la pliza,
rehabilitacin o alta de cada asegurado, segn sea el caso; siempre y cuando no hayan sido
excluidas de forma permanente o temporal.
n) Ambulancia terrestre:
Siempre y cuando se requiera por pertinencia mdica y previa autorizacin del mdico tratante, se
reconocer el costo del traslado del asegurado dentro del pas en que ocurra el accidente o
enfermedad, hacia o desde el hospital.
o) Ambulancia Area de Emergencia:
Si el asegurado requiere mdicamente ser trasladado de emergencia para ser internado en una
institucin hospitalaria, se le reconocer el transporte hasta la suma asegurada indicada en el
Cuadro de Beneficios, previo aval de ASESUISA VIDA.

21

2. Tratamientos Ambulatorios
a) Cirugas Ambulatorias:
Se cubren: los honorarios mdicos, los honorarios de anestesiologa (hasta el 35% de los honorarios
del cirujano) y lo gastos hospitalarios.
b) Urgencias Ambulatorias no Quirrgicas:
Se cubren los honorarios mdicos y los gastos hospitalarios.
c) Medicamentos:
Se cubren los medicamentos requeridos fuera del hospital que estn relacionados con el
padecimiento y sean prescritos por un mdico.
d) Tratamiento por Cncer:
Se reconocen las sesiones de quimio y radioterapia.
e) Medicamentos para el Tratamiento del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA):
Se reconocen hasta la suma indicada en el Cuadro de Beneficios.
f) Enfermera:
Se reconocer el servicio de una enfermera, cuando con posterioridad a un tratamiento hospitalario o
a una ciruga ambulatoria, el asegurado requiera por prescripcin mdica del cuidado domiciliario
para la realizacin de actividades de enfermera (no incluye cuidado personal), hasta un mximo de 30
das por vigencia anual.
g) Ayudas o Imgenes Diagnsticas.
h) Exmenes de Laboratorio Clnico.
i) Terapias:
Se reconocern las terapias fsicas (msculo-esqueltica), de lenguaje, respiratorias, linfticas,
plvicas, ocupacionales, de deglucin; siempre y cuando estn relacionadas con la recuperacin de
una enfermedad o accidente.
j) Visitas Mdicas: Sin lmite de visitas por vigencia.
k) Visita Mdica Domiciliaria: Hasta 30 visitas por vigencia anual.
l) Atencin Domiciliaria:
La renta de equipos de hospital que por prescripcin mdica sean necesarios para la convalecencia
domiciliaria, hasta la suma asegurada por evento en el Cuadro de Beneficios.

22

m) Alergias:
Tratamientos de alergias que se produzcan por la ingestin de alimentos, medicinas y picaduras de
animales. No cubre pruebas alrgicas.
n) Vitaminas:
Que tengan relacin directa con el tratamiento de una enfermedad y que sean prescritas por un
mdico.
SEXTA. DOLO O FRAUDE
El asegurado titular est obligado a declarar a la compaa sinceramente los hechos o
circunstancias que determinan el estado del riesgo, segn el cuestionario que le sea propuesto por
ASESUISA VIDA.
Si el asegurado hubiere cometido inexactitud u omisin, sin dolo o culpa grave de su parte, estar
obligado a hacerlo del conocimiento de la compaa, tan pronto como advierta esta circunstancia,
bajo pena de que se le considere responsable de dolo.
Dado el aviso correspondiente por el asegurado de la inexactitud, la cobertura se reducir en
proporcin a la diferencia entre la prima convenida y la que se habra cobrado si se hubiese conocido
la verdadera situacin, a menos que las partes convengan en aumentar las primas. Si el riesgo no
fuera asegurable, la compaa tendr derecho a rechazar la solicitud o accin para rescindir el
contrato.
SPTIMA. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
Toda notificacin y comunicacin con la compaa, relacionada con la presente pliza, deber
hacerse por escrito a la oficina principal de la misma. Los agentes vendedores no tienen facultad
para hacer notificaciones o comunicaciones en nombre de la compaa. Toda modificacin, para que
tenga validez, deber hacerse por escrito y por los funcionarios de la compaa autorizados
expresamente para ello.
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podr
pedir la rectificacin correspondiente dentro de los 30 das siguientes al da en que reciba la pliza.
Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o sus
modificaciones.
Las comunicaciones que la compaa haga al asegurado se harn a la ltima direccin que se tenga
de l.
OCTAVA. EDAD
La compaa no aceptar el ingreso a esta pliza a personas mayores de 59 aos de edad. Las
personas mayores de 70 aos continuarn con la cobertura sin lmite de edad, y con el 50% del saldo
del mximo vitalicio que se tuviere en esa fecha.

23

Si se comprobare que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del asegurado y la prima

pagada fuese inferior a la que corresponda realmente, la responsabilidad de la compaa se
reducir en la proporcin que exista entre la prima pagada y la prima correcta. Si fuese mayor, se
devolver la prima pagada en exceso.
Si por error o dolo se asegura a personas mayores de 59 aos, stas se tendrn por inexistentes,
quedando nicamente obligada la compaa a devolver las primas cobradas por las mismas.
ASESUISA VIDA en cualquier momento podr pedir la comprobacin de la fecha de nacimiento
del asegurado.
El seguro comenzar para los hijos, hijastros e hijos adoptados legalmente de los
asegurados,hermanos, nietos y sobrinos a partir del dcimo da de nacidos, siempre y cuando
hayan sido inscritos dentro de los 30 das siguientes a la fecha de nacimiento.
NOVENA. PRIMA
La prima est calculada para perodos de un (1) ao y corresponde a la suma de las primas del
asegurado titular y los asegurados dependientes inscritos.
El pago de la prima es anual, pero el asegurado titular en su prxima renovacin, mediante
solicitud escrita podr cambiar la forma de pago de acuerdo a las tarifas autorizadas de la
compaa. Esta forma de pago consistir en un fraccionamiento de la prima anual y podr ser
semestral, trimestral o mensual y vencern al inicio de cada perodo pactado
Para cada renovacin de la pliza se establecer la prima anual correspondiente de acuerdo con
las tarifas vigentes de la compaa, en funcin de las coberturas otorgadas, la edad alcanzada, la
experiencia siniestral del ramo y los costos de los servicios mdicos hospitalarios en el pas, al
momento de dicha renovacin.
El asegurado tendr un mes de gracia para el pago de las primas, contado a partir de la fecha de
iniciacin del perodo convenido. Si durante el perodo de gracia ocurriere un siniestro, la prima
vencida se deducir de la indemnizacin.
Pero si vencido el plazo sealado en el prrafo anterior, el asegurado no ha pagado las primas
pendientes, los efectos del contrato de seguro cesarn automticamente. El asegurado dispondr
de tres meses para solicitar el estudio de rehabilitacin de su pliza, mediante el pago de las
primas vencidas y el trmite de nueva solicitud y declaracin de asegurabilidad.
La rehabilitacin de la pliza ser producto de la evaluacin previa del estado de salud de los
asegurados, es decir la decisin es potestativa de ASESUISA VIDA.

24

DCIMA. RENOVACIN
La vigencia del seguro ser por un ao, a partir de la fecha estipulada en la cartula de la presente
pliza. Podr ser renovada por perodos iguales y consecutivos.
Queda entendido y convenido que el presente contrato se celebra para el plazo indicado en la
cartula de la presente pliza. A su vencimiento, se prorrogar por perodos de un ao sin convenio
expreso. No obstante el asegurado podr desistir de la prrroga mediante notificacin por escrito a
la compaa.
DCIMA PRIMERA. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
El asegurado deber:
1. Presentar a ASESUISA VIDA la reclamacin, diligenciada en los formularios suministrados por
sta, dentro de los siete (7) das calendario siguientes a la fecha del tratamiento mdico
consecuencia de la enfermedad o accidente.
2. En caso que el asegurado se encuentre imposibilitado para proporcionar esta comunicacin,
podrn hacerlo sus familiares o terceras personas.
3. Comprobar por su cuenta y a satisfaccin de la compaa la ocurrencia de la enfermedad o
accidente.
4. Solicitar el reembolso de los gastos incurridos, presentando los recibos y facturas expedidos por
quienes hubiesen efectuado el servicio o suministro.
5. Facilitar a la compaa toda la informacin que sta requiera para establecer la procedencia del
desembolso y la justificacin de los gastos, y autorizarla para obtener tales informaciones de otras
fuentes.
La compaa podr nombrar un mdico para comprobar la enfermedad o lesiones del asegurado,
verificar y ajustar los gastos cuyo reembolso se solicita.
Toda indemnizacin que ASESUISA VIDA deba efectuar en virtud del presente contrato, ser pagada
al asegurado titular o, en su defecto, a quien demuestre fehacientemente haber hecho los pagos
que la sustenten, para lo cual tendr treinta (30) das, contados a partir de la fecha en la cual se
reciban todas las pruebas necesarias sobre la ocurrencia del siniestro y su cuanta.
Sin embargo, podr convenirse el pago al asegurado titular, o directamente a los mdicos,
hospitales y dems proveedores que hubieren prestado los servicios.

25

DCIMA SEGUNDA. PREAUTORIZACIN

Se debe pre autorizar con al menos tres (3) das hbiles antes del tratamiento las admisiones
hospitalarias y las cirugas programadas, as como los exmenes especiales de alto costo y
tecnologa que se realicen dentro y fuera del pas.
DCIMA TERCERA. REINSTALACIN DEL MXIMO VITALICIO
Cuando el asegurado agote el beneficio mximo vitalicio, el seguro para dicha persona terminar
automticamente.
Sin embargo, cuando al asegurado titular o dependiente, se le haya pagado al menos el 50% del
mximo vitalicio, ste podr solicitar su reinstalacin en su totalidad (al 100%), mediante la
presentacin de las pruebas de asegurabilidad, las cuales corrern por cuenta del asegurado o
familiar dependiente.
La reinstalacin del mximo vitalicio no es automtica. Ser potestativa de la compaa, producto
de la evaluacin previa del estado de salud del asegurado y de su resultado tcnico histrico.
DCIMA CUARTA. BENEFICIO DE REEMBOLSO
El monto de los gastos cubiertos se sujetar a los lmites que por cada concepto se establece en
el Cuadro de Beneficios que forma parte de esta pliza. A este monto se le descontar el
deducible y el coaseguro correspondiente.
DCIMA QUINTA. SALDOS A CARGO DEL ASEGURADO
Si el asegurado hace uso del crdito hospitalario y al hacer la liquidacin del reclamo existiere un
saldo a cargo de l, ste se compromete a pagar dicho saldo en un plazo no mayor de 30 das a
partir de la fecha de liquidacin del reclamo. Caso contrario, se cancelar su crdito hospitalario
y el de sus dependientes.
DCIMA SEXTA. OTROS SEGUROS
Si los gastos mdicos cubiertos por esta pliza estuvieran amparados en todo o en parte por
otros seguros, en sta o en otras compaas aseguradoras, el reembolso pagadero en total por
todas las plizas, no exceder a los gastos reales incurridos y se liquidarn en proporcin a los
beneficios que cubra cada pliza.
DCIMA SPTIMA. PERIODO DE BENEFICIO
Despus de la fecha de la erogacin del primer gasto mdico, el asegurado tendr derecho al
reembolso de los Gastos Mdicos Cubiertos relativos a la enfermedad o accidente ocurrido,
siempre y cuando la pliza se encuentre vigente, no se haya agotado el beneficio mximo vitalicio,
y los gastos estn dentro de lo razonable y acostumbrado.

26

DCIMA OCTAVA. PRESCRIPCIN

Todas las acciones que se deriven de este Contrato prescriben en tres (3) aos, contados desde la
fecha del acontecimiento que les dio origen. En todo caso se proceder de acuerdo a lo que
dispone el cdigo de comercio de la Repblica de El Salvador.

DCIMA NOVENA. PROCEDIMIENTO CONCILIATORIO

En caso de discrepancia del asegurado con la compaa, en el pago del siniestro, el interesado
acudir ante la Superintendencia del Sistema Financiero y solicitar por escrito que se cite a la
compaa a una audiencia conciliatoria de acuerdo a lo establecido en la Ley de la materia.

VIGSIMA. TERMINACIN DEL SEGURO

Este seguro terminar en los siguientes casos:
1. A solicitud por escrito del asegurado titular.
2. Por falta de pago de las primas de la pliza de acuerdo con la clusula novena del presente
contrato.
3. Cuando el mximo vitalicio del asegurado titular de la pliza se consuma totalmente y no
proceda la reinstalacin.
4. Por fallecimiento del asegurado titular.

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V. COBERTURAS OPCIONALES
PLAN DENTAL
Sujeto a los trminos y condiciones de la pliza, todo Asegurado tendr derecho al Beneficio de
Gastos Dentales incurridos por un individuo Asegurado durante un ao calendario. Tal cantidad ser
igual al porcentaje de reembolso indicado en el Cuadro de Beneficios, multiplicado por el exceso de
tales cargos por Gastos Dentales menos el deducible, aplicable a tal ao calendario.
La cantidad total de los Beneficios de Gastos Dentales pagaderos a cualquier individuo asegurado
debido a cargos por Gastos Dentales incurridos durante cualquier ao calendario no excedern al
mximo indicado en el Cuadro de Beneficios. Si en el Cuadro de Beneficios no aparece la Cobertura
Dental, estos no estarn cubiertos, por lo tanto ninguna de las estipulaciones referentes al Plan
Dental sern aplicables.
PERODO DE CARENCIA
Durante los 30 das de cobertura a partir del inicio de la vigencia o rehabilitacin de la pliza,
incorporacin del beneficio y/o adicin de dependiente, se excluyen los gastos incurridos por
cualquier condicin, a excepcin de los incurridos por un accidente debidamente comprobado y
cubierto por la pliza o enfermedad infecciosa.
DEFINICIONES
Individuo Asegurado:
Se refiere al Asegurado Titular o familiar dependiente asegurado para los Beneficios de Gastos
Dentales cubiertos por este Anexo.
Ncleo Familiar Asegurado:
Se refiere a cualquier Asegurado Titular y familiares dependientes asegurados para los Beneficios
de Gastos Dentales cubiertos por este Anexo.
Cargos por Gastos Dentales:
Son los cargos razonables y acostumbrados por atencin dental practicada por un dentista, por
servicios prestados o suministros proporcionados a un Individuo Asegurado y que son necesarios
para su cuidado dental y tratamiento. Estos excluirn la porcin de cualquier cargo referido en la
estipulacin de "Inclusiones" de este Anexo, que exceden el cargo razonable y acostumbrado por el
servicio, suministros o tratamiento por los cuales se incurre el cargo. Dicho cargo razonable y
acostumbrado ser determinado por la Compaa en base a los cargos cobrados en la localidad por
servicios, suministros o tratamientos similares. El resultado de dicha determinacin por parte de la
Compaa constituir el mximo permitido como "Cargo por Gastos Dentales" elegible.
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Un cargo por Gastos Dentales se considerar incurrido en la fecha en que el procedimiento

o servicio es prestado o el suministro proporcionado, excepto que dicho cargo se considere
incurrido:
a. Con respecto a dentaduras permanentes, coronas, incrustaciones o calzas, en la primera
fecha de preparacin del diente o dientes en cuestin.
b. Con respecto a dentaduras removibles parciales o completas, en la fecha en que se hizo
el primer molde, o
c. Con respecto a endodoncia, en la fecha en que el diente es abierto para terapia de canal.

Beneficio de Gastos Dentales:

Se refiere a las cantidades pagaderas bajo este anexo, de acuerdo a los beneficios
estipulados en el Cuadro de Beneficios y los cargos por Gastos Dentales.
Dentista:
Se refiere al individuo legalmente autorizado para practicar dentistera o cualquier otro
mdico que proporcione servicios dentales para los cuales se encuentre legalmente
autorizado. La profilaxis dental practicada por un higienista empleado por y que trabaje bajo
la supervisin directa de un dentista ser considerada como practicada por un dentista.
Deducible:
Es la cantidad especificada en el Cuadro de Beneficios, que cada individuo asegurado debe
desembolsar debido a Cargos por Gastos Dentales, Tipos I, II y III, combinados, dentro del
Ao Calendario, con el propsito de calificar para un Beneficio de Gastos Dentales,
incurridos en el mismo Ao Calendario.
Deducible Familiar:
Es la suma de los deducibles individuales por ao calendario de varios miembros de una
misma familia (Asegurado Titular y Familiares dependientes), incurridos en el mismo ao
calendario.
Reembolso:
Se refiere al porcentaje especificado en el Cuadro de Beneficios, que se aplicar a los gastos
dentales elegibles de los Tipos I, II y III, despus que el individuo asegurado haya satisfecho
el deducible.
Ao Calendario:
Se refiere al perodo comprendido entre el uno de enero y el treinta y uno de diciembre del
mismo ao, ambas fechas inclusive.

29

Plan de Tratamiento:
Se refiere al informe escrito de un dentista en una forma satisfactoria a la Compaa, en
el cual el dentista detalla los resultados del examen del individuo asegurado, el plan de
tratamiento sugerido, el costo aproximado y duracin de dicho tratamiento.
INCLUSIONES Y LIMITACIONES
Inclusiones
A excepcin de lo expuesto en la estipulacin de Limitaciones de este anexo, los Cargos
por Gastos Dentales elegibles consistirn en gastos incurridos con respecto al
tratamiento dental por cualquiera de los servicios, suministros o tratamientos siguientes:
Tipo I - Tratamiento Preventivo
a. Exmenes orales rutinarios incluyendo diagnstico, pero no ms de dos exmenes con
respecto al mismo individuo asegurado durante cualquier ao calendario.
b. Profilaxis - Incluyendo limpieza, raspado de dientes, pulimiento, pero no ms de dos
veces durante cualquier ao calendario con respecto al mismo individuo asegurado.
c. Aplicaciones de Fluoruro - limitado a nios de 14 aos de edad o menores.
d. Rayos X - Incluyendo rayos X de toda la dentadura, pero no ms de una serie de rayos
X en un perodo de tres aos y rayos X con una placa sostenida paralela a los dientes, pero
no ms de dos veces por ao calendario.
e. Pruebas de laboratorio y otros exmenes para diagnstico.
Tipo II - Tratamiento Restaurativo
a. Sostenedores de espacio
b. Tratamiento paliativo de emergencia
c. Extracciones simples (rutinarias)
d. Extracciones quirrgicas
e. Ciruga Oral
f. Alveolectoma

30

g. Anestesia
h. Inyecciones teraputicas
i. Restauracin - relleno de amalgama o proceso sinttico pero excluyendo
especficamente lo siguiente:
i. Corona o calza posterior o anterior
ii. Instalacin inicial de dentadura completa o parcial y reposicin de dentaduras o
unidades de puente fijo.
j. Endodoncia
k. Periodontologa de acuerdo a las siguientes condiciones:
i. El monto total de beneficios pagaderos durante la vida de cada individuo asegurado
por cualquier diagnstico, servicios de ciruga adicionales relacionados con
enfermedad periodontal no excedern en ningn caso el mximo de
periodontologa indicado en el Cuadro de Beneficios.
ii. El monto total de los beneficios (incluyendo beneficios relacionados con
tratamientos de periodontologa) pagaderos por gastos dentales cubiertos,
incurridos durante cualquier ao calendario no excedern en ningn caso el
mximo del ao calendario indicado en el Cuadro de Beneficios.
Tipo III - Servicios Mayores
a. Incrustaciones
b. Calzas
c. Coronas
d. Reparacin de dentadura y puente
e. Prtesis - Incluyendo puentes y dentaduras:
i. La instalacin inicial o adicin al trabajo de dentaduras completas o parciales o
puente fijo sern elegibles, siempre que:
- Dicha instalacin o adicin sea requerida como resultado de la extraccin de uno
o ms dientes naturales debido a un accidente o enfermedad en o despus de la
fecha efectiva del seguro del individuo asegurado en este anexo.

31

- La instalacin o adicin arriba mencionados incluye la reposicin de dicho diente

extrado; y
- El trabajo de dicha dentadura o puente sea completado dentro de los doce (12) meses
siguientes a la extraccin.
- El trabajo de dentadura o puente ser considerado como instalado inicialmente, slo
si dichas dentaduras o puente no reponen a cualquier dentadura o puente existentes.
ii. El reemplazo o alteracin de dentaduras completas o parciales o puente fijo se
considerarn pagaderos si la reposicin o alteracin es necesaria, si ocurri en o
despus de la fecha efectiva del seguro del individuo asegurado en este anexo y si es
completado dentro de los doce (12) meses despus de :
- Una lesin accidental que requiera tratamiento quirrgico, o
- Ciruga oral para aditamentos musculares, o la extraccin de tumor, quiste,
elevaciones pequeas o tejido redundante.
iii. El reemplazo de una dentadura completa o parcial cuando el mismo es requerido
como resultado de un cambio estructural en la boca, siempre que:
- El reembolso sea efectuado despus de cinco (5) aos de la fecha de
instalacin de la dentadura, y
- Cualquier reemplazo no se efectuar en ningn caso si la cobertura del
individuo asegurado en este anexo no ha estado en vigor por lo menos dos (2)
aos.
Limitaciones
No se pagar ningn beneficio por los siguientes Servicios y Cargos por Gastos Dentales:
1. Servicios otorgados al individuo asegurado o aquellos gastos por servicios o suministros
que hayan sido obtenidos por el individuo asegurado, sin costo alguno para l, conforme a las
leyes o regulaciones de cualquier gobierno o agencia gubernamental, con la excepcin de
aquellos casos en que se haga un Cargo al individuo asegurado, por el cual l est legalmente
obligado a pagar.
2. Cargos por servicios recibidos del departamento dental o mdico de cualquier patrono,
unin, gremio, sindicato, y asociacin para beneficios del empleado, administrador u
organizacin similar, o por servicios de un dentista o clnica contratados para o por cualquier
organizacin de esta ndole.
3. Cargos por servicios dentales con fines cosmticos.
4. Cargos por reemplazo de dientes extrados antes de la vigencia efectiva de la cobertura del
individuo asegurado bajo este anexo, a menos que el reemplazo rena una de las condiciones
enumeradas bajo la estipulacin "Inclusiones" de la pliza.

32

5. Cargos por dentadura, coronas, incrustaciones, calzas, puentes, instrumentos o servicios

para aumentar las dimensiones verticales.
6. Cargos por ajustes de dentaduras o puentes dentro de seis (6) meses de la instalacin de
una dentadura o puente.
7. Cargos por reeemplazo de prtesis perdida o robada o por una prtesis duplicada.
8. Cargos por programas o instrucciones de higiene oral, dietticos o de control de placas.
9. Cargos por lesin o enfermedad originadas por cualquier empleo o en el curso de ste o
por cualquier trabajo con fines de remuneracin o ganancia.
10. Cargos por protectores bucales o atlticos.
11. Cargos por coronas enchapadas de porcelana o pntica sobre o para reemplazar un
diente o dientes posterior a la bicspide segunda, que excede la cantidad pagadera razonable
y acostumbrada para coronas enchapadas de acrlico pnticas.
12. Cargos por dentaduras o puentes temporales que, cuando combinados con el cargo por
dentadura o puente permanente, excedan la cantidad pagadera razonable y acostumbrada
por la dentadura o puente permanente.
13. Cargos cobrados por el dentista en concepto de visita, a la cual el paciente no acudi.
14. Cargos por implantologa.
15. Cargos por drogas o medicinas, excepto antibiticos inyectables administrados por un
dentista o doctor como resultado de tratamiento dental.
16. Cargos por procedimientos, servicios o suministros que no llenan los requisitos
aceptables establecidos en la prctica dental, incluyendo cargos por procedimientos,
servicios o suministros de la naturaleza experimental.
17. Cargos por tratamientos iniciados mientras el individuo asegurado no estaba cubierto en
este anexo.
18. Cargos por tratamientos o procedimiento relacionados con Ortodoncia.
19. Cargos por gastos Tipo III que sean incurridos dentro de los primeros seis meses de la
vigencia del beneficio.
33

VI. RED MDICA

Como parte de los beneficios de su seguro de Gastos Mdicos, usted cuenta con nuestra
Red Mdica ASESUISA, por medio de la cual le brindamos los servicios de mdicos,
laboratorios y hospitales. Para poder hacer uso de este beneficio, favor tomar en
consideracin la siguiente informacin:
QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR A UN MDICO DE LA RED?
1. Seleccione el mdico afiliado a la Red Mdica en el catlogo de proveedores de nuestra
pgina web www.asesuisa.com.
2. Concertar la cita con la clnica del mdico de su eleccin.
3. Visite al mdico seleccionado e identifquese con su nombre, DUI o carn de asegurado.
4. El mdico registra sus datos y lo verifica en el sistema de la RED MDICA ASESUISA.
5. Usted paga al mdico nicamente el 20% en concepto de Coaseguro.
6. Usted debe conservar la copia celeste del formulario de atencin de servicios en red
firmado y sellado por el mdico tratante y por el asegurado que recibi la atencin del
mdico o del titular o cnyuge si el paciente es menor de edad.
7. Este formulario es necesario para presentar posteriormente el reclamo a base de
reembolso por los medicamentos junto con las recetas correspondientes, as como por
algn otro gasto relacionado a la patologa por la cual ha consultado.
8. El titular y cada uno de los dependientes inscritos en la pliza tienen un lmite de 12
consultas externas por persona al ao calendario, pagando nicamente su participacin
de coaseguro. Si se llega al lmite de consultas por RED MDICA ASESUISA y necesita
visitar al mdico, deber cancelar el 100% del valor de la consulta y tramitar su reclamo
va reembolso.
34

QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR UN LABORATORIO DE LA RED?

1. Seleccione el laboratorio afiliado a la Red Mdica en el catlogo de proveedores de nuestra
pgina web www.asesuisa.com.
2. Visite al laboratorio seleccionado e identifquese con su nombre, DUI o carn de asegurado.
3. Presente la orden de exmenes que el mdico de Red le extendi debidamente firmada,
sellada y especificando el diagnstico.
4. El laboratorio registra sus datos y lo verifica en el sistema de la RED MDICA ASESUISA.
5. Si usted no ha cubierto el deducible deber pagar al proveedor el valor de los exmenes y
presentar la factura a la compaa para que sea aplicado a su deducible.
6. Si ya est cubierto su deducible pagar al proveedor nicamente el 20% en concepto de
Coaseguro.

QU PASOS DEBE SEGUIR PARA LAS PRE-AUTORIZACIONES DE

EXMENES ESPECIALES Y CIRUGAS PROGRAMADAS?
1. Para todos los procedimientos programados, ya sean cirugas, exmenes de laboratorio y
estudios especiales como TAC, resonancia o estudios cardacos especiales, deber enviar el
formulario de pre-autorizacin a la Compaa por lo menos con 2 das hbiles de anticipacin
va correo electrnico a reclamospersonas@asesuisa.com para disponer del tiempo necesario
para el anlisis y autorizacin, la compaa le enviar la resolucin por la misma va, en un
mximo de dos das hbiles.
2. El mdico de Red le extender la orden de exmenes o ayudas diagnsticas pertinentes a la
patologa por la cual lo est tratando, indicando el diagnstico, la cual presentar en el
laboratorio.
3. Es muy importante que le recuerde a su mdico tratante, que incluya un resumen clnico de
su padecimiento, documento necesario para el proceso de anlisis.
4. Cuando usted tenga su Autorizacin, puede realizar la cita con un proveedor de Red e
identifquese con su nombre, DUI o carn de asegurado.
5. Presente la orden de exmenes que el mdico de Red le extendi debidamente firmada,
sellada, especificando el diagnstico y adjuntando adems la autorizacin proporcionada por la
compaa.
6. El Proveedor registrar sus datos y lo verificar en el sistema de la Red Mdica.
7. Si usted no ha cubierto el deducible deber pagar al Proveedor el valor de los exmenes y
presentar factura a la compaa para que sea aplicado a su deducible.
8. Si ya est cubierto su deducible pagar al Proveedor nicamente el 20% en concepto de
Coaseguro.

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QU PASOS DEBE SEGUIR PARA VISITAR UN HOSPITAL DE LA RED MDICA?

1. Seleccione el Hospital afiliado a la Red mdica en el catlogo de Proveedores en nuestra pgina web
www.asesuisa.com.
2. Visite al hospital seleccionado e identifquese con su nombre, DUI o carn de asegurado.
3. El hospital registra sus datos y lo verifica en el sistema de la RED MDICA ASESUISA, confirmndole
la cobertura de acuerdo a la emergencia que ha originado la visita al hospital.
4. Al momento del alta deber pagar el deducible en caso que no haya sido cubierto y el 20% de
coaseguro correspondiente de todos los gastos cubiertos, ms los gastos no cubiertos si hubieren.

CUNDO SE PRESENTA RECLAMO A BASE DE REEMBOLSO POR GASTOS MDICOS?

1. Cuando ya tiene todas las recetas y facturas originales emitidas a nombre del asegurado titular, por
los medicamentos que le han sido indicados y que estn relacionados con la patologa reportada.
2. Cuando no se utilizan los Proveedores de la Red Mdica y usted como asegurado titular ha pagado el
100% de los gastos incurridos, debiendo presentar el formulario de reclamacin debidamente
completado, orden de exmenes, as como fotocopia de los resultados de estudios o exmenes que le
hayan realizado, el detalle de la cuenta hospitalaria si hubiere y factura de consumidor final emitida a
su nombre; as como recetas del mdico tratante y facturas originales de farmacias.
3. Cuando el tratamiento sea prolongado y existan medicamentos de uso continuo, debiendo conservar
fotocopia de la receta y formulario de reclamacin inicial, adjuntando las facturas originales de
farmacia cada vez que solicite reembolsos.
4. El formulario de reclamacin y la receta mdica debern actualizarse en un perodo mximo de tres
meses.

QU SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA PARA CONSULTAR EN UN HOSPITAL?

Emergencia: Entendemos por emergencia, aquella situacin urgente que pone en peligro inmediato la
vida del paciente o la funcin de algn rgano. El paciente presenta alteracin sbita y crtica del
estado de salud y que requiere de atencin inmediata y que est dentro del listado de emergencias
mdicas y contempladas en la cobertura de la pliza.
En caso de emergencia puede llamar a nuestra Cabina de Servicio al 2298-8888, donde con mucho
gusto le podremos orientar.

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Diagnsticos considerados como emergencias, que pueden ser atendidas en un Hospital.

A)
1.Cambios en el estado mental como: comportamiento inusual y confusin.
2. Desmayo o prdida de conocimiento.
3. Sospecha de accidente cerebro vascular.
4. Lesin en la cabeza o en la columna debido a un accidente.
5. Convulsiones.
6. Trombosis venosas.
7. Mareo, debilidad o cambio sbito en la visin.
8. Dolor de cabeza sbito y de fuerte intensidad.
9. Deficiencia de fuerza muscular o sensibilidad en el cuerpo.
B)
1. Dolor torcico.
2. Hemorragias agudas.
3. Crisis hipertensivas.
4. Dolor severo y repentino en cualquier parte del cuerpo.
C)
1. Crisis asmtica.
2. Problemas respiratorios sbitos: dificultad respiratoria, falta de aliento.
3. Cuerpo extrao en ojos, nariz, garganta u odos.
D)
1. Dolor abdominal.
2. Vmitos severos y persistentes.
3. Diarrea.
4. Deshidratacin.

37

5. Hemorragia gastrointestinal.
E)
1. Esguinces.
2. Luxaciones.
3. Fracturas.
4. Quemaduras.
5. Heridas profundas o grandes de cualquier naturaleza.
F)
1. Fiebre alta.
2. Reaccin alrgica aguda, por alimentos, medicamentos o picadura de insectos.
3. Retencin aguda de orina.
4. Mordedura de animales.
5. Ingestin de sustancias txicas.
En todos estos casos, al momento del alta hospitalaria, deber pagar el valor del deducible
en caso no haya sido cubierto en su totalidad, as como el porcentaje de coaseguro
correspondiente por todos los gastos cubiertos.
CMO OBTENER FORMULARIOS DE PRE-AUTORIZACIN Y DE PRESENTACIN
DE RECLAMOS?
Los formularios para proceder a la reclamacin los podr encontrar en www.asesuisa.com.
Elija la opcin de Gua de Siniestros luego Formularios y documentos de reclamo y
descargue el formulario requerido.
Ahora realizamos sus reembolsos de forma electrnica directamente a
su cuenta en los siguientes bancos:

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VII. TRMITE DE REEMBOLSOS DE GASTOS MDICOS

Para poder brindarle un mejor servicio, hacemos de su conocimiento los requisitos

necesarios para hacer efectivo su reembolso en el menor tiempo posible:
1. Formulario de Reclamo Gastos Mdicos:
a) SECCION A PARA SER COMPLETADA POR EL EMPLEADO, con toda la informacin
solicitada y firmada por el Asegurado.
b) SECCION B PARA SER COMPLETADA POR EL PATRONO, solo si se trata de Seguro
mdico Colectivo, firmada y sellada por el Patrono de la empresa.
c) SECCION C PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO DE CABECERA, con toda la
informacin solicitada, firmada y sellada por el Mdico tratante.
d) EN CASO DE HOSPITALIZACION, el mdico tratante completar, ampliando su reporte
en el espacio reservado para informacin adicional del Mdico.
2. Facturas por Honorarios mdicos, Laboratorio y Farmacia:
Al presentar un reclamo de gastos mdicos, debe adjuntar las facturas originales de
Consumidor final emitidas a nombre del Asegurado principal por gastos de:
a) Farmacia con la respectiva receta mdica, favor no incluir medicamentos o artculos que
no sean para el paciente por el diagnstico y tratamiento indicado por el mdico.
b) Honorarios mdicos, con la hoja de reclamacin correspondiente, debidamente completada.
c) Exmenes de laboratorio y ayudas diagnsticas, con orden mdica y fotocopia de resultados.
d) Cuenta Hospitalaria, adjuntando el detalle de la cuenta, las hojas de evolucin y Reporte
Operatorio.
Si hubo ciruga, debe anexar reporte operatorio y fotocopia de resultado del estudio
patolgico.

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3. Medicamentos de uso continuo:

Si el tratamiento es prolongado y hay medicamentos de uso continuo, deber conservar fotocopia
de la receta y formulario de reclamacin inicial, adjuntando las facturas de farmacia cada vez que
solicite reembolso, debiendo actualizar el formulario de reclamacin y la receta mdica cada tres
meses.
PRE-AUTORIZACIONES DE CIRUGAS PROGRAMADAS Y EXMENES ESPECIALES
Es importante, para que su pre-autorizacin por ciruga programada sea resuelta dentro de los
dos das hbiles, contados a partir del da y hora de recibida, que el Asegurado nos enve a nuestra
Compaa con al menos dos das hbiles antes de la fecha de la intervencin quirrgica, por lo que
le informamos los requisitos indispensables para ello:
1. Solicitar el formulario de pre-autorizacin en nuestra Cabina de Servicios, tambin lo puede
obtener ingresando en nuestro sitio Web www.asesuisa.com, dicho formulario deber ser
debidamente completado por el mdico tratante.
2. En caso de emergencia y no disponga del formulario de pre-autorizacin, el mdico tratante
puede extenderle un informe mdico indicando su diagnstico, procedimiento a realizar, tcnica
quirrgica, costos de honorarios mdicos, honorarios de anestesilogo, honorarios de patologa,
estimado de cuenta hospitalaria y equipo especial a utilizar.
3. Adjuntar fotocopia de los resultados de exmenes que hayan sido la base para determinar el
procedimiento indicado.
4. Toda indicacin quirrgica debe ser firmada y sellada por mdicos debidamente autorizados
para ejercer la medicina y la especialidad.
5. Para todos los procedimientos programados, ya sean cirugas, exmenes de laboratorio y
estudios especiales, deber solicitar a la Compaa la pre-autorizacin va correo electrnico
a:reclamospersonas@asesuisa.com por lo menos con 2 das hbiles de anticipacin, adjuntando la
informacin necesaria para su evaluacin.
6. La Compaa enviar la resolucin al Asegurado va correo electrnico, en un mximo de 2 das
hbiles a partir de la fecha recibida.
COORDINACIN DE SERVICIOS MDICOS EN E.E.U.U. (APLICA PARA COBERTURA MUNDIAL)
a) Presentar informe completo y detallado del mdico tratante indicando la patologa,
procedimiento quirrgico o tratamiento especfico recomendado, historial clnico y fotocopia de
resultados de estudios realizados.

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b) Nombres de los proveedores que le brindarn el servicio en E.E.U.U. con su respectivo

itinerario.
c) Fecha tentativa del viaje.
d) Para coordinar la atencin es necesario que el asegurado, realice el depsito por su
participacin mxima por evento, (Deducible y Coaseguro) a nombre de ASESUISA VIDA,
S.A, Seguros de Personas.

DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UN RECLAMO DE GASTOS FUNERARIOS

1. Carta de notificacin del siniestro indicando el nombre completo y el nmero de pliza del
asegurado dependiente fallecido.
2. Fotocopia de Documento nico de Identidad (DUI) del dependiente fallecido o en caso de
ser menor de edad, partida de nacimiento.
3. Copia de la partida de defuncin.

DOCUMENTOS PARA PRESENTAR UN RECLAMO DE GASTOS DE REPATRIACIN

1. Carta de notificacin del siniestro indicando el nombre completo y el nmero de pliza del
asegurado dependiente fallecido.
2. Fotocopia de Documento nico de Identidad (DUI) del dependiente fallecido o en caso de
ser menor de edad, partida de nacimiento.
3. Copia de la partida de defuncin.
4. Factura de gastos de transporte del cadver o cenizas.

INDICACIONES GENERALES
Favor proporcionar a la Compaa E-mail donde desea se le enve la resolucin, as como
nmeros telefnicos de contacto.
No son sujetos para reembolso los recibos provisionales, las fotocopias de facturas y ticket
de caja.

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VIII. VIVIR SIN RIESGOS

Se ha puesto a pensar que el mantenerse sano, puede ser una opcin personal, pregntese qu
puede hacer usted para estar sano? A continuacin le damos algunas recomendaciones que le
permitirn llevar y mantener una vida saludable:

SIEMPRE DESAYUNE.
El desayuno es el tiempo ms importante de comida ya que nos
proporciona energa y vitalidad

EJERCITESE REGULARMENTE.
Pngale movimiento a su vida, use menos el carro y camine ms

DUERMA POR LO MENOS 8 HORAS.

COMA SANAMENTE.
Incluya en su alimentacin cereales, frutas, verduras y carnes
blancas. Evite el exceso de grasa

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BEBA POR LO MENOS 8 VASOS DE AGUA AL DIA.

NO FUME.

SI ES POSIBLE PROCURE CONTROLAR O EVITAR EL ESTRS.

SUSTITUYE EL CAFE POR T.

El t le ofrece beneficios antioxidantes

EVITE EL CONSUMO EXCESIVO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS.

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PREPARE SUS COMIDAS CON GRASAS MONOINSATURADAS.

Se encuentran en el aceite de oliva o de canola y ayudan a
bajar el "colesterol malo" mientras que mantienen el
"colesterol bueno" elevado

CONSUMA POCA SAL.

La sal contiene sodio y su consumo en exceso se relaciona
con la hipertensin. Busque productos que digan "bajo en
sodio".

COMA MENOS CARNES ROJAS.

Estn cargadas con grasas saturadas que tapan las arterias
y se han relacionado con un mayor riesgo de cncer

44

IX. VALORES AGREGADOS

Orientacin Mdica Telefnica por

enfermedad o accidente:
Disponible al hablar a nuestra Cabina
de Servicio las 24 horas/365 das del
ao. Un mdico general le brindar
orientacin mdica y en caso de ser
necesario coordinar una visita
mdica a domicilio o un traslado
mdico terrestre en ambulancia. La
orientacin mdica telefnica no tiene
costo y puede ser utilizada cuantas
veces sea necesaria.

Visita Mdica en el domicilio del

asegurado:
Disponible para el rea del Gran San
Salvador, Santa Ana y San Miguel, al
hablar a nuestra Cabina de Servicio
las 24 horas/365 das del ao. Un
mdico general lo visitar en su
domicilio para emitir un diagnstico
inicial y proponer el tratamiento
correspondiente. Este servicio tiene
un lmite cubierto por ASESUISA de
$150.00 por evento y un mximo de 5
eventos por ao. Servicio derivado de
la Orientacin Mdica Telefnica.

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Ambulancia en el domicilio del

asegurado:
Disponible para el rea del Gran
San Salvador, Santa Ana y San
Miguel, al hablar a nuestra
Cabina de Servicio las 24
horas/365 das del ao. Este
servicio tiene un lmite cubierto
por Asesuisa de $350.00 por
evento y un mximo de 3 eventos
por ao, cubriendo el insumo
mdico pre-hospitalario.

Reduccin del saldo de Mximo

Vitalicio:
El saldo del mximo vitalicio se
reduce al 50% a los 70 aos
cumplidos.

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ASESUISA VIDA, S.A., Seguros de Personas

En ASESUISA nos dedicamos a brindarle asesora personalizada para que
disponga de un plan de seguros adecuado a cada una de sus necesidades.

Daos
- Automotores
- Aviacin y Navegacin
- Fidelidad
- Incendio y lneas
aliadas
- Ingeniera

Vida
- Colectivo
- Deuda
- Proteccin y Ahorro
- Vida Mltiple
- Plan Vida Personal

Bancaseguros
- Responsabilidad Civil
- Robo
- Rotura de vidrios
- Transporte

Enfermedad y accidentes
- Accidentes personales individuales y
colectivos
- Seguro Salud
- Colectivo Gastos Mdicos

- Plan Vida Integral

- Plan Edufuturo
- Plan Vida

Fianzas
- Anticipos
- Fiel cumplimiento
- Garanta de ofertas
- Otras

Consulte con su asesor de seguros para mayor informacin o llame

a nuestros telfonos. Ser un placer atenderle.

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(503) 2209-5000

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