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Clase 3 Renal (Exploracion Del Paciente Renal)
Clase 3 Renal (Exploracion Del Paciente Renal)
Nefrologa |2
Nefrologa |3
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN DE ORINA
OBSERVACIN MACROSCPICA
COLOR
OLOR
PRESENCIA DE ESPUMA
DETERMINACIONES FISICO-QUIMICAS: Ph
DENSIDAD
PROTEINAS. Si hay proteinuria significativa es muy sugerente
de dao glomerular. La mayora de las proteinurias son significativas, hay muy pocas que son transitorias o
funcionales que se presentan en una fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio importante. Son
transitorias y menores a 0,5. Lo normal es hasta 0,15g/L.
BILIRRUBINA
NITRITOS. Se asocian a infecciones urinarias.
CUERPOS CETONICOS
EXAMEN MICROSCPICO
CELULAS:
TUBULARES
DESCAMATIVAS DE VIAS URINARIAS BAJAS
HEMATIES:
DISMRFICOS
ISOMRFICOS. Hematuria puede ser microscpica (slo se detecta a
travs del examen) o macroscpica. Los GR dismrficos son los que vienen de el glomerulo, que han filtrado
y salen deformados, de diferentes formas y tamaos. Isomorficos son los que son perfectos, del mismo
tamao, salen idnticos y provienen de la va urinaria, de un sangramiento no glomerular.
LEUCOCITOS: PIOCITOS PLACAS DE PUS
CILINDROS:
HEMTICOS LEUCOCITARIOS GRANULOSOS CEREOS. Los cilindros son formaciones
proteicas y para que existan tiene que haber proteinuria. El nico cilindro que puede aparecer en forma
normal es el cilindro hialino, que en el fondo es la matriz proteica, cuando est en escasa cantidad puede no
tener significado patolgico. Cualquier otro cilindro se asocia a una glomerulopata. Mientras mas ancho es
el cilindro es porque el proceso que lo produce es ms crnico.
CRISTALES:
URATO AMORFO FOSFATO AMORFO OXALATO DE CA
ACIDO URICO FOSFATO AMONIO MAGNESIANO. Los cristales precipitan en la orina de
acuerdo al ph. El ph urinario normal o neutro es 6, habitualmente es cido. En una litiasis a repeticin,
queremos alcalinizarla o acidificarla para evitar la precipitacin de un tipo de sal. Fosfato amonio
magnesiano o tambien conocido como fosfato triple se da en orinas muy alcalinas.
EJEMPLOS
pH: 7,0
Densidad: 1020
Protenas: negativo
Glucosa: ( - )
Examen microscpico:
Rojos: 15 x cmm
Leucocitos: abundantes
Piocitos: abundantes
Bacilos: abundantes
Nefrologa |4
Glomerulopata, proteinuria, hematuria. Sndrome nefrtico agudo porque tiene cilindros hemticos.
pH: 6,2 Densidad: 1024
Proteinuria: 5,5 gr/l Glucosa: ( ++ )
Examen microscpico: Rojos: 15 x cmm
Leucocitos: 1 2 x cmm
Cilindros hialinos y granulosos regular cantidad, calibre mediano
Sndrome nefrtico impuro porque tiene hematuria, nefropata diabtica.
pH: 6,8
Densidad: 1007
Protenas: 0,50 gr/ l Glucosa: ++
Examen microscpico: Rojos: 4 x cmm
Leucocitos: incontables Piocitos: incontables
Placas de pus: abundantes
Bacilos abundantes
Cristales de fosfato amorfo regular cantidad
Nefrologa |5
CON UNA VFG NORMAL UN 5 10% DE CREATININA EXCRETADA VIENE DE SECRECION TUBULAR. En
pacientes con IR el valor de la creatinina puede alcanzar un 35-50%
CON DISMINUCION DE LA VFG, AUMENTA LA SECRECION DE CREATININA, QUE PUEDE ALCANZAR UN
35 50%
LA GENERACION DE CREATININA ESTA RELACIONADA CON EL METABOLISMO MUSCULAR Y A PARTIR
DE LA INGESTA DE CARNE
ELIMINACION EXTRA-RENAL POR EL TRACTO G-I, POR DEGRADACION BACTERIANA DE CREATININA
( efecto de los antibiticos) Hay algunos pacientes que al dar ATB y eliminar su flora normal pueden
subir algo su creatinina porque no se est degradando por esa va
INHIBICION DE LA SECRECION TUBULAR POR MEDICAMENTOS: CIMETIDINA
TRIMETROPRIM
FENOFIBRATOS
volumen
FILTRACION
Clearence de creatinina
FUE CONSIDERADA COMO LA MEJOR MANERA DE MEDIR LA FILTRACION GLOMERULAR POR MUCHOS AOS.
INCONVENIENTES: SECRECION TUBULAR DE CREATININA
ESPECIALMENTE EN I.R AVANZADA
DIFICULTAD EN LA RECOLECCION DE ORINA(muchas veces no llevan toda la orina o
recolectanmal)
Los inconvenientes son los mismos que los de la creatininemia.
Se ha buscado diferentes frmulas que permitan calcular la funcin renal prescindiendo de la recoleccin de
orina. Un mtodo muy exacto es por ejemplo los mtodos isotpicos.
METODOS ISOTOPICOS PARA MEDIR F.G.
ES UN METODO MUY CONFIABLE PARA MEDIR LA F.G.
Nefrologa |6
PERMITE MEDIR EN FORMA SEPARADA LA FUNCION DE CADA RION: es otra ventaja ya que cuando uno
esta con pcte que ya tiene IR, lo primero que se preguntan es que si tiene un rion comprometido o los dos.
Cuando ya est en IR, se encuentran los dos comprometidos. Cuando pido creatinina o clearence me
reflejar la funcin en conjunto.
ISOTOPOS UTILIZADOS: Cr 51 EDTA
Te 99 DTPA
INCONVENIENTE: UTILIZACION DE MATERIAL RADIOACTIVO
REQUIERE EQUIPOS ESPECIALIZADOS ( laboratorio medicina nuclear)
Como da la funcin por separado, sirve para pacientes con hipoplasia renal , con rin chico que a veces
est en el lmite y uno no sabe cunto est aportando. El paciente est con HTA y no sabemos si se debe a
la hipoplasia. Si la funcin que est aportando es menos de un 10%, alomejor es mejor sacarlo con lo que
se le puede corregir la hipertensin. Si est cooperando en un 20-30 %, uno lo respeta ya que es una cifra
significativa
FORMULAS PARA ESTIMAR VFG
-FORMULA DE COCKCROFT-GAULT:
VFG: 140 - Edad x peso
x 0,85
si es mujer ( porque tiene menor masa muscular)
Creatinina x 72
Si bien no es la que se utiliza hoy en da, es bastante prctica y fcil d calcular.
-FORMULA MDRD
SE OBTUVO DE UN ESTUDIO POBLACIONAL DENOMINADO MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE STUDY
SE DETERMINO VFG POR METODOS ISOTOPICOS EN MAS DE 500 PERSONAS CON DIFERENTES GRADOS DE
FUNCION RENAL.
SE DESARROLLARON VARIAS ECUACIONES A PARTIR DE UNA COMBINACION DE VARIABLES DEMOGRAFICAS (
EDAD- SEXO-RAZA) Y BIOQUIMICAS ( CREATININA, ALBUMINA Y BUN )
LA QUE OBTUVO MEJOR CORRELACION FUE LA MDRD-7, PERO LUEGO SE OBTUVO UNA MDRD-4 ABREVIADA.
Es por lo tanto una frmula que permite un valor bastante aproximado de la VFG sin tener que recolectar
orina de 24 hrs que es una de las cosas que variaba mucho.
Habitualmente el laboratorio la informa. Si es mayor de 60 ml/min se considera normal
OTROS EXAMENES UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DE PATOLOGIAS RENALES
HEMOGRAMA ( son pacientes con IR que pueden tener una anemia importante o de otro tipo)
GLICEMIA (para descartar diabetes)
URICEMIA( la gota daa el rin )
PROTEINEMIA
ALBUMINEMIA ( por ejemplo frente a un sndrome nefrtico que cursa con
hipoalbuminemia)
ELECTROLITOS PLASMATICOS (una de las funciones es el equilibrio electrolticos)
GASES ARTERIALES
COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS (porque son pacientes diabticos, el Sd. Nefrtico cursa con
alteraciones lipdicas)
HORMONALES : TSH , PTH
INMUNOLOGICOS ( IGs, COMPLEMENTO , Ac ANTI DNA, ANCA) (paea descartar mesenquimopatas,
enfermedades reumticas etc)
ANTIGENO PROSTATICO ( sobre todo en pacientes con IR postobstrutiva)
ELECTROFORESIS PLASMATICA
PROTEINURIA 24 HRS
MICROALBUMINURIA ( es una cantidad de protenas que no es detectable en la orina de forma
corriente, se debe pedir de manera especial ya que la tira detecta valores menores de protenas )
ELECTROLITOS URINARIOS
ELECTROFORESIS URINARIA
UROCULTIVO (importante en infeccin urinaria)
CREATININURIA
PROTEINURIA DE BENCE JONES ( en los mielomas )
Tambin uno puede pedir glucosuria etc
EXAMENES IMAGENOLOGICOS
ECOTOMOGRAFIA:
Nefrologa |7
1. RENAL :muy til para ver sobre todo el tamao de los riones. Uno muchas veces recibe pacientes
con IR y quiere ver si ya estan atrficos,alguna patologa obstructiva , si hay una masa o un quiste,
si son simtricos, como es el contorno etc. Al no usar contraste, no hay problema en usarlo en
pacientes con IR. Si se ve chico con contorno regular uno sospecha glomerulopata y si es chico de
contornos irregular uno puede pensar en pielonefritis crnica. Si encuentro alguna masa que es un
tumor, la gran mayora de los tumores renales son cancergenos )
2. PELVIANA PROSTATICA: si hay agrandamiento etc
3. TESTICULAR: si hay tumores etc
RADIOLOGICOS:
1. RX RENAL SIMPLE
2. Rx VESICAL SIMPLE
Son sin contraste y son tiles por ejemplo para ver litiasis. Me dice dnde est, el tamao, la forma,si
puede salir solo o no. En la Eco se ven signos indirectos, el urter se ve dilatado, pero no se ve el
clculo.
3. PIELOGRAFIA EV o urografa : se inyecta medio de contraste y se ve como se vaca por el rin
4. CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA : se introduce una sonda por uretra, vejiga y se inyecta medio
de contraste. Se ve como se vaca la vejiga, si hay reflujo vesicoureteral que es especialmente til
en nios.
5. TAC CON O SIN CONTRASTE
6. ANGIOGRAFIA RENAL
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS
NEFROSCOPIA
URETEROSCOPIA
CISTOSCOPIA : tal vez el que ms se usa. Se utiliza para mirar la vejiga y ver si esque hay tumores,
lesiones, divertculos, plipos etc.
ESTUDIOS URODINAMICOS : para ver como se est vaciando la vejiga, en pacientes que tienen
incontinencia, que quedan con residuos. Va a medir las presiones y nos va a decir que tipo de vejiga
es, si es hipotnico o hipertnica.
ESTUDIOS ANATOMO-PATOLOGICOS
RION VEJIGA PROSTATA TESTICULO
Biopsia renal: Se pone al paciente en decbito ventral, uno marca la ltima costilla, marca la lnea media y
con la radiografa marca la distancia entre la lnea media y el polo y marca el rin en la espalda del
paciente. Le pone anestesia local y usa una aguja especial de doble lumen por va percutnea en el punto
de interseccin de la lnea paralela a la lnea media y la ltima costilla.
Para determinar a cual glomerulopata corresponde, hay que pedir microscopia ptica o de luz, microscopia
electrnica e inmunofluorescencia.( cuando uno toma una biopsia, se solicita estas tres tcnicas)
La biopsia renal no es solo para la neoplasia, sino que tambin para determinar los tipos de
glomerulonefritis.
Tener precaucin de comprimir fuerte un rato despus de hacer la biopsia ya que puede pasar a llevar un
vaso y sangrar. Dejarlo hospitalizado despus de la biopsia para que no tenga sangramiento