FICHA

Ficha Nro.

Fecha:

I .DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos:
Edad

Sexo

Grado de instruccin

Direccin
Departamento de de donde procede
de residencia en Lima

Tiempo

II .ASPECTOS CLINICOS:
1. Enferm con varicela?

SI

NO

2. Qu tiempo hace?
3. Enferm con Herpes Zoster?
NO

SI

4. En qu parte del cuerpo se

present?...........................................................................................
..
5. Como se manifest?

6. Sinti dolor
ambos

externo

interno

7. Cunto tiempo le dur el malestar?

8. Le dej cicatriz?
NO

SI

9. Con que se cur?...........................................................................

:
10 Cuntas veces le ha dado?...........
11. Si le repiti fue en el mismo ligar?

SI

12. El malestar fue igual que la primera vez? SI NO

NO

:
:

III.DATOS DE TRABAJO
1. Ud. trabaja?

SI

2. Trabaja y Estudia
3.

NO

SI

NO

Trabaja estudia y mantiene a su familia?

4. Viaja durante el.

Da

Noche

5. Le es fcil movilizasce?

6. Ingiere sus alimentos en; casa

7. Tiene horario fijo para alimentarse?

SI

calle

NO